Atencion inicial al traumatizado

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. Raúl Rodríguez Sánchez [email protected]

Hospital Docente “General Calixto

García” La Habana, Cuba

El año de 1978 dio nacimiento a un nuevo

enfoque en la atención a los pacientes que

sufren lesiones que ponen en peligro su vida.

Este fue el año en el que se llevó a cabo el

primer Curso de Apoyo Vital en Trauma.

El comité de trauma por Nebraska, identifico la

necesidad de establecer un mejor

entrenamiento en cuidados avanzados en el

apoyo vital al traumatizado.

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El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

está basado en principios y objetivos bien

establecidos para el tratamiento del trauma.

1. Evaluar el estado del paciente con

precisión y rapidez.

2. Resucitar y estabilizar al paciente en base

a un esquema de prioridades.

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3.Determinar si los recursos del Hospital son

suficientes para resolver en forma adecuada

los problemas del paciente.

4.Realizar los arreglos necesarios para facilitar el

traslado interhospitalario del enfermo.

5.Asegurar que en cada fase del tratamiento el

paciente reciba una óptima atención.

Es aquel paciente traumatizado que presenta

una o mas lesiones las cuales pueden llevarlo

a la muerte. Se clasifica como lesionado grave.


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Recuerde que las causas más frecuentes de

muerte temprana son:

•La hemorragia.

•La insuficiencia respiratoria.

•Las lesiones del sistema nervioso central.


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El trauma constituye uno de los problemas

más graves de la sociedad moderna.

Es la mayor causa de muerte en la población

hasta los 49 años.


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Clasificación de los politraumatismos Leve: paciente cuyas heridas y/o lesiones no

representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente).

Moderado: paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente.

Grave: paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.


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Objetivos • Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas. • Establecer prioridades de atención. (Triage). • Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto. Hay necesidad de: • Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado. • Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. • Rápido transporte a un hospital adecuado.


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Hora dorada Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.


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Cadena asistencial extrahospitalaria

1. Lugar del evento Medidas de seguridad Evaluación del entorno Acceso 1ª evaluación Extracción víctimas Triage Asistencia in situ

2. Transporte Asistido Elección hospital adecuado Transferencia


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Evaluación inicial. El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere una evaluación rápida de las lesiones y el establecimiento de tratamientos que salven la vida del paciente y incluye: 1. Preparación. 2. El triage. 3. Revisión primaria (ABC). 4. Resucitación. 5. Revisión secundaria (cabeza a pies). 6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la resucitación. 7. Cuidados definitivos.


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1. Preparación A. Fase prehospitalaria B. Fase interhospitalaria


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A. Fase prehospitalaria

• Vía aérea permeable.

• Efectuar tratamientos de shock.

• Controlar hemorragias externas.

• Inmovilizar adecuadamente al paciente y

trasladarlo de inmediato al sitio más cercano

y apropiado, de preferencia un centro

especializado en trauma.


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• Contar el tiempo de atención en el sitio

del accidente.

• Observar y reportar toda la información

necesaria.

• La descripción del mecanismo de la lesión

puede sugerir su gravedad y orienta a la

búsqueda de lesiones específicas

determinadas en dicho paciente.

•Valoración del accidentado.


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B. Fase interhospitalaria

Es fundamental planificar por adelantado los

requerimientos para la llegada del paciente al

hospital y en la sala de emergencia debe estar

todo listo para cuando esto ocurra.


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2. Triage

Es una palabra francesa y originariamente un término

militar que significa ordenar o separar. Consiste en la

clasificación de las víctimas en categorías.

En situaciones ―normales‖ la víctima más grave tiene

prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o

a largo plazo.

Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el

propio lugar del accidente el hospital al que

trasladaremos al accidentado.

Para ello, es fundamental que los hospitales estén

categorizados, en función de la calidad y cantidad de

medios técnicos y personales para la atención al

politraumatizado, evitando que los pacientes sean

trasladados a lugares improcedentes.


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• Del francés (tre-azh) selección.

• Origen siglo XVII cirujano francés Dominique Jean Larrey 1799.

• Primera guerra mundial (aceptación).

• Término aplicado en el área de la salud.


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Acto médico quirúrgico,

mediante el cual se

lleva a cabo una

selección y distribución

de las víctimas,

asignándose un orden

de prioridad en función


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de sus necesidades vitales y de los recursos

disponibles.

• Identificar lesionados.

• Prioridad de atención.

• Clasificar código internacional de colores.

• Traslado a la unidad hospitalaria.

• Pacientes recuperables.

• Salvar el mayor número de victimas con el

mínimo de recursos y tiempo.

Objetivos específicos


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Prioridad I Rojo

Estado crítico con Pronóstico favorable

Prioridad II Amarillo

Delicado o grave estable que puede esperar para su atención

Prioridad III Verde

Lesiones mínimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales

Prioridad IV(0) Negro

Cadáveres

Código Internacional de Colores


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Pacientes que pueden y deben ser

estabilizados con altas posibilidades de

supervivencia ante tratamiento y transporte

inmediato al hospital adecuado.

