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Definicin de quemadura.Las quemaduras son lesiones que afectan a la inte-gridad de la piel consistentes en prdidas de sustan-cia de la superficie corporal producidas por distintosagentes que ocasionan un desequilibrio bioqumicopor desnaturalizacin proteica, edema y prdida delvolumen del lquido intravascular debido a un au-mento de la permeabilidad vascular. La lesin puedevariar desde un eritema leve a la destruccin de es-pesor total de la piel y tejidos ms profundos depen-diendo de la intensidad y duracin de la exposicin.

Causas.Las causas de este tipo de lesin pueden ser de va-riada etiologa, slidos y lquidos calientes, fuego,electricidad, qumicos, etctera.

Tipos de quemaduras.Este tipo de lesiones puede ser reunido en dosgrandes grupos: quemaduras trmicas y quemadu-ras no trmicas.Quemaduras trmicas: se deben a la interaccin detejidos biolgicos y un material con suficiente ener-ga para producir calor que originar una reaccincitotxica (quemadura). El calor es transferido porconduccin a los tejidos. Las causas ms frecuentesson el fuego, slidos y lquidos calientes.Quemaduras no trmicas: el agente exgeno poseecierta forma de energa que puede transformarse enenerga trmica por interaccin de esa fuerza conmaterial biolgico. Se incluyen las causadas por ra-diacin ionizante (rayos x) y no ionizante (UV, LA-SER), productos qumicos, electricidad y por agentesbiolgicos que pueden causar un cuadro clnico quese corresponde con el de una quemadura.

La piel. Cicatriz.La piel es un tejido muy diferenciado y una vez destrui-da, el organismo la repara produciendo una cicatriz.Cuando la quemadura es superficial destruye slo lascapas epidrmicas que son regeneradas en un plazode 7 a 12 das por la capacidad reproductora de lasclulas no daadas por la lesin y el paciente cura

sin dejar cicatrices o alteraciones visibles. Este pro-ceso se realiza a partir de la capa germinativa queregenera a los restantes estratos desde lo profundoa lo superficial.Cuando la destruccin tisular es mayor y desaparecela capa germinativa el proceso de regeneracin seefecta a partir de los elementos epiteliales rema-nentes (folculos pilosos, etc.) que forman focos deepitelizacin divergentes que culminan con una ci-catriz plana.En cambio, si la quemadura es profunda, producidapor agentes agresivos de gran intensidad como elfuego directo, inflamables, slidos o lquidos calien-tes, o contacto prolongado con otros agentes causa-les, la destruccin de la piel es total y por lo tanto nohay posibilidad de recuperacin espontnea. La cica-trizacin se har por segunda intencin, con forma-cin de tejido de granulacin que cubre la prdida desustancia y que luego es cubierto por clulas que cre-cen de la periferia hacia el centro en un proceso deepitelizacin convergente. La secuela de este procesoes siempre una cicatriz que dar lugar a retracciones,por eso, cuando el rea perjudicada es de gran exten-sin o su localizacin es especial, la solucin es apli-car un injerto de piel para brindar as una coberturade proteccin y disminuir adems las secuelas.

Profundidad. Dependiendo de distintos factores, entre los cuales sedeben mencionar el tipo de agente exgeno, su in-tensidad y el tiempo de exposicin al mismo, las que-maduras observadas pueden ser de distinta magnitud.Debido a la variedad de las lesiones, desde un erite-ma a una destruccin total de la piel, es necesariodiferenciarlas de acuerdo a su profundidad.A tal fin, el Dr. Benaim propuso utilizar las letras Ay B para separar las lesiones que curan espont-neamente sin secuelas o con mnimas discromas(A) de las que necesitarn injerto (B), o sea los 2tipos ms diferenciados y con tratamientos bien de-finidos. Para aquellas lesiones que al momento dehacer el diagnstico no se puede adelantar si la evo-lucin permitir su epitelizacin espontnea o nece-sitar un injerto, se propuso utilizar ambas letras

10 Enfoque Kinsico del tratamiento delpaciente quemado

Autor: Lic. Klgo. Ftra. Carlos O. Lpez

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juntas (AB). Cuando la lesin tipo AB logra epite-lizar espontneamente se denomina (AB-A) o si porel contrario se profundiz y se debe recurrir al injer-to para su tratamiento, se transform en (AB-B).Existen diversas clasificaciones en grados pero lasmismas suelen generar confusiones porque para unamisma lesin un autor puede considerarla como degrado 3 y para otro puede ser de grado 4, por esouna manera muy simple de clasificarla es considerarsi la lesin es: superficial, intermedia o profunda(Fig. 1 ).

