Epidemiologia Hospitalaria IV

EPIDEMIOLOGÍA MODULO IV

MODULO IV

LA EVALUCIÓN E INDICADORES DE FRECUENTE USO EN LA SALUD PÚBLICA

La evaluación es una herramienta, que a diario usa el sanitarista o administrador de Salud, ya que mediante ella se va conociendo como marchan los distintos programas y actividades que el sector Salud se hacen mediante los distintos programas.

La palabra evaluación viene del francés évaluer y del latín valere, que quiere decir valorar, atribuir cierto valor o mérito a una cosa.

Evaluación es el proceso de medición de los resultados mediante una metodología para emitir un juicio de valor a partir de un parámetro.

¿QUÉ ES LA EVALUACIÓN?

Es la comparación de objetivos con los resultados y la descripción de cómo dichos objetivos fueron alcanzados.

Constituye una herramienta para la toma de decisiones. Sirve para influir, apoyar o descartar una decisión.

La colección y análisis de Información para determinar relevancia, progreso, eficacia, efectividad e impacto de las acciones.

Una actividad administrativa que se realiza de manera selectiva para informar a los decisores, sobre puntos clave antes de tomar decisiones fundamentales con respecto a las actividades existentes o para el posterior programa.

El progreso de coleccionar el resultado de las actividades planificadas con sus objetivos.|

La evaluación, nos proporciona los conocimientos necesarios para la toma objetiva de decisiones, que permite mejorar la disponibilidad, el acceso y la aceptación de los servicios, así como nos indica la cobertura de las necesidades de los usuarios, pues cuando no se miden las necesidades, no se planifica de manera racional.

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Si la acción o tarea no se ejecuta de forma efectiva, los resultados no serán significativos, y si estos no están relacionados con los objetivos, nos interesa saber si la acción, tarea o actividad se ejecutarán eficientemente.

En ocasiones se presta a confusión los términos supervisar, monitorear, auditoría o investigación ocupacional, a continuación describiremos cada una de ella para esclarecer dicha confusión en que a veces incurrimos.

Supervisar:

Actividad de campo que se realiza para medir si el desempeño en el trabajo de los miembros del personal corresponde a la descripción de sus funciones.

Monitorear:

Actividad pragmática diseñada para juzgar el desarrollo del plan de trabajo.

Auditorías:

Actividad que se utiliza para verificar que los resultados coincidan o concuerden con los objetivos financieros. Se utiliza también para verificar que los recursos asignados coincidan con las necesidades financieras.

Investigación ocupacional:

Técnica que compara diferentes estrategias que buscan alcanzar objetivos similares. Se inicia con una hipótesis cuantitativa que debe ser aprobada.

Algunas veces se utiliza sólo para describir las actividades emprendidas para lograr los objetivos.

El objetivo que permite la aplicación de estas técnicas en el mejoramiento de los programas de Salud y orientar la distribución de recursos humanos y financieros en las actividades ya existentes o que puedan emprenderse.

Responsabilidad de la evaluación.

Debe efectuarse como parte integrante de las diversas etapas del proceso general de gestión. Los individuos y grupos responsables del establecimiento y aplicación de ese proceso a los distintos niveles.

- En el nivel local (personas encargadas de la A.P.S y la comunidad).- En el nivel superior (los decisores, los servicios de higiene y

Epidemiología y los Jefes de Programas).

En cada nivel una parte importante de la responsabilidad consiste en hacer que otros individuos y grupos competentes del mismo nivel u otro distinto, estén en condiciones de contribuir a la evaluación y que sean informados de los resultados e invitados a adoptar medidas.

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COMPONENTES DE UN PROCESO DE EVALUACIÓN.

1. Especificación del tema de la evaluación.2. Obtención de la Información necesaria.3. Verificación de la pertinencia.4. Evaluación de la suficiencia.5. Examen de los progresos.6. Evaluación de la eficiencia.7. Evaluación de la eficacia.8. Evaluación de los efectos.9. Conclusiones y formulación de propuestas.

Las especificaciones del tema de la evaluación debe responder a las siguientes interrogantes:

¿Qué debe evaluarse? (Programas, servicio o una Institución). ¿A qué nivel o niveles orgánicos debe efectuarse la evaluación? ¿Qué finalidad tiene la evaluación? ¿Qué limitaciones puede entorpecer la evaluación? ¿Qué decisiones pueden optarse por los resultados de la evaluación? ¿A quién deben comunicarse los resultados de la evaluación?

La obtención de la Información también debe responder a las siguientes interrogantes:

¿Qué información se necesita? ¿Cuáles son las fuentes de Información? ¿Es adecuada la Información disponible, o deben obtenerse datos más

precisos?

Para abordar la Verificación de la pertinencia que es un paso importante también deben responderse a interrogantes que nos diga si es pertinente o no. Estos son:

¿Corresponden a las políticas de Salud, sociales y económicas? ¿Están justificados los programas encaminados a dar efecto a las políticas

de Salud? ¿Están claramente relacionadas las actividades del programa con sus

actividades? ¿Están claramente relacionados los servicios y las instituciones con el logro

de los objetivos o con la ejecución de programas prioritarios?

Si los resultados de la pertinencia revelan que el programa, servicio o institución no es pertinente debe recomendarse su modificación, de ser preciso su terminación.

La evaluación de la suficiencia esta encaminada a la formulación de Políticas (Definición de Problemas) y a la formulación de Programas, encaminados a la definición de objetivos, responsabilidades, medios y los métodos.

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El examen de los progresos consiste en un análisis de:

Las actividades desplegadas. Los recursos utilizados. El grado de correspondencia entre la ejecución efectiva y la planificada.

Para abordar la evaluación de la Eficiencia debe hacerse un análisis de:

Los resultados obtenidos en relación con los esfuerzos desplegados y los recursos utilizados.

Determinar si dichos recursos habrían podido obtenerse en condiciones mejores y más económicas.

La eficacia es otro de los componentes de la evaluación no menos importante, y consiste en un análisis del logro de los objetivos, expresándolos, si es posible, como la reducción de un problema de Salud o como la mejora de una situación sanitaria es decir determinar en que medida se han alcanzado los objetivos y las metas.

La evaluación de los efectos se sintetiza en, si se han alcanzado los objetivos del programa al preguntarnos:

¿Ha mejorado gracias a él, la situación sanitaria y la calidad de vida?

Para sacar las conclusiones y formular propuestas es preciso resumir:

Los objetivos, procedimientos, métodos y los resultados del programa. Deben aportarse datos que permitan sacar conclusiones en cuanto a la

pertinencia de la política y de los problemas, la idoneidad de la formulación de los programas, los progresos efectuados, la eficiencia de la ejecución, la eficiencia del programa y sus resultados.

Señalar los logros y los principales problemas. Y en las conclusiones, formular las propuestas de acción.

TIPOS DE EVALUACIÓN.

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Tipo Objeto de análisis

Estratégica Programas Problemas.

Táctica Recursos ActividadesObjetivos

Operativa Planificación, Programación (Ejecución e Implantación).

Económica Costo Beneficio

adecuación

Análisis comparativo


ETAPAS DE LA EVALUACIÓN

Descripción del programa a evaluar Determinar los propósitos de la evaluación. Formulación de los objetivos de la evaluación. Diseño de la evaluación. Instrumentos y fuentes a utilizar. Organización del trabajo de campo. Plan de análisis de la información. Elaboración de informes.

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS ETAPAS DE EVALUACIÓN.

DISEÑO DE EVALUACIÓN

A continuación haremos una incursión por los Indicadores más comúnmente empleados en las actividades de Salud Pública, Indicadores que los abordaremos de forma general y que serán a manera de propuestas, ya que cada región u organismo de Salud adecuará a sus propias características.

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Descripción del Programa

Propósito de la Evaluación

Objetivo 1

Objetivo 2

Actividad 1Actividad 2Actividad 3Actividad 4

Actividad 1Actividad 2Actividad 3Actividad 4

Metas de resultado

Metas de resultado

Elaboración de informeRecursos


INDICADORES

Concepto de Indicador

No es más que un número, una tasa, índice porcentual, o una razón, que nos permite una vez obtenido medir la magnitud del fenómeno en estudio.

Características de un Indicador:

Validez. Poder discriminatorio. Viabilidad. Estabilidad. Disponibilidad. Calidad de los datos básicos. Comprensibilidad. Simplicidad. Normalización.

En la confección de todo Indicador debe existir correspondencia entre el numerador y el denominador respecto a tiempo y espacio.

Indicadores de uso hospitalario:

Antes de desarrollar los Indicadores queremos conceptualizar dos elementos que intervienen en la estructura de un hospital:

Departamento: Es la unidad administrativa que agrupa varios servicios que utilizan métodos y técnicas similares dirigidos a objetivos específicos. Ej: Quirúrgico.

Servicio: Es la división de los departamentos con más de 10 camas. Ej: Angiología, Caumetología.

La metodología que aplicaremos para abordar este aspecto es mediante el concepto o fórmula estadístico del Indicador:

Para conocer la Cobertura de médicos, enfermeras, estomatólogos u otros técnicos por cada 1000 habitantes el Indicador será: Ej: médicos o enfermeras.

# de médicos o enfermerasMédicos o Enfermeras X 103 htes = ------------------------------------- x 10htes

Población

Índice Ocupacional : Es la relación existente entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de una unidad del día.

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Días pacientes de un Periodo I.O = ----------------------------------------- X 100

Días camas del mismo periodo

Promedio Estadía : Es el promedio de días de asistencia recibida por cada |paciente ingresado en un periodo de tiempo dado.

Días paciente de un periodo dado P.E = -----------------------------------------------

Ingresos del mismo periodo

Ingresos : Número de personas que han sido admitidas u hospitalizados y que han pasado a ocupar una cama disponible.

Egresos : Número de personas que habiendo ocupado una cama de la Institución la abandona. Estos pueden ser vivos o fallecidos.

Cama real : Es la cama habilitada y dispuesta las 24 horas del día para ser utilizada por un paciente, este ocupada o no y pertenezca a la dotación normal, extra o intercalada.

Promedio de camas reales : Es el número de camas reales que como promedio existieron en el periodo.

Días camas del periodo P.C.R = --------------------------------------

Número de días del periodo

Rotación de camas Normal: Es el número de camas presupuestadas y regularmente mantenidas durante el periodo de ocupación normal destinadas al ingreso.