Criterios de inclusión. Pacientes rojo


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• Obstrucción de la vía aérea sin paro cardiorrespiratorio.

• Neumotórax a tensión o abierto, hemotórax.

• Choque hemorrágico.

• Trauma abdominal.

• TCE focalizado (GCS menor de 10).

Criterios de inclusión. Pacientes rojo


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• Amputación o aplastamiento.

• Lesiones sistémicas sin hipoxia ni choque.

• Tiempo de espera 45 minutos a criterio.

• Se trasladan después de los rojos.

Criterios de inclusión. Pacientes amarillo


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• Trauma abdominal, estable hemodinamicamente, TCE (Glasgow mayor o igual a 10).

• Fractura de pelvis o extremidades inferiores sin sangrado, fracturas expuestas.

• Laceraciones músculo esqueléticas sin sangrado.

• Quemaduras 15-45% sin problema respiratorio ( sin áreas especiales).

• Lesión medular con paraplejia.


Criterios de inclusión. Pacientes amarillo

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No presentan alteración sistémica, ni lesiones focales

por lo que podrían esperar, incluso horas para el

tratamiento definitivo.

Criterios de inclusión. Pacientes verde


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• Quemaduras inferiores al 15%

excepto en manos, pies, periné y

cara.

• Lesiones de tejidos blandos que

requieran desbridamiento, sutura o

limpieza Fracturas cerradas que

permitan andar sin compromiso

vásculo nervioso.

Criterios de inclusión.

Pacientes verde


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•Pacientes con lesiones graves y escasa posibilidad de supervivencia.

•Exposición masa encefálica.

•Quemaduras de 2° ó tercer grado con mas del 60% en ancianos con patología asociada.

•Lesiones graves múltiples.


Criterios de inclusión. Pacientes negro

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MINIEXAMEN NEUROLOGICO

4 NEGRO 3 VERDE

2 AMARILLO

1 ROJO

PROBLEMAS DETECTADOS SI NO

PREGUNTAR: ¿COMO ESTAS? RESPONDE

ALERTA

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA AL DOLOR

SIN RESPUESTA

OTROS

COLOR ROJO AMARILLO VERDE NEGRO

SE ENVIA A:

NOMBRE DEL OFICIAL DE TRIAGE

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

PULSO CENTRAL

VIA AÉREA INTERRUMPIDA

CAUSA

PROTECCIÓN COLUMNA CERVICAL

CONCIENCIA CHOQUE HIPOVOLEMICO

OLORACIÓN DE LA PIEL CAUSA

H.

EXT. PULSO PERIFÉRICO H. INT.

PULSO CENTRAL TAMPONADE

VENTILACIÓN COMPROMETIDA

CAUSA

A

B

C

D SI NO

TARJETA DE TRIAGE

FECHA

HORA

SITIO

NOMBRE

EDAD

SEXO

TRATAMIENTOS APLICADOS

4 NEGRO 3 VERDE

2 AMARILLO

1 ROJO

Tarjeta de TRIAGE


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3. Revisión primaria

A. Vía aérea con control de la columna

cervical.

B. Respiración y ventilación.

C. Circulación con control de hemorragias.

D. Déficit neurológico.

E. Exposición completa. Prevenir hipotermia.


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4. Resucitación

Para maximizar la sobrevida del paciente es

esencial realizar una resucitación agresiva y,

en cuanto se identifican, tratar las lesiones que

amenazan la vida.


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5. Revisión secundaria No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de resucitación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales. Valoración secundaria. H. I. S. T. O. R. I. A.


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- hora del accidente - identidad - salud previa - tóxicos - origen del accidente - relato de testigos - ingesta reciente - alergias

H I S T O R I A

Auxiliares de la revisión secundaria Estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones especificas: •Rx columna y extremidades. •Tac de cráneo, tórax, abdomen y columna. •Urograma. •Angiografía. •Ultrasonido. •Broncoscopía. •Esofagoscopía.


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6. Reevaluación • Reevaluación constante.

• Monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.

• Monitoreo cardiaco.

• Determinación de gases en sangre arterial.


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7. Cuidados definitivos Criterios de triage:

Ayudan a determinar el nivel, la urgencia

y la magnitud de las medidas de manejo

inicial en el paciente traumatizado. Se

toman en cuenta: lesiones anatómicas,

estado fisiológico, mecanismo de la lesión,

patología concomitante y factores que

pueden modificar el pronóstico del

paciente.


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Traumatismos torácicos son lesiones que producidas por una violencia externa afectan la jaula torácica y/o su contenido.

ABIERTOS HERIDAS

CERRADOS CONTUSIONES

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX

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• Las lesiones torácicas constituyen

directamente de 20 a 25% de las muertes

causadas por trauma.