Extensin.Para determinar la superficie corporal afectada sepuede utilizar la llamada REGLA de los NUEVES queasigna valores de 9 o mltiplos de 9 a los diferentessegmentos corporales (Fig. 2).

En los nios la cabeza tiene un mayor tamao rela-tivo, por tal motivo, en menores de 9 aos se le res-ta 1% a los miembros inferiores por cada ao menora 9, este porcentaje se le suma a la cabeza. Ejemplo:en un nio de 5 aos de edad, su cabeza tiene una

representacin de 13% (9+4) y sus miembros infe-riores slo del 32% (36-4).Otra forma muy simple de estimar la superficie afec-tada en quemaduras irregulares, es calculando cuntasveces puede aplicarse la palma de la mano del pacien-te sobre el rea lesionada, recordando que la palmaequivale al 1% de la superficie corporal total (SCT).

Localizacin.El lugar donde asienta la quemadura es de gran im-portancia para el pronstico y tratamiento, sobre to-do en las lesiones profundas (tipo B), en las cualesla destruccin completa de la piel puede originar se-cuelas funcionales y estticas muy severas.Las zonas que adquieren particular importancia des-de este punto de vista son aquellas de gran movili-dad en las cuales las retracciones cicatrizales produ-cen una gran disminucin de movimientos o bienuna cicatriz inesttica (Fig. 3).

Este factor debe tenerse en cuenta, pues hace quequemaduras pequeas por su extensin sean gravespor su localizacin.

Diagnstico de gravedad.La gravedad de una quemadura puede estimarse deacuerdo con dos conceptos fundamentales: la posi-bilidad de salvar la vida y la posibilidad de quedarcon secuelas importantes, tanto funcionales comoestticas.Los elementos de juicio principales para hacer unaestimacin de la gravedad de una quemadura son la

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extensin, la profundidad y la localizacin. A ellosse les suma la edad, su estado previo de salud ycomplicaciones.Una posibilidad a considerar cuando se intenta cali-ficar la gravedad del cuadro la brinda la utilizacinde determinados ndices, uno de los ms aplicado esel de Garcs. Para su determinacin se tiene encuenta la edad del paciente, el valor correspondien-te a la superficie de la quemadura tipo A, el dobledel valor correspondiente a la AB y el triple del va-lor del tipo B. Con estos valores se realiza una su-ma, el resultado se transforma en el ndice. Depen-diendo del ndice obtenido, la calificacin del cuadroser leve, moderado, grave o crtico.Hasta 60 puntos, leve;De 60 a 90 puntos, moderado;De 90 a 120 puntos, grave;Ms de 120 puntos, crtico.Por ltimo deben tenerse en cuenta situaciones pre-vias y/o asociadas que empeoran el cuadro: enfer-medades previas, traumatismos asociados, edadesextremas (infancia-vejez), embarazo, etc.

Fisiokinesioterapia del paciente quemado.Evaluacin del paciente.La misma comprende no slo las caractersticas pro-pias de la lesin, superficie, profundidad y localiza-cin, sino tambin antecedentes previos del pacien-te destacando aquellos que puedan tener una impli-cancia mayor en el trabajo kinsico como podraocurrir si el paciente tuviese algn antecedente queimplique discapacidad fsica y/o mental, etc.Conocer la superficie, profundidad y localizacinnos permite identificar el grupo de gravedad al quecorresponde el paciente lo que sumado a otros da-tos como la edad, situaciones especiales como elembarazo, la presencia asociada de otras lesiones(vas areas, traumatismos asociados, etc.) y los an-tecedentes de enfermedades previas brindan unaaproximacin al pronstico del paciente.Con relacin a la quemadura tambin es impor-tante conocer el tiempo de evolucin que tiene ylos tratamientos ya recibidos con sus resultadoscorrespondientes.

