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Capítulo 1 Epidemiología de la artrosis

Capítulo 2 Epidemiología de la artrosis en España

Capítulo 3 Impacto socioeconómico de la artrosis. Discapacidad

Capítulo 4 El tratamiento quirúrgico de la artrosis en España

ISección

EpIdEmIología Coordinador: pere Benito Ruiz

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inTRODUcción

La artrosis es la artropatía más frecuente en la población, hasta el punto de que más del 70% de los mayores de 50 años tiene sig-nos radiológicos de artrosis en alguna locali-zación, un dato que debe ser considerado en poblaciones que envejecen, como la nuestra. Es, además, la causa más común de incapa-cidad en personas de edad avanzada.1 Sin embargo, sólo desde hace unos pocos años la artrosis empieza a reconocerse como un problema serio de salud pública.

Se han realizado numerosos estudios epi-demiológicos con el fin de estimar la frecuen-cia de la artrosis en distintas poblaciones y de conocer su distribución por sexos, grupos de edad, poblaciones, etc. Como veremos, no obstante, no es sencillo generalizar los resultados a partir de estos estudios y dar cifras globales de prevalencia e incidencia de artrosis.

PROBLeMAS en eL eSTUDiO ePiDeMiOLóGicO De LA ARTROSiS

Existen numerosas formas de abordar el estudio epidemiológico de la artrosis. Es

esencial que, tanto investigadores como ob-servadores, tengamos presente esta comple-jidad a la hora de emitir juicios válidos sobre dicha investigación, especialmente al compa-rar los resultados entre estudios publicados.

Los problemas más importantes surgen con la definición de caso de artrosis, que es el aspecto que veremos con más detalle, aun-que también aparecen a la hora de seleccio-nar a los sujetos, acotar la localización de la artrosis o las edades de los participantes.2

Definición de caso de artrosis en estudios epidemiológicos

No tiene el mismo objeto diagnosticar a un paciente de artrosis, que definir artrosis en un estudio epidemiológico. En la práctica clínica, el sentido del diagnóstico es el de ofrecer un juicio pronóstico y una decisión terapéutica lo más adaptada posible a un pa-ciente concreto. En un estudio epidemioló-gico, los criterios de definición tienen como objeto clasificar a los pacientes de una forma aparentemente homogénea, para poder tra-bajar en conjunto con las herramientas de las que disponemos. Si en clínica puede ser jus-tificable iniciar un tratamiento en un paciente

EpIdEmIología dE la aRtRosIsLoreto carmona Ortells

1


Sección i • epidemiología4

que no cumpla todos los criterios de una enfermedad o que, por ejemplo, esté en el límite de una determinación analítica, en epi- demiología no es viable un caso «a medias». En principio, cualquier definición establecida a priori puede utilizarse, siempre y cuando quede explícita en el protocolo del estudio. No obstante, poco interés tendrá una defini-ción sin repercusión clínica, o que no permita realizar comparaciones con otros estudios. De ahí los esfuerzos dirigidos a lograr una definición universal y consistente de artrosis que sea comprensible, reproducible y, ade-más, factible en estudios epidemiológicos.

La definición operativa de artrosis es: «Una condición de las articulaciones sinoviales ca-racterizada por la pérdida de cartílago (con-dropatía) y evidencia de una respuesta ósea periarticular», a todas luces, imposible de uti-lizar desde el punto de vista epidemiológico. Por fortuna, esta condropatía y esta respuesta ósea se reflejan en unos signos radiológicos y físicos, así como en unos síntomas, que pue-den utilizarse como definiciones en estudios poblacionales. El problema radica en el des-acoplamiento que existe entre las manifesta-ciones clínicas de la artrosis y la radiología. Hay personas con mínimos o ningún signo radiológico de artrosis que presentan dolor incapacitante y, por el contrario, otras con signos de desestructuración articular impor-tante que no refieren dolor alguno ni altera-ción funcional.3-5 Hecha esta consideración, ¿es más importante conocer la prevalencia de la artrosis de rodilla por signos radiológicos, o conocer la prevalencia de la gonalgia? El hecho de que, como se comentó al inicio de este capítulo, el 70% de la población mayor tenga signos de artrosis en la radiología, ¿es relevante de verdad?

La definición radiológica de artrosis, o el umbral o grado por encima del cual se consi-dera que una articulación tiene artrosis, tam-poco es sencilla. ¿Qué es más importante, la presencia de osteofitos o de pinzamiento? El método de Kellgren y Lawrence (K-L)6 (Ta- bla 1-1), que habitualmente se utiliza desde hace más de 50 años para la definición radio-lógica de artrosis, ha sido revisado por varios grupos.7-9 Las deficiencias que se le critican son, sobre todo, la variabilidad en la interpre-tación y su dependencia de la presencia de osteofitos, cuando, desde el punto de vista etiopatogénico, el adelgazamiento del cartí-lago, reflejado en el pinzamiento, debería ser un signo mucho más sensible y contundente de la presencia de artrosis, al menos en ca-dera y manos. En rodilla, además, la técnica radiológica, especialmente la posición del sujeto, produce una interferencia conside-rable en la valoración de pinzamiento. La opinión actual es que debería utilizarse un atlas radiográfico consensuado que reflejara mejor la importancia del pinzamiento y que, a la vez, fuera sencillo y rápido de utilizar, y adaptado a la articulación en estudio. En lo que desafortunadamente no hay consenso es en el atlas, o los atlas, que deberían utilizarse en concreto.10,11