• El 85 % de las lesiones traumáticas del

tórax pueden ser tratadas sin toracotomía.

Son lesiones graves.


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1. Revisión primaria.

2. Resucitación de funciones vitales.

3. Revisión secundaria detallada.

4. Atención definitiva.

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Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata

1. Tórax inestable con contusión pulmonar.

2. Neumotórax abierto.

3. Neumotórax hipertensivo.

4. Hemotórax masivo.

5. Taponamiento cardíaco.


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Otras lesiones potencialmente letales

6. Contusión miocárdica.

7. Ruptura aórtica y de grandes vasos

mediastinales.

8. Ruptura diafragmática.

9. Ruptura traqueobronquial.

10.Ruptura esfofágica.


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• A: Vías aéreas y control de columna cervical.

• B: Ventilación.

• C: Circulación y control de hemorragias.

• D: Déficit neurológico.

• E: Exposición y control ambiental.


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A: Vía aérea.

Comprobar que no exista:

• Cuerpo extraño.

• Fracturas máxilo-faciales.

• Perforaciones de tráquea y/o laringe.

• Luxaciones o fracturas de la columna

cervical.


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B: Ventilación

Comprobar que no exista:

•Neumotorax a tensión.

•Torax inestable.

•Neumotorax abierto.

•Hemotorax masivo.


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C: Circulación

Comprobar que no exista :

• Hipovolemia.

Descartar:

• Lesiones intratóracicas y abdominales.

• Fracturas de pelvis y/o fémur.

• Lesiones penetrantes con lesión vascular.

• Hemorragias externas.


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D: Déficit Neurológico

Evaluar según escala de coma de Glasgow:

Lesión leve: Glasgow mayor de13.

Lesión moderada: Glasgow entre 9 y 13.

Lesión severa: Glasgow menor de 9.


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E: Exposición. Control ambiental

• Desvestir totalmente al paciente.

• Después del examen físico, cubrirlo para

prevenir la hipotermia.


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1. Tórax batiente con contusión pulmonar

Es una lesión muy característica y grave que

se produce por fracturas múltiples (dobles o

conminutas) de 2 ó más costillas contiguas

(Otros consideran más de 3 ó 4), fracturas

únicas de múltiples costillas y por fracturas del

esternón, que dan lugar a pérdida de la rigidez

necesaria en la parte correspondiente de la

pared torácica. Esta zona que pierde su rigidez

se mueve durante el ciclo respiratorio en

forma contraria a como debe hacerlo

normalmente (respiración paradójica).


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• Lesiones por compresión.

• Traumas directos.

• Lesiones por desaceleración.

• Posterior a resecciones costales o del

esternón.


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Durante la inspiración se produce

aumento de la presión negativa intrapleural

con retracción del segmento de la pared

torácica que ha perdido su solidez.

Durante la espiración la zona fracturada

se abomba moviéndose el mediastino hacia

el lado sano.


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Tórax batiente

1. Antecedente.

2. Cuadro clínico.

Respiración paradójica

3. Exámenes complementarios.

•Rx de tórax

•Tac

El diagnóstico de certeza se hará siempre

visualizándose la respiración paradójica.


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2. Cuadro clínico. Síntomas:

•Dolor, que se exacerba con los movimientos respiratorios, la tos y los esfuerzos. •Disnea intensa. •Hemoptisis.

Signos: •Cianosis. •Estertores húmedos. •En el sitio lesionado: equimosis, hematomas, edema, dolor exquisito al palpar los focos de fractura, crepitación ósea, deformidad, respiración paradójica.


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3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio clínico

•Hemograma completo. •Gasometría. •Grupo sanguíneo y factor rh.

Imagenológicos

•Rayos x simple de tórax. •TAC. •RMN.


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Tórax batiente

• Volet costal pequeño.

• Volet costal pequeño con lesión de otra

región que requiera intervención quirúrgica.

• Volet costal con trastornos ventilatorios.

• Volet costal inestable.

Puede ser :

– Extenso.

– Bilateral, con participación del esternón.


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Tórax batiente

• Neumotórax.

• Hemotórax.

• Neumonía.

• Distress respiratorio.


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Tórax batiente

• Vías aéreas permeables y control de la

columna cervical.

• Atención a la ventilación. Garantizar una

adecuada oxigenación. Ventilación

mecánica si es necesario.

• Tratamiento del estado de shock si está

presente.

• Control de hemorragias.

• Tratamiento adecuado de las lesiones

asociadas.


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Tórax batiente

• Tratamiento del dolor.

• Fisioterapia respiratoria vigorosa.

• Estabilización de la pared torácica.

• Fluidoterapia con moderación.

• Antibióticos.

• Apoyo nutricional.

• Reevaluación y observación continuas.


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Métodos de acción directa sobre el tórax batiente. • Compresión.

• Extensión: colocación de pinzas de erina, alambres de kirschner en el espesor de la pared torácica o cerclaje subperióstico para tracción.