La inhalacin de humo acompaa a la lesin trmi-ca en casos de quemaduras producidas como conse-cuencia de combustin o explosin de materias s-lidas, lquidas o gaseosas, sobre todo si ocurri en unambiente cerrado. Cuando esto sucede, se hace ne-cesaria una evaluacin oportuna y exhaustiva de lascondiciones de la va area.

Prevencin de contracturas musculares ycuidado de posiciones segn segmentocorporal.El paciente quemado ha sufrido un trauma fsico ypsicolgico de importancia. Suele presentar dolor enescala variable dependiendo no slo de las caracte-rsticas de la quemadura sino tambin de la toleran-cia individual al dolor. Esta agresin induce al suje-to a adoptar posiciones de confort e inmovilidad. Laposicin fetal puede ser observada en algunos casos,sin llegar a ese extremo suelen adoptar posicionesviciosas de flexin de los segmentos afectados.El proceso de cicatrizacin produce adherencias delos distintos planos anatmicos afectados por lo queel estiramiento de los mismos provoca dolor motivopor el cual el paciente tiene una tendencia natural ano moverse o a realizarlo con lentitud sin completarlos arcos normales de movimientos, situacin que sehace ms evidente cuando las zonas lesionadas inte-resan planos flexores. Cuando esta situacin no secontrola, el resultado es la retraccin del plano cu-tneo con limitacin de los movimientos. Si la lesinadems interes planos ms profundos o se prolon-g en el tiempo, las limitaciones pueden ser graves,irreductibles por mtodos incruentos, a veces defini-tivas cuando la fibrosis intraarticular presente cons-tituye una situacin de anquilosis.En oportunidades, la cicatriz de una quemadura pro-funda, grande en superficie, puede no involucrar es-tructuras articulares en forma directa pero consti-tuir un factor limitante de importancia para la eje-cucin de movimientos del segmento afectado pro-duciendo una secuela funcional grave.La ciruga reparadora suele ser la alternativa a con-siderar para dar solucin a estas limitaciones funcio-nales. La experiencia indica que las cirugas repara-doras difcilmente le puedan devolver al paciente los

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movimientos perdidos. Ante la situacin ya plantea-da, queda muy evidente la necesidad prioritaria deimpedir la instalacin de retracciones que puedanser motivo de secuelas funcionales de envergadura.Lograr ese objetivo implica colocar a los segmentosinvolucrados en determinadas posiciones que tien-dan a preservar actitudes fisiolgicas.

Cuello en extensin.

Axilas, hombros en abduccin de 90 a 110 apro-ximadamente.

Codos, en extensin completa.

Muecas, en extensin de 30 a 45.

Pulgares, en abduccin, ligera oposicin y con li-gera flexin interfalngica.

Dedos, metacarpofalngicas en flexin de 70 a 90.

Caderas, en posicin neutra o ligera flexin, ab-duccin de 10 a 15 con rotacin neutra.

Rodillas, en extensin completa.

Tobillos, en posicin neutra.

Es fundamental colocar el cuello en posicin de ex-tensin cuando la quemadura involucra su cara an-terior. Las posiciones con inclinaciones y rotacionescuando las lesiones son asimtricas y localizadas ensu cara lateral. Si la evolucin es aguda las posicio-nes pueden conseguirse con la utilizacin de apoyosblandos como apsitos. En estado subagudo el cue-llo se posiciona con elementos rgidos confecciona-dos con material termomaleable de uso permanente,semipermanente o nocturno segn indicacin.Para lograr una adecuada posicin del resto de lossegmentos corporales se utilizan frulas confeccio-nadas a la medida y necesidades de cada pacienteutilizando material termomaleable de baja tempera-tura. stas son de fcil higiene y colocacin, livianasy relativamente confortables para usar (Fig. 4).

