Estrategias de Gerenciamiento en Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de SaludSistemas de Salud

Dr Oscar SalvaDr Oscar Salva

IntroducciónIntroducción.. Apuntes de Economía de la SaludApuntes de Economía de la Salud

La salud como bien.La salud como bien.

La salud constituye un bien económico con características especiales en lo individual y La salud constituye un bien económico con características especiales en lo individual y en lo social.en lo social.

A nivel individual las personas buscan su reparación a través de los servicios sanitarios A nivel individual las personas buscan su reparación a través de los servicios sanitarios asistenciales, y su conservación a través de los servicios de medicina preventiva. asistenciales, y su conservación a través de los servicios de medicina preventiva.

La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos como indirectos.La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos como indirectos.

Entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos, a Entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos, a través de los seguros médicos.través de los seguros médicos.

Apuntes de Economía de la SaludApuntes de Economía de la Salud

Desde la óptica social o colectiva, la salud Desde la óptica social o colectiva, la salud es considerada como parte del capital es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades.las sociedades.

Luego, su acceso y consumo debe ser Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es protegido, y un modo de lograr esto es hacer que eso no dependa de la hacer que eso no dependa de la capacidad adquisitiva individual.capacidad adquisitiva individual.

Apuntes de Economía de la SaludApuntes de Economía de la Salud

La función de producción de saludLa función de producción de salud

Definimos la Definimos la función de producción de salud función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo. alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo.

Esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional.Esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional.

Están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o Están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes :determinantes :

1.1. La biología o la herencia.La biología o la herencia.2.2. El ambiente en que vivimos.El ambiente en que vivimos.3.3. Los estilos de vida.Los estilos de vida.4.4. El Sistema de Salud.El Sistema de Salud.

Apuntes de Economía de la Salud la SaludApuntes de Economía de la Salud la Salud

Características de la provisión de servicios de saludCaracterísticas de la provisión de servicios de salud

Actividad regulada por el estado quien define en Actividad regulada por el estado quien define en mayor o menor medida las reglas de juegomayor o menor medida las reglas de juego

Tiene tres actores con intereses distintos : Tiene tres actores con intereses distintos : UsuarioUsuario Médico-prestadorMédico-prestador PagadorPagador

Altamente tecnificada con costos exponencialmente Altamente tecnificada con costos exponencialmente crecientescrecientes

Influenciada por el mercadoInfluenciada por el mercado

Apuntes de Economía de la Salud la SaludApuntes de Economía de la Salud la Salud

Eficiencia. ConceptosEficiencia. Conceptos

Eficiencia técnicaEficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el: consiste en obtener el producto buscado utilizando elmínimo de recursos o factores de producción posibles.mínimo de recursos o factores de producción posibles.

Eficiencia de gestiónEficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo: consiste en obtener el producto buscado al mínimocosto posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Como este es un concepto relativo, necesitaremos términos de comparación, Como este es un concepto relativo, necesitaremos términos de comparación,

por ejemplo con otras organizaciones o países.por ejemplo con otras organizaciones o países.

Eficiencia económica o asignativaEficiencia económica o asignativa: “Es la producción al menor costo social : “Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma socialmente óptima”.mismos de una forma socialmente óptima”.

Evolución de los SistemasEvolución de los Sistemas de Atención Médica de Atención Médica

En los países occidentales, la asistencia médica ha pasado por En los países occidentales, la asistencia médica ha pasado por distintas etapas.distintas etapas. Medicina pagada por servicios:Medicina pagada por servicios:

Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su asistencia médica. asistencia médica.

Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor complejidad y los prestadores entablaban una negociación complejidad y los prestadores entablaban una negociación directa con sus pacientes.directa con sus pacientes.

Nacimiento de las obras sociales. Estado de compromiso.Nacimiento de las obras sociales. Estado de compromiso. 19441944 es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec. es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec.

30.655/44). Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del 30.655/44). Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del sueldo del trabajador para dar cobertura médica.sueldo del trabajador para dar cobertura médica.

Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura a los pacientes de la seguridad social. a los pacientes de la seguridad social.

Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados para asegurar la cobertura toda la población.para asegurar la cobertura toda la población.

Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).

Evolución de los SistemasEvolución de los Sistemas de Atención Médica de Atención Médica

Nacimiento de la Medicina Prepaga.Nacimiento de la Medicina Prepaga.Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad

ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por abono, centralizadas en un único edificio. (Centro abono, centralizadas en un único edificio. (Centro Médico Pueyrreón -1955).Médico Pueyrreón -1955).

En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico descentralizado, por abono. Contratando los descentralizado, por abono. Contratando los servicios de distintos sanatorios. servicios de distintos sanatorios.

Evolución de los SistemasEvolución de los Sistemas de Atención Médicade Atención Médica

Período Neoliberal:Período Neoliberal:

Desde 1976, se estableció un modelo economico con Desde 1976, se estableció un modelo economico con desplazamiento de los controles hacia lo privado y desplazamiento de los controles hacia lo privado y descentralizando la estructura hacia las provincias.descentralizando la estructura hacia las provincias.

Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y sanatorios privados.sanatorios privados.

El estado ejerce poco control la salud.El estado ejerce poco control la salud. Desregulación de obras sociales.Desregulación de obras sociales. Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por generar Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por generar

hospitales de autogestión y desplazar la asistencia médica hospitales de autogestión y desplazar la asistencia médica hacia el sector privado.hacia el sector privado.

Algunos fondos de inversión desembarcan en latinoamérica Algunos fondos de inversión desembarcan en latinoamérica para invertir en seguros de salud.para invertir en seguros de salud.

Evolución de los SistemasEvolución de los Sistemas de Atención Médicade Atención Médica

Periodo actualPeriodo actual Plan Médico Obligatorio.Plan Médico Obligatorio. Plan Materno Infantil.Plan Materno Infantil. Plan Medico Obligatorio de Emergencia.Plan Medico Obligatorio de Emergencia. Superintendencia de Servicios de Salud (1996).Superintendencia de Servicios de Salud (1996). Ley de Medicamentos Genéricos.Ley de Medicamentos Genéricos. Asistencia Programas Especiales.Asistencia Programas Especiales.

El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el sector centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el sector público, que continúa en crisis.público, que continúa en crisis.

Managed Care. (Medicina Gerenciada)Managed Care. (Medicina Gerenciada)

Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo de la asistencia médicade la asistencia médica

Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue implementado por otros sistemas.implementado por otros sistemas.

Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes costos de Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes costos de salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado utilizando la capacidad salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado utilizando la capacidad de negociación de las grandes corporaciones.de negociación de las grandes corporaciones.

Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en las Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en las cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían médicos de cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían médicos de referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o Porteros, para contener referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o Porteros, para contener las prácticas de alto costo.las prácticas de alto costo.

El sistema de salud se basa en tres actores:El sistema de salud se basa en tres actores: PacientePaciente PrestadorPrestador FinanciadorFinanciador

Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud de una que el 70% del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los médicos.comunidad depende de las decisiones de los médicos.

La demanda es principalmente decidida por el médico La demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe.que trata, decide y prescribe.

El que decide no consume, el que consume no decide El que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume.ni paga, y el que paga no decide ni consume.

Managed Care. (Medicina Gerenciada)Managed Care. (Medicina Gerenciada)

El Managed Care consiste en involucrar al médico en el El Managed Care consiste en involucrar al médico en el riesgo financiero que surge de la prestación del servicio.riesgo financiero que surge de la prestación del servicio.

Se implementan incentivos, premios y castigos de Se implementan incentivos, premios y castigos de acuerdo al desempeño médico.acuerdo al desempeño médico.

En las instituciones que aplican Managed Care, se En las instituciones que aplican Managed Care, se priorizan los programas de prevención y el cuidado priorizan los programas de prevención y el cuidado longitudinal del paciente.longitudinal del paciente.

En mayor o menor medida, todas las organizaciones de En mayor o menor medida, todas las organizaciones de salud de la actualidad utilizan medidas de salud de la actualidad utilizan medidas de gerenciamiento.gerenciamiento.

