Epigastralgia aguda

5/16/2018 Epigastralgia aguda - slidepdf.com

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Digestivas y Quirurgicas

Libro electrónico de Temas de Urgencia

EPIGASTRALGIA AGUDA

Teresa Sánchez ( MIR MFYC). Isabel Moreno Izco (Urgencias HVC). Eugenia García Mouriz(Urgencias HVC)

1.-CONSIDERACIONES INICIALES

Concepto: Dolor abdominal agudo, localizado en epigastrio. Puede ser de origen abdominal, oreferido por una causa extra-abdominal.

Consideraciones generales: como en todo dolor abdominal hay que plantearse si se trata de unabdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico, y si se trata de una emergencia (IAM,perforación visceral o rotura de aorta abdominal)

Principales causas de epigastralgia aguda• Dolor de origen abdominal

- Por inflamación o infección de víscera abdominal: gastritis, úlcera gastro-duodenal, cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastroenteritisaguda, apendicitis

- Por inflamación del peritoneo parietal: ulcus perforado, rotura de aneurisma deaorta abdominal

• Dolor referido de origen extra-abdominal (torácico): Cardiopatía isquémica (angor,IAM), esofagitis, rotura esofágica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar masivo(poco frecuente)

• Dolor de origen funcional

2.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La primera valoración debe ser la estabilidad hemodinámica del paciente. Si está en shock

pensar en:- causa hipovolémica por hemorragia digestiva alta o rotura de aneurisma abdominal- causa séptica: perforación de víscera hueca.- causa cardiogénica: IAM masivo, TEP masivo

Muy importante la anamnesis y exploración física.

ANAMNESIS: recoger datos de edad, sexo; antecedentes personales de patología péptica,litiasis biliar, neoplasia abdominal; factores de riesgo cardiovascular; antecedentes deepisodios previos similares; hábitos tóxicos: alcohol y tabaco; consumo de fármacos: AINEs,corticoides, anticonceptivos orales; características del dolor (irradiación, intensidad, forma decomienzo, situaciones que lo alivian / empeoran); síntomas acompañantes del dolor

EXPLORACIÓN FÍSICA:- Valoración general del paciente: estado general, hidratación y coloración de piel y mucosas- Constantes: tensión, pulso temperatura.- ABDOMEN -> Inspección: Valorar la actitud del paciente

Auscultación abdominal: recomendable antes de la palpación . Búsqueda de soplosvascularesPalpación: valorar zonas dolorosas (superficial: signo de irritación peritoneal; profunda:detecta la zona dolorosa y presencia de masas o megalias). El signo de Blumberg sugiereirritación peritoneal y de Murphy es muy sugestivo de colecistitis.

- Auscultación cardiaca y pulmonar (siempre)- Sucusión renal bilateral- Valoración de pulsos distales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:





- Laboratorio: hemograma, iones, bioquímica elemental que incluya: perfil hepático, amilasa ylipasa, bilirrubina; coagulación –si se prevé cirugía-; enzimas cardiacas si sospecha decardiopatía isquémicaOrina con sedimento y amilasuria

- Radiografía de abdomen simple (búsqueda de calcificaciones biliares o pancreáticas,presencia de aerobilia) En ortostático sólo es útil en casos en los que se sospeche

obstrucción. (si no es posible la bipedestación hacer en decúbito lateral con rayo horizontal)- Radiografía de tórax: descarta patología torácica causa de epigastralgia, buscar

neumoperitoneo (perforación de víscera hueca)- ECG: como norma general, en todo paciente > de 40 años que manifieste dolor epigástrico

de origen incierto y en cualquier edad si hay factores de riesgo asociado (pensar en gente joven con ingesta de cocaína y riesgo de patología isquémica). Cuando sea previsible lacirugía. (precaución en la interpretación porque hay procesos abdominales que pueden cursarcon alteraciones de la repolarización, sobretodo en cara inferior)

- Ecografía abdominal: si se sospecha patología bilio-pancreática, rotura de aneurisma estable,duda diagnóstica con hallazgos patológicos en la exploración o en la analítica.

- TAC abdominal: si la ecografía deja dudas diagnósticas, especialmente en pancreatitisagudas y en rotura de aneurisma estable (rara la indicación en Urgencias, normalmentedespués de haber sido valorado por cirugía).

