Infecciones sinoviales y óseas

Las infecciones ortopédicas en caballos son un problema clínico más serio que en otras especies

por sus consecuencias que pueden causar claudicación permanente finalizando la carrera atlética

de un animal o incluso la muerte. Las infecciones articulares originan gran inflamación

desencadenando un proceso degenerativo de la articulación que continua incluso después de que

la infección haya sido superada. El conocimiento de la anatomía es muy importante para poder

confirmar o descartar la invasión a la estructura sinovial.

La mejor oportunidad para reducir la contaminación bacteriana y sepsis secundaria es la rápida

intervención y tratamiento temprano lo cual usualmente resulta en un buen pronostico mientras

que demorar un diagnóstico y tratamientos adecuados puede resultar en la muerte del paciente.

Las infecciones óseas, especialmente después de la reparación de una fractura complican

enormemente el tratamiento y frecuentemente resulta en la falla de curación de la fractura.

El tratamiento de las infecciones ortopédicas en caballos son más difíciles de tratar por la alta

incidencia de laminitis del miembro opuesto.

A pesar de los recientes avances en el tratamiento de infecciones ortopédicas en caballos, el

costo es muy alto y la eutanasia puede ser la única opción para algunos dueños.

Sinovitis séptica

La etiología, diagnostico y tratamiento son los mismos para otras estructuras sinoviales como por

ejemplo vainas tendinosas y bolsas sinoviales. Las estructuras más comúnmente afectadas

incluyen la bolsa navicular, articulaciones interfalangianas distal y proximal, metacarpo-

metatarso falangeanas, vaina digital flexora, carpo, tarso, bolsa calcanea y vaina tarsiana.

Patogénesis

La infección articular ocurre cuando los microorganismos colonizan la cavidad como resultado

de una herida penetrante, inyección intra-articular, cirugía o por vía hematógena. La vía

hematógena es común en potrillos pero rara en equinos adultos.

Neutrófilos, monocitos y otros mediadores de la inflamación son atraídos al espacio sinovial. Los

neutrófilos fagocitan el material extraño y a la vez liberan enzimas destructivas como por

ejemplo colagenasas, citokinas (Interleukina 1 [IL]-1) y factor de necrosis tumoral (TNF). Todo

esto altera el metabolismo celular, se reduce la producción de proteoglicanos, hay deposición de

fibrina en la articulación y la liberación de metaloproinasas. La presión intra-articular aumenta

(en el caso de heridas punzantes), se acumula fibrina (pannus),

El ácido hialurónico se degrada y disminuye la cantidad de proteoglicanos.

Si la infección e inflamación se hace crónica, la membrana sinovial se hipertrofia, hay

proliferación vascular, trombosis de los vasos sinoviales y la capsula articular se fibrosa

resultando en daño permanente de la estructura sinovial y cartílago.

Signos clínicos

Efusión articular y claudicación severa.

El grado de claudicación depende del tamaño del caballo, por ejemplo: los potrillos ponen algo

de peso en el miembro afectado, duración de la infección y la patogenicidad del organismo

infectante. Algunos caballos apoyan el miembro casi de forma normal, mientras que otros no

ponen peso en el miembro afectado.

La distensión es un signo consistente pero a veces puede estar oculto por la cantidad de tejidos

blandos circundantes, por ejemplo: articulación del hombro o por el pequeño tamaño de algunas

articulaciones como las articulaciones intertarsianas distales. En otros casos cuando la

articulación está expuesta al ambiente por una laceración y hay pérdida constante de liquido

sinovial, el caballo no muestra signos severos de dolor y claudicación. También el edema y/o

celulitis periarticular hace difícil la palpación de una articulación con efusión articular.

El dolor a la palpación y presión digital también es un signo consistente con infecciones

articulares.

Usualmente los signos vitales están dentro de los rangos normales, aunque en algunos casos se

puede observar taquicardia y taquipnea debido al dolor. Puede tener o no leucocitosis,

hiperfibrinogenemia y síndrome de fiebre. La fiebre puede o no estar presente en un caballo

adulto pero es un signo temprano y casi consistente en los caballos que sufren artritis séptica

después de cirugía articular.

Diagnostico

Una reseña y anamnesis detallada es muy importante para poder determinar el origen y duración

de la lesión. Heridas agudas (<6-8hs) pueden resultar en la contaminación de la estructura

sinovial sin desarrollar una infección fulminante. Heridas penetrantes de una duración mayor a 6-

8hs se consideran crónicas y pueden establecer infección sinovial.