• Fijación externa con fijador.


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Estabilización del tórax batiente por

empaquetamiento


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Estabilización del tórax batiente por tracción costal con erinas


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Estabilización del tórax batiente por tracción costal mediante

cerclaje quirúrgico


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Tórax batiente

• Volet costal pequeño

• Volet costal pequeño con lesión de otro

órgano (extratorácico)

• Bloqueo intercostal o peridural continuo, fisioterapia respiratoria

Fijador costal

• Ventilados en el

transoperatorio y postoperatorio. Resto igual al anterior


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• Volet costal que requiere ventilación mecánica

• Ventilación con peep de 5 cm de H2O para mantener pa02 en niveles adecuados, con FIO2 de 0,4 a 0,5.

• Combinar con fijador costal.

Tórax batiente

• Volet costal inestable

• Ventilación mecánica igual al anterior y osteosíntesis.


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Estabilización del tórax batiente mediante intubación endotraqueal y presión positiva


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2. Neumotórax abierto

Es la penetración de aire en la cavidad

pleural proveniente del parénquima

pulmonar o del medio ambiente, producto

de un trauma cerrado o abierto del tórax.


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La dificultad respiratoria dependerá de las

dimensiones de la brecha, si es más pequeña

con relación a la tráquea el lesionado tolerará

la situación. Si mayor, el aire atravesará la

herida pleurocutánea. El pulmón durante la

inspiración se colapsa y el aire pasa al otro

pulmón. En la espiración se invierte este

proceso con pobre intercambio de aire y la

ventilación se hace prácticamente nula.


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Bamboleo mediastínico y colapso pulmonar en un neumotórax abierto


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Neumotórax abierto

1. Antecedente.

2. Cuadro clínico. Traumatopnea

3. Exámenes complementarios. Rx de tórax El diagnóstico de certeza se hará siempre visualizándose la traumatopnea.


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Neumotórax abierto

• Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.

• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación. Ventilación mecánica si es necesario.

• Convertir cuanto antes el neumotórax abierto en cerrado.

• Tratamiento del estado de shock si está presente.

• Control de hemorragias.

• Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.


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Neumotórax abierto


• Fisioterapia respiratoria.

• Antibióticos.

• Profilaxis del tétanos.




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3. Neumotórax hipertensivo

También llamado a válvula, se caracteriza por

la entrada progresiva de aire a la cavidad

pleural, sin lograrse su estabilización por

existir este tipo de mecanismo, ya sea a nivel

del parénquima pulmonar (válvula interna) o

de la pared lesionada (válvula externa).


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Neumotórax a tensión a válvula interna


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Neumotórax a tensión a válvula externa


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Neumotórax hipertensivo

Su clínica es variable, depende: del tipo,

magnitud y lesiones concomitantes.

―A tensión‖ — en cada ciclo respiratorio

aumenta la presión intrapleural y el

colapso pulmonar con desviación del

mediastino y reducción de la capacidad

respiratoria del lado sano del retorno venoso

y del gasto cardíaco. Se podrá apreciar

compromiso respiratorio, ingurgitación de las

venas del cuello y cianosis.


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Neumotórax cerrado.

• Un cuadro de interposición gaseosa,

disminución de la expansión torácica.

Abombamiento del lado afecto y abolición de

las vibraciones vocales.

• Palpación, hipersonoridad y timpanismo que

puede acompañarse de desviación de la

matidez mediastínica en los hipertensivos.

• Auscultación, disminución o abolición del

murmullo vesicular.


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Neumotórax abierto

• Traumatopnea, sonido silbante o de

borboteo que produce el aire a su paso por la

herida durante los movimientos respiratorios.

• Disnea.

• Cianosis en grado variable que se hace muy

manifiesta en los neumotórax a tensión.

• La presencia de hemoptisis nos señalará

una lesión pulmonar concomitante.


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1. Antecedente. 2. Cuadro clínico.

Desviación de la tráquea cervical y del latido de la punta del corazón


Rx de tórax

Los pacientes severamente comprometidos con este cuadro, deben ser tratados inmediatamente antes de la confirmación radiológica.


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Radiografía de tórax que muestra un neumotórax abierto de un 75 % del hemitórax

derecho


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• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación.

- Pleurostomía mínima en 4to ó 5to EIC por delante de la línea media axilar.

- Introducción de trocar 16 ó 18 en el 2do EIC y línea media clavicular.

• Tratamiento del estado de shock .Control de hemorragias.



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Trocar adaptado a un dedo de guante, empleado para la punción de un neumotórax

a tensión.


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Técnica de la pleurotomía mínima


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Sistema de Overholt


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• Antibióticos.



• Reevaluación y observación continúas.


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4. Hemotórax masivo

Sangre en cavidad pleural por trauma

abierto o cerrado. Por herida del pulmón,

vascular, corazón-pericardio, diafragma o

por lesiones asociadas entre órganos y

vasos.


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Hemotórax

• Leve.