3.- VALORACIÓN SINDRÓMICA Y ACTITUD EN URGENCIAS

Patología péptica- Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, de carácter urente o quemante ; carácter

estacional; aparece entre 90 min. y 3 horas tras la ingesta, se alivia tras la ingesta oantiácidos. Puede haber anorexia. Preguntar antecedente de ingesta de AINES y/ocorticoides orales.En los pacientes con dispepsia no ulcerosa, pueden aparecer síntomas similares. Enestos casos se acompaña de sensación de plenitud, distensión, saciedad precoz,eructos, náuseas y vómitos. Responden peor al tratamiento médico

- Exploración abdominal normal salvo hiperestesia epigástrica. Analítica sin alteraciones.- No precisa ingreso. Tratamiento al alta con medidas higiénico dietéticas (evitar alcohol,

café, chocolate, no fumar) y antisecretores. Algunas propuestas de tratamiento:o Ranitidina: 150 mg 2 veces al día, ó 300 mg al acostarseo Famotidina 400 mg al acostarseo Omeprazol: 20 mg a la mañanao Lansoprazol: 30 mg a la mañana

Puede utilizarse también Sucralfato (1gr una hora antes de las comidas), comoprotector de la mucosa gástrica

En pacientes con clínica compatible de dispepsia puede asociarse un procinético(Cinitrapida 1 mg 15 minutos antes de las comidas)

- Estudio posterior por su médico de atención primaria y/o especialista de Digestivo.

Valorar estudio y erradicación de H. PyloriPancreatitis aguda

- Frecuente en casos de etilismo y de colelitiasis (responsables del 80% de laspancreatitis)

- Dolor epigástrico irradiado a espalda (en un 50 % de los casos), de inicio agudo,alcanza su máxima intensidad a los 30 minutos; se acompaña de náuseas y vómitos,ligera defensa abdominal y febrícula

- Laboratorio: Amilasa y lipasa elevada en sangre: 3 veces superiores al rango normal (laelevación de la amilasa y la lipasa elevan la sensibilidad y especificidad al 95%).Amilasuria. Posible colestasis, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia

- Rx abdomen: “asa centinela”, en formas graves es frecuente el íleo paralítico. Rxtórax: posible derrame pleural izquierdo

-

Debe realizarse una ecografía abdominal a toda pancreatitis aguda en las primeras 24-48 horas. (la ecografía, junto con el valor de GPT >80 UI/L permiten determinar elorigen biliar de la lesión en la mayoría de los casos)





- La pancreatitis aguda requiere ingreso hospitalario. Con signos de severidad: ingresoen UCI

Complicación aguda de la litiasis biliar: cólico biliar, colecistitis aguda y colangitis aguda- Antecedente de litiasis biliar y /o dispepsia biliar.- Cólico biliar: Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho, irradiado a espalda,

homóplato y hombro derecho, de tipo cólico. Acompañado de náuseas y vómitos.Típicamente se desencadena después de las comidas copiosas ricas en grasa.Analítica: normal o con mínimas alteraciones, que permite diagnóstico diferencia conotras patologías biliares. En la radiografía de abdomen pueden verse cálculosradiopacos, o la imagen de vesícula “en porcelana”El tratamiento es con analgesia y/o espasmolíticos: metamizol (1 ampolla im o iv),ketorolaco (1 ampolla im o iv) o Buscapina (1 ampolla iv). Asociar antiemético(metoclopramida) si náuseasAl alta tratamiento con analgesia y antieméticos. Control de la temperatura

- Colecistitis aguda: Dolor continuo en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Seacompaña de náuseas y vómitos, fiebre. Signo de MurphyAnalítica: habitualmente leucocitosis (si es superior a 15.000 sospechar gangrena,empiema o perforación). Puede haber hiperbilirrubinemia (<4 mg/dl) y/ohiperamilasemia. Patrón de colestasisEcografía para descartar colédoco litiasis complicadaValoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/onolotil.

- Colangitis aguda (es la situación más grave, puede ocasionar bacteriemiaprecozmente): el dolor es similar a la colecistitis o menos intenso, aparece fiebre conescalofríos y afectación del estado general, ictericia.Analítica: leucocitosis (> 15.000), hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl)Ecografía para estudio de la vesícula y vía biliarValoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/ometamizol

Gastroenteritis aguda- Dolor difuso tipo cólico, que puede localizarse principalmente en epigastrio o no.

Acompañado de náuseas, vómitos y diarrea. Fiebre.- Exploración abdominal normal. Peristaltismo puede estar aumentado- Analítica: necesaria en casos de signos de deshidratación y/o presencia de productos

patológicos, evolución superior a 10 días (habitualmente se hace si la duración essuperior a 3-4 días), fiebre elevada, mayor de 65 años, enfermedad crónica de baseo duda diagnóstica.