A. INDICADORES QUE MIDEN LOS RECURSOS DE UN HOSPITAL

1. Índices de recursos por tipo del personal.

Total de camasCamas por médicos = --------------------------

Total de médicos

Total de camasCamas por personal de Enfermería = --------------------------------------------------

Total de Enfermeras (incluye los 3 turnos)

Total de camasCamas por un tipo de empleado = --------------------------------------------

Total de tipo empleado dado

Total de camas

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Camas por médicos que trabajan en sala = --------------------------------------------Total de médicos que trabajan en

salaPROPUESTA DE EMPLEADOS POR 10 CAMAS

Empleado Propuesta X 10 camas

Médico 1.30 Enfermera 1.85 Auxiliares Generales 3.30 Otro personal 3.55

Total 10.00 empleados por 10 camas.

Otra propuesta es:

8.8 camas por médicos, o sea 1.1 médico por 10 camas. 24.4 camas por Enfermeras, o sea 0.4 personal de enfermería por 10

camas.

2. Índices relacionados con los distintos tipos de personal.

Personal Índice

Enfermeras por médicos 3 Auxiliar de enfermera por enfermera 2 1 Técnico de Laboratorio por médicos 6 a 9 médicos. 1 Técnico de Rx por 8- 10 médicos. 3 Técnicos de Anatomía Patológica por Patólogo.

3. Por ciento de distribución de camas

# total de camas al Dpto o Servicio% de Camas de un Servicio dado = -------------------------------------------------

Total de camas del hospital

Distribución de Camas por Servicio (Según M. Darquen).

Servicio % de Camas

Cirugía 15%Medicina 35% (15% adultos y 20% Pediatría)Maternidad 20%

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B. INDICADORES QUE MIDEN EL APROVECHAMIENTO DE LOS RECURSOS DE UN HOSPITAL

1. Índice ocupacional :

Mide la relación entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de un hospital o servicio.

Total de días pacientesÍndice Ocupacional (I.O) = --------------------------------- X 100

Total de Camas

Este índice también puede calcularse en base a promedios:

Promedio diario de días paciente Índice Ocupacional (I.O) = -------------------------------------------- X 100

Promedio diario de días cama

Cuando el (I.O) en un periodo de observación de 6 meses a 1 año, excede el 90%, indica necesidad de incremento de cama, cuando no alcanza el 75% se aconseja la reducción de camas.

2. Promedio de Estadía

Es el promedio de días de asistencia hospitalaria recibida por cada paciente en un periodo de tiempo.

Total de días estadías de los egresos vivos o fallecidos en un periodo de tiempo determinado

P.E = ---------------------------------------------------------------------------------------------Total de egresos vivos o fallecidos del mismo periodo

Propuesta de Promedios de Estadía por Tipos de Hospitales

Tipo de hospital No Docente Docente

Generales clínico Quirúrgicos 10-13 días 15-17 días. Generales clínico Quirúrgico con

Materno Infantil. 8-12 días 10-13 días Materno Infantil 4-6 días. Maternidad 2-4 días. Infantil 8-10 días 12-13 días.

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Como se Relaciona el Índice Ocupacional con el Periodo de Estadía.

a) Variante 1 (I.O por encima del 80%)

Con periodo de Estadía por encima de lo aceptado para el tipo de hospital.

Hay que entrar a analizar de ¿Por qué se le está dando poca movilidad o las camas con una imagen falsa de que el hospital es insuficiente?

¿Qué debe hacerse en este caso?

Sacar el I.O por departamento y dentro de éstos por servicios para detectar sí está por encima de lo normal produciendo una incorrecta utilización de las camas.

¿Qué debe analizarse en ese Servicio?

Fecha y hora del Ingreso. Hora en que se le inicia el tratamiento. Fecha en que se indican los complementarios y fecha de los resultados.

Buscar fallas administrativas como:

No se solicitó a tiempo el examen por la enfermera. No se preparó al paciente por el turno de la enfermera. No se hizo el complementario por falta de reactivo o equipo roto y no se

informó a la sala. Qué el caso está de traslado para otro servicio que no ha pasado por falta

de cama. Demora en el turno operatorio si es un paciente quirúrgico ¿Por qué?

b) Variante 2 (I.O por encima del 80%)

Periodo de Estadía por debajo de lo aceptado para el hospital Se debe analizar lo siguiente:

1. Ver si los ingresos aumentan cuando está determinado médico (casos innecesarios).

2. Si existen condiciones de tipo geográfico que tenga que ingresar, no debe tener gran peso específico.

3. Que la periferia (centros, postas de salud) tengan poco poder resolutivo.4. Que en emergencias no existan camas de observación que permitan las

valoraciones sin tener que hospitalizar al paciente y luego puedan seguirse por consulta externa.

5. Si no existe ninguno de estos factores se pudiera concluir que el hospital es insuficiente.

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c) Variante 3 : Cuando I.O está por debajo del 80% (50-60%) y el P.E es bajo.

Se debe analizar lo siguiente:

1. Ver si la zona de atracción del hospital corresponde al número de camas existentes.

2. Si el hospital tiene el número de camas necesarias para su zona de atracción puede ser que:

Los médicos no ingresen para disminuir la carga laboral. Qué ingresen casos con mala calidad diagnóstica. Qué los usuarios no tengan confianza en el hospital.

3. Índices de rotación de camas (I.R.C)

a) El I.R.C mide la utilización de una cama durante un periodo determinado de tiempo.

Número de egresosI.R.C = ------------------------------------------------

Número de Camas reales promedio

b) A un I.R.C elevado corresponderá un promedio de estadía bajo y viceversa, el resultado obtenido, es un número promedio de ingresados por camas en el tiempo estudiado. Este indicador es más específico por servicios y salas.

c) El manejo de este Indicador permite:

Plan para la utilización máxima de las camas. Señalamiento de los servicios con utilización de camas insuficientes o

excesivas. Mantenimiento de la proporción óptima de la ocupación. Mejor distribución de las camas entre los servicios.

4. Productividad de médicos y técnicos (P.M)

a)No es más que la relación entre las horas contratadas o trabajadas y la actividad realizada o servicios prestados en esas horas.

b)Los cálculos se harán de la siguiente forma:

Total de consultas efectuadasP.M en consulta = ------------------------------------------

Total de horas trabajadas

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Total de horas médicas trabajadas en sala

P.M en sala = ----------------------------------------------------Días paciente

Total de horas en un tipo de técnico determinado trabajadas

P.M de cualquier tipo de técnico = ----------------------------------------------------Total de unidades de trabajo del tipo

de técnico dado

c)Estos indicadores pueden utilizarse con horas contratadas o realmente trabajadas; pueden ser más específicas refiriéndose numerador y denominador a una especialidad. Este indicador se afecta por:

Errores o ignorancia del horario real del trabajador. Errores en cuanto a la información del trabajo realizado. Errores en cuanto al conocimiento del número de horas contratadas.

d)El manejo de este Indicador nos permite:

Distribución del personal. Evaluación y mejoramiento de las normas asistenciales. Evaluación del rendimiento del personal. Adaptación de los recursos al volumen de trabajo. Evaluación del volumen de asistencia profesional a los enfermos.

e)Índices de P.M propuestos:

Especialidad Consultas/ horas

Médico General 6 Pediatría 6-8 Puericultura 8 Embarazadas y Puerperio 6 Ginecología 4-5

5. Aprovechamiento de Medios Básicos (A.M.B)

No es más que una relación entre el total de horas máximas que puede utilizarse un equipo y las horas reales utilizado expresado en %.

Total de horas utilizadasA.M.B = ------------------------------------------------------------------------- X 100

Total de horas que puede haberse utilizado el equipo

Debe tenerse en cuenta las horas pérdidas por rotura o enfermedad del técnico.

Nos sirve para adecuar volumen de trabajo y distribución de equipos.

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6. Por ciento de placas no útiles para diagnóstico

Es la relación del número de placas no útiles y el total de placas utilizadas.

# de Placas no útiles% de Placas no útiles = ---------------------------------- X 100

# de Placas no utilizadas

Deben excluirse placas no útiles por vencimiento o defectos del equipo, este indicador permite conocer la calidad de los técnicos, también puede usarse para medir errores en técnicas de laboratorio.

C. INDICADORES QUE MIDEN LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS PRESTADOS

1. Tasa de Infección Nosocomial o Intrahospitalaria

Es un indicador trazador de la calidad de los Servicios prestados por su connotación personal como Institucional por los costos en que incurre un caso infectado.

Se expresa:

# de Casos infectados en el periodo T.I.I.H = ----------------------------------------------------- X 100

Egresos en el mismo periodo

Se acepta Internacionalmente que de un 5 a 10% de los pacientes que se hospitalizan adquieren una infección nosocomial.

2. Mortalidad Bruta y Neta (mb y mn)

Es la relación entre egresos fallecidos del hospital y el total de egresos. Las tasas se enuncian de la siguiente forma:

Total de fallecidos en horasMortalidad Bruta (MB) = ------------------------------------------- X 100

Total de egresos

Total de fallecidos de más de 48 horasMortalidad neta (MN) = ------------------------------------------------------- X 100

Total de egresos

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Estos indicadores pueden usarse específico para servicios y/o salas. La mortalidad bruta (total) se acepta hasta un 4%. Si la M.B está elevada por encima del 4%, se debe analizar los fallecidos

sobre oportunidad de ingreso, referencia, confirmación del diagnóstico, fallos en el tratamiento, demora en la casa, buscar relación entre los fallecidos de < 48 horas y > de 48 horas.

Mortalidad neta (+ 48 horas): Las cifras aceptadas fluctúan entre 2.5 y 3%, debiéndose analizar por servicios cuando la (MN) está elevada debe precisar Patologías, edad, utilización de los medios diagnósticos, atención de enfermería, hallazgos necrópsicos.

3. Mortalidad Materna (M.M)

Es la relación entre el total de fallecidos por embarazo, parto o puerperio en un hospital y el total de nacidos vivos en ese hospital.

Muertes por complicaciones del embarazo, parto o puerperio en un periodo de tiempo

M.M = ----------------------------------------------------------------------- X 100Total de nacidos vivos en el mismo tiempo

Este indicador no debe ser mayor de 4 X 103, sirve la evaluación y mejoramiento de la asistencia médica en Obstetricia.

4. Mortalidad Anestésica (M.A)

Es la relación entre los decesos debido a la anestesia y el total de anestesia administrada.