En cuanto a la definición por criterios clínicos, hay autores que desconfían de que los criterios de clasificación más amplia-mente utilizados, los del American College of Rheumatology (ACR) (Tabla 1-2)12-14 que se desarrollaron a partir de muestras de pa-cientes, funcionen con la misma sensibilidad y especificidad en la población general.15 Realmente, lo que puede variar en la po-blación general no es la sensibilidad, sino el valor predictivo, que es el que depende de

Tabla 1-1. Grados de artrosis radiológica, modificado del atlas de Kellgren and Lawrence6 Generalmente se considera artrosis para estudios epidemiológicos a partir del grado 2

Grado Descripción

0 ausencia de osteofitos

1 osteofitos dudosos

2 osteofitos mínimos, posiblemente con pinzamiento, quistes y esclerosis

3 osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlínea

4 artrosis severa, con grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlínea


capítulo 1 • epidemiología de la artroSiS 5

la prevalencia. Es evidente que habrá menor proporción de sujetos con dolor en la pobla-ción general, que en un entorno clínico. Por tanto, y dado que estos criterios clínicos se basan en algoritmos en los que la presencia de dolor es clave para la definición, el valor predictivo será mayor en una consulta que en la población. Por otra parte, los criterios de artrosis de la ACR no sólo se basan en el dolor, sino que tienen que darse otros signos y datos, que restringen el diagnóstico de ar-trosis. A pesar de lo que pudiera pensarse, su aplicación por distintos observadores tiene, en general, una buena concordancia.16,17

Y ahora que reconocemos que, desde el punto de vista epidemiológico, existe una artrosis radiológica y otra clínica, ¿tiene un factor el mismo valor predictivo para el de-sarrollo de artrosis según se defina ésta por criterios radiológicos o clínicos? La respuesta es: no siempre. En la cohorte de Chingford, por ejemplo, que será revisada más adelante, la obesidad aparece como factor de riesgo de artrosis pero sólo si ésta se define como dolor o como presencia de osteofitos y no si se define como pinzamiento.18 Por ello, los resultados deben ser interpretados a la luz

de la definición de artrosis que se utilice en cada estudio.

El problema de la definición epidemioló-gica de artrosis es menor con la artrosis de manos, dado que los signos clínicos y radioló-gicos generalmente correlacionan bien y, por tanto, los estudios epidemiológicos pueden realizarse sin necesidad de utilizar estudios radiológicos.19 Si la logística lo permite, es preferible obtener una radiografía, dado que la artrosis radiológica se comporta como un buen factor predictivo para la presencia de artrosis de rodilla.20 En el caso de la artrosis de cadera o de columna ocurre lo contrario que con la de manos, la definición de caso sólo puede realizarse por criterios radiológi-cos. Esto se debe a que no existen criterios clínicos que, por sí solos, permitan la clasifi-cación de una manera fiable. El problema ra-dica en que no está universalmente aceptado cuál es el hallazgo clave, ni el grado, que definan la coxoartrosis o la espondiloartrosis. En principio, el pinzamiento radiológico de la articulación coxofemoral correlaciona bien con los signos clínicos y tiene buena repro-ducibilidad, por lo que se considera el más apropiado para estudios epidemiológicos de

Tabla 1-2. criterios clínicos del American College of Rheumatology para la clasificación de la artrosis

Artrosis de rodilla14

dolor de rodillas acompañado de, al menos, 4 de estos otros 6 criterios: • edad superior a 50 años • rigidez matutina de menos de 30 minutos • crepitación ósea a los movimientos activos • dolor a la presión sobre los márgenes óseos de la articulación • Hipertrofia articular de consistencia dura • ausencia de síntomas evidentes de inflamación

Artrosis de mano13

dolor, molestias o rigidez de las articulaciones de las manos, acompañado de • Hipertrofia articular de consistencia dura de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas (interfalángicas distales y

proximales de los dedos 2.º y 3.º y las trapeciometacarpianas de ambas manos)• Signos de tumefacción presentes en menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas • uno de estos otros 2 criterios • Hipertrofia articular de consistencia dura de 2 o más articulaciones interfalángicas distales (cualquier dedo) • deformidad de 2 ó más de las 10 articulaciones seleccionadas (interfalángicas distales y proximales de los

dedos 2.º y 3.º y las trapeciometacarpianas de ambas manos)

Artrosis de cadera12 (criterios clínicos y radiográficos)

coxalgia presente la mayor parte de los días del mes previo, más 2 de los 3 criterios siguientes:• VSg ≤ 20 mm/h• osteofitos femorales o acetabulares en radiografía• pinzamiento de la interlínea en radiografía



artrosis de cadera.21 A nivel espinal, es pro-bable, a la vista de las prevalencias estima-das, que la definición de degeneración discal radiológica sea excesivamente sensible.

