Alain BouchetProfesor Titular de Anatomíade la Facultad de MedicinaAlexis Carrel de Lyon.Sucesor del Profesor MichelLatarjet desde 1971

Jacques CuilleretProfesor (fe Anatomíade la Facultad de Medicinade Saint-Etienne, Francia

~ e o MEDICA tia:::>pa~".~nerícana-=r

Junín 831 - Buenos AiresBogotá - Caracas - Madrid - MéxicoSantiago de Chile - Sao Paulo

ANATOMÍAdescriptiva, topográficay funcional

REGIÓNRETROPERITONEAL ­PELVIS MENOR ­PERINEO

Gl.8

Pról'ogo

En la primera parte vamos a estudiar dos regiones: una retroperitoneal,situada por detrás de la cavidad abdominal, en la región lumbar; otra subperito­neal, en continuidad con la anterior, situada en la pelvis menor.

1. La región retroperitoneal comprende, a su vez, dos porciones.a. Media: importante vía de paso de los grandes vasos (aorta que desciende

en la pelvis, vena cava inferior que asciende en el tórax), acompañados por el ejelinfático infradiafragmático y por las cadenas nerviosas del simpático.

b. Lateral: situada por delante de los músculos de la pared lumbar anterior ylateral, que contiene fundamentalmente los riñones y sus pedículos, las glándulassuprarrenales y los uréteres.

2. La región subperitoneal de la pelvis se halla tabicada por una serie deformaciones fibrosas y vasculares que forman:

- hacia afuera, un espacio pelvivisceral;- en el medio, tres celdas; de atrás hacia adelante son: la celda rectal,

la celda genital y la celda vesical. La celda genital, diferente en el hombre y en lamujer, será estudiada en capítulos posteriores.

a. El espacio pelvivisceral subperitoneal, comprendido entre la paredpelviana y las vísceras pelvianas, puede ser descompuesto en cuatro porciones:dos laterales, o iaterovisceraies, sobre las que se encuentran el reborde superiorde la pelvis y los vasos ilíacos; una posterior, o retrorrectal; una anterior,o prevesical.

b. La celda rectal está ocupaaa casi exclusivamente por el segmentopelviario del recto y sus elementos vasculonerviosos.

c. La celda vesical, diferente según el sexo, contiene la vejiga urinaria, consus vasos y sus nervios, y la parte terminal de los uréteres. .

Continuando el estudio de la pelvis menor, los siguientes capítulos estándedicados a la celda genital primero, diferente según el sexo, y luego al perineo.

1.' La celda genital está subdividida en dos partes.a. En el hombre.- Su porción alta, que corresponde a la región retrovesical, contiene las

vías espermáticas intrapelvianas, es decir, los conductos deferentes y lasvesículas seminales.

- Su porción baja, situada por debajo de la vejiga, corresponde a la celdaprostática, que rodea la porción inicial de la uretra.

b. En la mujerMucho más desarrollada, está situada entre la celda vesical por delante y la

celda rectal por detrás; contiene esencialmente el útero, la mayor parte de lavagina y los anexos del útero (ovarios y trompas uterinas).

2. El perineo, situado en la parte inferior de la pelvis, comprende el conjuntode las partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pelviano de loselevadores del ano. Se lo subdivide en dos partes:

a. Perineo posterior, ocupado sobre la línea media por el recto perineal oconducto anal y, lateralmente, por un espacio celular par y simétrico, la fosaisquiorrectal.

b. Perineo anterior, en el cual es habitual incluir los órganos genitalesexternos que están íntimamente unidos a él: en el hombre, su estudio comprende,por lo tanto, también el del pene y de la región escrotal; en la mujer encara ladescripción de la porción terminal del aparato urogenital y de las diferentesformaciones que la rodean y cuyo conjunto constituye la vulva.

Regiónretroperi tonealmedia

PLANlimites

ContenidoA. Aorta abdominal

tronco aórticobifurcación aórti­ca

B. Vena cava inferiorC. Fom1aciones lin­

fáticasgangl(os paraaór­ticostroncos lumbaresconducto torácico

D. Sistema nerviosovegetativosimpático lumbarplexo solarsistematización

RelacionesA. Intrínsecas o in­

teraorticocavasregión infradia­fragmáticaregión lumbarencrucijada aorti­coca va

B. Posterioresretroaórticasretrocavas

C. Lateralessector superior osuprarrenalsector medio o re­nalsector inferior oureteral

D. Anterioressector retrohepá­ticosector interhepa­topancreáticosector retroduo­denopancreáticoseetorinfraduo­den al

Situada por delante de lacolumna lumbar, la regiónretroperitoneal media cons­tituye una importante vía depaso para tos grandes vasosque descienden en la pelvis

o que ascienden hacia eltórax, acompañados por eleje linfático infradiafragmá­tico y por las cadenas ner­viosas del sistema simpá­tico.