Managed Care. (Medicina Gerenciada)Managed Care. (Medicina Gerenciada)

Managed Care. (Medicina Gerenciada)Managed Care. (Medicina Gerenciada)

Características del Managed CareCaracterísticas del Managed Care Convenios capitadosConvenios capitados Administrado por Organizaciones PrivadasAdministrado por Organizaciones Privadas Incentivo a los médicos que consumen menosIncentivo a los médicos que consumen menos Utiliza Medicina Basada en EvidenciaUtiliza Medicina Basada en Evidencia Dificulta la derivación a especialistasDificulta la derivación a especialistas Implementa programas de prevenciónImplementa programas de prevención Concentra la asistencia en pocos prestadoresConcentra la asistencia en pocos prestadores

Managed Care. (Medicina Managed Care. (Medicina GerenciadaGerenciada))

Características del Managed CareCaracterísticas del Managed Care

+ Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio+ Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio

+ Se basa en medicina poblacional+ Se basa en medicina poblacional

+ Enfatiza el mantenimiento de la salud+ Enfatiza el mantenimiento de la salud

- Presenta dificultades en la asistencias de - Presenta dificultades en la asistencias de pacientes con enfermedades gravespacientes con enfermedades graves

- Deteriora la calidad de la prestación- Deteriora la calidad de la prestación

Managed Care. (Medicina Gerenciada)Managed Care. (Medicina Gerenciada)

Managed Care en ArgentinaManaged Care en Argentina A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a

interesarse por el mercado latinoamericano de salud.interesarse por el mercado latinoamericano de salud. En este momento el 80% de la población americana tenía una En este momento el 80% de la población americana tenía una

cobertura basada en Managed Care.cobertura basada en Managed Care. Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado local Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado local

deriva en una búsqueda de mercados internacionales.deriva en una búsqueda de mercados internacionales. Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIM-Galeno) Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIM-Galeno)

comienzan a participar en un mercado altamente rentablecomienzan a participar en un mercado altamente rentable Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su

estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de la estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de la deudadeuda

Estrategias de gerenciamientoEstrategias de gerenciamiento

El objetivo principal del MC es trasformar El objetivo principal del MC es trasformar un costo variable en uno previsible.un costo variable en uno previsible.

Alinear intereses Alinear intereses PrestadorPrestador FinanciadorFinanciador PacientePaciente

Ejemplo de Managed CareEjemplo de Managed Care

Usted es el nuevo gerente de una empresa Usted es el nuevo gerente de una empresa de medicina prepaga.de medicina prepaga.

A poco de iniciar su gestión, se le A poco de iniciar su gestión, se le encomienda la optimización de recursos encomienda la optimización de recursos en oftalmología. en oftalmología.

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I El gasto anual en cirugías de cataratas es de El gasto anual en cirugías de cataratas es de

$1.000.000 y se ha incrementado 20% en el $1.000.000 y se ha incrementado 20% en el último año.último año.

La cartilla de prestadores incluye a 30 La cartilla de prestadores incluye a 30 oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad.oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad.

Cada cirugía le cuesta en promedio $1200Cada cirugía le cuesta en promedio $1200

Que variables investigaría para gerenciar esta Que variables investigaría para gerenciar esta situación?situación?

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I

Factores demográficos:Factores demográficos: Población incluida. Promedio etarioPoblación incluida. Promedio etario

Tasas de usoTasas de uso Cantidad de cirugía/ población cubiertaCantidad de cirugía/ población cubierta

Tasas de uso comparativas de otros sistemas Tasas de uso comparativas de otros sistemas similares.similares.

Valor en el mercado por cada cirugía de Valor en el mercado por cada cirugía de cataratacatarata

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I Población del Prepago: Población del Prepago:

100.000 personas100.000 personas Promedio edad 50 añosPromedio edad 50 años

Tasa de uso actual: Tasa de uso actual: 0,7 por mil mensual0,7 por mil mensual

Tasa de uso en otras poblacionesTasa de uso en otras poblaciones PAMI 1/1000PAMI 1/1000 Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6

Valor de mercado de cada cirugíaValor de mercado de cada cirugía $1000 a 1400$1000 a 1400

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I

Que decisiones tomaría para reducir un Que decisiones tomaría para reducir un 20% el costo en este rubro manteniendo 20% el costo en este rubro manteniendo el mismo nivel de prestación?el mismo nivel de prestación?