La Mortalidad anestésica no debe ser superior de 1 X 5,000.

5. Mortalidad Post- Operatoria (MPO)

Es la relación entre los fallecimientos por complicaciones de Intervenciones quirúrgicos y el total de Operaciones realizadas.

El indicador no debe exceder el 1%.

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Fallecidos por anestesiaM.A = ----------------------------------------- X 100

Total de anestesia aplicadas

Fallecidos Post- Operatorios M.P.O = ----------------------------------------- X 100

Total de Operaciones


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6. Mortalidad Fetal tardía (MFT)

Es la relación entre las muertes fetales y el total de nacidos vivos ocurridos en el hospital. En el numerador se incluyen los fetos de 28 semanas y más de vida Intrauterino.

Muertes fetales tardíaM.F.T = -------------------------------- X 100

Total de nacidos vivos

Este Indicador no debe exceder del 2.5%

7. Mortalidad del recién nacido (MRN)

Es la relación entre las defunciones de los recién nacidos vivos de cualquier peso y el total de nacidos vivos.

Defunciones de Recién NacidoM.R.N. = ------------------------------------------ x 100

Nacidos vivos

Este Indicador puede hacerse específico según el peso del recién nacido al nacer. Esto es válido para el numerador y el denominador.

Escala de Peso Mortalidad

501 - 1000 gr 90%1001 - 1500 gr 70%1501 - 2000 gr 25%2001 - 2500 gr 5%Total de Prematuros 20%2500 y más 0.5%

8. Índice de Necropsia (IN)

Es la relación entre el número de fallecidos con necropsias realizadas y el total de fallecidos.

Total de NecropsiaI.N = --------------------------- X 100

Total de fallecidos

Debe realizarse al 100% de los fallecidos en hospitales docentes y en los no docentes al 60%.

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9. Índice de Cesárea (IC)

Es la relación entre el total de Cesáreas realizadas y el total de partos.

Total de Cesáreas en un periodo I.C = --------------------------------------------------- X 100

Total de Partos en el mismo periodo

Estas pueden ser primitivas o Iteradas.

El Indicador propuesto es para:

Índice Global 4%Índice Cesáreas Primitivas 2.5%

10. Por ciento de Complicaciones Post- Operatorias (PCPO)

Es la relación entre el total de complicaciones post-operatoria y el total de operaciones.

Total de complicaciones post- operatorias P.C.P.O = ------------------------------------------------------------- X 100

Total de operaciones

Se plantea como Índice permisible del 4% en complicaciones fetales y de las infecciones un 2%.

11. índice de evaluación cuantitativa de historia clínica

Es la relación entre el número de historias clínicas (HC) completas y el total de HC.

Número de HC completas % de HC completas = ---------------------------------------- X 100

Total de HC

Debe ser este Indicador de un 100%.

12. Índice de Evaluación Cualitativa de H.C

Es la relación entre la Calificación de las HC y el total de estas.

Número de HC de un grado % de HC cualitativa s = ---------------------------------------- X 100

Total de HC evaluadas

Los criterios de evaluación debe definirlo la institución, debe evaluarse una muestra representativa del 100% de HC.

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13. Porcentaje de discrepancias entre el diagnóstico pre y post- operatorio

Es la relación entre el número de casos en que no coinciden los diagnósticos preoperatorios y el total de casos operados X 100.

# de Casos no coincidente los diagnósticos preoperatorios

% de Discrepancia = ------------------------------------------------------------- X 100Total de casos operados

14. Índice de coincidencia diagnóstica

Es la relación entre el diagnóstico al ingreso y el del egreso, o clínico por necropsia.

# de Casos coincidentes diagnosticada % de Coincidencia diagnóstica = ------------------------------------------------ X 100

Total de casos

15. Índice de casos vistos en Cuerpo de Guardia y Consulta Externa

Es el porcentaje de casos vistos en Cuerpo de Guardia o emergencia del total de casos vistos.

Índice de casos vistos Total de casos vistos en Cuerpo de Guardiaen Cuerpo de Guardia = ------------------------------------------------------------ X 100o emergencia Total de casos vistos en cuerpo de guardia

más consulta externa

No debe exceder un 15%.

Estos Indicadores que hemos expuesto para la evaluación de un hospital recalcamos que la finalidad es llevar al lector la forma o técnica de abordarlos, enfatizamos que los estándares planteados son meramente para tener un punto de comparación por lo que cada Institución con sus expertos y basado en la Serie Cronológica del comportamiento de los mismos diseñará sus propios estándares o Indicadores.

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INDICADORES DE USO EN LA COMUNIDAD PARA MEDIR LA MANIFESTAICIÓN COMUNITARIA DE UN EVENTO DE SALUD

1. Razón :

es la expresión de la relación entre dos cantidades de distinta naturaleza, donde es una expresión matemática en que el numerador no esta contenido en el denominador. Así:

AR = -------

B

2. Proporción:

Es la relación matemática que resulta de dividir el número de elementos con un atributo entre el total de elementos objetos de análisis. El numerador esta contenido en el denominador.

AP = -------

A+B

3. Tasa :

Mide la probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Es una proporción que mide riesgo.

Las tasas pueden ser globales o específicas. Las más frecuentemente usadas son de la Mortalidad, Prevalencia,

Incidencia entre otras.

a) Tasa de Mortalidad:

Sobre el enunciado de las tasas de mortalidad ya nos referimos en los Indicadores hospitalarios. Esta tasa mide el riesgo de morir y se enuncia:

Total de fallecidos de un lugarTasa de Mortalidad General = ------------------------------------------ X 10n

Población de ese lugar

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Existe una tasa de mortalidad específica, o Indice que es la llamada Tasa de Letalidad que mide la agresividad de un evento o enfermedad. Su enunciado es:

Fallecidas por una enfermedad en un período Tasa de Letalidad = ------------------------------------------------------------- X 100

Los enfermos por esa enfermedad

Esta tasa de Mortalidad puede ser específica según la variable seleccionada (sexo, raza, grupos de edad, etc).

b) Tasa de Prevalencia (P):

Expresa la carga que representa una enfermedad o característica para la comunidad. Esta influida por la Incidencia y la duración de la enfermedad. La prevalencia (P) se calcula de la siguiente forma:

# de personas que presentan la condición en un momento P = ------------------------------------------------------------------------------- X 10n

# de personas en la población en ese momento

En este caso es la prevalencia puntual o instantánea. A veces resulta más conveniente determinar la prevalencia a lo largo de un periodo dado, conocido como prevalencia lápsica. Esta se expresa como:

# de casos prevalentes + casos nuevos en el periodo P = ------------------------------------------------------------------------ X 10n

# de personas en la población a mitad de periodo

c) Tasa de Incidencia :

Es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de estado de sano a enfermo. Equivale a la probabilidad de enfermar o riesgo de enfermar para los miembros de una población. Existen dos tipos de medidas de Incidencia:

1.La Densidad de Incidencia (DI) o tasa de Incidencia .- que es el número de casos de la enfermedad que ocurre en un periodo, se calcula de la siguiente forma: Dividiendo el total de casos nuevos entre la suma del tiempo de observación de todos los individuos de dicha población: tiempo- persona (TP).

#de casos nuevos de la enfermedad DI = ------------------------------------------------ X 104

Período total de tiempo- persona

El TP es el Período de observación por total de personas en observación.

Para el cálculo de este denominador se puede hacer:

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En estudios prospectivos se calcula el tiempo que aporta cada persona al estudio mediante la suma de los tiempos de observación de cada individuo.

En poblaciones mayores pero estable se calcula con la población a inicio de año.

En poblaciones muy grandes y dinámicas se calcula con la población a mitad de periodo.

2.Incidencia Acumulada (IA ).- Es una medida mas sencilla, consiste en el número de individuos que contraen la enfermedad en un periodo en relación con el total de personas libres de la enfermedad a inicio del periodo.

= # de individuos que se enferman en un periodo I.A = ----------------------------------------------------------------------------- X 104

# de personas sanas en la población al inicio de periodo

d) Riesgo relativo o razón de incidencia.

Es una razón de tasa, que relaciona el riesgo de enfermar de los individuos expuestos a un factor de riesgo y el riesgo en otro grupo no expuesto al mismo factor de riesgo.

Se expresa:

TIE

R.R = --------TINE

TIE = Incidencia en expuestos.TINE = Incidencia en no expuestos.

Interpretación del Valor Numérico del RR.

Si RR = 1 (El factor de riesgo no tiene influencia en el desarrollo de la enfermedad).

Si RR> 1 (El factor de riesgo puede estar implicado como responsable del desarrollo de la enfermedad).

Si RR< 1 (El factor de riesgo es protector).

e) Riesgo atribuible (RA)

Mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al factor de referencia, mide la proporción en que el factor contribuye a la aparición del efecto. Es válido para estudios prospectivos. Se expresa:

RA = TIE - TINE

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f) Riesgo atribuible porcentual (RA%)

Indica la importancia relativa como proporción, que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto que presenta el grupo de expuesto. Se calcula:

TIE – TINE

RA% = -------------- X 100TIE

Su interpretación es que de eliminarse el factor de riesgo, la aparición de la enfermedad se reducirá en por ciento entre los expuestos.

g) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)

Se refiere a la proporción en la población de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al factor de riesgo.Se calcula:

TIg – TINE

RAP% = -------------- X 100TIg

TIg : Incidencia Global.TINE : Incidencia en no expuestos.

En algunas ocasiones no se conoce la incidencia como en los estudios de casos y controles pero se tiene la proporción de expuestos (F) se utiliza la fórmula:

F (RD – 1)RAP% = -------------------- X 100

1 + F(RD – 1)

F = Proporción de expuestos.RD = Razón de disparidad (odds – ratio)Se traduce que de eliminar el factor de riesgo como problema, puede reducirse la incidencia al nivel de esa población en un por ciento.

h) Fracción prevenible poblacional porcentual (FPP%)

Esta medida se emplea usualmente cuando la exposición al factor tiene un efecto protector por ejemplo la vacunación o profilaxis.Se expresa:

TINE – TIg FPP% = -------------------- X 100

TINE

Esta medida expresa el grado en que el problema en estudio puede ser prevenido con la exposición a un factor protector. Se expresa en porcentaje.

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i) Razón de disparidad, de ventaja, odds ratio (RD)

Es una alternativa al riesgo relativo específico para el análisis de la asociación causal en un diseño de Investigación particular como en el estudio de casos y controles.