7

37!

36 35' 35

! !

1. Límitesa. Por arriba: la cara inferior del diafragma y los orificios que la

atraviesan.b. Por abajo: de manera convencional, la articulación lumbosacra a

la que sirve de reparo la eminencia del promontorio.c. Lateralmente: también de' manera convencional, un doble plano

sagital que pasa por la punta de las apófisis espinosas.d. Por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las

vísceras intraperitoneales.e. Por detrás: el plano óseo de las dos últimas vértebras dorsales

y el de las cinco vértebras lumbares, separadas por el relieve convexo delos discos intervertebrales; la importante eminencia de la columnalumbar proyecta hacia adelante los grandes vasos y, en particular,la aorta abdominal, cerca de la pared abdominal en los sujetos delgados.

Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquisdorso lumbar.

l. El ligamento vertebral común anterior o ligamento longitudinalanterior (lig. longitudinale anterius); grueso y fibroso, de 3 a 4 cm deancho, forma una lámina continua, desde la columna dorsal hasta la caraanterior del sacro, y se extiende de cada lado hasta los arcos del psoas(figs. 1 y 3).

2. Los pilares del diafragma (crus diaphragmi) recubren en parte alligamento vertebral y se confunden con él, en la mitad superior de laregión (figs. 2 y 3) .

• ~Qs 12.ilaresprincipales son asimétricos: el derech.Q más grueso,descienoenasta Ia.;l3 véu~b.laJumbaLmientras que ~I iZQ,!lierillJ..JlO_pasade la 23 lumbar; en~cruzarUl1!sJibra.s internas sobre I<!Iíne.a media parafQIDlar el lecho fibroso de lp. aorta_y se unen entre sí por delante_gelorificio aórtico, en un ligamento arqueado mediano (Iig. arcuatummedianum); por arriba, las fibras musculares del diafragma delimitanadelante de OTO el órificio esofágico.

. • Los pilares accesorios, más delgados y más variables, están con­dicionados por el pasaje de los nervios esplácnicos; ascienden por fuerade los pilares principales, desde la 23 lumbar hasta el borde posterior delcentro frénico.

Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculo-Fig. 1. Pared posterior del abdo­men.

35 Pilar derecha del diafragma.35' Esófago.36 Centro frénico.37 Orificio de la vena cava infe­

rior.

Fig.2. Vista anterior de los pila­res del diafrogma.

1 Nervio esplácnico menor de­recho.

2 Nervio esplácnicc inferior de-recho.

3 Arco del psoos.4 Vena lumbar ascendente.5 Ganglio simpático lumbar de­

recho.

6 Pilar medl~ccesorio (Iodode·recho). .

6' Pilar interno principal (ladoderecho).

7 Pilar interno principal (lado izoquierdo).

8 Raíz interno de la vena ócigos.9 Nervio esplócnico mayor dere-

cho.10 Conducto lorócico.11 Aorta.12 Nervio neumogástrico dere­

cho.13 Esófago.14 Nervio neumogástrico izquier­

do.

20­19---1

2 3 1 5 6

8 7 21

Fig. 3. Visto anterior del diafrag­ma.

Orificio de la vena cava infe­rior.

2 Esófago abdominal.3 Centro frén ico.4 Hiato esofógico.5 Aorta abdominol.

6 ligamento arqueado media­no.

7 Arco del cuadrado lumbar (li­gamento arqueado del dia­fragma).

8 Hiato costalumbar izquierdo.9 Arco del psoos.

10 Pilar izquierdo del diafragma.11 lecho fibroso de lo aorta ab­

dominal.12 ligamento longiludinal ante­

rior.

13 Músculo psoos (fascículo cor­poral).

14 Músculo psoos (fascículo tras-verso).

15 Músculo cuadrado lumbar.16 Hiato costolumbar derecho.17 Duodécimo costilla.18 Primer orco de Sénac.19 Tronco celíaco.

20 Arteria diafrag;";ólica infe,iorderecho.

21 Arteria diafragmótica inferiorizquierdo.

fibrosas dejan paso a las cadenas simpáticas. lumbares y, un poco másarriba, a los nervios esplácnicos, mientras que en pleno diafragma, en launión de los folíolos anterior y derecho del centro frénico, se abre el granorificio cuadrilátero de la vena cava inferior.