Cuando una herida ocurre cerca de una estructura sinovial es esencial determinar si existe

comunicación entre la herida y la articulación, bolsa sinovial o vaina sinovial.

Primero hay que afeitar o pelar los bordes de la herida. Para evitar introducir más contaminantes

que se puedan adherir a la herida es recomendable poner sobre ella una gaza embebida en

solución salina o gel lubricante estéril y luego rasurar. Luego, la herida debe ser preparada

asépticamente. El lavage agresivo con solución salina reduce el número de bacterias en las

heridas. Para ello es útil usar una jeringa de 60cm con una aguja 18g (40x12) e irrigar a alta

presión la herida. Es muy importante remover todo material extraño (tierra, pelos, viruta, etc.) ya

que la presencia de cualquier partícula extraña reduce el número de bacterias necesarias para

producir infección de 10x5 a 10x1. Después de una limpieza aséptica se debe explorar la herida

con guantes estériles, si es necesario se puede usar algún instrumento palpador.

El diagnostico es confirmado por un examen citológico del liquido sinovial obtenido por

artrocentesis usando técnica aséptica. El sitio de punción debe distante del sitio traumatizado. En

promedio, los glóbulos blancos totales del líquido sinovial de una articulación infectada es más

de 75.000 celulas/dl, predominancia de neutrofilos y más de 5g/dl de proteínas totales. El fluido

sinovial normal tiene de 300-500 celulas/dl, predominancia de macrófagos, linfocitos, menos de

un 10% de neutrofilos y menos de 2,5g/dl de proteínas totales. Los conteos de células blancas y

proteínas totales son más variables y en general más bajos en infecciones de bolsas sinoviales y

vainas tendinosas. Si la apariencia macroscópica es turbia es muy probable que se trate de una

artritis séptica. Hay casos en que podemos tener valores como por ejemplo 10.000 cel./dl que no

descarta una infección articular, estos valores bajos de algunas artritis sépticas se deben al

secuestro de células blancas en depósitos de fibrina dentro de la articulación. Uno de los

hallazgos más consistentes es el conteo relativo de un 80%-90% de neutrofilos.

Durante la evaluación citológica en solo un 24% de muestras pueden observarse bacterias

indicando el hecho de que no se vean bacterias no significa que la articulación no está infectada.

Una vez obtenida la muestra, se debe distender con grandes volúmenes de solución salina o

Ringer Lactato. Si no hay pérdida de presión y liquido por la herida, entonces es probable que no

esté penetrada. Si la solución inyectada sale por la herida entonces se confirma la comunicación

sinovial y antibióticos deben inyectarse en la articulación antes de sacar la aguja.

Otras causas de sinovitis pueden ser por irritaciones químicas producidas por inyecciones intra-

articulares de ciertas drogas como por ejemplo pasa en algunos casos con lidocaína o

bupivacaina. Cualquier caballo que experimente signos clínicos y anormalidades citológicas de

las características mencionadas debe ser tratado como articulaciones o vainas tendinosas

infectadas hasta que se pruebe lo contrario.

Cultivo y antibiograma: obtener una muestra antes de iniciar cualquier tratamiento y poner la

muestra en un medio líquido de cultivo de sangre. La biopsia de membrana sinovial no tiene

ninguna ventaja en cuanto al aislamiento bacteriano con respecto al cultivo de líquido sinovial.

Si el animal ha sido tratado con antibióticos, se recomienda obtener una muestra aunque las

chances de aislar algún microorganismo estén disminuidas. En algunas articulaciones como la

tarsometatarsiana, que puede ser difícil aspirar fluido de la articulación, se puede inyectar unos

pocos centímetros cúbicos de solución salina estéril y aspirar para poder obtener una muestra de

fluido sinovial para cultivo.

La mayoría de las bacterias aisladas son aeróbicas (E.Coli, Pseudomona aeruginosa,

streptococos, stafilococos aureus). Es muy importante considerar la fuente de infección, caballos

que se infectan después de una inyección articular o cirugía en general desarrollan Stafilococus

aureus. En cambio una infección producida después de una herida es probable que desarrolle

Enterobacter o una mezcla de bacterias incluyendo anaerobios.

Radiografías:

Es útil para evaluar la inflamación de tejidos blandos, presencia de material extraño radiopaco y

fracturas de hueso subyacente, osteítis u osteomielítis, por ejemplo en lesiones de la bolsa

calcánea, vaina del tarso donde la lesión y osteomielitis de la tuberosidad calcánea y sustentáculo

del talón pueden desarrollarse. Otro ejemplo importante es el caso de los potrillos con

infecciones articulares crónicas en que la osteomielitis en la epífisis complica el pronóstico y

disminuye las chances de recuperación.

