ESPIROMETRIA

APLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA

La espirometría y los gases en sangre arterial son los exámenes de función pulmonar más extensamente usados en clínica. Las bases fisiológicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros capítulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clínica y veremos algunos ejemplos que la ilustran. Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo

Valores normales

Como ya se resaltó en el capítulo 2, para interpretar correctamente el resultado de una espirometría, al igual que el de cualquier otro examen, es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algún índice espirométrico en una población normal los individuos presentarán diferentes porcentajes del valor de referencia que le corresponde según su edad, sexo y estatura. En la Figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registró en una población normal:

Figura 20-1. Distribución de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia(abscisa), en sujetos normales y en enfermos.

Se puede apreciar que la dispersión de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual está el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia. En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribución

teórica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposición con los normales, motivo por el cual una proporción de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal ( Área achurada), mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores que son debieran ser considerados como "anormales", ya que caen bajo el percentil 95 ( área negra). El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

a) La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todavía dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podría identificarse con exámenes más sensibles o si se dispone de exámenes preventivos previos que permitan demostrar una caída del parámetro estudiado más allá de la velocidad propia de la edad.

b) Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices.

Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es sólo un análisis de las cifras obtenidas, de acuerdo a pautas establecidas  y en relación a un determinado set de valores de referencia, que siempre debe ser identificado en el informe. El análisis final de los resultados y su aplicación al paciente debe efectuarlo el médico tratante en conjunto con el resto de los datos clínicos.

Cuando se quiere evaluar la evolución de un paciente es conveniente que las espirometrías sean del mismo laboratorio y, de no ser así, verificar si se han empleado los mismos valores de referencia. Si son diferentes se deben comparar   los valores absolutos y no los porcentajes del valor de referencia.

Tipos de alteración espirométrica

Existen tres tipos básicos de alteración espirométrica (Tabla 20-1).

TABLA 20-1TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA

PATRON CVF VEF1 VEF1 /CVF

Restrictivo N

Obstructivo con CVF normal

N *

Obstructivo con CVF disminuida

* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

1.-LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA

Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF1, lo que se traduce en una relación VEF1/CVF normal. Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como también en afecciones de la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras extrapulmonares vecinas (Tabla 20-2).

TABLA 20-2CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO RESTRICTIVO

Enfermedades con compromiso alveolar

- Edema pulmonar- Neumonías alveolares- Atelectasias- Resección pulmonar

Enfermedades intersticiales

- Edema pulmonar- Neumonitis infecciosas, tóxicas, inmunológicas- Fibrosis pulmonar difusa- Neumoconiosis

Lesiones que ocupan espacio intratorácico

- Tumores- Quistes, bulas- Derrame pleural- Neumotórax

Enfermedades que afectan la pared torácica

- Cifoescoliosis- Traumatismos- Toracoplastías- Fibrotórax

- Dolor

Enfermedades neuromusculares

- Miopatías- Polineuritis

Enfermedades extrapulmonares

- Obesidad- Ascitis

2.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES

Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas

TABLA 20-3CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO

CON CVF NORMAL

Obstrucción vía aérea central

- Tumores faríngeos y laríngeos- Cuerpo extraño- Compresión extrínseca

Obstrucción bronquial difusa

- Asma bronquial- Limitación crónica del flujo aéreo     - por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC))     - asociada a bronquiectasias     - por bronquiolitis     - por fibrosis quística

3.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA

Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Este tipo de

alteración, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos:

a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta.

b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida.

El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. El clínico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, que da una buena estimación de la CPT. Este último volumen se mide sólo en casos seleccionados, ya que es costoso y requiere de equipos disponibles sólo en centros especializados.

Además de los tres trastornos mencionados, podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima, consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción bronquial difusa leve, que sólo puede ser detectada por el FEF25-75, índice más sensible que el VEF1 y que la relación VEF1/CVF. Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta.

Graduación de las alteraciones espirométricas

En la Tabla 20-4 se muestra la graduación de los trastornos espirométricos adoptada en Chile. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlación perfecta con la limitación de la capacidad física. No obstante, estas cifras son útiles, pues son usadas en el informe espirométrico que entregan los laboratorios de función pulmonar, en la graduación de la incapacidad física para efectos legales y en investigación.

TABLA 20-4GRADUACION DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS

ALTERACION RESTRICTIVA

leve CVF < P95* > 65 %moderada CVF < 65 % > 50 %avanzada CVF < 50 %

ALTERACION OBSTRUCTIVA

leve& VEF1 > 65 %moderada VEF1 < 65 % > 50 %avanzada VEF1 < 50 %

Valores expresados como % del valor teórico.*  : P95: percentil 95& : la relación VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal.

Variabilidad con broncodilatador

La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta.

a) Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial , lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial.

b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador.

c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil, ya que existen múltiples razones, que se analizarán más adelante, por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría

USOS DE LA ESPIROMETRIA

La espirometría tiene múltiples finalidades (Tabla 20-5).