Otro problema a la hora de definir un caso de artrosis es la fiabilidad de los diag-nósticos recogidos en las historias clínicas o en otras bases de datos administrativas. En un estudio norteamericano retrospectivo de revisión de historias clínicas, en el contexto de una compañía aseguradora, el valor pre-dictivo positivo de un diagnóstico de artrosis por historia clínica era del 62%, esto es, que en el 38% de los casos el diagnóstico era du-doso.22 En este mismo estudio, el 18% de las personas sin un diagnóstico de artrosis en la historia tenía signos claros de ésta, siendo el valor predictivo negativo del 78%. Ésta es una de las razones por las que deben evitarse estudios epidemiológicos de artrosis basados en diagnósticos recogidos de las historias clí-nicas.

¿Y una definición basada en la respuesta de los propios sujetos? Muchas encuestas poblacionales utilizan definiciones diagnós-ticas por self-report, o por referencia de los propios sujetos entrevistados. Por ello, es importante conocer hasta qué punto las es-timaciones de estos estudios se ajustan a la realidad. En un estudio realizado en Australia, sobre una muestra de 1.322 sujetos entre 45 y 65 años de edad, el diagnóstico de artrosis fue confirmado por exploración y radiología en el 81% de los sujetos que decían tenerla, mientras que un 57% de los casos posibles de artrosis y de los negativos, también la tenía.23 En general, el diagnóstico de artrosis sin es-pecificar era más fiable que el de artrosis en localizaciones específicas. En el Estudio Nacional de Nutrición y Alimentación (The National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES I), un estudio realizado so-bre una muestra nacional probabilística en la que 6.880 estadounidenses de entre 25 y 74 años fueron encuestados y examinados, y sus radiografías en manos, rodilla y cadera obtenidas, se demuestra la discordancia en-tre el síntoma gonalgia, el diagnóstico previo de artrosis y la radiología.24 En este estudio se encontró una prevalencia de artrosis ra-diográfica de rodilla del 3,7%, de los cuales

sólo el 47% tenía gonalgia y el 61% un diag-nóstico médico previo de artrosis. En este mismo estudio, el 14,6% de los encuestados refería gonalgia y de esos, sólo el 15% tenía signos radiográficos de artrosis en grado 2-4 de K-L y el 59% un diagnóstico previo de artrosis. Hasta un 25,6% de los encuestados en el NHANES I tenía un diagnóstico médico previo de artrosis, de los cuales sólo el 11% tenía cambios radiográficos de artrosis de un grado 2-4 y el 34% tenía gonalgia. Una revi-sión sistemática concluye que la gonalgia es un indicador vago de la artrosis de rodilla y que depende mucho del número de radio-grafías realizadas pero, además, que la artro-sis de rodilla radiográfica no indica ni que haya dolor ni que exista discapacidad.25

Herramientas para el cribado epidemiológico de artrosis

Otro aspecto que hay que tener en cuenta a la hora de diseñar e interpretar estudios epidemiológicos de artrosis, es el método de cribado. Ya hemos visto que el examen físico es un requisito indispensable para la defini-ción de artrosis de rodilla y manos, y que además la radiografía es necesaria en cadera y columna. El problema reside en si es ne-cesario examinar a todos los sujetos o sólo a aquellos con suficiente probabilidad de pre-sentar artrosis. Si se examina, clínica y radio-lógicamente, a todos los sujetos, se obtiene información de la proporción de personas con síntomas y sin síntomas que presentan signos clínicos o radiográficos de artrosis, pero supone una limitación logística a la hora de seleccionar los sujetos, que deben residir en zonas cercanas a lugares donde se puedan realizar las exploraciones, o tras-ladar los equipos clínicos y radiológicos, y supone, además, un consumo importante de tiempo y dinero en personal que realice las exploraciones. En la mayoría de los estudios epidemiológicos se utiliza algún método de cribado, esto es, los sujetos a los que se va a examinar en detalle son seleccionados tras la aplicación de un instrumento sensible a todos los participantes. Muchos estudios epi-demiológicos de enfermedades reumáticas se realizan en dos pasos. En un primer paso el



sujeto es encuestado bien a domicilio, bien por teléfono o en un lugar predeterminado, por un encuestador, en la mayoría de las ocasiones un trabajador social. En otras oca-siones, los investigadores se sirven en esta fase de encuestas por correo, como las uti-lizadas para identificar sujetos con nódulos en las manos o gonalgia.26 Este método tiene la ventaja de ser mucho más barato pero, en cambio, suele tener una respuesta muy baja. Los sujetos seleccionados en esta fase son los que serán examinados en detalle por un médico, generalmente especialista en aparato locomotor. Este sistema de dos fases implica una exquisita coordinación que, en caso con-trario, puede ser la causa de pérdida de su-jetos para la segunda fase, aparte de que un encuestador no debidamente entrenado para ello puede no detectar signos claros de en-fermedad musculoesquelética en sujetos con encuesta dudosa. Lo importante es que en el estudio conste claramente la proporción de sujetos que se pierden como casos con estos métodos y se razone el denominador pobla-cional utilizado. También hay que tener en cuenta la factibilidad del método de cribado epidemiológico que se va a utilizar. Métodos como la escintigrafía ósea o las biopsias son inviables a nivel poblacional, por muy buena sensibilidad, reproducibilidad y correlación con síntomas que tengan.27