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I

Aplicación de estrategias IAplicación de estrategias I Integración Vertical: Concentrar todas las cirugías en Integración Vertical: Concentrar todas las cirugías en

un centro propio.(70 cirugías mensuales)un centro propio.(70 cirugías mensuales) Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a un Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a un

número reducido de prestadores, con criterios número reducido de prestadores, con criterios quirúrgicos costo-efectivos.quirúrgicos costo-efectivos.

Capitación: Convenir un honorario fijo mensual que Capitación: Convenir un honorario fijo mensual que reemplace al pago por honorario. reemplace al pago por honorario.

Ejemplo de Managed Care IEjemplo de Managed Care I

Aplicación de estrategias IIAplicación de estrategias IITercerización: Contratar una red Tercerización: Contratar una red

oftalmológica capitada, con un valor de $0,6 oftalmológica capitada, con un valor de $0,6 mensual por persona.mensual por persona.

Se desplaza en riesgo financiero hacia el Se desplaza en riesgo financiero hacia el prestador.prestador.

Se establecen mecanismos de control de Se establecen mecanismos de control de calidad para la práctica establecida.calidad para la práctica establecida.

Ejemplo de Managed Care IIEjemplo de Managed Care II

En la misma empresa usted detecta un importante En la misma empresa usted detecta un importante aumento en consumos de exámenes aumento en consumos de exámenes complementarios (Tomografía computadas, complementarios (Tomografía computadas, Resonancia Magnética) solicitadas por Resonancia Magnética) solicitadas por traumatólogos y otras especialidades por traumatólogos y otras especialidades por motivos de consulta comunes (lumbalgia, motivos de consulta comunes (lumbalgia, cefalea)cefalea)

Qué estrategia plantearía para Qué estrategia plantearía para contener este costo?.contener este costo?.

Ejemplo de Managed Care IIEjemplo de Managed Care II Establecer algoritmos diagnósticos validados Establecer algoritmos diagnósticos validados

por consensos internacionales para patologías por consensos internacionales para patologías comunes.comunes.

Concentrar la asistencia médica en Médicos de Concentrar la asistencia médica en Médicos de Atención Primaria de Cabecera, quienes deben Atención Primaria de Cabecera, quienes deben ser la consulta obligada previa a la derivación al ser la consulta obligada previa a la derivación al especialista.especialista.

Confeccionar profiles de los especialistas de Confeccionar profiles de los especialistas de cada rama y compararlos con estándares por cada rama y compararlos con estándares por especialidad.especialidad.

Desventajas del Manage CareDesventajas del Manage Care

Tendencia a la subprestación.Tendencia a la subprestación.Conflictos éticos.Conflictos éticos.Conflictos de intereses.Conflictos de intereses.Países con alto índice de corrupción.Países con alto índice de corrupción.Cartillas más reducidas.Cartillas más reducidas.Dificultad para establecer criterios Dificultad para establecer criterios

universales de calidaduniversales de calidad

Herramientas Utilizadas por Managed CareHerramientas Utilizadas por Managed Care

Historia clínica Informatizada- ParametrizadaHistoria clínica Informatizada- Parametrizada Confección de Profiles médicosConfección de Profiles médicos Utilización de BenchmarksUtilización de Benchmarks Estadística de consumosEstadística de consumos Auditoría de TerrenoAuditoría de Terreno Estandarización de procesosEstandarización de procesos Normas ISONormas ISO Encuestas permanentes de calidadEncuestas permanentes de calidad Programas de pacientes crónicosProgramas de pacientes crónicos Cuidados domiciliariosCuidados domiciliarios Programa de pacientes terminalesPrograma de pacientes terminales Programas de pacientes vulnerablesProgramas de pacientes vulnerables Programas de pacientes mayoresProgramas de pacientes mayores

Disease ManagementDisease Management DefiniciónDefinición

Son programas multidisciplinarios desarrollados para Son programas multidisciplinarios desarrollados para el manejo de enfermedades crónicas como Diabetes/ el manejo de enfermedades crónicas como Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.

Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su seguimiento longitudinal, la adherencia a los seguimiento longitudinal, la adherencia a los tratamientos, la implementación de medidas de tratamientos, la implementación de medidas de prevención y el desarrollo de herramientas de gestión prevención y el desarrollo de herramientas de gestión especializadas.especializadas.

Reducen el costo de internaciones o prácticas más Reducen el costo de internaciones o prácticas más costosas.costosas.

Disease ManagementDisease Management

Puede realizarse en dos ámbitosPuede realizarse en dos ámbitos Dentro de una organización de Manage Care.Dentro de una organización de Manage Care. Fuera de otra estructura, como empresa que Fuera de otra estructura, como empresa que

exclusivamente brinda servicios de Disease exclusivamente brinda servicios de Disease Management (Disease Management Organizations)Management (Disease Management Organizations)

Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben ser acreditadas por sociedades de control como NCQA, ser acreditadas por sociedades de control como NCQA, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares estrictos de Organizations (JCAHO), con estándares estrictos de acreditación.acreditación.

En nuestro país no se encuentra legislado.En nuestro país no se encuentra legislado.

Disease ManagementDisease Management

La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el

Siglo XXI (E.E.U.U.) Siglo XXI (E.E.U.U.)

100 millones de personas con una o más condiciones 100 millones de personas con una o más condiciones crónicas (el 50% tienen dos o más)crónicas (el 50% tienen dos o más)

El 88% de la población mayor de 65 años sufren de El 88% de la población mayor de 65 años sufren de una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren de una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren de cuatro o más)cuatro o más)

Las enfermedades crónicas generan el 75% de los Las enfermedades crónicas generan el 75% de los gastos en saludgastos en salud

Disease ManagementDisease Management

Bases del Disease ManagementBases del Disease Management Identifica pacientes de alto, moderado o bajo Identifica pacientes de alto, moderado o bajo

riesgo.riesgo.Provee elementos de automanejo- educación.Provee elementos de automanejo- educación.Crea equipos multidisciplinariosCrea equipos multidisciplinariosGenera bases poblacionalesGenera bases poblacionalesEstipula objetivos de cuidado de acuerdo a la Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la

mejor evidencia científicamejor evidencia científica

Disease ManagementDisease Management

Bases del Disease Management Bases del Disease Management Implementa medidas de prevenciónImplementa medidas de prevención Realiza encuestas permanentes de calidadRealiza encuestas permanentes de calidad Mide los recursos utilizados y el costo del sistemaMide los recursos utilizados y el costo del sistema Mantiene una comunicación permanente con el Mantiene una comunicación permanente con el

pacientepaciente Identifica barreras para el logro de los objetivosIdentifica barreras para el logro de los objetivos

Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)

Los Centros de Servicios de Medicare establecLos Centros de Servicios de Medicare establecieronieron el Sistema de Pago el Sistema de Pago Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU

en el 1983. En el 1987, el SPP se hen el 1983. En el 1987, el SPP se hizoizo extensivo a PR. Bajo el SPP las extensivo a PR. Bajo el SPP las condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic

Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital. Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital.

   Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de

clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de

la salud, estadía en el hospital y en los costos.la salud, estadía en el hospital y en los costos.

Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)

Propósito del DRG: Propósito del DRG: 

       Determinar el reembolso del hospital basado en Determinar el reembolso del hospital basado en

la severidad de la enfermedla severidad de la enfermedad.ad. Evaluar la calidad del cuidado Evaluar la calidad del cuidado Evaluar la utilización de los servicios consumidos Evaluar la utilización de los servicios consumidos Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos

secundarios, y procedimientos (ICD-9-CMsecundarios, y procedimientos (ICD-9-CM

Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)