• Moderado.

• Grave o masivo.

Si se obtiene de manera inmediata 1500 ml

sangre por el tubo toráxico.

Si se observa un drenaje toráxico por el tubo

de pleurostomía de 150 ml/h por 2 a 4

horas.

Si persiste la necesidad de continuar con

transfusiones de sangre.


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Hemotórax

• Heridas por armas punzocortantes o armas de fuego.

• Trauma directo a la caja torácica.

• Lesión compresiva de tórax o parte alta del

abdomen.

• Lesiones de tipo de desaceleración o

impacto.


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Hemotórax

Lesiones mas frecuentes de hemotórax: • Laceración pulmonar.

• Ruptura de un vaso intercostal. • Ruptura de la arteria mamaria interna.


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Hemotórax

1. Antecedentes.

2. Cuadro clínico.

Shock.

Ausencia de ruidos respiratorios.

Matidez a la percusión en un hemitórax.


Rx de tórax.

Toracocentesis.


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Radiografía de tórax mostrando hemoneumotórax


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Hemotórax



• Tratamiento del estado de shock.

• Toracotomía exploradora de inmediato, para lograr la hemostasia y la reparación de las lesiones.



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Hemotórax



• Antibióticos.





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Hemotórax

Anteriormente existía la controversia de cuanta sangre podía dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, después de la colocación del tubo. Hoy, se recomienda la videotoracoscopia para los pacientes que continúan sangrando después del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotomía.

También se recomienda este proceder para el drenaje del hemotórax coagulado que no es susceptible de manejo con tubo.


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Resumen

El tratamiento definitivo de los pacientes con

hemotórax.

• Oxigenoterapia.

• Pleurostomía.

• Reposición de volumen sanguíneo.

• Tratamiento del shock.

• Toracotomía si hemotórax masivo.


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5. Taponamiento cardíaco

Compresión del corazón por sangre en el saco pericárdico con imposibilidad de un relleno diastólico adecuado y disminución del débito cardíaco.


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Taponamiento cardíaco

1. Antecedentes. 2. Cuadro clínico.

• Triada de Beck • Signo de kussmaul • Pulso paradójico • Taquicardia


• Rx de tórax (telecardiograma) • PVC • EKG • Ecocardiograma • Pericardiocentesis


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Lesiones traumáticas del corazón


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En todo paciente con:

• Trauma torácico.

• Estado de shock.

• PVC normal o elevada debe sospecharse

taponamiento cardíaco.


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Técnica de la pericardiocentesis por vía inferior o de marfan


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Técnica de la pericardiocentesis por vía anterior


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• Tratamiento del estado de shock.

• Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva, debido a trauma, necesitan toracotomía emergente para examen directo del corazón.

Pericardiotomía – Reparación de lesiones Pericardiectomía anterolateral.


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• Tratamiento adecuado de las lesiones.

asociadas.

• Antibióticos.





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ABC de la reanimación

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA CARDÍACO

Ecocardiografía

Negativa Dudosa o no se

dispone de ella

Positiva

Toracotomía en la sala de urgencia o

pericardicentesis y catéter pericárdico

Toracotomía en la sala de operaciones (cardiorafia) Ventana

subxifoidea

Negativa Positiva


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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO


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Se denomina traumatismo craneoencefálico a

todo impacto violento recibido en la región

craneal y facial. Lesión de cuero cabelludo,

cara, cráneo, duramadre o cerebro causado

por un cambio brusco de energía cinética.


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A. Por clínica. • TCE sin fractura.

• TCE con fractura craneal.

B. Por alteración del nivel de conciencia.

• TCE Leve. • TCE Moderado. • TCE Grave.

C. Por patología cerebral.

• Conmoción. • Contusión.

D. Por pronóstico.

• De bajo riesgo. • De riesgo moderado. • De alto riesgo.


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Conmoción cerebral es la lesión encefálica

difusa provocada por la ―sacudida‖ del

encéfalo. Se caracteriza por pérdida

transitoria de la conciencia; que se recupera

gradualmente en menos de 6 horas, con

déficit asociado de la memoria reversible en

menos de 24 horas. No hay manifestaciones

focales de lesión del SNC. Aquí la lesión

orgánica es limitada y sólo afecta funciones

de la conciencia sin alterarse las funciones

motoras.


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Contusión cerebral la lesión estructural

más importante es a nivel de las células y

fibras nerviosas. Existe también

hemorragia y edema cerebral de mayor o

menor magnitud.


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• Las contusiones se asocian a hematomas

subdurales.

• La gran mayoría ocurren en el lóbulos

frontal y temporales.

• Las contusiones pueden evolucionar y

coalescer en un periodo de horas o días

para formar en un hematoma intracerebral.


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El lesionado puede presentar manifestaciones

de déficit focal del sistema nervioso central o

signos de irritación, además de alteración

importante de la conciencia, aunque en raras

ocasiones puede no haberla.