Es una razón de productos cruzados. Esta medida se aproxima matemáticamente al TT; mientras más rara es la enfermedad. Se expresa:

A X DRD = ---------

B X C

EVALUACIÓN DE PROGRAMAS, SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS.

Este es un proceso que no es nuevo, aunque su extensión y desarrollo es relativamente reciente. El objetivo básico es definir prioridades y asignar recursos disponibles para brindar una adecuada asistencia sanitaria.

La planificación de los Servicios de Salud es el establecimiento de objetivos fundamentales y de elección entre los medios alternativos para alcanzarlos. La evaluación es el proceso de determinación más objetiva y sistemática posible de la importancia, eficiencia y efectividad de las actuaciones, en función de los objetivos acordados.

La planificación sanitaria es un proceso cíclico y repetitivo que sigue varios pasos:

1. Identificación de necesidades y problemas (INP).2. Establecimiento de prioridades.3. Objetivos.4. Actividades para alcanzar los objetivos.5. Movilización y coordinación de recursos: financieros, tecnológicos y

humanos.6. Evaluación.

El proceso de planificación puede dividirse en cuatro etapas:

Diagnóstico. Decisión. Programación. Ejecución.

De estas etapas las dos primeras se ejecutan a nivel normativo y las dos últimas a nivel operativo. Finalmente la evaluación determina la pertinencia y el desenvolvimiento de cada una de las etapas.

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Evaluación: Significa emitir juicio de valor sobre una cosa, para lo cual se requiere efectuar una comparación respecto a un criterio de referencia o norma preestablecida.

Como parte de la planificación sanitaria la evaluación permite:

Aplicar criterios o normas en los diferentes componentes de un programa tanto en su concepción, como en su ejecución.

Forma parte del proceso de gestión para comprobar el cumplimiento de las metas y que se apliquen los métodos y procedimientos planificados.

La evaluación de la utilización de los recursos adecuadamente y monitorear su funcionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud.

Para determinar la relación entre lo alcanzado y lo establecido es necesario establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la situación o las mejoras en la prestación de los servicios.

Su diseño tiene cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar la validez de sus resultados. De forma general los pasos a seguir son:

1. Definición del problema, los objetivos y elaboración del protocolo.2. Selección de la muestra.3. Asignación aleatoria a los grupos formales.4. Intervención médica en estudio.5. Medición y evaluación de los resultados.6. Consideración de aspectos éticos.

Las fases o etapas por la que atraviesa un fármaco o intervención y que constituyen la ruta crítica por la que atraviesa hasta su definitiva aceptación y utilización, en la práctica médica habitual son:

Evaluación preclínica

Aplicación en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y dosis máximo permisible.

Aplicación en pacientes. Evalúa toxicidad, esquema terapéutico, relación dosis- respuesta e Inmunogenicidad.

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Fase I

Fase II


Última fase antes de su aprobación. Evalúa eficacia, relación riesgo- beneficio y reacciones adversas.

Después de la aprobación para uso sin restricciones en la población. Evalúa efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilización en población, en la práctica habitual.

En el proceso de evaluación deben estar presentes varios atributos o parámetros:

1. Pertinencia . Está determinada por la correspondencia porcentual y la política de salud, según la base socioeconómica del país y las necesidades prioritarias de la sociedad. Se refiere si se justifica el proceso de evaluación para definir características del programa o servicio de acuerdo como se desarrolla, si aborda lo que realmente se necesita; si la información es exacta, en resumen si responde a las necesidades y prioridades de la sociedad y de salud.

2. Suficiencia . Considera si en la definición de la estrategia o política se ha tenido en cuenta todos los aspectos que deben cumplirse en cualquier programación general, y si el programa asegura la aplicación de todas las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia prevista.

3. Progresos . Se determina por la comparación porcentual lo planificado y lo ejecutado en realidad. Se chequea la actividad con evaluaciones y reevaluaciones periódicas, para mantener la vigilancia general y operativa de las actividades en curso.

4. Eficiencia . Mide la relación porcentual los resultados obtenidos y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiempo. Proporciona la utilización óptima de los recursos que interrelaciona los costos y la efectividad. Expresa la relación porcentual resultados y los recursos y medios utilizados para alcanzarlo. Su objetivo es mejorar la ejecución del programa y ver su progreso, teniendo en cuenta los resultados de la vigilancia para optimizar el programa o servicio a un costo mínimo. Se aplican métodos de la epidemiología y la economía sanitaria.

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Fase III

Fase IV


Para evaluar la eficiencia se usan varias formas, las más usadas son:

a) Análisis de costo-efectividad ; es decir la efectividad en función del costo: considera, por tanto, Indicadores como costo por casos evitados, costo por año de vida ganado ajustado con calidad, etc.

b) Análisis de costo- beneficio ; es decir, el beneficio en función del costo: en este caso, tanto el numerador como el denominador se expresan en términos monetarios, o sea que los beneficios sanitarios han de medirse y otorgarles un valor monetario.

Con mayor frecuencia se usa el análisis de costo –efectividad

5. Eficacia . Es la expresión de los efectos que se desean obtener de un programa, servicio o actividad para controlar o eliminar un problema de salud. Determina la medida en que se han logrado los objetivos y las metas establecidas por un programa, tecnología, servicio o institución. Es útil para mejorar los programas y el funcionamiento o la estructura de los servicios o instituciones. De ser posible debe determinarse la relación costo- eficacia.

6. Efectos . Expresa la influencia general de un programa o servicio en el desarrollo sanitario o socioeconómico en la salud de la población. Se refiere esencialmente al impacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a diferencia de la efectividad que mide los efectos inmediatos.

Etapas de la Evaluación.

Un programa de evaluación requiere una planeación cuidadosa. El desarrollo de este proceso se basa en la siguiente secuencia de actividades:

1. Descripción del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales, metas esperadas y recursos.

2. Determinación de los propósitos de la evaluación.3. Formulación de los objetivos y preguntas de evaluación.4. Definiciones operacionales de las variables.5. Diseño de la evaluación: metodología general del estudio.6. Instrumentos y fuentes de información.7. Organización del trabajo de campo.8. Plan de análisis de la información.9. Elaboración del informe final y presentación de los resultados.

Tipos de evaluación.

1. Estratégico . Se dirige a apreciar la adecuación entre los programas y problemas a resolver, y juzga la pertinencia de los objetivos del programa en relación con los problemas que afectan la población en cuestión. Esta desborda los elementos del programa en si, para situarse tanto en las etapas previas del proceso de planificación como en el final del proceso, es decir su impacto.

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2. Táctico. Se efectúa tanto sobre los componentes del programa como en la interrelación porcentual entre ellos. Estos componentes son:

a) Estructura. Equivale a recursos: materiales, humanos y financieros. Considera al mismo tiempo, la calidad y la cantidad.

b) Proceso. Se refiere a las actividades del programa, los servicios producidos y utilizados, las acciones y sus atributos: integridad, exactitud, oportunidad, etc.

c) Resultados. Evalúa el efecto, es decir, el cumplimiento de los objetivos propuestos, la utilidad e impacto del mismo.

d) Operacional. Se efectúa sobre los aspectos operativos de la planificación: la programación, ejecución e implementación. Puede considerarse una prolongación de la evaluación táctica, en la medida en que se implica la movilización de recursos y la implantación de actividades. Se refiere más a la gestión de los recursos y las actividades en una organización precisa.

EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA RÁPIDA

Debido a la necesidad de obtener información oportuna y precisa para la toma de decisiones se han desarrollado en los últimos años métodos epidemiológicos que permiten obtener dicha información con limitados recursos, poco personal y de forma relativamente rápida.

La evaluación rápida, son un grupo de técnicas epidemiológicas, estadísticas y antropológicas que tienen el objetivo de brindar información precisa, a bajo costo, y en un formato simple y proporciona una información útil a escala local.

Los métodos epidemiológicos y estadísticos utilizados en varios de ellos sacrifican algo de precisión estadística en aras de la simpleza y velocidad, por lo que es importante conocer las fortalezas y debilidades de cada uno. Algunos métodos propuestos no tienen una sólida base científica y requieren mayor desarrollo y verificación.

Los métodos de evaluación rápida se pueden dividir en técnicas cualitativas y cuantitativas.

Las limitaciones de las técnicas cualitativas están dadas por los aspectos de confiabilidad y validez de la información; la población a estudiar no esta bien definida y, delimitada y no tiene representatividad. Entre estos métodos cualitativos de mayor utilidad están: la observación, la observación participativa, la entrevista formal o informal y estructurada o no, los grupos focales, grupos nominales, informantes claves, etc.

Las técnicas cuantitativas tienen como característica el rigor matemático en el procesamiento de los datos recolectados para su interpretación. Estas técnicas permiten usar procedimientos estadísticos en el análisis de los datos.

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Un instrumento básico en la investigación cualitativa es el cuestionario para la recolección de los datos, información estrictamente estandarizada. Entre estas esta el muestreo: aleatorio simple, sistemático, aleatorio estratificado, por conglomerados, no probabilísticas o semiprobabilístico (por cuotas). Otras técnicas de gran valor son el método de casos y controles, uso de cuestionarios, estudios de clusters, uso de información geográfica, trazadores y sitios centinelas.

TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología necesita como elemento fundamental de la Investigación, ya que para estudiar los fenómenos que acontecen en los colectivos humanos, para plantearnos hipótesis es necesario de una buena investigación para comprobarla o descartarla y así .......... en consecuencia.

Abordaremos en este tema algunas herramientas de inestimable valor para la práctica diaria del trabajo en epidemiología para la investigación y estudio de los fenómenos que acontecen en la población.

Existen dos grupos de técnicas que responden a las necesidades de la investigación como son:

A. Técnicas Cualitativas (R.A.P)

La Observación. La Entrevista. Grupos Focales.

B. Técnicas Cuantitativas

a) Muestreo.b) Clusters (conglomerados).c) Estudios analíticos.

1. Trazadores.2. Sistema de información geográfica.3. Sitios centinelas.4. Tamizaje5. Estudio de casos y controles.

Técnicas Cualitativas

Las técnicas cualitativas (RAAP) en ningún momento suplirán las cuantitativas sino que se complementan y estas técnicas cualitativas son de fácil manejo y nos dan de forma rápida una aplicación del fenómeno objeto de investigación.