Otros problemas metodológicos

Un problema añadido al estudio de la coxoartrosis y la espondiloartrosis lumbar es el dilema ético derivado de la irradiación de órganos reproductivos en sujetos asintomá-ticos. Generalmente se resuelve obteniendo los datos a partir de radiografías de pelvis to-madas por cualquier motivo y no en sujetos seleccionados al azar en la población gene-ral. Para aceptar como válida la información procedente de un estudio que utilice dicha estrategia de muestreo es importante contar con información detallada sobre la represen-tatividad de la muestra en comparación con la población general de la que parte, ya que no es posible saber de otra forma si estos su-jetos son distintos a los que no han precisado estudios radiológicos pélvicos.

El enfoque metodológico varía depen-diendo de la localización de la artrosis. Además, los factores desencadenantes y de progresión no son los mismos en todas las articulaciones. Es por ello por lo que la ma-yoría de los estudios sobre artrosis están diri-gidos al estudio de una o dos articulaciones sólo, generalmente rodilla, manos y cadera, y en menor número, al estudio de la artrosis en pies o en columna. De hecho, y como se verá a continuación, cuando se pretende dar una cifra global de artrosis, sin localización específica, las cifras oscilan de tal manera como consecuencia de la metodología utili-zada y de que la información es más confusa que orientativa.

El problema de los grupos de edad y sexo que se estudian también es un obstáculo para la comparación entre poblaciones. La preva-lencia de la artrosis varía enormemente con la edad, de manera que incluir sujetos muy ancianos o no incluirlos, o población menor de 30 años, va a tener consecuencias en las estimaciones, a menos que se estandaricen o se den los resultados por grupos de edad. Algo similar ocurre con el sexo. No todos los estudios incluyen muestras aleatorias propor-cionales a la población general en cuanto a la distribución de sexos. Esto obliga a que los resultados sólo se puedan dar separados por sexos y no una cifra global, que infravalorará la prevalencia si la proporción de hombres es mayor y al contrario.

En resumen, tanto a la hora de diseñar un estudio epidemiológico de artrosis como de interpretarlo, debemos tener en cuenta lo siguiente:

La definición que se utilice, sabiendo que: a) la definición radiográfica de la artrosis identifica a una proporción considerable de sujetos sin síntomas; b) la definición clínica pura puede estar identificando casos con do-lor por otras causas, pero es especialmente válida para artrosis de manos; c) el estudio epidemiológico de la coxoartrosis y la espon-diloartrosis sólo puede hacerse por radiolo-gía y d) de todas las definiciones, tanto el diagnóstico previo de artrosis por un médico, como el juicio del propio encuestado, son las que más limitaciones presentan.



La selección de los sujetos va a afectar la representatividad de la muestra y la ge-neralización de los resultados, así como la definición (artrosis sintomática si sólo se se-leccionan sujetos con síntomas).

Algunos estudios radiológicos pueden no ser éticos. Las estrategias utilizadas para sal-var este obstáculo pueden tener un efecto sobre la representatividad y la generalización del estudio.

Los resultados deben expresarse en cifras estandarizadas por edad y sexo para que se puedan realizar comparaciones.

PReVALenciA MUnDiAL De ARTROSiS

Por todo lo previamente reseñado y a pe-sar de la cifra tan contundentemente expre-sada en el párrafo inicial de este capítulo, no es fácil conocer cuál es la prevalencia mundial de artrosis. Lo que sí está claro es que la preva-lencia aumenta con la edad —casi de manera indefinida, puesto que se trata de un proceso irreversible—, es rara en menores de 45 años, y afecta sobre todo a mujeres, aunque la dife-rencia entre sexos depende de la localización de la artrosis y del grupo de edad.

Las estimaciones mundiales son que el 9,6% de los hombres y el 18% de las mujeres de edad ≥ 60 años padecen artrosis sintomática.28

Una revisión de estudios con distintas de-finiciones llegó a una estimación global de la prevalencia de la artrosis, por historia y examen físico, en población estadounidense mayor de 25 años, de alrededor del 12% y de artrosis asociada a incapacidad funcional del 3%.29 En Ontario, Canadá, por encuesta poblacional, la prevalencia asciende al 18% de la población mayor de 16 años y a un 2,5% si hablamos de artrosis invalidante.30 En Escocia, por encuesta a médicos de familia, se estimó la prevalencia en un 6,5%.31 Y utili-zando el cuestionario propuesto por la Orga-nización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Asociaciones de Reumatolo-gía (International League of Associations for Rheumatology, OMS-ILAR), se estima que en Cuba el 20,4% de la población (n = 3.155) tiene artrosis32 y en Filipinas el 4,1% (95% CI 3,3-4,9) (n = 3.006).33 Como vemos, la varia-

bilidad es notable y, a menos que examine-mos en detalle estos estudios, no podremos hacernos una idea de cuál es la verdadera prevalencia de la artrosis y de si verdadera-mente varía de una población a otra.