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Las manifestaciones focales de déficit del SNC en el cuadro de contusión cerebral suelen ser: •De movimiento: hemiparesia o hemiplejia, parálisis facial central. •Reflejo: asimetría de reflejos osteotendinosos; aparición de reflejos anormales en adultos (babinski). •Sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo. •Funcional: afasia, apraxia.


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Las manifestaciones de irritación del SNC pueden ser:

• Cefalea, vómitos y vértigo, con carácter

no progresivo.

• Rigidez de nuca por HSA. (En la

compresión cerebral con herniación) .

• También puede aparecer rigidez de nuca

por irritación de la tienda del cerebelo o del

tronco cerebral.

• Convulsiones, por irritación cortical.

• Agitación psicomotora.


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Con cierta frecuencia, la evolución de un

traumatizado que presenta contusión cerebral

se complica por la aparición de un síndrome

de compresión cerebral, que hace pensar en

la presencia de un hematoma extradural,

subdural, intracerebral o de edema cerebral.

En general, las manifestaciones clínicas del

cuadro de contusión cerebral tienden a ser

estables; mientras que las de la conmoción

son reversibles y las de la compresión

cerebral son progresivas.


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1.Hipoxia cerebral.

2.Isquemia cerebral.

3.Aumento de volumen encefálico.

4.Hematomas intracraneales.

•Hematoma epidural.

•Hematoma subdural o

Intraparenquimatoso.


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1. Hipoxia cerebral: frecuente y precoz,

debida a la insuficiencia respiratoria

postraumática central por lesión neurológica;

por lesión toracopulmonar asociada; por

obstrucción de vías aéreas; o mixta. Eleva

considerablemente la mortalidad. Se define,

clínicamente, como uno o más episodios de

cianosis/apnea y/o gasometría arterial con

pa02 < 60 mmhg.


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2. Isquemia cerebral: por hipotensión

arterial (ta sistólica < 90 mm hg), o

disminución postraumática de la presión de

perfusión cerebral por pérdida de la

autorregulación. La aparición de hipotensión

arterial en los primeros momentos después de

un tce, eleva la mortalidad 150% y también la

morbilidad ; por la disminución de la presión

de perfusión cerebral que la hipotensión

provoca.


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3. Aumento de volumen encefálico:

Este término incluye tres situaciones capaces de elevar la presión intracraneal (PIC): • Edema vasógeno.

• Edema citotóxico. • Turgencia o aumento del volumen

sanguíneo cerebra.


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4. Hematomas intracraneales.

Hematoma Epidural.

• Se localizan por fuera de la duramadre.

• Se localizan frecuentemente en región

temporal o temporoparietal.

• Son consecuencia a menudo del desgarro de

la arteria meníngea media u ocasionalmente,

en los senos venosos de la región parieto-

occipital.

Hematoma Epidural. Pueden producir un incremento rápido en la presión intracraneana. Los signos y síntomas incluyen: • Pérdida de la conciencia, seguida o no de intervalo lúcido. • Depresión secundaria del estado de conciencia, precedida por cefaleas, vómitos y estado de agitación psicomotora. • Desarrollo de hemiparesia en el lado contralateral. • Es común encontrar una pupila dilatada y fija en el mismo lado del hematoma.


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Hematoma Epidural.

Hematomas subdurales. • Son muchos más comunes que los epidurales. • Ocurre como consecuencia del desgarro de la vena comunicante entre la corteza cerebral y el seno venoso o laceraciones arteriales en la superficie cerebral. • Normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral. • Es usualmente mucho más grave y de peor pronóstico que los epidurales.


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Hematomas subdurales

Hematomas subdurales

Se dividen en :

1.Agudos.

2.Subagudos.

3.Crónicos.


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1. Agudos manifiestan signos y síntomas de

hipertensión intracraneana dentro de las

primeras 24 horas. Son, habitualmente,

resultado de impactos a alta velocidad como

los ocurridos en accidentes de vehículos

motorizados. Aun cuando el problema sea

reconocido y tratado quirúrgicamente en

forma temprana la mortalidad es del 50 al 80

% si el paciente presenta lesiones primarias

encefálicas graves asociadas (glasgow < 8).


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2. Subagudos Se manifiestan clínicamente

entre las 24 y 72 horas después de ocurrida la

lesión. Son resultado de impactos a alta

velocidad, y acompañan a una menor lesión

encefálica subyacente. Su pronóstico es

mejor, con una mortalidad de alrededor del 25

%, si son adecuadamente tratados.


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3. Crónicos pueden presentarse semanas o

meses después de lo que aparentemente fue

un trauma menor. Se desarrollan a partir del

desgarro de los pequeños vasos comunicantes

que atraviesan el espacio subdural cuyo

sangrado se acumula lentamente en él. El

traumatismo inicial pudo haber pasado

inadvertido. Los hematomas subdurales

crónicos son mortales si no se diagnostican y

tratan oportunamente.