La investigación Cualitativa nos sirve para averiguar las condiciones de vida de un grupo de estudio, ej: estudiantes de una escuela, trabajadores de una mina, etc. así como de un problema de salud que afecte a la comunidad objeto de estudio de una manera rápida, dándonos elementos rápidos para la acción.

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Esta es una investigación descriptiva, que nos permite como en el punto de vista de las personas que estamos investigando, se necesita ir al sitio en que están las personas para conocer las vivencias del grupo.

Los datos que se usan son palabras, opiniones, cómo se expresan los informantes en la investigación cuantitativa, los datos son números.

En la investigación cualitativa las muestras son pequeñas y el propósito es hacer una descripción del fenómeno, puede ser o no representativo.

Propósitos de la Investigación Cualitativa.

1. Describir.2. Generar hipótesis.3. Identificar.

A continuación expresaremos las características particulares de ambas investigaciones:

Atributo Inv. Cualitativa Inv. Cuantitativa

Propósito - Describir- Identificar- Generar

- Controlar- Probar Hipótesis

Proceso - Población

- Información

- Problema- Recolección de datos- Hipótesis- Demostración.

Datos - Palabras- Textos

- Números.

Muestras - Pequeñas - Grandes (azar).

Diseños - Multimétodo- Se obtiene información

más rica- Válida datos- Triangulación.

- Encuestas

C redibilidad de la Muestra

Contacto de primera mano. Obtención de la muestra. Los datos dicen la realidad de las personas identificadas. Observación constante. Chequeo o revisión con participantes. Se monitorea la subjetividad. Se describe detalladamente la situación.

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Para qué Sirve la Investigación Cualitativa

Como aceptan las personas la Intervención. Para conocer criterios de la población. Conocer los factores sociales que intervienen . Para dar respuestas a los por qué, razones y beneficios de las compañías. Es útil como herramienta de trabajo y de diagnóstico cualitativo.

RAP (MÉTODO ANTROPOLÓGICO RÁPIDO)

Se usó inicialmente la Antropología.

Características del RAP (Investigación Rápida)

En contacto con la comunidad. Enfocado a la comunidad. Orientado por el problema o pregunta de interés. Es multimétodo. Sus resultados orientan a la acción.

OBSERVACIÓN:

La observación es lo que hacemos todos los días, mirar, escuchar, oler, tocar, disgustar, en lo que hacemos con nuestros sentidos para obtener información.

En la investigación Cualitativa hay dos tipos de observación:

Participativa (introducirse en el problema).- Directa: Es cuando el observador, observa la situación.

Cosas que podemos observar.

Podemos observar conductas, estilo de vida, ........ los objetos, revisión documental, etc.

Tipos de Observación:

1. Abierta (semiestructurada).2. Estructurada.

La observación abierta va con un registro narrativo, en la estructurada se pueden medir frecuencias, secuencias, duración y/o productor

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Duración de la Observación:

1. Instantánea (muestreo momentáneo en el tiempo).2. Intervalo.3. Continua.

El observador siempre ha de preguntarse (qué, cuándo y dónde).

Ventajas de la Observación:

1. Observar es algo inicial, e importante para la Investigación.2. Es económico.3. Es real.4. Contacto más directo con la unidad en objeto de observación.

Desventajas de la Observación:

1. La calidad es siempre un riesgo, depende de la calidad del observador y su preparación.

2. Es limitada por lo que se apoya en el uso de varias técnicas.3. El efecto del observador.

LA ENTREVISTA:

Lo más característico son informantes claves que son personas que por ser conocedoras de una situación tienen informaciones claves. El informante clave debe tener años de trabajo y experiencia en su actividad y habilidad verbal para informar.

La selección del informante clave es a propósito. Ej: un taxista con años de trabajo y sea fumador; otro no fumador, podemos seleccionarlo desde un punto de vista geográficamente representativo.

La entrevistas pueden ser :

1. Cerradas (encuestas).2. Conversación informal (++ I. Cualt).3. A profundidad.4. Semiestructurada.

En la investigación Cualitativa la conversación informal es importante; siempre enfocarse al estudio del problema a estudiar de forma rápida.

La entrevista con informantes claves es a profundidad con los otros informantes en semiestructurada.

Las modalidades de entrevistas (2, 3 y 4) son los que se usan en la Investigación Cualitativa.

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¿Qué se puede entrevistar?

Experiencias y conductas. Hábitos, intereses, sensaciones, conocimiento, perspectiva, satisfacción,

opiniones.

Al hacer las entrevistas debe hacerse un buen enlace en los tipos de preguntas y los intereses que tenemos para estudiar.

Las preguntas pueden ser en tiempo pasado, presente y futuro; refiriéndonos a la entrevista individual ya que la entrevista puede ser individual y colectiva.

Ventajas de la entrevista:

Profundidad en la comprensión del problema. El tipo de información es complementar lo que observaremos.

Limitaciones de la Entrevista:

Información inexacta. Requiere más tiempo. La selección del Informante. El costo puede ser mayor.

En los trabajos Cualitativos hay que llevar y registrar:

1. El diario de campo (dice que hice cada día).2. Notas breves que se toman en la observación o entrevista.3. Notas ampliadas (resultados de las informaciones y observaciones)4. Ideas, interpretaciones e hipótesis.

Al aplicar las preguntas de la encuesta se comienza por las más amplias y al final las más cortas.

¿Qué necesito para preparar una entrevista?

Qué objeto persigo. Qué tipo de entrevista usaremos. Confeccionar una guía. Seleccionar los informantes.

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GRUPOS FOCALES:

1. Los grupos focales se pueden aplicar en la intervención.2. Los grupos focales se usan como método de recoger información.3. Es una entrevista cualitativa, que consiste en entrevistar varias personas a

la vez.4. Se seleccionan de 6 a 12 participantes con características homogéneas

(edad, sexo, perfil, etc).5. Las personas deben pertenecer a la misma institución o comunidad y estar

claro del objetivo que se trata.6. Debe informarse con anticipación a los participantes sobre el tema a tratar.7. Seleccionar un moderador con experiencia, su tarea es guiar la discusión,

nunca dará su punto de vista.8. La sesión debe ser grabada o seleccionar un relator.9. Confeccionar una guía para organizar las ideas del moderador.

Ventajas del Grupo Focal:

1. Es rápido en tiempo, muchos participantes en el mismo tiempo.2. Hay control de la calidad de los datos.3. Es participativo.4. Es muy flexible.

Desventajas del Grupo Focal:

Se necesita práctica y habilidad del moderador. Debe confinarse con las demás técnicas (triangulación).

TÉCNICAS CUANTITATIVAS

En esta técnica abordaremos lo que puede servir de uso práctico a cualquier nivel que se quiera usar, recordando que estas técnicas refuerzan la interacción entre la epidemiología, la estadística y la Salud Pública.

Muestreo: es el estudio de algunas variables de la población basado en las leyes de probabilidad.

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LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD

APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología es una disciplina en la (que se han desarrollado métodos relativamente especializados para investigar las causas de las enfermedades y recibir aporte, de conocimientos y técnicas específicos de otras ciencias de acuerdo con las necesidades del momento. La epidemiología ha sido considerada con justicia como un método más que como una ciencia.

Los principios y métodos epidemiológicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos. Tales principios y métodos se refieren a la descripción de poblaciones humanas, a la investigación de procesos subyacentes, a la interpretación y análisis de la información y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos. En el campo de la salud, la epidemiología tiene tres aplicaciones principales: etiología, clínica y administrativa.

Aplicación Etiológica

La epidemiología "clásica" se ocupa principalmente de la búsqueda de las cau-sas de la salud y la enfermedad. Junto con otras ciencias médicas tales como la bioquímica, la fisiología, la microbiología y la patología. La epidemiología contribuye a la comprensión de la historia natural de las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes. Tales como se ha discutido en el capítulo 1. una Conceptualización multifactorial de la causalidad permite a los epidemiólogos determinar los factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibilidad de desarrollar el estado de salud o enfermedad.

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Aplicación clínica

Según Morris, en un entorno clínico la epidemiología ayuda a completar el cuadro y contribuye a clarificar los síndromes clínicos.2 La Asociación epidemiológica dice al respecto:

Un estudiante de medicina tendrá una comprensión notablemente deficiente de anatomía, psicología y bioquímica si no es capaz de apreciar los distintos atributos físicos, fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos de la población general y comprender que es casi imposible trazar una clara división entre lo normal y lo patológico. En las disciplinas clínicas, el conocimiento de la prevalencia, la etiología y la prognosis, derivados de la investigación epidemiológica, tiene obvias implicancias para el diagnóstico y manejo de los pacientes individuales o de sus familias. 3

Aplicación en la Administración de Salud

La epidemiología puede y debe ser utilizada a los efectos de la administración de los servicios de salud. Contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad. Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas comparativas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar.

Mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los admi-nistradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Mas aun. Utilizando los datos causales obtenidos por los epidemiólogos clásicos, los administradores pueden identificar individuos en situación de riesgo o sea, su mercado o población objetivo potencial. La epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la administración y planificación de los servicios de salud, y para su evaluación.

ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La prestación de atención médica a las poblaciones exige algún tipo de acción colectiva organizada que requiere la coordinación de las partes interrelacionadas de una organización para lograr los objetivos comprendidos en la prestación del servicio.4 La administración es el proceso mediante el cual se supervisa la producción de los servicios en este caso el de la salud.

El enfoque "funcional"

Si bien todo el mundo sabe en cierto modo lo que hacen los administradores, resulta difícil circunscribir el proceso de administración. La mayoría de los libros de textos y de los teóricos clásicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese proceso, es decir, examinan el trabajo de los administradores en términos de funciones o arcas de actividad.

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Lamentablemente, no existe unanimidad respecto de la clasificación de dichas funciones, y su conceptualización es por lo general ambigua. De cualquier manera, la mención de cinco funciones resulta constante: planificación, organización, dirección, coordinación y control. Lorgest las describe de la siguiente manera:5

Planificación

La función principal de la administración es la planificación. En esencia, plani-ficar significa decidir anticipadamente lo que se desea hacer, determinar un curso de acción para el futuro. El objetivo de la planificación es lograr un conjunto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas.

Organización

La organización puede ser definida como la forma de relacionar personas y cosas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos inherentes a la organización. El propósito básico de la función organizativa es el desarrollo de un marco llamado "estructura organizativa formal".