Prevencin de edemasEl edema es un signo caracterstico de este tipo delesin. Su presencia evidencia una serie de alteracio-nes fisiolgicas como mecanismo de respuesta a laagresin.El edema puede estar localizado en el sector afectadoo bien distribuirse de forma generalizada cuando lasuperficie corporal quemada supere el 20% de la SCT.De manera localizada se har ms evidente cuandola zona lesionada se encuentre en una posicin dedeclive, con predominio en tejidos laxos.La presencia de edema significa una dificultad parael proceso de curacin motivo que impulsa la adop-cin de prcticas que eviten su instalacin o biencontribuyan a su disminucin.La elevacin de los sectores quemados por encima dela posicin cardaca (drenaje) facilita el logro de es-te objetivo. Esto requiere una permanente vigilanciadel paciente para que ste mantenga en posicinelevada a los segmentos quemados. Para lograr esteobjetivo se utilizan soportes colgantes para ubicar a

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los segmentos a elevar, almohadas o apsitos paraapoyar en altura a los mismos. Si la cabeza/caraest quemada se debe evitar la posicin horizontalde la misma, se buscar colocarla en una posicinms elevada.Si la quemadura asienta en los pies y piernas se ele-varn estos sectores evitando la flexin exageradade la cadera para no obstruir el normal drenaje delos lquidos localizados distalmente.Se debe controlar la posicin del codo cuando seeleva la mano para su declive evitando la flexin delmismo. Cuando el edema se localiza en los dedos yla elevacin de la mano no es suficiente para dismi-nuirlo, se puede realizar un guante con venda au-toadherente para favorecer su drenaje. Esta prcticarequiere de un control estricto del elemento paraevitar daos agregados y el retiro del mismo debeser dentro de las siguientes 24 horas como mximo.

Cuidados de los puntos de apoyo. Prevencin de escaras.La tendencia a la inmovilidad que tienen estos pa-cientes, la magnitud de las lesiones que presentanen algunos casos, la necesidad de una permanenciaprolongada en la cama de otros, puede generarcondiciones ptimas para el desarrollo de lceraspor decbito.Los cambios de decbitos frecuentes se constituyenen prcticas primordiales para mantener el buen es-tado de los tegumentos de las zonas sometidas a lapresin que ejerce el propio cuerpo sobre la cama.Tambin es importante controlar los apoyos querealiza el cuerpo sobre otras estructuras en contac-to con el paciente como pueden ser las frulas co-locadas para preservar posiciones o aquellos ele-mentos que se utilizan para mantener elevados losdistintos segmentos corporales con el fin de evitarla presencia de edema.

Asistencia kinsica respiratoria.Ya se mencion que las lesiones cutneas puedenacompaarse de lesiones por inhalacin. Si el even-to ocurre en un espacio cerrado el riesgo de inhala-cin de monxido de carbono (CO) es grande. Estegas no daa fsicamente a los pulmones. Es rpida-mente transportado a travs de la membrana alveo-

lar y se une con la hemoglobina tomando el lugardel oxgeno, por su mayor afinidad, 257 veces, for-mando carboxihemoglobina. Pequeas concentra-ciones de CO en el aire inspirado originan deteriorosfisiolgicos graves. Los sntomas de toxicidad por COno se presentan claramente hasta que la carboxihe-moglobina no excede el 15%.El aire caliente, el vapor de agua y las partculas quese desprenden de los cuerpos en combustin generandistintos niveles anatmicos de lesin inhalatoria.El aire caliente tiene poca capacidad trmica y seenfra rpidamente a medida que penetra en la vaarea, la lesin progresa hasta la laringe pero pue-de ocasionar una complicacin de importancia:edema de glotis.La capacidad trmica del aire se incrementa cuandocontiene vapor de agua y pueden producirse lesionespor debajo de la laringe: lesiona las membranas mu-cosas causando eritemas, ulceraciones, necrosis yedema, que pueden ocasionar una severa obstruc-cin en la va area. La semiologa respiratoria pue-de mostrar: disnea, roncus y sibilancias como expre-sin clnica del edema intersticial. En la medida queel proceso contina puede presentarse rigidez pul-monar, consecuencia de la inundacin alveolar, condisminucin de la compliance esttica.Los pacientes quemados con importantes porcenta-jes de superficie corporal quemada pueden presen-tar compromiso pulmonar, an en ausencia de lesininhalatoria:En pacientes con quemaduras circulares del trax seobservan complicaciones de tipo restrictivas.La inmovilizacin prolongada, la falta de terapia res-piratoria puede llevar a una complicacin respiratoria.El estado general del paciente y el dolor, pueden li-mitar la capacidad para tener una tos eficaz.Los cambios sistmicos en la permeabilidad vascularfavorecen la formacin de edema en el parnquimapulmonar situacin que origina un aumento del tra-bajo respiratorio. Los lquidos que se utilizan en eltratamiento de reposicin pueden influir tambin enla aparicin de edema en el pulmn.Si el paciente se encuentra somnoliento o confusopuede sospecharse de una intoxicacin con CO msan si se conoce que el accidente ha ocurrido en unespacio cerrado, si presenta restos carbonceos enlas fosas nasales y boca.