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Debe sospecharse un posible hematoma

subdural, si:

• Cefalea persistente o recurrente con carácter

progresivo.

• Náuseas y vómitos progresivos.

• Somnolencia y agitación psicomotora

alternantes.

• Desorientación progresiva, hasta llegar al

coma.

• Hemiparesia.

• Anisocoria.


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1. Antecedentes.

2. Cuadro clínico.

3. Exámenes de laboratorios.

4. Exámenes imagenologicos.


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Escala de Glasgow Abre los ojos: Espontáneamente Por orden verbal Por estímulo doloroso No respuesta Mejor respuesta verbal: Orientado y conversa Desorientado pero conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta


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4 3 2 1

5 4 3 2 1

Mejor respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada en flexión Flexión anormal Extensión No respuesta


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6 5 4 3 2 1

Laboratorios:

• Hemoglobina.

• Hematocrito.

• Glicemia.

• Gasometría.

• Ionograma.

• Nivel de alcohol o drogas.


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1.Radiografías simples de cráneo:

• Fracturas. • Diastasis

(separación) de suturas.

• Presencia de cuerpos extraños.

• Desplazamientos de línea media.

Anteroposterior

Lateral

Towne


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2. Tomografía Computadorizada (TAC)

detecta la ubicación, densidad, extensión y,

con un programa específico, el volumen de

hematomas. Fracturas y áreas de contusión y

edema; cuerpos extraños y su trayecto;

desplazamiento de estructuras cerebrales de

línea media; ubicación y estado de

ventrículos y cisternas. Permite clasificar las

lesiones en: focales y difusas, facilitando la

toma de decisiones para tratamiento clínico y

quirúrgico.


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3. Angiografía carotídea: muestra el

desplazamiento de los vasos intracraneales

provocados por lesiones con efecto de masa

(hematomas, tumores). Así como

desplazamientos de estructuras cerebrales de

línea media y fístulas carótido-cavernosas,

vasoespasmo o rupturas vasculares

postraumáticas. Después de la aparición de la

TAC, su empleo está limitado a casos

específicos con sospecha de lesiones

vasculares.


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Los médicos generales que se encuentren en los hospitales sin servicio de neurocirugía, pueden evaluar 3 aspectos que les permitirán reanimar, clasificar y orientar el tratamiento Primer aspecto: Funciones vitales. Respiración: •Extraer cuerpos extraños de boca, nariz y orofaringe. •Aspirar secreciones. •Garantizar vías aéreas libres. •Auxiliar la ventilación. •La oxigenación suplementaria es muy importante para los traumatizados craneoencefálicos.


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En pacientes en coma o con dolor cervical, se coloca un collarín. Circulación: •Para prevenir la isquemia cerebral, mantener la tensión arterial entre 110-120 mm hg. •Los sangramientos de arterias epicraneales, pueden llevar al shock hipovolémico (no así los sangramientos intracraneales). •Iniciar tratamiento antishock si es necesario: canalizar dos venas y pasar solución salina fisiológica a presión, hasta 2 ó 3000 ml (en adultos jóvenes) y sangre u otros coloides si es posible. (En niños y ancianos la reposición de la volemia es de menor volumen).


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Segundo aspecto: Lesiones externas. Si hay heridas, se inspeccionarán en busca

de cuerpos extraños, salida de masa encefálica ó LCR y fracturas visibles.

Tercer aspecto: Estado neurológico. 1.Estado de conciencia. 2.Movimiento de las extremidades. 3.Presencia o no de cefalea y/o vómitos

progresivos.


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Clasificación .

Traumatismo craneoencefalico leve.

• Conciencia normal: abre los ojos; está

orientado. Conversa normalmente y obedece

órdenes complejas. Este estado equivale de

15 ó 14 puntos en la escala Glasgow. Mueve

normalmente las extremidades.

• No presenta cefalea y/o vómitos

progresivos. Aunque puede referir dolor en el

área del traumatismo.


142 de165

• Estos pacientes, no requieren tratamiento

especializado, sino: analgésicos por vía oral y

reposo domiciliario.

•Si heridas epicraneanas suturarlas.

• Se recomienda a la familia su observación

estrecha durante las primeras 48 horas.


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Traumatismo craneoencefálico moderado

• Alteración moderada de la conciencia:

abre los ojos al llamarlo; está consciente,

pero desorientado (no recuerda el año o el

mes); o está somnoliento y aturdido; pero

obedece órdenes complejas.

Egc = 14 a 9 puntos.


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• Es necesario estabilizar su insuficiencia

respiratoria y circulatoria y/o esperar la

desintoxicación, para evaluar la causa real de la

alteración de la conciencia y aplicar la Egc.

• Deben permanecer en observación

institucional en su hospital municipal

correspondiente por 24 horas, con tratamiento

sintomático (analgésicos, antibióticos.)