Un dato cierto es que, a diferencia de la artritis reumatoide, la artrosis aparece en todas las poblaciones estudiadas. Es posible que el patrón clínico, esto es, la gravedad o las articulaciones más frecuentemente impli-cadas, varíe de una a otra población como consecuencia de una distribución distinta de factores desencadenantes y de progresión, especialmente factores ocupacionales y ge-néticos. En estudios realizados en poblacio-nes africanas negras, por ejemplo, la artrosis se da con igual frecuencia en hombres y mu-jeres, incluso la artrosis de manos, a veces incluso invirtiéndose la relación con respecto a poblaciones caucásicas.34,35 En los japone-ses, la prevalencia de artrosis lumbar grave es menor que en los británicos36 y en Suecia la prevalencia de artrosis de manos es mayor que en Holanda, siendo la prevalencia de ar-trosis de rodilla igual en estos dos países.37 Hay poblaciones en las que la artrosis, en general, o en algunas localizaciones específi-cas es especialmente rara, como la artrosis de cadera entre los sauditas (un caso por cada 80 de artrosis de rodilla)38 o la artrosis en ge-neral entre los inuit canadienses (1,2% entre hombres y 2,1% en mujeres).39

En cuanto a diferencias entre medios ur-banos y rurales, los resultados son contradic-torios. En 1995, los resultados del Johnston County Osteoarthritis Project (n = 1.432) demostraban que la artrosis de cadera y de rodilla, por criterios radiográficos, era mayor de lo esperado en esta zona rural (27,9% en cadera y 38,4% en rodilla) y asociada a mayores niveles de incapacidad que los pre-viamente comunicados.40 Posteriormente, el análisis por tipo de residencia en el NHA-NES encontró sólo una modesta asociación con el medio rural y la artrosis de cadera en hombres, pero no en mujeres ni en artrosis en otra localización.40 En Suecia, la prevalen-cia de coxoartrosis en la isla de Gotland, de población fundamentalmente rural, era dos veces mayor que en la ciudad de Malmö y aparecía a edades más tempranas, y los au-



tores de este estudio sueco son de la opinión de que la diferencia se debe, sobre todo, a factores ocupacionales.42 En un estudio en Taiwán, con gran potencia estadística, se en-contraron diferencias en la prevalencia de la artritis reumatoide entre poblaciones rurales y urbanas, pero no así en la prevalencia de la artrosis.43

El estudio epidemiológico que más pro-fundamente ha estudiado la epidemiología de la artrosis se realizó en Zoetermeer, Ho-landa, en 1988.44 En este estudio se comparó la prevalencia de artrosis, moderada y grave por criterios de K-L, en varias localizaciones, en una muestra aleatoria 6.585 sujetos del pueblo frente a otros 10 estudios publica-dos. De este estudio se deduce que: a) la prevalencia de artrosis radiológica aumenta progresivamente con la edad y las localiza-ciones más frecuentes son la cervical (pico: hombres 84,8% y mujeres 84,3%), la lumbar (pico: hombres 71,9% y mujeres 67,3%) y las interfalángicas distales (pico: hombres 64,4% y mujeres 76%); b) la artrosis radiológica grave es rara por debajo de los 45 años y c) es, en general, más frecuente en mujeres.

Relación de la prevalencia e incidencia con factores poblacionales

Existen factores que determinan diferen-cias en prevalencias a nivel poblacional. El más importante es la edad, como ya hemos visto, lo que obliga a dar siempre cifras estan-darizadas para poder ser comparadas, pero el siguiente en importancia es la obesidad, un factor mucho más difícil de ajustar, pero con un gran impacto sobre las cifras de prevalen-cia de artrosis. Un metanálisis demuestra la relación de la frecuencia de artrosis con el sobrepeso y la obesidad.45 El riesgo de sus-titución articular atribuible a la obesidad es de 4,20% en hombres y de 1,96% en mujeres y el sobrepeso también tiene una relación. Esto quiere decir que en poblaciones con al-tas tasas de sobrepeso y obesidad se esperan mayores tasas de artrosis.