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La administracin de oxgeno al 100% permite la eli-minacin ms rpida del monxido de carbono.Si el paciente tiene riesgo de una obstruccin alta dela va area como consecuencia de un edema severo elmdico decidir la intubacin endotraqueal precozpara evitar su cierre. Se trata de evitar la traqueosto-ma porque aumenta las posibilidades de infeccinrespiratoria.Se deben evitar las maniobras invasivas, solamente seutilizarn cuando no es posible la eliminacin de lassecreciones por medios incruentos. La tos kinsica, losdrenajes posturales, las movilizaciones torcicas, lospatrones musculares respiratorios, la precoz ambula-cin, son las tcnicas de eleccin para realizar en es-tos pacientes reservando la aspiracin de las vas a-reas como ltima opcin por los riesgos que genera laintroduccin de la sonda cuando el paciente tiene le-sin de la mucosa dado que se puede producir desca-macin de la misma y posterior sangrado agravando elcuadro.La ejecucin de las tcnicas kinsicas requiere de suadaptacin a estos pacientes que pueden manifestardolor ante los contactos manuales. La utilizacin deelementos estriles y descartables es imprescindiblepara evitar las contaminaciones. A veces se necesitaapoyar apsitos estriles en las zonas a contactarcuando stas son localizaciones de quemaduras o zo-nas dadoras.Las posiciones de drenajes posturales pueden estar li-mitadas tal vez por la presencia de injertos recientes.Estos pacientes son sometidos a frecuentes anestesiasgenerales que pueden alterar al aparato mucociliar yel reflejo tusgeno provocando acumulacin de moco.La eleccin de un patrn respiratorio que reeduque aldiafragma y mejore la ventilacin de las bases pulmo-nares permitir mejorar la funcin respiratoria.

Movilizacin precoz.Es importante iniciar la movilizacin precoz de estospacientes.Objetivos: evitar el decbito prolongado para dismi-nuir los puntos de apoyo, mantener los arcos de mo-vimiento dentro de rangos normales, prevenir la hi-potrofia muscular, evitar la acumulacin de secre-ciones traqueobronquiales en las regiones ms bajasde los pulmones.

La movilizacin debe ser en lo posible de forma acti-va, segn la gravedad de las lesiones puede ser nece-saria una asistencia a la misma o tal vez se requiera deuna movilizacin pasiva.Los perodos de movimientos slo se suspendern in-mediatamente posteriores a la realizacin de autoin-jertos de piel y se prolongarn durante las primeras72-96 horas.En los nios el juego ser la llave que abrir la puertade su movilizacin. Los padres son los asistentes quenos ayudarn a desarrollar esta parte de la terapia da-do que su continua permanencia al lado de sus hijosnos brinda la oportunidad de acceder sin interrupcina la recuperacin funcional.Se le permitir al nio el desplazamiento libre en lasala si esto es posible, el uso de juguetes de fcil hi-giene brindar al pequeo la ocasin de continuar conel desarrollo de sus habilidades psicomotoras.Nuestro plan de rehabilitacin forma parte de otroms global que es el tratamiento integral del pacien-te quemado en el cual intervienen otras disciplinas te-raputicas con las cuales se deben coordinar los mo-mentos de actividad de cada una. Estos pacientes concurren con frecuencia al quirfanopara su tratamiento, 2 o 3 veces a la semana, estocondiciona nuestro accionar con ellos. Nuestra tareaes distinta si el paciente ha sido injertado o simple-mente curado en quirfano.