2. ContenidoEn la región retroperitoneal media circulan:

los grandes vasos: aorta y vena cava inferior;las formaciones linfáticas;las cadenas y los plexo s nerviosos simpáticos.

A. AORTA ABDOMINAL (aorta abdominalis)

Su estudio puede ser dividido en 2 porciones: el tronco aórtico y labifurcación aórtica.

1. EL TRONCO AÚRTICO sigue a la aorta torácica, a nivel deD12, y termina en una bifurcación, a nivel de IA.

a. SituaciónProfunda, delante del raquis lumbar, cuya convexidad anterior

9

Regiónretroperi toneallateral

PLAN

1. GeneralidadesLímitesSituaciónConstitución anató­mica

n. ParedesPared posteriorPared anterior

111. Contenido1. Riñones

morfologíaestructuramedios de fija­ciónrelacionespedículos, rena­les

2. Glándulas supra­rrenalessuprarrenal de­rechasuprarrenal iz­quierda

3. Uréter lumbar4. Vasos de la góna­

daEstrotigrofío oxiol (corte tomográ­fico) detrás del retroneumoperito­neo. En recuadro, esquema expli­cativo.

Situada inmediatamentepor fuera de la región pre­vertebral de los grandes va­sos, entre el peritoneo pa­rietal posterior por delantey los músculDs de la pared

lumboilíaca por detrás, laregión retroperitoneal late­ral contiene fundamental­mente los riñones y sus pe­dículos, los uréteres y lasglándulas suprarrenales.

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Fig. 1. Vista anterior del músculopsoasilíaco.

1 Músculo psoas menor.2 Cuerpo muscular del psaas.3 Cuerpo muscular del iliaca.4 Tendón del sartaria.S Tendón terminal del psaasilia­

ea.

6 Tendón del psaas menor.7 Cuerpo vertebral de la S' lum­

bar.a Arcas fibrasas de inserción del

psaas.

Fig. 2 Corte horizontal del abdo­men que pasa por la parte inferiorde la cabeza pancreática.

2 Parte inferior de la cabezapancreática.

3 Cuarta porción duodeno!'4 Fascia prerrenal.8 Músculos espinales.9 Segunda vértebra lumbar.

10 Músculos espinales.11 Fascia retrorrenal.

12 Músculo trapecio.13 Espacia parietacólica derecha.14 Músculos oblicua mayar y me-

nor.15 Múscu lo trasverso.16 Colon ascendente.17 Riñón derecha.18 Segunda porción duodeno!.19 Vena cava inferior.20 Aorta.21 Arteria mesentérica superior.

1. Generalidades

verso. quereforzadatu.m10mbocostale

- hacia abajo y:i; e. o iliaco que tapiza la fosa ilíacainterna \- e halla rey psoes. por la fascia ilíaca (fig. 1).

• Por delnnte, los I.ír::li • 'ón están representados por elperitoneo parietal posterior. Er ·S'.JOSicióndefinitiva, a causa de laadherencia de ciertos ó os....:. - ~:;:¡osteriordel peritoneo parietalpasa por delante de aJgunas \"isce, -, t:aa.bCominalesque de este modoestán unidas a la región retrope. - 2í:eral no por intermedio de unahoja peritoneal sino de una fascic de c.c!herencin: fascia de Toldt para elcolon ascendente y el colon de_cende te. meso astrio posterior a nivelde la parte superior de la región retroperi eallateraJ izquierda, y fasciade Treitz a nivel de la parte superior de _-ón retroperitoneallateralderecha (fig. 2).

• Hacia adentro, la región re peritoneal lateraJ se continúa sinlímite preciso con la región pre\-ertebraJ de lo grandes vasos.

Aquí el límite es arbitrario y e halla representado por el bordeinterno del músculo psoas.

• Hacia afuera, el límite de la región también es bastante impre­ciso. Corresponde esquemáticamente a una vertical que pasa por elextremo de la 12acostilla pero, como ésta tiene una disposición variable,el límite externo de· la región corresponde ensiblemente al bordeinterno del músculo oblicuo menor.

• POR ARRIBA, el límite de la región está representado clásica­mente por una línea horizontal que pasa por la navértebra dorsal.

• POR ABAJO, la región retroperitoneallateraJ está limitada haciaadentro por el estrecho superior de la pelvis formado por el reborde dela pelvis bordeado por los vasos ilíacos, y más hacia afuera por el ángulodiedro formado por el músculo psoasilíaco, la pared abdominal anterior yel arco crural, ángulo diedro que constituye el espacio de Bogros.

ig. 3. Arcos del psoos y del cuo­roda lumbar.