TABLA 20-5USOS DE LA ESPIROMETRIA

Diagnóstico funcional respiratorio Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial Graduación de la capacidad funcional Evaluación de respuesta a tratamientos Estimación de riesgo quirúrgico Medición de la incapacidad física (médico legal) Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica

Componente de los exámenes de salud Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio Detección precoz de daño en fumadores y otros riesgos

inhalatorios Parte de exámenes de salud Investigación clínica y epidemiológica

Si tenemos presente que la espirometría entrega información sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrón de alteración espirométrica, se comprende que su utilidad para el diagnóstico de una enfermedad determinada es limitada. Además, la identificación de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayoría de los casos por la anamnesis, el examen físico y la radiografía de tórax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometría sólo confirma características esperables de la enfermedad, por lo que resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonías, edema pulmonar, etc.). En cambio, es esencial en otros aspectos : suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clínico-radiográficas mínimas o ausentes, en los cuales la obstrucción bronquial sólo puede ser detectada con la espirometría.

Además, la utilidad de este examen no estriba sólo en el diagnóstico funcional, sino que también en la evaluación de la magnitud del trastorno, lo que es útil en múltiples circunstancias, tales como estimación objetiva del riesgo quirúrgico, evaluación objetiva de la respuesta a un tratamiento, seguimiento  de la evolución  , índice de la incapacidad física para efectos legales, etc.

Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que, junto con otros factores puede ser causante de síntomas, de manera que la correlación de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria

La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina, histamina, aire frío) o específicos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.

Además se esta acumulando creciente evidencia que valores espirométricos bajos, aunque aun estén dentro del rango normal , se asocian a mayor frecuencia de patologías cardiociculatorias a medida que avanza la edad. Por esta razón la espirometría siempre debe formar parte de los exámenes de salud preventivos .

EJEMPLOS REPRESENTATIVOS

a.- Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después del ejercicio. Examen físico normal.

EspirometríaTEORICO OBSERVADO

Basal Post broncodilatadorRef L.inf Absol %

teóricoAbsol %

teórico% cambio

CVF (L)

4,980 80 5,876 118 5,860 118 0

VEF1(l) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16FEF 25-

75

4,760 59 2,475 52 2,904 61 117

VEF1/ CVF%

85 73 71 76

Ref    =  valor de referenciaL.in    =   límite inferior normal Absol=   valor absoluto

L Interpretación: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador.

b.- Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.

EspirometríaTEORICO OBSERVADO

Basal Post broncodilatadorRef L.inf Absol %

teóricoAbsol %

teórico%

cambioCVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5VEF1 (l) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4FEF 25-75 2,800 40 0,588 21 0,650 10,0VEF1/CVF% 81 70 59 60 23Interpretación: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador. En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una limitación crónica del flujo aéreo que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

c.- Paciente de 58 años, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cáncer bronquial sin diseminación. La Rx de tórax muestra, además, claros signos de

hiperinsuflación pulmonar. Se efectúa una espirometría después de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que incluyó 30 mg diarios de prednisona.

Espirometría:TEORICO OBSERVADO

Basal Post broncodilatador

Ref L.inf Absol % teórico

Absol % teórico

% cambio

CVF (L) 3,000 72 2,100 70 2,200 73 4,7

VEF1 (l) 2,440 73 0,770 31 0,770 31 0

FEF 25-75 2,510 57 0,410 16 0,430 16 0,8

VEF1/CVF% 81 69 36 35Interpretación: existe una alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación demuestra que la causa de la disminución de CVF es una obstrucción bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfunción pulmonar contraindica una intervención quirúrgica.

d.- Paciente de 78 años, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectuó una lobectomía y una toracoplastía hace 40 años. Consulta por disnea.

EspirometríaTEORICO OBSERVADO

Basal Post broncodilatadorRef L.inf Absol % 

teóricoAbsol % 

teórico% 

cambioCVF (L) 2,448 72 1,523 62 1,498 61VEF1 (l) 1,817 73 1,235 68 1,254 69FEF 25-75 1,574 57 1,142 73 1,268 81VEF1/CVF% 78 67 81 84Interpretación: se observa una limitación restrictiva moderada. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. No hay evidencias de obstrucción, por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores.

e.- Paciente varón de 51 años, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con exacerbaciones frecuentes. Su radiografía muestra hiperinsuflación pulmonar y sus gases en sangre arterial, hipoxemia e hipercapnia leves.

EspirometríaTEORICO OBSERVADO

Basal Post broncodilatadorRef L.inf Absol %

teóricoAbsol %

teórico%

cambioCVF (L) 4,046 73 2,500 62 2,600 64 4,0VEF1 (l) 3,301 77 1,143 35 1,186 36 3,7

FEF 25-75 3,474 40 0,98 28 1,100 32 12,0VEF1/CVF% 81 71 46 46

Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría.

TEORICO OBSERVADOBasal Post broncodilatador

Ref L.inf Absol % teórico Absol % teórico % cambioCVF (L) 4,046 73 3,450 85 3,900 85 13,0VEF1 (l) 3,301 77 2,030 61 2,340 71 15,0FEF 25-75 3,474 40 1,212 35 1,327 38 9,4VEF1/CVF% 81 71 59 60

Interpretación: en la primera espirometría se observa un patrón obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. Este resultado, junto con los otros datos clínicos, sugiere una EPOC. Sin embargo, el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometría, lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmático.

Los espirómetros más modernos adjuntan al informe la curva flujo/volumen correspondiente, lo que permite detectar más fácilmente defectos de ejecución.