Dirección

Una vez determinados los planes y creada una organización para llevarlos a la practica, la próxima función lógica de la administración es realizar el trabajo necesario. Esto se logra por medio de la función de dirección, que comprende: impartir órdenes, supervisar, conducir, motivar y comunicar.

Coordinación

Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que funcionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales.

Control

El control puede definirse como la regulación de las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una organización para asegurar el logro de sus objetivos y planes.

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El enfoque de proceso

Otra forma más pragmática, de analizar la administración, es subdividirla en procesos. Levin2 identifica tres tipos de proceso que en conjunto describen el área de la administración: el proceso técnico, el proceso administrativo y el proceso político.

El proceso técnico especifica las acciones que se pueden poner en practica. El proceso administrativo posibilita la realización de dichas acciones y se ocupa de los métodos para lograrlas. El proceso político se encarga de hacer lo necesario para lograr los objetivos de la organización, es decir, movilizar el apoyo que esas acciones requieren. El avance hacia la consecución de una acción combina los objetivos técnicos necesarios con los elementos administrativos y políticos.

El enfoque de proceso para el análisis de la administración ofrece varias ventajas:

Refleja la dinámica y naturaleza política de la administración mucho mejor que el enfoque funcional. Los administradores están en un proceso de negociación constante con aquellos elementos que ejercen influencia interna y externa sobre la organización. Identificar este aspecto político es esencial para que la orientación de la administración y planificación de los servicios de salud determine una influencia positiva.

Permite además el análisis de todos los niveles de administración, desde el gobierno de un país hasta el de la organización más pequeña. En todo nivel, la acción organizada es el resultado de una combinación de procesos técnicos, administrativos y políticos.

Es coherente con un análisis integral y sistemático de una acción determinada. Administrar y planificar para los programas o instituciones de la salud sin tener una total consideración de su interdependencia con otros sectores de la sociedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte de un sistema mayor.

Epidemiología y toma de decisiones

Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo une las funciones o los subprocesos es la loma de decisiones, la esencia misma de la administración. Mas aun las decisiones siempre se toman sobre la base de "información".

Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de información o de signos emitidos por el medio ambiente. Como decodificadores de esta información, como responsables de la toma de decisiones en lo que respecta al curso de acción y como autores y transmisores de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que actúen de acuerdo con tales decisiones.Esta información puede ser "dura" (formal) o "blanda" (mas o menos subjetiva). En cualquier caso los administradores procesaran algún tipo de información sobre la cual basaran sus decisiones que a su vez, han de traducirse en acción organizada. La función de la epidemiología relativa a la administración de los

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servicios de salud es proporcionar esta información "dura" para que constituya una base para la toma de decisiones.

El resto de este capitulo explica en qué medida la planificación global constitu-ye un marco para la toma de decisiones administrativas. El proceso de administración, examinado desde el enfoque funcional o de proceso, puede operar dentro del marco de planificación global y es a través de dicho proceso de planificación global que se analizan las contribuciones de la epidemiología a la administración de los servicios de salud.

EL PROCESO DE LA PLANIFICACIÓN

En su sentido más amplio y corriente, planificar significa diseñar un futuro de-seado y los cursos de acción efectivos para lograrlo. El argumento aquí, sin embargo, es que la planificación puede ser considerada en una perspectiva mucho más amplia para incorporar el diseño de políticas en el nivel social y la administración de programas en un entorno organizacional.

La planificación constituye la guía para el cambio dentro de un sistema social. El proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los resultados futuros deseados y su objetivo es enriquecer la toma de decisiones. Sus propósitos fundamentales son profundizar la comprensión y ampliar la visión de los responsables de la toma de decisiones en todo nivel. Definida de esta manera, la planificación es un proceso orientado a la acción por medio del cual la institución se adapta a los cambios tanto en su estructura interna como en su ambiente exterior.

Como se ha dicho anteriormente, la toma de decisiones constituye la esencia de la administración pero ésta se lleva cabo en medio de una situación de incertidumbre. Los teóricos de la organización han demostrado en forma convincente que el proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clásico, racional. por el contrario, es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptación a corto plazo", que se produce tan sólo para satisfacer y no parar mejorar, una forma de “salir del paso” o un “reformismo desarticulado” en lugar de una respuesta óptima. El proceso de toma de decisiones es altamente “reactivo-adaptativo”.

La paradoja del proceso de toma de decisiones es que la acción nace en la reacción. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar sobre el ambiente para reducir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad discrecional solamente cuando toman información de dicho ambiente y reaccionan ante las condiciones cambiantes.

La planificación, tal como se la concibe aquí. es un proceso que se ocupa de reunir información y utilizarla para el desarrollo y elaboración de las acciones y actividades de la organización. A las instituciones relacionadas con la salud, la epidemiología les brinda un método, dentro del proceso de planificación, para reunir información y establecer lineamientos para ejecutar las actividades o pro-gramas.

Niveles de planificación

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Este análisis se basa en el concepto de tres niveles de planificación: el nivel normativo o de planificación de políticas, el nivel estratégico o de planificación global y el nivel táctico-operativo o de programación. La figura 3-1 ilustra la interrelación de estos tres niveles de planificación. En el capítulo 2 se hizo referencia a la planificación de políticas de modo que aquí se encara mas particularmente la planificación estratégica y táctica, las cuales están directamente relacionadas con la actividad de los administradores de salud. (Otras fuentes ofrecen material adicional sobre planificación de políticas.)

Planificación Estratégica

La planificación estratégica nos proporciona un marco general para la acción organizativa. El objetivo de este proceso es establecer los principales objetivos y prioridades de una entidad. En el nivel estratégico se establecen objetivos a largo plazo y se estudian los medios posibles para alcanzar dichos objetivos.

Tal como se observa en la figura 3-1, la planificación estratégica se ocupa del análisis de actividades posibles para materializar los objetivos propuestos para la sociedad. Se establecen estructuras específicas de sistema, se definen indicadores de resultados idealmente efectivos y se crean instrumentos o medios para que las instituciones funcionen haciendo hincapié en la determinación del comportamiento futuro de las variables externas y en la formulación de cursos alternativos de acción a la luz de los hechos previstos.

Planificación operativa

Este ultimo nivel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las es-trategias (o tal vez tan sólo las que se consideren prioritarias) desplegadas en el nivel anterior. La planificación operativa describe un proceso iterativo en el cual se plantean las posibilidades acerca de cómo, cuando y dónde .se desarrollaran las actividades y en el cual se controlan, evalúan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados.

El punto importante es la ejecución del plan operativo. Para llevarlo a cabo será necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (producción) de la organización y que ejerza su influencia en la asignación de recursos. "La prueba concluyente para evaluar el éxito de la planificación de la salud se refiere a la capacidad de asignar los recursos de manera que lo planificado se haga realidad.

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Planificación para la salud

Es imposible realizar la planificación en forma aislada: por el contrario siempre se deben tener en cuenta los valores sociales y el paradigma predominante o marco de salud que la afecta, esto aparece ilustrado en las figuras 3-2 y 3-3.

La figura 3-2 representa el modelo de planificación tradicional de atención medica que no tiene en cuenta los valores sociales. Las "normas" y "objetivos propuestos" dependen solamente de la posibilidad tecnológica de lograr algo. Mas aun, la concepción de actividades del sistema de salud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo de vida y el medio ambiente.

En contraste, la figura 3-3, basada en el marco holístico (ecológico) de la salud descrito anteriormente, muestra que la gente aprecia una alta calidad de vida, la oportunidad de una existencia productiva, el bienestar y la ausencia de enfermedades. Las normas asociadas de morbilidad, discapacidad y mortalidad reducidas y de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas, En el nivel de políticas, los objetivos de alto grado de bienestar se alcanzan dinámicamente al aplicar funciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad mas sana. Este esquema holístico conduce a la creación de una institución llamada sistema comunitario de atención de salud.

En la segunda fase de la planificación se determinan estrategias semejantes en gran medida a las del nivel de políticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos para lograr una sociedad más sana se transforman en estrategias para practicar ejercicios físicos, formar una conciencia alimentaria, lograr el manejo del estrés y la propia responsabilidad. En esta fase operativa del proceso de planificación, las actividades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hábito de una dieta saludable y rica en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas diarios. Estas actividades trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y señalan la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la salud. El desarrollo de un sistema de atención de salud que refleje dichos valores genera un mayor potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad.

Pasos en el proceso de planificación

El proceso de planificación consiste en una serie de pasos, tal como se ilustra en la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera mas o menos sistemática. El proceso de planificación es esencialmente cíclico y continuo.

Los primeros dos pasos, es decir, la identificación de necesidades o problemas y la determinación de prioridades, son anteriores a la planificación. Esta parte de la planificación de estrategias permite la determinación de prioridades respecto de los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones o programas. En otras palabras, la planificación de los programas de salud debe darse dentro de un proceso mayor de planificación estratégica.

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Figura 3-4 Pasos en la planificación de los programas de salud

PLANIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La tabla 3-1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificación recientemente descrito y la administración de los servicios de salud. Los primeros cuatro pasos corresponden a las funciones de planificación de la administración. El quinto paso, o sea la movilización y coordinación de los recursos, comprende la organización, conducción y coordinación de las funciones administrativas; el último paso, la evaluación, se refiere a la función de control. Desde un enfoque de proceso el primero y el último paso de la planificación (cíclico) —la identificación de necesidades y la evaluación— constituyen el aspecto técnico. Los procesos administrativo y político operan concurrentemente con las otras partes.

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ValoresAspiracionesProblemas

1. Identificación de necesidades y problemas

2. Determinación de prioridades

4. Actividades para lograr objetivos

5. Movilización, coordinación de recursosFinancierosTecnológicosHumanos.

3. Objetivos

6. Evaluación

Planificación de programas

Planificación integral

Tabla 3-1 Correspondencia entre la planificación y la administración

El proceso de planificación

Administración

El enfoque funcional El enfoque de proceso

1. Identificación de necesidades y problemas

Planificación

Técnico

2. Determinación de prioridades

AdministrativoyPolítico

3. Fijación de objetivos

4. Especificación de actividades para lograr objetivos

5. Movilización y coordinación de recursos

OrganizaciónDirecciónCoordinación

6. EvaluaciónControl Técnico

Esta correspondencia da lugar al análisis de los aportes de la epidemiología a la administración de servicios de salud a través de los diferentes pasos de la planificación.