La radiografía de contraste también puede ser útil en el diagnostico, por ejemplo en casos de

penetración de la bolsa navicular en los casos de “clavos de calle”, en la que se observa el

drenaje del contraste por la zona de punción.

Ecografía:

Puede ayudar en la identificación de exceso de liquido sinovial, formación de fibrina,

adherencias fibrosas, integridad del tejido blandos adyacentes (ligamentos, tendones,etc.)

identificación de material extraño y puede ser guía para la toma de muestra.

Plan terapéutico:

Los factores que determinan el tratamiento dependen de la duración, contaminación de la herida,

otras estructuras involucradas, expectativas de actividad para el paciente, pronóstico y capacidad

económica del dueño.

Objetivos: eliminación rápida de la infección

Minimizar el daño estructural

Minimizar la formación de adherencias

Terapia sistémica y local con antibióticos:

Terapia antimicrobiana y anti-inflamatoria sistémica: Mientras se esperan los resultados del

cultivo, si fue posible obtener una muestra, se debe iniciar una terapia antimicrobiana de amplio

espectro. Las drogas más comunes son penicilina (sódica, potásica) a 22.000UI/kg IV cada 6hs o

Penicilina G procainica 22.000UI/Kg administradas IM cada 12 hs. Combinada con gentamicina

(6.6mg/kg IV cada 24hs.). Otras combinaciones como por ejemplo penicilina y Amikacina (15-

25mg/kg cada 24hs.); cefazolin (11mg/kg cada 8hs); gentamicin, ceftiofur (IV o IM a 2,2 -4,4

mg/kg cada 12hs.) y enrofloxacina (5-7,5mg/kg IV cada 24hs). Estos antibióticos se administran

por un periodo de 7 a 10 días evaluando diariamente la evolución del paciente y pudiendo

cambiar a antibióticos orales por 2 a 4 semanas, por ejemplo trimethoprim-sulfa, 960 mg

(30mg/kg cada 12hs.). En mi opinión, quisiera resaltar que no son recomendables las

preparaciones comerciales en que ya vienen combinaciones de antibióticos incluidas en una

misma dosis. Si bien son cómodas de administrar ya que una inyección IM “cubre” por un

periodo mayor a las frecuencias recomendadas más arriba y aunque tengan un efecto beneficioso

aparente, si uno se detiene a leer y calcular las concentraciones de cada antibiótico que contiene

cada frasco, no alcanzan las dosis adecuadas según el peso del animal, ni la frecuencia

recomendada a pesar del sinergismo de las drogas combinadas. Además algunos de estos

compuestos tienen corticoides que están totalmente contraindicados en estos casos. Todos estos

factores generan una rápida resistencia del microorganismo reduciendo las chances de curación

del paciente.

Sumado a los antibióticos se pueden administrar antiinflamatorios no esteroides como

fenilbutazona (2,2-4,4mg/kg EV o PO cada 12 o 24hs.), flunixin meglumine (1,1-2,2mg/kg EV o

PO cada 12 o 24hs.), ketoprofeno (2,2mg/kg EV cada 12 o 24hs.).

Antibióticos intra-articulares o intratecales:

El daño vascular sinovial, isquemia, necrosis y formación de pannus limita la llegada de los

antibióticos administrados sistémicamente. Entonces esta barrera es superada por diferentes

técnicas de entrega de antibióticos de forma local. Gentamicina o amikacina intra-articular llega

a concentraciones que son 10 a 100 veces la de una dosis endovenosa. La frecuencia de

administración debe ser de 24hs a 48hs.

Diferentes dispositivos han sido usados como ser cateteres intra-articulares y la infusión continua

de de antibióticos, sistema de infusión continua por balón y un simple drenaje puesto por

artrotomia con lavajes articulares diarios han probado ser métodos eficaces para tratar las

infecciones sinoviales. Un modo simple y barato es fenestrar la parte distal un prolongador de

catéter y conectarle una llave de 2 o 3 vías o un tapón de inyección. Son especialmente útiles en

casos donde la perfusión endovenosa regional por antibióticos no es posible como en articulación

del codo, hombro, babillas, etc.

Cada vez que se planee utilizar uno de estos sistemas se deben emplazar, manipular y proteger de

manera estéril.

Lavaje sinovial y drenaje:

Las técnicas comúnmente usadas son artroscopia, lavaje con agujas y artrotomia. La elección de

la técnica depende directamente de la severidad, duración y localización de la infección.