3 Músculo psoos (fascículo cor­poral).

4 Músculo psoos (fascículo fros-verso).

S Músculo cuadrado lumbar.6 Híoto coslolumbor derecho.7 Duodécimo coslillo.S Primer OfCO de Sénac.

2. SITUACIÓN

La región retroperitoneal lateral está situada por delante de laregión lumbar muscular lateral, por detrás de la cavidad peritoneal, haciaafuera de la región prevertebral de los grandes vasos con la cual secomunica, por arriba de la región pelvisubperitoneal a la cual recubre ycon la que se continúa insensiblemente, y por debajo del diafragma y dela pared posterior del tórax. .

3. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA

La región retroperitoneal lateral está constituida por 2 paredes, unaposterior, muscular, y otra anterior, peritoneal,. y por un contenidorepresentado por:

• los riñones y sus pedículos;• los uréteres;• las glándulas suprarrenales;• el pedículo espermático en el hombre o uteroovárico en la mujer.

11. Paredes1. LA PARED POSTERIOR tiene una constitución musculoapo­

neurótica. Comprende 3 sectores definidos.- UN SECTOR SUPERIOR diafragmático formado por las fibras

verticales del diafragma, inserto hacia adentro sobre el arco del psoas ymás hacia afuera sobre el arco del cuadrado lumbar, la 12a y la lPcostilla (fig. 3).

- UN SECTOR MEDIO constituido:• hacia adentro por el músculo psoas, inserto por una serie de arcos

fibras os sobre las apófis is trasversas y los cuerpos vertebrales de la la,2a, 3a y 4a vértebra lumbar, y cuyas fibras descienden oblicuamentehacia abajo y afuera en el interior de una vaina aponeurótica: la fasciailíaca (fig. 1);

• más hacia afuera se encuentra el plano del músculo cuadradolumbar, inserto por dentro sobre las apófisis trasversas de las cuatroprimeras vértebras lumbares, por arriba sobre el borde inferior de la12a costilla, y por abajo sobre la parte posterior de la cresta ilíaca y elligamento iliolumbar; el cuadrado lumbar se halla revestido por unadelgada aponeurosis que se vuelve más gruesa hacia arriba para formarel arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma(ligamentum arcuatum laterale) que se extiende desde la apófisistrasversa de Ll a la 12a·costilla (figs. 3 y 4);

• aún más hacia afuera ·se encuentra la aponeurosis posterior delmúsculo trasverso del abdomen (transversus abdominis), gruesa yfibrasa, que se fija por dentro sobre el vértice de las apófisis trasversaslumbares y que en su parte superior está reforzada por el ligamentolumbocostal de Henle, que va desde las apófisis trasversas de Ll y L2 ala 12a costilla.

Fig. 4. Pared lumbar lateral: vistoon erior del músculo cuadradolumbar.

1 Arco del cuadrado lumbar.

2 Plano anterior (costotrosverso).3 Plano medio (iliocostol).4 Fascículo superior del ligomen­

o iliolumbar.

5 Plano posterior (iliotrasverso).

43

Fig. 5. Peritoneo porietol poste­rior, raíces de los diferentes mesosy I igomentos peritoneo les.

1 Vena cavo inferior.2 Ligamento coronario del híga­

do.3 Hoz de la arteria coronario es­

tomóquica.4 Glándulo suprorrenol dere­

cho.5 ~igamento triangular derecho

del hígado.6 Arteria hepático propio en el

pie del epiplón menor.7 Raíz del ligamento gastrocó­

lico.8 Riñón derecho y zono de

adherencia del ángulo cólicoderecho.

9 Peritoneo parietol posteriordel piso inframesocólico y se­gundo porción duodeno!'

10 Arteria cólico derecho.11 Adherencia del colon oscen­

dente.12 Porte inferior de lo raíz del

mesenterio.16 Recto.17 Raíz secundario del mesosig­

maide.18 Vasos mesentéricos en la raíz

del mesenterio.19 Arteria mesentérica inferior.20 Zona de adherencia del colon

izquierdo.21 Arteria cólica superior izquier-

do.22 Ángulo duodenoyeyuna!.23 Raíz del mesocolon trasverso.24 Cuerpo del páncreas y perito-

neo parietal posterior de lotroscavidad de los epiplones.

25 Troscavidad de los epiplanes.26 Arteria esplénica.27 Epiplón poncreoticoesplénico.28 Vestíbulo de lo troscavidad.29 Bozo.30 Ligamento gastrofrénico.