Paso 1. Identificación de Necesidades y Problemas

El concepto de necesidad

Los conceptos de necesidad y de población objetivo resultan esenciales en cualquier nivel de planificación. El proceso comienza con la identificación necesidad de servicios de salud por parte de una población. Sin embargo, el concepto de necesidades de salud, es objeto de una discusión más profunda en la literatura, referida a la planificación de la salud, a la organización de la atención médica y la sociología de la atención sanitaria.

Donabedian dice brevemente que esta necesidad es "cierto grado de alteración de la salud y bienestar". Ahora bien. ¿Qué constituye una "alteración"? una alteración de la salud es siempre una percepción y su evaluación depende de quien la perciba. Como el propio Donabedian sugiere, esta necesidad puede ser vista cuando menos desde dos perspectivas: la del cliente (o paciente) y la del profesional. Existen muchas otras perspectivas ya que la definición de necesidad esta condicionada por juicios de valor y por el marco de salud dentro del cual se describe. No se pone aquí ningún énfasis en el sentido semántico de necesidad. Varios autores ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumento.

Enfoque Método Función del proceso

Experiencia en medición

Tiempo y recursos

necesariosEnfoque por indicadores de salud.

Indicadores sociales

Extrapolación/ suposición.

Análisis de estadísticas sobre experiencia de vida, mortalidad, discapacidad

Análisis de estadísticas sociales relacionados con la salud y con la aplicación de la atención médica.

Extrapolación de necesidades sobre datos epidemiológicos de la población de referencia.

Compilación

Compilación

Compilación e integración

Moderada a la alta

Moderada

Moderada

Moderada

Moderada

Mínima

Enfoque por encuestas

Análisis de utilización de servicios o porcentajes en tratamiento.

Encuesta tipo de mano de obra e infraestructura de servicio.

Encuesta tipo de la población general.

Encuesta tipo de población de servicio o profesional.

Compilación.

Compilación.

Compilación y desarrollo

Desarrollo.

Moderada

Moderada

Moderada

Alta

Moderada

Moderada

Extensiva

Moderada

Enfoque de búsqueda de consenso

Foro comunitario Grupo nominalInformantes claveTécnica Delphi

Impresiones comunitarias

IntegraciónDesarrolloDesarrollo

Desarrollo e integración

Desarrollo, compilación e integración

BajaModeradaModeradaModerada

Moderada

ModeradaMínimaMínima

Moderada

Mínima

Como determinar las necesidades

Los enfoques, como es de esperar, varían en complejidad, costo, tiempo y efectividad. Son tres las funciones comunes a todos los enfoques: compilación (recopilación de datos a partir de fuentes existentes). Desarrollo (producción de nueva información) e integración (síntesis de la información que se origina dentro y fuera de los limites del sistema.

La tabla 3-2 muestra un resumen de los métodos de determinación de necesidades tomando como base el enfoque por indicadores, el enfoque por encuestas y el enfoque orientado a la búsqueda de consenso.

Enfoque por indicadores: existen tres indicadores dentro de esta clasificación: de salud, sociales y de extrapoblación/suposición. Dado que las necesidades de atención se basan en el estado de salud de la población, los indicadores utilizados para medir este factor también pueden utilizarse para determinar las necesidades. Dichos indicadores de salud resultan del análisis de los datos de morbilidad. mortalidad y. más recientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta información se encuentran los informes hospitalarios de internación y altas, las estadísticas confiables de enfermedades, las estadísticas de mortalidad materna, neonatal e infantil y las tablas de expectativa de vida e índices de discapacidad para poblaciones específicas.

Los indicadores sociales son relevantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utilización de la atención. Tal como con los indicadores de salud, la necesidad surge de las mediciones de la condición social de la población. Generalmente los indicadores sociales se utilizan solo como indicadores aproximados ya que la relación entre los factores sociales y de salud puede ser escasa. "Las fuentes de información para la formación de indicadores sociales incluyen las estadísticas por edad, sexo, educación, antecedentes étnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos.

El método de extrapoblación/suposición aplica los datos epidemiológicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequeña población de referencia. El propósito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una población mayor. La calidad de las estimaciones dependerá de la validez de las tasas calculadas para la población de referencia y de su aplicabilidad a la población de estudio.

Enfoque por encuestas: Caben aquí cuatro elementos: análisis de la utilización, porcentaje en tratamiento, infraestructura de servicio y mano de obra y encuestas tipo.

El método de evaluación mediante el análisis de la utilización examina las necesidades en términos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y calidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretación más lineal, este método supone que no existe necesidad que no resulte en la utilización de servicios y que todos los servicios que se emplean satisfacen plenamente la necesidad en cuestión.

Desde un punto de vista mas amplio, este análisis compara la utilización por parte de grupos étnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y otros. Uno de los propósitos de esta comparación es descubrir posibles barreras en los servicios que puedan afectar ciertos segmentos de la población.

El método de "porcentaje de individuos de tratamiento" analiza específicamente la utilización de servicios. Por ejemplo, se puede realizar una encuesta de visitas o "encuentros de servicio", es decir, visitas clínicas efectuadas durante un período determinado. Datos tales como características de los clientes, servicios recibidos, estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos en formularios especialmente diseñados o tomados de los registros de las instituciones. La información se obtiene a través de la organización que presta el servicio."

La determinación de necesidades se basa en las características documentadas en la encuesta de encuentros esta medida de la necesidad estará sesgada en favor de aquellos que utilizan los servicios de salud con mayor frecuencia.

El método que estudia la infraestructura de servicio y mano de obra se basa en la suposición de que los individuos que reciben atención realmente la necesitan. Se compara la cantidad de profesionales de la salud y de instalaciones en el lugar de estudio con el volumen conocido de utilización de servicios. La medida en la que profesionales e infraestructura no alcanzan para cubrir la utilización real marca el grado de necesidad. La necesidad es extrapolada a partir de la existencia de personal de salud y de infraestructura de servicio.

Las encuestas tipo de la población general determinan las necesidades reuniendo datos de problemas de salud, discapacidad y percepción de las necesidades directamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias viviendas. Un enfoque alternativo consiste en entrevistar a los usuarios en el punto de utilización del servicio. Este método permite reunir información proveniente de un grupo que por lo menos ha tenido algún contacto con los servicios de salud. Difiere del método de porcentaje bajo tratamiento en que la institución que presta el servicio no esta involucrada en forma directa. Al igual que él último, este método no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestación de servicios permitiría reunir datos de las percepciones de las necesidades de los usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejarían la perspectiva profesional.

Enfoque orientado a la búsqueda de consenso: este segmento incluye cinco factores: foro comunitario, grupo nominal, informantes clave, técnica Delphi e impresiones de la comunidad.

El enfoque orientado a la búsqueda de consenso se centra en los medios a través de los cuales se pueden evaluar las opiniones profesionales y no profesionales de la necesidad de atención de salud en discusiones participativas de grupo. El foro comunitario es una reunión abierta en la cual se invita a todos los presentes a exponer sus opiniones sobre las necesidades del área. Esto se justifica como complemento de métodos mas detallados y se utiliza para verificar las conclusiones y construir un "consenso de apoyo”.

El proceso grupal nominal consiste en una reunión muy estructurada y multifacético de individuos se encuentran íntimamente relacionados con el área

que se está evaluando. Por ejemplo un pequeño grupo objetivo (de siete a diez individuos) compuesto por usuarios de los servicios de salud, administradores y miembros del personal de las instituciones sanitarias, se reúne para precisar la naturaleza de las necesidades de atención médica en la comunidad.

Se sigue un procedimiento ordenado preestablecido para definir las ideas indi-vidual e independientemente al principio y luego se las enumera y clarifica en conjunto. El grupo luego cataloga las ideas por votación secreta y el resultado es una clasificación de las necesidades por él definidas.

En el método de informantes clave, las entrevistas se realizan a miembros de la comunidad o a trabajadores locales que tengan experiencia directa en el área en estudio. Las preguntas de la entrevista se refieren a los servicios existentes y a las características demográficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para obtener una visión global de la comunidad desde la perspectiva de los informantes clave.

La técnica Delphi ha sido definida como un "método de reunión sistemática de opiniones sobre un tema en particular por medio de una serie de cuestionarios cuidadosamente diseñados que se retroalimentan en opiniones derivadas de respuestas anteriores”. Esta técnica reúne y perfecciona las opiniones de los expertos en un proceso reiterativo y. Finalmente, da como resultado una evaluación de la naturaleza y variedad de las necesidades actuales de salud en la comunidad o un pronóstico de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vienen anónimamente. La naturaleza del tema investigado determina la organización del proceso Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que rigen para la suma de las opiniones y la interacción entre los encuestados determina, entre otras cosas, su forma específica.

El método de impresiones comunitarias integra la información reunida en entrevistas con pequeños grupos o informantes clave con datos provenientes de una variedad lo más amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de necesidades confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro comunitario.

Administración de servicios de salud e identificación de necesidades

Por cierto, existe una gran controversia en torno del concepto de necesidades, condición destacada en los diversos enfoques para la determinación de las mismas. No obstante, la administración de los servicios de salud exige —y aun presupone— una visión pragmática en la identificación de necesidades y problemas. Los administradores de los servicios de salud son quienes deben determinar qué servicios deben ofrecerse y a quién.

Los primeros cuatro pasos del proceso de planificación (tabla 3-1), responden a estas dos preguntas básicas. El primer paso de la planificación, independientemente de los diferentes significados del concepto de necesidad, queda reducido a una descripción de la población que rodea a la organización, de sus problemas de salud, y de la utilización que hace de los servicios de salud así como a un análisis de la posible etiología de los factores involucrados en dichos problemas de salud y a la identificación de los recursos existentes en la comunidad para dar respuesta a tales factores.Esto da una imagen global de las necesidades en el campo de la salud al identificar ciertos tipos de falencias, potencial de servicio y oportunidad de mercado. La figura 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificación.

Descripción de la población: la descripción de la población a ser atendida por la organización es esencial para la planificación y administración de la atención de la salud, Esta población debe ser analizada a partir de elementos demográficos, socioeconómicos y geográficos.

Descripción de los problemas de salud: como se mencionó anteriormente, los principales enfoques respecto de la evaluación de necesidades son: el enfoque por indicadores, el enfoque por encuestas y el orientado a la búsqueda de consenso. No cabe duda de que la combinación de enfoques, teniendo en encina los propósitos de una evaluación de necesidades específicas, resulta más productiva y adecuada que un método aislado. Aquí se examina particularmente la contribución de la epidemiología a la administración de los servicios de salud con base en el enfoque por indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiológico.