Artrosis de manos

La tabla 1-3 muestra los resultados de dis-tintos estudios de prevalencia de artrosis de manos. Aunque es difícil establecer una cifra

Tabla 1-3. Prevalencia de artrosis de manos en distintas poblaciones

Autor y año País criteriosMuestra

estudiadaPrevalencia estimada

Radiológica Sintomática

Hirsch 200067 uSa oa sintomática confirmada con rx

1.002 mujeres ≥ 65 con

incapacidad moderada a grave

23%

mannoni 200068 dicomano, Italia

oa sintomática confirmada con rx

697 sujetos > 65 años

14,9%

lawrence 199829 uSa radiológicos revisión (25-75 años)

29,5% 2,4%

chaisson 199756 Framingham, uSa

radiológicos 751 sujetos entre 47-76

47-50: 21%51-54: 29%55-76: 54%

Sowers 199669 michigan, uSa radiológicos 573 mujeres entre 24-45 años

2,8%

Hochberg 199570 uSa radiológicos 1.422 mujeres > 65 años

51,4%

egger 199571 chingford, gB radiológicos 985 mujeres entre 45-64 años

rizartrosis 16,2%

iFd 14,2%

rizartrosis 9,4%

iFd 9,6%

Van Sasse 198944 Zootermer, Holanda

radiológicos 6.585 sujetos entre 25 y 75 años

iFd 19%rizartrosis 16%



global, alrededor del 50% de los mayores de 65 años tendría signos radiológicos de artro-sis en las manos, mientras que la prevalencia de artrosis sintomática es de alrededor del 10%, en este mismo grupo de edad y quizás ronde el 5% en la población general adulta. En aquellos estudios en los que se estima la prevalencia de la artrosis radiológica con y sin síntomas, llama la atención la propor-ción de personas con artrosis radiológica de manos que presentan síntomas, entre el 16 y el 67%. Esta oscilación depende del estudio y, sobre todo, de la definición de síntomas, sobre todo de la duración del período en el que éstos se consideran, —esto es, dolor presente el día de la entrevista, en el último mes, o en el último año—, pero puede con-siderarse baja.

Salvo como ya se ha comentado previa-mente en las poblaciones africanas, la artrosis de manos es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación 2:1 o mayor y, en los dos sexos, las articulaciones más fre-cuentemente afectadas son las interfalángicas distales y la base del pulgar.

Artrosis de rodilla

La tabla 1-4 muestra la prevalencia de artrosis de rodilla estimada en distintos es-tudios. Las diferencias entre estudios se de-ben, en gran parte, a la técnica radiológica empleada y a los grupos de edad estudiados. Se han incluido en esta tabla los estudios de gonalgia dado que, a pesar de que el dolor puede tener un origen muy variado y no sólo

Tabla 1-4. Prevalencia de artrosis de rodillas y gonalgia en distintas poblaciones

Autor y año País criteriosMuestra

estudiadaPrevalencia estimada

Radiológica Sintomática

oddin, 199872 rotterdam, Holanda

radiológicos (K-l ≥ 2)

2.895 mayores de 55 años

Hombres: 16,3%, mujeres: 29,1%

hombres 4,2%mujeres 9,9%

lawrence 199829 uSa radiológicos revisión (25-75 años)

3,5% 1,9%

petterson 199773 Suecia radiológicos (tibiofemoral)

204 personas entre 35-54 años

con gonalgia crónica

1,5%

Sowers 199669 michigan, uSa

radiológicos 573 mujeres entre 24-45 años

3,6%

mcalindon 199274 Bristol, gB radiológicos 513 mayores de 55 años

total: hombres 7%, mujeres 6%

patelofemoral aislada: hombres 2%,

mujeres 8% medial: hombres 21%,

mujeres 12%

lethbridge 199575 Baltimore, eeuu

radiológicos (K-l ≥ 2)

675 sujetos entre 19-92 años

29% 18,9%


radiológicos 6.585 sujetos entre 25-75años

15%

Felson 198776 Framingham, uSa

radiológicos 1.424 sujetos entre 63-94 años

63-70 años: 27%≥ 80: 44%

9%

peat 200177 revisión, gB y Holanda

gonalgia mayores de 55 años

25% en un año 10% incapacitante

o’reilly 199878 nottingham, gB

gonalgia 3.300 sujetos entre 40-79 años

28,7%

mcalindon 199279 Bristol, gB gonalgia 2.102 mayores de 55 años

mujeres 27,6%Hombres ≈ 20%



por artrosis, representa una medida muy im-portante desde el punto de vista de la salud pública.

En general, la artrosis de rodilla afecta por igual a los dos sexos, si bien en mujeres es más frecuente la gonalgia y menos frecuente la artrosis radiológica, sobre todo a edades poco avanzadas. Los signos radiológicos au-mentan progresivamente con la edad, más rá-pido en mujeres y en personas obesas. Parece existir, además, un patrón de afectación ra-diológica dependiente del sexo ya que la ar-trosis femoropatelar aislada es más frecuente en mujeres y la tibiofemoral en hombres. La gonalgia aumenta con la edad, si bien, es constante una disminución de su prevalencia en grupos de edad muy avanzada, por en-cima de los 70 años, para cuya explicación se barajan varias hipótesis. Figura 1-1.