Artroscopia: es el método preferido en todos los caballos que tienen una herida con una

estructura sinovial involucrada. Las ventajas de la artroscopia con respecto a otras

técnicas incluye la visibilidad, remoción guiada de debris, fibrina y hueso o cartílago

deteriorado y sinovectomia en casos crónicos. Por estas razones, esta técnica ha

reemplazado el lavaje por agujas en infecciones severas y crónicas. El debridamiento por

artroscopia ha demostrado que mejora el pronóstico de sobrevida a un 90% y el retorno

del animal a la actividad atlética en un 81%.

Lavaje por agujas: para lesiones agudas y no significativamente contaminadas. Es barato,

simple y puede ser realizado con el caballo en estación. Se realiza utilizando agujas 14 o

16g insertadas de manera distante una de otra dentro de la articulación y haciendo fluir de

una aguja a otra grandes cantidades de solución fisiológica o Ringer (1 a 3 litros) Se

puede combinar los fluidos con DMSO al 10% y/o antibioticos. La tasa de recuperación

es del 87% para casos agudos y baja en casos crónicos ya que la fibrina y proliferación de

las vellosidades sinoviales obstruye las agujas.

Artrotomia: Para casos crónicos o refractarios a los tratamientos anteriores, con buenos

resultados.

Perfusión regional de antibióticos:

Las perfusiones regionales intraoseas e intravenosas son muy efectivas en alcanzar altas

concentraciones de antibióticos en el fluido sinovial y hueso. La perfusión regional endovenosa

consiste en la inyección endovenosa de antibióticos bajo presión a una región en un miembro.

Mientras que la perfusión regional intraósea significa el colocar de un tornillo cortical canulado

en un hueso proximalmente al sitio de infección. Ambas técnicas pueden ser realizadas con el

caballo en estación, sedado o bajo anestesia general. Se pone un torniquete por encima de la zona

a tratar o 2 de ellos, uno por encima y otro por debajo de la zona afectada. El antibiótico diluido

en solución salina (30-60cc) es inyectado en una vena del miembro, el incremento de la presión

hidrostática permite la difusión de este a través de los tejidos, debajo o entre los torniquetes. Se

realiza poniendo un pequeño butterfly (20g-22g) o un catéter (20g-22g). Una vez finalizada la

inyección se deja el torniquete por 30 minutos para maximizar las concentraciones en los tejidos

locales.

Polimetil-metacrilato impregnado con antibióticos:

Se trata de un polímero formado por la combinación de un monómero fluido y un polímero en

polvo. Durante la combinación de estos compuestos se le adiciona una cantidad de antibiótico

que es aproximadamente un 5% del peso del polímero (ej: amikacina 500mg, gentamicina,

cefazolina, tobramicina). El material al endurecerse, se moldea en pequeñas perlas y se

incorporan en un alambre quirúrgico o asa de nylon.

Este “collar de perlas” se incorpora en la herida adyacente a la articulación y la concentración

antibiótica puede alcanzar hasta 200 veces la administración sistémica.

Este sistema es muy usado en cirugías ortopédicas como preventivo de infecciones o para tratar

osteomielitis. Este material es no absorbible y libera antibióticos de manera efectiva por un

periodo de aproximadamente 80 días.

Pronósticos:

Artritis séptica: los mejores resultados y bajas tasas de infecciones fueron observadas en caballos

en que se utilizo lavaje quirúrgico (artroscopia) con desbridamiento más la administración de

antibióticos dentro de 24hs. de ocurrida la lesión. Otro estudio obtuvo un 85% de de éxito en los

equinos tratados agresivamente.

Tenosinovitis séptica: la vaina tendinosa más comúnmente afectada es la gran vaina

sesamoideana. Después de tenoscopia entre un 70% y 80% vuelven a la actividad atlética.

Bolsas sépticas: Estudios retrospectivos mostraron un 70% de éxito en el tratamiento de bursitis

séptica calcanea. Y el lavaje artroscopico es el mejor de los tratamientos para bursitis sépticas del

navicular. La artroscopia de la bolsa navicular es un tratamiento relativamente nuevo y es

preferible a la resección agresiva de los tejidos blandos (almohadilla digital, tendón del flexor

digital profundo, ligamentos naviculares, hueso navicular) usado como tratamiento del clavo de

calle.

Diego Quinteros

Veterinario

Diplomado del Colegio Americano de Cirujano Veterinarios

Bibliografia

Auer and Stick. Equine Surgery 3era edicion. Synovial and Osseous Infections, chapter 88.

Veterinary Clinics of North America, Equine Practice, Vol. 23, Num.1 April 2007. Trauma and

Emergency care “Injury to synovial structures”