Aplicando los principios, métodos y técnicas epidemiológicos, los administradores de servicios de salud deben analizar tres categorías principales de indicadores o fenómenos para obtener un cuadro de los problemas de salud de la población en estudio: mortalidad, morbilidad y factores de riesgo. La morbilidad incluye enfermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crónicos.

Los factores de riesgo se relacionan con los elementos intrínsecos de cada una de las cuatro dimensiones del concepto de campo de salud descrito anteriormente (biología, estilo de vida, medio ambiente y organización de la atención medica). Por ejemplo, los datos relativos al hábito de fumar o al tipo de dieta de una población, pueden contribuir a la identificación de la necesidad de un servicio determinado. Dentro de esta categoría se incluyen las "necesidades de mantenimiento de la salud" o de los servicios que se presume "beneficiarían a la población que goza de buena salud, mejorando o protegiendo su buena salud”.

La epidemiología se ocupa precisamente del análisis de los problemas de salud través de la utilización de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo.

Análisis de la etiología: una vez identificados ciertos problemas, resulta útil tratar de determinar su origen o, tal como lo define Blum, las "fuerzas causales subyacentes". Es posible comprender estas fuerzas causales examinando los "factores de riesgo". Mediante la utilización de los datos y conocimientos que la epidemiología analítica proporciona, el problema de salud, expresado en términos de mortalidad o morbilidad, puede ser sintetizado en los factores de riesgo que lo determinan, en una o todas las dimensiones del campo de la salud. Dicho enfoque resulta útil por tres razones:

1. "La búsqueda inmediata y el análisis de los factores de riesgo como causas principales de enfermedad, revelan que algunos resultan comunes a diferentes estados."' Este hecho, mas que tratar de desarrollar o extender un programa dirigido a cada condición de enfermedad identificada como problema, permite agrupar los problemas en segmentos más manejables;

2. Da una orientación para el curso de acción de la intervención: el factor de riesgo pasa a ser el problema a resolver y una posibilidad concreta de intervención;

3. Posibilita una visión más global e integral de los problemas y de las posibilidades de intervención dado que utiliza un modelo ecológico u holístico de salud. De esta manera se pueden identificar problemas y posibles soluciones que, de otro modo, hubieran quedado fuera de los límites del sector de atención sanitaria: En forma similar, indica las posibilidades de cooperación con otras organizaciones de la comunidad.

Identificación de los recursos comunitarios: Él último componente de este primer paso de la planificación es la identificación de todos los otros recursos de la comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identificados. Algunos de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud publica, los hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificación puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando técnicas de marketing.

Necesidades: falencias y oportunidades de mercado

De la evaluación demográfica de población y de la descripción y análisis epi-demiológicos de los datos de modalidad, morbilidad y factores de riesgo, debería surgir un claro cuadro de los problemas de salud del área. Igualmente, el análisis de la utilización del servicio y la identificación de otros recursos comunitarios indican a cuáles de esos problemas la institución debe apuntar. Eso constituye el elemento básico para el segundo paso del proceso de planificación, la fijación de prioridades.

Paso 2. Determinación de prioridades

Una vez identificados los problemas de la organización, los administradores de los servicios de salud deben determinar cuales son los más importantes para la planificación y asignación de recursos.

Diversos criterios, entre los que se incluyen algunos altamente políticos, entran en juego a los fines de la determinación de prioridades. Una fuente cita los siguientes factores: "plazos, alcance y grado de los problemas, partes interesadas, grado de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso". Asimismo, la epidemiología brinda elementos de juicio importantes a los responsables de la toma de decisiones (administradores de los servicios de salud) para la realización de prioridades. Anderson comenta: "Debido a que las necesidades de salud en todo momento exceden a los recursos disponibles, es necesario hacer elecciones. El medico de la comunidad (epidemiólogo) tiene la función de señalar las evidencias que puedan servir de guía para las decisiones políticas, especialmente, en la segunda y la tercera etapa de la planificación".

La contribución que la epidemiología ofrece para la determinación de priorida-des se basa en un concepto relativamente simple: los problemas de salud más importantes son aquellos que causan las mayores pérdidas y resultan más difíciles de prevenir y de mejorar. En el segundo paso de la planificación se pueden aplicar dos tipos de criterios epidemiológicos: 1) la magnitud de la perdida, y 2) la posibilidad de que la perdida sea prevenida o reducida.

Magnitud de la perdida

Es posible aplicar técnicas epidemiológicas para estimar la perdida de vida como consecuencia de una causa de mortalidad determinada o, de manera similar, para calcular el tiempo de vida perdido debido a una causa de morbilidad. A través del uso de conceptos epidemiológicos es factible determinar la importancia relativa de factores de riesgo tales como riesgo atribuible, riesgo absoluto, riesgo excesivo y riesgo relativo.

Sensibilidad a la prevención o reducción

El segundo tipo de criterio con que la epidemiología contribuye a la determinación de las prioridades es la sensibilidad que acusa un problema frente a un programa de salud o la "celeridad con que se puede prevenir la enfermedad o reducir sus efectos adversos". Esta posibilidad o sensibilidad puede ser determinada de alguna de las siguientes maneras:

Normativamente, utilizando las opiniones y los criterios de los expertos; Empíricamente, sobre la base de la experiencia en otras regiones. Estados

o países; Operativamente, usando un análisis del tipo de costo-beneficio: cuanto más

bajo resulte el costo de lograr un objetivo predeterminado, mayor será la sensibilidad del problema a la prevención o reducción.

Paso 3. Fijación de objetivos

Una vez determinadas las prioridades, se puede efectuar la planificación de los programas para cada grupo de problemas o factor de riesgo. La planificación de cada programa comienza por fijar sus objetivos. La contribución de la epidemiología en este paso se centra básicamente en expresar los objetivos de manera cuantitativa utilizando las tasas de prevalencia o incidencia). Además, usando las relaciones de riesgo que la epidemiología brinda, se puede disponer de información sobre la factibilidad de reducir la incidencia o prevalencia.

Paso 4. Actividades para el logro de objetivos

Los objetivos a lograr (y por lo tanto las "necesidades" previamente identificadas), ahora se deben traducir operativamente en actividades o servicios. Esto incluye la identificación y asignación de recursos necesarios para producir esas actividades o servicios.

El cuarto paso de la planificación comienza con la generación de ideas para identificar maneras posibles de lograr los objetivos. Una vez, más, el marco que adopte el administrador del servicio de salud resulta crucial para la generación de actividades y servicios. En forma similar, el análisis de los factores de riesgo realizado en el paso 1 mediante la utilización de las cuatro dimensiones o elementos constitutivos de la salud puede y debería resultar de gran ayuda en la inspiración creativa y el desarrollo de alternativas.

Una vez generadas las alternativas, las mismas deben ser evaluadas aplicando un análisis costo-beneficio, es decir, comparando los beneficios esperados de cada alternativa con el costo y riesgos de adoptarla.

Paso 5. Movilización, coordinación de recursos

Ya se han seleccionado las actividades para lograr los objetivos y se han determinado y asignado los recursos apropiados. El quinto paso del ciclo de planificación es la prestación electiva de servicios. Aquí es donde operan y se ponen de manifiesto la mayoría de las funciones de administración (véase tabla 3-1). La contribución de la epidemiología es mínima, limitándose a la recopilación de datos utilizables para controlar el programa y sus efectos a fin de evaluarlo luego mas formalmente.

También pueden surgir situaciones en las cuales "no sea posible determinar desde el principio una forma definitiva de servicio", y en las cuales se puede utilizar la epidemiología para "diseñar y realizar experimentos y actividades piloto para guiar decisiones posteriores".


Paso 6. Evaluación

El componente de evaluación comprende tres áreas de incumbencia: costos, actividades y resultados, mas comúnmente llamadas: evaluación financiera, de proceso y de resultado:

La evaluación financiera trata de la contabilización de los costos. La evaluación de los procesos determina la actividad de los programas en

términos de: 1) la población que recibe los beneficios por edad, sexo, raza y otras variables demográficas: 2) la organización del programa, el personal y la financiación; y 3) la ubicación y distribución de tiempo del proceso. La evaluación del proceso da una medida de los esfuerzos que requiere el programa o las actividades propuestas mas que los efectos o resultados de los mismos.

La evaluación de los resultados mide los efectos del programa para determinar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del esfuerzo.

Las siguientes observaciones son esenciales para la evaluación del programa:

La mayoría de las decisiones administrativas se basan en la intuición nicis que en los hechos.

El propósito de la evaluación es responder a las cuestiones practicas de los administradores que quieren saber si deben continuar con un programa, ampliarlo a otros sitios, modificarlo o darle fin.

La evaluación es más productiva cuando constituye un proceso continuo, que retroalimenta constantemente a los administradores, supervisores y administradores del programa a cargo de la toma de decisiones. Los informes resultantes de la evaluación de rutina deben proveer datos a los administradores sobre los esfuerzos y resultados de las decisiones referentes a políticas y programas.

Asimismo, deben alertar a los supervisores acerca de las tendencias en prestación de los servicios, y señalar los problemas que requieran una acción correctiva.

La epidemiología contribuye directamente a la evaluación de los programas de salud de al menos dos maneras. En primer lugar, la forma ideal de evaluación siguen siendo los estudios clínicos controlados. En segundo lugar, las medidas de los resultados son casi siempre necesariamente medidas epidemiológicas del estado de salud de la población.

En tal sentido, la contribución y aplicación de la epidemiología es esencialmen-te la misma que ha sido descrita en el paso I hacia donde vuelve el proceso de planificación dada su naturaleza cíclica.

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RESUMEN

En este capítulo se ha analizado el papel de la epidemiología en la administración de los servicios de salud, en primer lugar, estudiando las diferentes aplicaciones de la epidemiología, y luego analizando la naturaleza de la administración. La conclusión es que el aspecto central de la administración es la toma de decisiones. Se ha descrito un proceso global de planificación cuyo objetivo es esencialmente contribuir a la toma de decisiones administrativas. Se ha señalado que este proceso de planificación y el proceso administrativo se corresponden. El proceso de planificación fue utilizado para examinar las contribuciones de la epidemiología en la administración de los servicios de salud.

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Epidemiologia Hospitalaria IV

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