Existe una gran discordancia entre la pre-valencia de síntomas y de signos radiológicos en la artrosis de rodilla. La prevalencia de la artrosis radiológica en mayores de 40 años se estima de alrededor del 20% y la de la gonal-gia hacia el 25%. Generalizando el resultado de los estudios revisados, aproximadamente la mitad de las personas con gonalgia tiene signos radiológicos de artrosis y menos de un cuarto de los que tienen una radiografía compatible con artrosis tienen algún grado de dolor. La importancia de este hallazgo ra-dica en que los factores que determinan la aparición y progresión del dolor no son los

mismos que influyen en la progresión radio-lógica de la artrosis de rodilla.46,47

Artrosis de cadera

La tabla 1-5 muestra el resultado de es-tudios epidemiológicos de artrosis de cadera en distintas poblaciones. Es muy difícil esta-blecer una cifra global de prevalencia de ar-trosis de cadera en mayores de 40 años, pero probablemente esté por debajo del 5%. No hay claras diferencias en cuanto a prevalen-cia o gravedad entre sexos, aunque hay una tendencia a ser más frecuente en hombres. Se ha visto que la artrosis de cadera es más frecuente en poblaciones occidentales que en asiáticas y africanas, y que ello no es debido a una diferente prevalencia de displasia.48-50

espondiloartrosis

Apenas existen estudios poblacionales de la epidemiología descriptiva de la espondi-loartrosis ni de la relación entre la existencia de signos radiográficos y síntomas. Tampoco existe una definición universal de espondi-loartrosis que pueda utilizarse en estudios epidemiológicos. La mayoría de la informa-ción proviene de estudios de autopsias, en los que se encontró que la degeneración dis-cal existe, en al menos un disco, en todas las personas mayores de 50 años y de estudios radiológicos de mediados del siglo pasado,

Figura 1-1. Frecuencia de la artrosis sintomática de manos y rodilla. datos del estudio epiSer66.

33,7

21,3

6,7

15,3

23,9

17,3

28,1

9,8

3,50,70,4

00 1,10

10

20

30

40

50

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

%

RodillaManos



en los que en el 80% de los hombres y en el 72% de las mujeres de más de 55 años se veían cambios radiológicos.51 Estos datos se confirmaron en un estudio británico con una muestra aleatoria de 1.180 sujetos mayores de 50 años estratificada por edad y sexo en los que se realizó radiografía lateral de colum-na.52 El 84% de los hombres y el 74% de las mujeres tenían al menos un nivel vertebral con un osteofito de grado 1 o mayor y la gra-vedad de los signos radiológicos de artrosis era mayor en hombres que en mujeres. Salvo en hombres y en columna lumbar, no se en-contró ninguna asociación entre la presencia de osteofitos en un grado ≥ 2 y raquialgias.

En otro estudio en Finlandia, se analizó la prevalencia de osteofitos puenteantes en una muestra representativa de 9.000 personas de 40 o más años de edad.53 Las tasas estan-darizadas de hiperostosis fueron de 3,8% en hombres y 2,6% en mujeres, aumentando con la edad pero, sobre todo en hombres. En columna cervical los resultados son similares a los de columna lumbar y existe, en esta localización, una asociación muy importante con el tipo de trabajo realizado.51

En general, por lo tanto, la espondiloar-trosis es, en mayor o menor grado, universal a partir de los 50 años y algo más frecuente en hombres que en mujeres.

Tabla 1-5. Prevalencia de artrosis de cadera en distintas poblaciones

Autor y año País criterios Muestra estudiadaPrevalencia estimada

Birrell 200080 gran Bretaña radiológicos (K-l modificado por croft ≥ 2)

195 sujetos > 40 años con primer

episodio de coxalgia

44%

ingvarsson 199981 Islandia radiológicos (pinzamiento)

1.530 rx de colon en > 35 años

estandarizada: 8%

Frankel 199961 gB Necesidad de prótesis de cadera

28.080 sujetos > 35 años

1,5%

Yoshimura 199882 Wakayama, Japón

radiológicos (K-l modificado por croft ≥ 2)

198 sujetos 60-79 años Hombres 0%mujeres 2%

odding 199872 rotterdam, Holanda

radiológicos (K-l ≥ 2) 2.895 personas mayores de 55 años

Hombres: 14,1%, mujeres: 15,9%

sintomática: hombres 2,2%; mujeres 5,3%

lawrence 199829 uSa radiológicos revisión (55-75 años) 3,2%; sintomática: 0,7%

danielsson 199783 Suecia radiológicos 12.051 radiografías de colon

< 55 años: < 1%> 85 años: 10%

> 35 años estandarizada 1,2%

ali-gombe 199684 Nigeria radiológicos (K-l modificado por croft ≥ 2)

63 hombres con uiV entre 60-75 años

7%

Hochberg 199570 uSa radiológicos (K-l ≥ 2) 1.422 mujeres > 65 años

10,4%

lau 199548 Hong-Kong, gB

radiológicos (K-l modificado por croft ≥ 2)