1---­

2--­3-­4·-5-'6--

7--

8--­

9----

10----

11-----

--- 30--29

28-27

·26-25-24"23--22

,--21---20

---19

---18

·---16

44

- UN SECTOR INFERIOR situado por debajo de la cresta ilíaca yconstituido por los músculos ilíaco e ilíaco menor hacia afuera insertossobre la fosa ilíaca interna, y por el músculo psoas más hacia 'adentro,revestidos dichos músculos sobre su cara anterior por la fascia ilíaca queles forma una verdadera vaina, en cuyo interior están rodeados por unaamplia capa celular donde corren la arteria circunfleja ilíaca, la arteriailiolumbar, el nervio femorocutáneo ; el ner.io crural (fig. 1).

2. LA PARED ANTERIOR es una pared peritoneal. Está formadapor el peritoneo parietal posterior primiti\'o. A causa de las adherenciassecundarias de las vísceras intraabdominaIes, en ciertos niveles, la paredanterior está formada, no por una \'erdadera hoja peritoneal, sino por unafascia de adherencia. Su disposición es diferente a nivel de la regiónlumbar lateral derecha y de la región lumbar lateral izquierda (fig. 5),

• DEL LADO DERECHO por la adherencia del duodenopáncreaspor una parte, del colon derecho por la otra, la pared anterior de la regiónestá formada:

- por arriba y afuera, a nivel del polo superoextemo del riñónderecho, por el peritoneo parietal posterior definitivo;

- más hacia adentro, por la fascia de Treitz que une la 23 porciónduodenal y la cabeza del páncreas;

- hacia abajo, por la fascia de Toldt derecha, que une el colonascendente hacia afuera y el mesocolon ascendente más hacia adentro .

• DEL LADO IZQUIERDO, en la parte superior de la región, lapared anterior está formada por el mesogastrio posterior, que une aquí la

a del páncreas, y más hacia abajo por la fascia de Toldt izquierda quee el colon descendente y el mesocolon izquierdo.

No obstante, quirúrgicamente, persiste un plano de clivaje suma­nte claro entre los órganos de la región retroperitoneal y el propio

peritoneal. Es posible, entonces, desprender de los órganos_ operitoneales todo el saco peritoneal sin abrirlo.

1 Arteria .copsular superior.2 Arteria hepático.3 Arteria capsular medio.4 Glóndula suprarrenal dere­

cho.5 Vena suprarrenal principal

derecho.

6 Arteria capsular inferior dere-cho.

7 Vasos renales derechos.S Pilar derecho del diafragma.9 Vasos de lo gónado derecho.

10 Vena cava inferior.11 Aorta.12 Vasos de lo gónada izquierdo.13 Pelvis izquierdo.14 Arteria mesentéríca superior.1S Arteria y vena renales izquier-

dos.

16 Arteria capsu lar inferior y ve­na suprorrenal principal ¡z·quierda_

17 Arteria esplénica.18 Arteria coronado estomáqui­

ea.19 Arteria capsulor medio iz­

quierdo.20 Tronco celíaco.

21 Arteria copsulor superior iz­quierdo.

22 Arteria diafrogmática inferiorizquierdo.

23 Esófago.24 Arteria diafragmótico inferior

derecho.

25 Ganglio semi lunar derecho.

Fig_ 6. Visto anterior de los riño­nes y de los glóndulas suprarrena­les.

-211 202 193 184

175

166 157 148

13

912

11. ContenidoRiñones (ren)

Órganos secretores de la orina; los nnones son dos glándulasuminosas situadas en la parte alta de la región retroperitoneallateral,

rm lado y otro de los grandes vasos prevertebrales a los cuales están-dos por su pedículo. Cada uno de ellos está provisto de un conducto

tor, el uréter, que desciende verticalmente primero en la región__ peritoneallateral y luego en la pelvis, para ir a abrirse en la vejiga-5- 6).

:\fORFOLOGÍA EXTERNA

- FORMASe compara clásicamente con la de una habichuela (poroto) cuyo, situado en la parte media del borde interno, está excavado por una

. -dad: el seno del riñón. En conjunto, el riñón es elongado vertical­e y aplanado de adelante hacia atrás; podemos describir una cara

:::::erior convexa, una cara posterior plana, un borde interno cóncavo,oorde externo muy convexo y dos polos, superior e inferior. De color

s:año rojizo, de consistencia firme, los riñones tienen una superficierior normalmente lisa y regular. En el lactante presentan a veces un

o lobulado, vestigio de su disposición embrionaria (fig. 7).- DIMENSIONES .Cada riñón 'mide aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm deo y 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de i50 g en elbre y 130 g en la mujer. El riñón izquierdo, a menudo, es un poco

- \-oluminoso que el riñón derecho.Fig. 7. Visto anterior del riñon iz­quierdo.

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