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Capítulo 08 ... [nefropatías vasculares]

08

8.1.TRomboEmboLiSmodE LA ARTERiARENAL

eTiología

TRomboSiS> La causa más frecuente es por traumatismos o

lesiones de desaceleración.> Otras causas son Aterosclerótica, displasias,

vasculitis, aneurismas o exploraciones vascu-lares…

EmboLiA> La más frecuente CARDÍACA (fibrilación auricu-

lar, infarto, endocarditis).> Otras menos frecuentes:

• Embolia desde las arterias renales, Embolia Grasa, Embolia Gaseosa,…

clínica infarTo renal

> Dolor profundo en flanco.> Fiebre, Leucocitosis,…> Hematuria.> Náuseas, Vómitos,…> No hay insuficiencia renal pues queda otro riñón

funcionante.

Si es Bilateral g IRA Oligúrica. Alta Mortalidad.

DiagnÓsTicoEn el Infarto se elevan los Enzimas. Por Orden g

• Transaminasas (AST).• LDH (más fiable).• Fosfatasa Alcalina.

> La TAC helicoidal puede ser una buena prueba inicial.

> La prueba de confirmación es la Arteriografía Renal (triángulo de hipoperfusión).

> La ecografía es normal.

8nefropaTíasVasculares

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07 nefrología y urología

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TraTaMienTo> Aguda:

• El tratamiento de elección es la interven-ción percutánea endovascular con:~ Trombolisis, trombectomía o endopró-

tesis.• En caso de no ser posible, se puede valorar

la fibrinólisis sistémica.• El paciente debe estar anticoagulado, sobre

todo si la situación de base (fibrilación au-ricular) lo justifica.

• Se recomienda el tratamiento enérgico de la HTA (IECAs).

> Bilateral: Médico o Quirúrgico (resultados simi-lares).

Trombosis

Embolia

Hematuria

Función renal

conservada Flujo

Isquemia Dolor

Leucocitosis

LDH, FA, AST

Aldosterona

Tromboembolismo dela arteria renal

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Capítulo 08 ... [nefropatías vasculares]

8.2.ENFERmEdAd ATERoEmbóLiCAdE LAS ARTERiAS RENALES(NEFRopATíA ATERoTRombóTiCA)

eTiología> Se produce por Microtrombos de Colesterol

procedentes de las grandes arterias.> Típicamente se produce en ancianos con Arte-

riosclerosis generalizada.• Es más frecuente en pacientes con Diabetes

Mellitus e Hipertensión Arterial.> Generalmente después de Cirugía Aórtica, car-

díaca o exploración vascular invasiva.• Valores máximos de creatinina a los 7-10

días.~ En contra de los 3-4 días en la insufi-

ciencia renal por contraste. Útil para el diagnóstico diferencial.

• Puede también aparecer por el uso de anticoa-gulantes o trombolíticos, o espontáneamente.

clínica> Los microémbolos quedan enclavados en pe-

queñas arterias y arteriolas.> Deterioro asintomático de la Función Renal re-

pentina o gradual (horas, días,…):• Microhematuria.• Proteinuria leve.• Leucocituria, Eosinofiluria.• HTA.• Puede haber hipocomplementemia.

> Manifestaciones extrarrenales:• Livedo reticularis, gangrena digital.• Émbolos retinianos.• Dolor abdominal, isquemia intestinal.

351_Paciente de 70 años que hace 2 semanas fue

sometido a una coronariografía, acude al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en miem-bros inferiores, elevación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de 1g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria y leucocituria en el sedimento urina-rio. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1) Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva.2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.3) Síndrome hemolíticourémico.4) Enfermedad ateroembólica.5) Glomerulonefritis membrano-proliferativa.

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07 nefrología y urología

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DiagnÓsTico> Émbolos de Colesterol en Retina o Biopsia Re-

nal o cutánea.• Placas de color naranja brillante en las arte-

rias retinianas.> La Ecografía o Arteriografía no son diagnósticas.

TraTaMienTo> No hay tratamiento eficaz, sólo sintomático y

cambiar anticoagulación por heparinas de bajo peso molecular.

8.3.TRomboSiS dE LA VENA RENAL

eTiología

SíNdRomE NEFRóTiCo > Lo más característico es su aparición sobre un

síndrome nefrótico:• Nefropatía Membranosa.• Glomerulonefritis Mesangio-Capilar.• Amiloidosis.

Antes se decía que la trombosis venosa era causa de síndrome nefrótico. Hoy se acepta que sólo es consecuencia.

oTRAS CAUSAS > Estados de Hipercoagulabilidad.> Traumatismo (cinturón de seguridad).> Compresión Extrínseca (procesos retroperito-

neales).• En estos casos se suele asociar a trombosis

de cava.