999 uiV de hombres entre 60-79 años

Hong-Kong: 5,4%

tepper 199385 uSa radiológicos (K-l ≥ 2) 2.490 sujetos entre 55-74 años

3,1%


radiológicos 6.585 sujetos entre 25-75años

3%



inciDenciA De LA ARTROSiS

Existen muy pocos datos de la incidencia de artrosis por la dificultad de definirla y de identificar el momento en el que comienza. Sólo puede estimarse a partir de estudios longitudinales prospectivos y es escasa la información disponible. En 1995 se llevó a cabo un estudio entre los miembros de una sociedad médica de Massachussets, Estados Unidos, para conocer la incidencia de artro-sis, definida como la primera evidencia de artrosis por radiografía (K-L ≥ 2) más sínto-mas articulares en el momento, o hasta un año antes, de la radiografía.54 La incidencia, estandarizada por edad y sexo, era de artro-sis de rodilla 2,4/1.000 personas-año (IC95% 2,2-2,6), de manos 1/1.000 personas-año (in-tervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,9- 1,2) y de cadera 0,9/1.000 personas-año (IC95% 0,8-1,0). En la cohorte de Framingham, la incidencia anual en mayores de 50 años se estimó en el 2% para signos radiográficos en rodilla y el 2,8% para manos, el 1% para artrosis sintomática de rodilla y el 4% de progresión radiológica.55,56 En un estudio bri-tánico a cinco años en personas de 55 años o mayores, las tasas anuales de incidencia y progresión de artrosis de rodilla fueron del 2,5 y el 3,6% respectivamente.57 En la co-horte de Chingford, la incidencia anual de pinzamiento fue de 3,1% y la de osteofitos del 3,3%.58 En general, la incidencia de cual-quier tipo de artrosis aumenta con la edad y la tasa es mayor para mujeres que para hom-bres en rodilla y manos, y mayor en hombres en el caso de cadera y columna.

ePiDeMiOLOGÍA DeL RecAMBiO ARTicULAR cOMO inDicADOR De SALUD PÚBLicA

Los recambios articulares que tienen lu-gar en una población durante un período de tiempo son un indicador de salud pública muy importante y de los pocos que tenemos en reumatología. Se trata de un indicador con dos componentes. Por un lado recoge, de forma indirecta, la carga en la sociedad de la enfermedad artrósica más grave, esto es, aquella que precisa de una intervención

quirúrgica por el dolor que ha llegado a pro-vocar. Por otro lado, es un indicador clave de probable variabilidad e incluso inequi-dad en el tratamiento de la artrosis debido a las diferencias en el acceso a la técnica quirúrgica.49,59 Es un indicador indirecto de la carga artrósica puesto que prácticamente un 95% de los recambios articulares se realiza en pacientes con artrosis y es un indicador de posibles inequidades cuando se observa que la frecuencia depende, a lo mejor, de la co-munidad autónoma, o de la raza, sin que se haya podido demostrar que en determinada comunidad o raza exista realmente menor frecuencia o gravedad de la artrosis.

Un estudio español apunta que proba-blemente haya menos inequidades en las indicaciones de prótesis de cadera que en las de rodilla.60 Esto se corrobora en otro es-tudio inglés de 1999 (n = 28.080), en el que la prevalencia de artrosis de cadera tan grave como para requerir prótesis era de 15 casos por 1.000 habitantes entre 35 y 85 años y era una cifra ajustada a la previsión de necesi-dades.61

A veces, la tasa de prótesis se utiliza como estimador indirecto de la prevalencia de artrosis de cadera o rodilla, como en un estudio coreano62 o en otro islandés en el que se concluye que la tasa de prótesis es prácticamente el doble que en Suecia, en consonancia con una hipotética mayor tasa de artrosis de cadera en el primer país,63 si bien un estudio realizado siete años después que compara las tasas de prótesis entre paí-ses nórdicos no encuentra tal variabilidad. Sin embargo, lo más habitual es utilizar el recambio articular como una medida de desenlace,65 como se explicará en el capítulo correspondiente.

cOncLUSión

El aumento de la prevalencia de enfer-medades ligadas al envejecimiento, entre las que se encuentra la artrosis, está cobrando una relevancia como consecuencia de la me-nor mortalidad en edades tempranas en el primer mundo y por la entrada masiva de las mujeres en el mundo laboral. Tanto que la Organización Mundial de la Salud se ha



hecho eco de las demandas sociales a través de The Joint and Bone Decade, que incluye un plan de estudios epidemiológicos por todo el mundo. No obstante, la artrosis no ha sido casi nunca el objeto de estudio de los epidemiólogos y, por tanto, las herramientas metodológicas necesitan aún en este campo una gran evolución. Es crucial para las inves-tigaciones epidemiológicas futuras en artrosis el establecimiento de una definición de ar-trosis clínicamente importante, reproducible y universalmente aceptada, la identificación de subgrupos homogéneos de artrosis que faciliten la definición de caso, el desarrollo de diseños que incorporen múltiples articula-ciones en un solo estudio, así como estudios prospectivos que ayuden a comprender me-jor la evolución de la enfermedad. Por último, es importante que se identifiquen y se trabaje en indicadores a nivel poblacional para po-der medir el efecto de nuevas intervenciones en tiempo real, en estudios ecológicos. En el momento actual el único indicador de salud de la reumatología es la tasa poblacional de recambio articular.

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