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Traumatismo craneoencefalico grave. • Alteración importante de la conciencia (después de la reanimación respiratoria y circulatoria). • Equivalente aproximado a Egc menor de 9 puntos). • Defecto motor en una o más extremidades. • Cefalea intensa o progresiva y/o vómitos repetidos. (Cuadro de hipertensión endocraneana). • Penetración intracraneal de cuerpo extraño: orificios de entrada o salida; emergencia de masa encefálica ó LCR.


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• Convulsiones, agitación psicomotora o

rigidez de nuca postraumática.

• Estos pacientes deben recibir reanimación

respiratoria o circulatoria (si la necesitan) y

hemostasia (sutura) de heridas visibles en la

unidad que los reciba.

• Los lesionados en coma o con dolor referido

a la columna cervical, deben ser

inmovilizados.


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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL


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El traumatismo es una enfermedad

multisistémica que determina la pérdida de

los mecanismos homeostáticos normales.

El dolor, la pérdida de sangre, los

desplazamientos de líquidos y la sepsis

constituyen las anormalidades fisiológicas de

lesión. Las estadísticas internacionales

reflejan que la muerte por trauma abdominal

representa el 10% de las muertes por

trauma.


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TRAUMA ABDOMINAL

Abiertos (la lesión se produce por

aplastamiento y separación de los tejidos).

Cerrados

• Por cambio de velocidad.

(desgarro y cizallamiento)

• Por compreción.

(aplastamiento o prensamiento)


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TRAUMA ABDOMINAL

1.Lesiones por cambio de velocidad • Las lesiones se producen en el punto de

fijación del mesenterio, pedículo vascular renal, esplénico y el hígado.

2. Lesiones por compresión

• Compresión de la pelvis con fractura. • Compresión contra la columna. • Aumento de la presión intrabdominal. • Ruptura de diafragma (hernia

diafragmática). • Ruptura de la válvula aórtica.


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3. Lesiones por explosión. • Onda de expansión de la explosión: afecta principalmente los órganos que tienen aire provocando perforación de órganos gastrointestinales.

4. Lesiones penetrantes

• Baja energía. • Energía media (pistola y algunos rifles). • Alta energía (armas de asalto, rifles de cacería y otros).

TRAUMA ABDOMINAL


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CRITERIOS PARA LAPAROTOMÍA

1.Hipotensión con evidencia de lesión abdominal. •Heridas por proyectil de arma de fuego. •Heridas por arma cortopunzante penetrantes. •Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2.Peritonitis temprana o tardía. 3.Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada. 4.Aire extraluminal.


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5.Heridas de diafragma.

6.Perforación intraperitoneal de vejiga en el

cistograma.

7.Evidencias de lesiones de páncreas, tubo

digestivo y lesiones específicas del hígado,

bazo y/o riñón en la TAC.

8.Estudios de contraste positivos para heridas

del tubo digestivo superior e inferior.

9.Elevación persistente de la amilasa con

hallazgos de irritación peritoneal.

CRITERIOS PARA LAPAROTOMÍA


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1.Dilatación gástrica aguda.

2.Íleo paralítico.

3.Contusión de la pared abdominal.

4.Ruptura de víscera maciza intrabdominal.


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Nota: si evisceración cubrir con apósitos estériles embebidos en solución salina 0.9%

y no introducir las asas.

1.Vía aérea permeable.

2.Oxigenar.

3.Reponer volumen.

4.Traslado.


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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO

• Posición de la paciente

La compresión de la cava contribuye a la

disminución de la tensión arterial.

Modificar la posición ( precaución de lesión de

columna).

Elevar con la mano la cadera derecha y

desplazar el útero a la izquierda.

Posición en decúbito lateral izquierdo.


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• Revisión primaria y reevaluación (ABC).

• O2 (100%).

• Soporte ventilatorio ( por aumento del CO2).

• Resucitación vigorosa con líquidos.

No se debe usar drogas adrenérgicas ya

que la placenta es muy sensible a ellas.


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Es criterio de traslado al hospital a los

pacientes con: sangramiento vaginal, molestia

abdominal, irritabilidad uterina, dolor o cólicos,

evidencias de hipovolemia, cambio o ausencia

de ruidos cardiacos fetales, salida de liquido

amniótico después de trauma.

El feto puede estar en riesgo a pesar de una

mínima lesión en la madre.

No perder tiempo en escuchar latidos fetales.


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• Irritabilidad uterina (desprendimiento de

placenta).

• Altura uterina.

• Foco fetal.

• Movimientos fetales.

• Examen pélvico.

Pensar solo en la madre ya que el niño depende

de ella.


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Sistema de trabajo en un servicio de emergencias

1. Evaluación integral.

2. Actuación rápida y eficaz.

3. Flujo sin interferencias.

Resultados:

Disminución de la morbimortalidad.


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Dr. Raúl Rodríguez Sánchez [email protected]

Hospital Docente ―General Calixto García‖ La Habana, Cuba

Atencion inicial al traumatizado

Health & Medicine

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