[Bilateral]Fallo renal progresivo

Manifestaciones extrarrenalesLivedo reticularisÉmbolos retinianosDolor abdominal, isquemia intestinal

Microémbolos[ateroesclerosis]

[exploración invasiva]

HematuriaEosinofiluriaLeucocituriaProteinuria

Nefropatía ateroembólica

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Capítulo 08 ... [nefropatías vasculares]

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> Invasión por Carcinoma (renal, páncreas, gástrico).> Deshidratación en Lactantes.> Embarazo o Anticonceptivos Orales.

clínica

AGUdA> Niños.> Deterioro de la Función Renal.

• Si es una trombosis bilateral o sobre sín-drome nefrótico previo.

> Fiebre, Dolor lumbar, Leucocitosis, Hematuria.• Posible: Infarto Hemorrágico y Rotura renal.

> Aumento del Tamaño del Riñón afecto por limi-tación del retorno venoso.

> Varicocele izquierdo.

CRóNiCA> Sobre Síndrome Nefrótico previo.> Puede sospecharse por:

• Embolia Pulmonar recidivante.• Hipertensión arterial.• Aumento de la Proteinuria y/o Deterioro de

la Función Renal.

DiagnÓsTico> Radiografía y ecografía.

• Aumento de tamaño de la silueta renal.

pRUEbAS dE ELECCióN> Puede hacerse el diagnóstico definitivo con

ECO doppler, RMN, TC con contraste.• Las de mayor rendimiento, aunque más

cruentas son la cavografía y Venografía Renal Selectiva (falta de jets de venas renales).

> Urografía intravenosa: • Muescas en el uréter por la circulación cola-

teral a nivel de plexos venosos periuretrales.

TraTaMienTo> Anticoagulantes Profilaxis del embolismo pul-

monar.> Si hay embolismos de repetición se coloca un

filtro de cava.> Fibrinolíticos.

Sme. Nefrótico

Hipercoagulabilidad

Otras causas

Hematuria

Función renal

conservada

Dolor

Leucocitosis

Fiebre

Aumento tamaño

Trombosis bilateral[sme. nefrótico]

Fracaso renalTrombosisvenosa renal

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8.4.ESTENoSiS dE LA ARTERiA RENALResponsable del 2-5% de las Hipertensiones arte-riales.

eTiología

ATERomAToSiS > Ancianos, diabéticos, hipertensos.> La estenosis suele ser:

• Proximal.• Unilateral.

diSpLASiA FibRomUSCULAR > Jóvenes Mujeres.> Distal.> Bilateral.> Imagen en collar de perlas.

oTRAS CAUSAS> Vasculitis, Aneurismas, disección aórtica, neu-

rofibromatosis, etc.

Estenosis Arteria Renal.

clínica> Hipertensión arterial con hipopotasemia y alca-

losis.• ya que el riñón afectado aumenta su pro-

ducción de renina, motivando un estado de hiperaldosteronismo secundario.

• La renina elevada nos sirve para diferenciar-lo del hiperaldosteronismo primario (ver Endocrinología).

> Ayudan también a la sospecha diagnóstica:• Síntomas de Insuficiencia Vascular en otros

órganos.• Auscultación de Soplo Epigástrico.

> Si la estenosis es Bilateral Insuficiencia Renal Progresiva.

> En las estenosis severas el mantenimiento del filtrado glomerular depende de la vasoconstric-ción de la arteriola eferente por la angiotensina II, por lo que el bloqueo farmacológico de la síntesis de ésta provoca deterioro de la función renal brusco.

> Sospecha clínica: Paciente con hipertensión que al ser tratado con IECAs desarrolla fracaso renal: Casi seguro es una estenosis bilateral de las arterias renales.

299_Paciente de 70 años de edad que, tras detec-

társele cifras elevadas de tensión arterial, comienza a tratarse con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). A los pocos días presenta insuficiencia renal aguda. ¿Qué diagnóstico, de entre los siguientes, es el más probable?:

1) Glomerulonefritis aguda.2) Insuficiencia renal postrenal.3) Necrosis tubular aguda.4) Estenosis bilateral de las arterias renales.5) Síndrome nefrótico.

DiagnÓsTico

pRUEbAS dE imAGEN> Radiografía simple: g Riñón enfermo de menor tamaño.

> Urografía intravenosa (poco usada): g El riñón afecto:

~ Tarda más en captar el contraste.~ Tarda más en eliminarlo.

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Capítulo 08 ... [nefropatías vasculares]

> Ecografía - Doppler.g La prueba inicial de elección.