Entrenamiento en actividades de la vida diaria.El paciente debe recuperar lo antes posible sus capa-cidades perdidas. Si de las actividades de la vida dia-ria se trata se insistir en la realizacin de manera in-dependiente de su higiene personal.La alimentacin se realizar en posicin sentada en lacama, al borde de la cama y de ser posible, en una si-lla. El paciente debe llevar por sus propios medios losalimentos a su boca cuando sus condiciones fsicas selo permitan sin riesgos para s mismo.Combinar los perodos de actividad con los de repo-so a fin de no padecer gran cansancio fsico que re-quiera un prolongado tiempo de recuperacin dadoque en estos perodos largos de falta de actividad sesuelen instalar limitaciones como consecuencia de re-tracciones difciles de superar al reiniciar nuevamente

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la actividad, situacin que se observa principalmen-te a la maana luego del reposo nocturno. Para con-trarrestar estos efectos nocivos se deben controlarlas posiciones de los segmentos corporales y tal vezsea necesario el uso de frulas. La colocacin y el re-tiro de estos elementos forman parte de las activi-dades que debe realizar el paciente si sus condicio-nes se lo permiten.La bipedestacin y marcha en la habitacin no de-ben dejar de practicarse, reservndose los decbitospara el reposo. Si las lesiones afectan los miembros inferiores se co-locarn vendajes elsticos sobre estas regiones ancuando las mismas no se encuentren epitelizadas oinjertadas a fin de mantener la capacidad de deam-bular en su mayor normalidad posible. Puede ser ne-cesaria la utilizacin de elementos de apoyo y des-carga de peso (bastones, muletas y andadores).

Presoterapia precoz.La presoterapia debe ser precoz. Este es un concep-to importante dentro del plan de tratamiento kin-sico del paciente quemado.Presoterapia precoz significa que debe aplicarse lamisma an en una etapa subaguda para permitirle alpaciente que pueda colocar en declive sus segmen-tos afectados, deambular cuando todava no ha ter-minado su cobertura.Los objetivos de esta clase de terapia son poder brin-darle una compresin que disminuya la tendencia alsangrado de las lesiones cruentas, caracterstica quese acenta cuando la zona lesionada se encuentra endeclive; la presin sobre tejido de granulacin impi-de la hipertrofia del mismo ayudando de esa maneraa la preparacin de un lecho quirrgico adecuado.Una vez realizada la cobertura de la quemadura conautoinjerto de piel se requiere una compresin delmismo a fin de evitar la formacin de cicatrices hi-pertrficas de sus bordes o como mnimo, si stas sepresentan, que su desarrollo se encuentre limitado.Si bien es cierto que la presencia de hipertrofia decicatrices tiene ntima relacin con la capacidad decada individuo para formarlas, es aceptado de ma-nera concluyente que la ausencia o dficit de preso-terapia de zonas quemadas (AB-B, B), injertadas ono, es factor fundamental para el desarrollo de estetipo de cicatrizacin no deseada.

La presoterapia se comienza colocando vendaje els-tico sobre las zonas a comprimir. Si dichas zonas seencuentran an cruentas, secretantes o correspon-den a injertos recientes se cubrirn las mismas conuna lmina de film a los efectos de evitar que losvendajes elsticos se adhieran a las zonas y que alretirarlos provoquen mayor lesin.Las mallas tubulares elsticas son vendas tubulares detela elstica que se adaptan a regiones cilndricas co-mo los miembros superiores e inferiores y su mecanis-mo de colocacin es similar al de una manga o media,es decir arrastre y friccin, por lo que se reservan pa-ra cuando las zonas a comprimir ya estn epitelizadaso bien si stas requirieron injertos y los mismos no sonrecientes, para no agredirlos y lesionarlos.Tanto los vendajes elsticos como las mallas tubula-res se utilizan como elementos de presoterapia pri-maria o transitoria. Si las caractersticas de la cica-trizacin hacen necesario un tiempo de compresinprolongado ser indicacin de una prenda de preso-terapia definitiva las cuales tienen una durabilidadmayor, tensin ptima y se confeccionan a la medi-da del paciente. Este tipo de prendas genera unapresin uniforme en toda la cicatriz con valores 25-30 mm Hg. y su uso es aproximadamente 23 horasdiarias (Fig. 5).