- Criterios de ingreso: Existencia de deshidratación importante; ancianos, pacientes conenfermedad de base debilitante, intolerantes para el tratamiento oral, sospecha de GEA

invasiva.- Al alta: dieta líquida o blanda durante 24-48 horas, evitando productos lácteos, alcoholy cafeína. Reintroducción progresiva de alimentación.Si dolor: paracetamol 500-1000 mg/ 6h

Perforación de víscera hueca (ulcus péptico)- Dolor abdominal muy intenso de comienzo súbito; con paciente inmóvil. Pueden existir

síntomas de gravedad y shock.- Signos de irritación peritoneal generalizada, abdomen en tabla- Analítica: muestra leucocitosis y puede haber hiperamilasemia moderada- Rx tórax: neumoperitoneo-> CIRUGIA (EMERGENCIA)

Cardiopatía Isquémica (IAM y angor)-

Valorar antecedentes personales: edad, factores de riesgo- Clínica compatible acompañada de alteraciones en ECG y/o alteración enzimática





Si el primero ECG es anodino y existe sospecha clínica fundad, hacer ECG seriados(con el paciente en sala de observación- REA)

Rotura de esófago (Sdr, de Boerhave)- Dolor epigástrico (también retro-esternal, aunque menos frecuente), que empeora al

tragar y con la respiración. Se inicia después de vómitos o náuseas intensas. En la

mitad de los casos el origen es iatrogénico- En la exploración se objetiva enfisema mediastínico y subcutáneo (cuello, región

supraclavicular y axilas)- Analítica: leucocitosis con neutrofilia- Rx tórax: neumomediastino, enfisema de tejidos blandos, derrame pleural,

ensanchamiento mediastiníco-> CIRUGÍA (EMERGENCIA)

Espasmo esofágico- Son contracciones múltiples y espontáneas del cuerpo del esófago inducidas por la

deglución (se asocia a la ingesta de bebidas frías). Tienen comienzo simultáneo, yaparición repetida. Puede ser idiopático o secundario a esofagitis por reflujo, estrésemocional, diabetes, neuropatía, alcoholismo, isquemia o enfermedad del colágeno.

- Puede aparecer disfagia para sólidos o líquidos (si aparece este síntoma asociado aldolor pensar en trastorno esofágico)

- El diagnóstico definitivo es por manometría y esofagograma- En Urgencias hay que plantear diagnóstico diferencial con angina cardiaca (el dolor

puede ser parecido), es el primer diagnóstico a excluir.Otras causas de dolor similar pueden estar producidas producidas por: ERGE(enfermedad por reflujo gastroesofágico), esofagitis y otros trastornos de la motilidadesofágica.

- Tratamiento: agentes relajantes del músculo lisoo Nitroglicerina sl (0,3 a 0,6 mg)o Nifedipino: 10-20 mg v.o antes de las comidaso Dinitrato de isosorbida 10-30 mg v.o antes de las comidas

Rotura de aneurisma de aorta abdominal- Triada (presente en el 50%): Masa abdominal pulsátil + dolor lumbar/abdominal+

hipotensión o síncope- Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco; a veces dolor desde

varias semanas antes. Empeora en decúbito y mejora con la sedestación- En exploración: masa pulsátil en epigastrio, soplo abdominal. La tensión arterial puede

variar y estar alta, baja (incluso shock)- Analítica completa con pruebas cruzadas y Rx (estudio preoperatorio)- La ecografía abdominal es el mejor método inicial para confirmar la sospecha clínica- Todo paciente con sospecha diagnóstica debe estar en unidad de observación , y

valorado por el servicio de Cirugía Vascular->CIRUGÍA EMERGENCIA

Dolor abdominal psicógeno (funcional)- Agravamiento de los síntomas con estrés; no interrumpe el sueño- Exploración física normal en ausencia de deterioro clínico-analítico- Diagnóstico de exclusión

MEDIDAS GENERALES –a considerar mientras el paciente está en Urgencias-- Mantener al paciente en ayunas durante el tiempo de la valoración, con hidratación.- Valorar administración de analgesia para procurar alivio del paciente (evitar la sedaciónprofunda que enmascare el dolor del paciente). Los fármacos de elección son: Paracetamol (1ampolla iv), Metamizol (1 ampolla iv o im), Meperidina (50 mg –1/2 ampolla- en 100 cc de SF,puede repetirse la misma dosis si el dolor no está controlado). Pueden emplearse tambiénespasmolíticos y/o antiácidos- Si tras un estudio etiológico completo y un periodo de observación el cuadro persiste con

deterioro del estado general, debe ingresar.- Si no hay afectación del estado general, o se llega al diagnóstico de etiología leve se

dará de alta con control ambulatorio.





BIBLIOGRAFÍA:- Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª Edición). Y Compendio (14ª Edición)- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Daniel García Gil.- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre.- Página web: www.fisterra.com

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