> Medición del flujo renal isotópico con DTPA- Tc99.g Retraso en la eliminación del contraste.g Mayor retraso aún tras administrar captopril.

> Angiografía-RMN con gadolinio.g Prueba de confirmación que sustituye a las anteriores más cruentas (arteriografía).

> Arteriografía Renal Bilateral o angiografía por sustracción digital (DIVAs):g Confirma el diagnóstico y ayuda a plantear el tratamiento.g Determinación de Renina: se hace en am-bos riñones. g El Riñón Afecto produce más renina que el sano significativamente si:

~ Renina Riñón Afecto / Renina en Riñón Sano > 1’5.

pRUEbAS FUNCioNALESPoco usadas

> Prueba del CAPTOPRIL g Sensibilidad y Espe-cificidad > 95%.g Actividad de renina plasmática (ARP) muy elevada tras administrar captopril (mucho más que en HTA esencial).• En sujetos normales, también aumenta la

ARP tras Captopril, pero en menor cuantía.• El test es positivo si:

~ La ARP es mayor de 12 ng/ml/hora.~ Aumento absoluto de la ARP mayor de

10 ng/ml/hora.~ Aumento en más del 150%.

diAGNóSTiCo dEFiNiTiVo dE LA ESTENoSiS dE LA ARTERiA RENAL

PACIENTES CON ALTO RIESGO

PRUEBAS MÁS USADAS PARA EL

DIAGNÓSTICO DE ESTENOSIS ARTERIAL RENAL

• ANGIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL(PATRÓN ORO)

PACIENTES CON RIESGO BAJO - MODERADO

• ECOGRAFÍA DOPPLER - DÚPLEXANGIOGRAFÍA POR RMNANGIOGRAFÍA POR TAC

•

•

TraTaMienTo

médiCo

» iNdiCACioNES• Estenosis menor del 60%.• Buen control de la tensión arterial.• Revascularización contraindicada.

» FÁRmACoS• Inhibidores del ECA o inhibidores de ARA-II

si la estenosis es Unilateral. ~ Contraindicados en la Bilateral.

iNTERVENCioNiSTA > Como norma general: el tratamiento interven-

cionista supera al tratamiento médico.

» ANGiopLASTiA• Se suele hacer angioplastia con colocación

de una endoprótesis.Mejor en:

~ Lesiones localizadas.~ Lesiones NO Calcificadas.~ Da mejores resultados en jóvenes.

Con Angioplastia hay más posibilidades de reestenosis .

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07 nefrología y urología

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qUiRúRGiCo > Si fracasa la angioplastia.> Estenosis mayor del 99%.> Afectación del ostium.

8.5.NECRoSiS CoRTiCALSe trata de una rara complicación.

eTiologíaEnfermedades con CID sobre todo las Obstétricas:> Abruptio placentae.> Feto Muerto Retenido.> Preeclampsia-Eclampsia.

clínica> Anuria, Insuficiencia Renal, Hematuria.> Elevación de la LDH.> Es al riñón lo que el IAM al corazón.> Difícil recuperación; Las que sobreviven quedan

con hipertensión arterial.

DiagnÓsTico> Se sospecha por el contexto clínico.> Fracaso renal con hematuria y elevación de LDH.> Radiología: Calcificaciones. Aparecen 3 a 8 se-

manas después del cuadro.> ECO/TAC

TraTaMienTo> El de la Insuficiencia Renal.

NEFRoANGioESCLERoSiS. Consultar pdf on-line

SíNdRomES TRombóTiCoSmiCRoANGiopÁTiCoS(S.h.U. y p.T.T.). Consultar pdf

oTRAS ENFERmEdAdES VASCULARES dEL RiñóN. Consultar pdf

RESUMEN DE NEFROPATÍAS VASCULARES:• DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH:

Tromboembolismo renal unilateral.• DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH +

FRACASO RENAL: Tromboembolismo en riñón único - Necro-sis Cortical.

• SÍNDROME NEFRÓTICO + AUMENTO DE PRO-TEINURIA + DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO SILUETA RENAL + VARICOCELE + EMBOLIA PULMONAR:Trombosis Venosa.

• FRACASO RENAL AGUDO TRAS ARTERIOGRAFÍA + EOSINOFILURIA: Nefropatía ateroembólica.

• HIPERTENSIÓN + SILUETA RENAL PEQUEÑA + GRAN AUMENTO DE RENINA TRAS CAPTOPRIL:Estenosis de la arteria renal.

• HIPERTENSIÓN + FRACASO RENAL AGUDO TRAS CAPTOPRIL: Estenosis bilateral de la Arteria renal.

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