La irregularidad de las cicatrices, la presencia de hi-pertrofia de alguna de ellas, suele requerir comple-mentar la presoterapia con otros elementos como si-liconas o similares en forma de planchas, conforma-dores en zonas interdigitales (Fig. 6), placas rgidaspara la regin intermamaria o lumbar por el efectopuente que produce la prenda en estas zonas.

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Las quemaduras faciales requieren compresin conmscaras elsticas cuando las cicatrices ya estn ins-taladas. Cuando estamos en presencia de este tipode lesiones en su perodo subagudo, es decir cruen-tas o recientemente injertadas la indicacin ser lade una mscara rgida que se confecciona sobre elmodelo en forma directa. Si el paciente es un niopuede ser necesario confeccionarla bajo los efectosde anestesia por la escasa colaboracin que nosbrindar para que se le pueda practicar esta tcnica.

Fisioterapia.La Fisioterapia est limitada al uso de pocos deagentes fsicos. De acuerdo a las caractersticas deestos pacientes y al momento de su evolucin, pue-den utilizarse los siguientes agentes: campos elec-tromagnticos de baja frecuencia, hidroterapia, pre-soterapia y ultrasonidos.Campos electromagnticos de baja frecuencia. Es re-conocida la capacidad para estimular los procesosbiolgicos de cicatrizacin de tejidos que tienen loscampos magnticos.La reparacin tisular, que implica la presencia de unaquemadura, requiere de un adecuado aporte de nu-trientes y oxgeno a dichos procesos.Si bien es cierto que el incremento de materia primapara la regeneracin tisular puede lograrse por otrosagentes fsicos, la mayora lo realiza aumentando elflujo sanguneo a expensas de una vasodilatacinpor incremento de la temperatura local, condicinque debe evitarse en este tipo de paciente.A nivel bioqumico, los principales efectos de loscampos magnticos son:

Desviacin de las partculas con carga elctrica enmovimiento. Produccin de corrientes inducidas intra y extrace-lulares Efecto piezoelctrico sobre el colgeno Aumento de la solubilidad de distintas sustanciasen el agua.A nivel celular los efectos anteriormente menciona-do producen: Estmulo general del metabolismo celular. Normalizacin del potencial de membrana.Las corrientes inducidas producen un estmulo direc-to del trofismo celular, que se manifiesta con est-mulo en la sntesis de ATP, del AMPc y del ADN, favo-reciendo la multiplicacin celular y la sntesis proteica.Tanto por las corrientes inducidas como por el efec-to indirecto de los campos magnticos sobre los io-nes sodio, stos se movilizan hacia el exterior y res-tablecen la normalidad del potencial de membrana,por lo que reducen el edema celular.Un efecto particular de los campos magnticos, biendemostrado por Warnken, es el aumento de la capa-cidad de disolucin del oxgeno atmosfrico en elagua y por lo tanto, en el plasma sanguneo. Con ello,la presin parcial del oxgeno puede incrementarsenotablemente. Este aumento local de la circulacinconduce a un mayor aporte de oxgeno, Otro efectoimportante de la magnetoterapia es la capacidad deestmulo trfico del colgeno, efecto ligado a la pro-duccin local de corrientes de muy dbil intensidad,por el mecanismo de la piezoelectricidad por lo queresulta de inters en los procesos de cicatrizacin.Hidroterapia. Se entiende por hidroterapia al empleodel agua con fines teraputicos. En estos casos se lapractica por sus efectos mecnicos, producidos porla flotacin y por la proyeccin de agua a presin so-bre la superficie corporal.El tanque de Hubbart o de trbol, o similares, permi-te el tratamiento individual con inmersin completade todo el cuerpo permitiendo el movimiento de lascuatro extremidades y el acceso del kinesilogo alpaciente. Suelen estar equipados con un sistema degra para poder situar al paciente dentro del agua.Los baos parciales utilizados son pediluvios ymaniluvios.Para incrementar los efectos de la hidroterapia sepueden utilizar los baos de remolino o whirpool

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que consisten en baos cuya agua se mantiene enagitacin constante mediante una turbina.En todos estos tipos de baos es muy importante lalimpieza e higiene de los tanques despus de cadaaplicacin para evitar infecciones de otros pacientesque puedan compartir su uso.Presoterapia neumtica. No se realiza presoterapiacon equipos mecnicos. No se utilizan las llamadasmangas o botas de presoterapia que son insufladaspor un compresor externo dado que las mismas noson higinicas, no permitirn el desplazamiento delpaciente, las zonas a comprimir suelen ser irregula-res y por lo tanto estos elementos de compresin di-fcilmente se puedan adaptar a los mismos. Por lti-mo, el tiempo indicado de presoterapia en estos pa-cientes es de 23 horas diarias lo cual no es posible decumplir con estos equipos mecnicos.Ultrasonidos. Los ultrasonidos producen en el orga-nismo distintos cambios biolgicos que dependen detres tipos de acciones: trmica, mecnica y qumica.Como consecuencia de estas acciones anteriores, losefectos biolgicos de inters para este caso son lavasodilatacin de la zona con hiperemia y aumentodel flujo sanguneo; incremento del metabolismo lo-cal con estimulacin de la capacidad de regenera-cin tisular; incremento de la flexibilidad de los te-jidos ricos en colgeno.En la etapa aguda y subaguda con presencia de zo-nas cruentas no es aconsejable la aplicacin de estaterapia, si se cree que la alternativa es sta, se debe-r aplicar en forma subacutica con agua estril,siempre con una frecuencia de 3 Mhz, modo pulstilpara disminuir al mximo posible el efecto trmico.Con la cicatriz ya instalada y cuando la mismamuestra evidencias de circulacin local muy activano es aconsejable aplicar ultrasonidos.Si nos encontramos en presencia de cicatrices hiper-trficas que expresen adherencias del tejido fibrosocon los planos anatmicos ms profundos se puedenaplicar ultrasonidos de manera directa teniendo encuenta lo siguiente:Se tratan de estructuras superficiales (3Mhz), Evitar el efecto trmico que aumenta la circulacinlocal (baja intensidad 0,5W/cm2, modo pulstil)Cabezal de acuerdo a la superficie a tratar para per-mitir el desplazamiento del mismo El medio de acople puede contener algn frmaco

(sonoforsis), el mismo debe evitar la prdida de ener-ga ultrasnica como consecuencia de la reflexin.

Conclusiones.Una quemadura puede constituirse en una lesinimportante, afecta a la piel y a veces a estructurasms profundas y es probable la aparicin de secue-las estticas y/o funcionales como consecuencia delproceso cicatrizal o tratamiento del mismo.El rol del kinesilogo, en este cuadro tan especial, re-presenta una imperiosa necesidad de intervencin pa-ra impedir o moderar las secuelas previsibles, actuan-do desde un tiempo lo ms cercano posible a la cono-cida como hora cero o momento de la quemadura.Su importancia radica en preservar las funcionesmotoras, dado que una vez instalada una fibrosisque involucre estructuras articulares las funciones-/movimientos comprometidos difcilmente puedanrecuperarse, las cirugas reparadoras no devolvernla movilidad perdida.El accionar kinsico puede tal vez prolongarse en eltiempo, 6-18 meses.El arsenal teraputico kinsico para el paciente que-mado no es muy variado, cuando se lo utiliza tarda-mente lo ms probable es que no pueda recuperarseel tiempo perdido, el secreto del xito asienta en laoportunidad de su aplicacin.

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