EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS OBSESIVOSEn las ltimas dos dcadas, el inters por las manifestaciones clnicas y los aspectos etiopatognicos y teraputicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) han experimentado un enorme crecimiento, paralelo al reconocimiento de que el TOC es una patologa mucho ms frecuente de lo clsicamente considerado. As, estudios epidemiolgicos recientes han confirmado cifras de prevalencia para el TOC que alcanzan el 0,5 1% en la poblacin general, mientras los estudios transculturales han puesto de manifiesto que la patologa obsesiva es un fenmeno de alcance mundial. Asociado al estudio de estos aspectos epidemiolgicos, el anlisis de los factores sociodemogrficos, familiares o de comorbilidad relacionados con el TOC puede facilitar tambin nuestra comprensin de una patologa tan compleja como la obsesiva.EPIDEMIOLOGIAPrevalencia en la poblacin generalHasta la dcada de los ochenta del siglo XX se consideraba que el TOC era un trastorno relativamente raro y se aceptaban cifras de incidencia del mismo prximas a las presentadas por Rudin en 1953, que oscilaban alrededor del 0,05%. Sorprendentemente, los estudios epidemiolgicos publicados en la dcada de los ochenta del siglo XX describieron tasas de prevalencia del TOC muy superiores a stas. Entre los mismos destaca el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) del National Institute of Mental Health, diseado con el objetivo de determinar la prevalencia de distintos trastornos mentales en la poblacin general de Estados Unidos. Tras entrevistar a 20.862 sujetos de cinco comunidades diferentes (New Haven, Baltimore, St. Louis, Durham y Los Angeles), se describieron tasas de prevalencia del TOC que alcanzaban el 1,6% en un periodo de 6 meses (Myers y cols., 1984) y el 2,5% a largo de toda la vida (Robins y cols., 1984). Estos datos sugeran que el TOC era el cuarto trastorno psiquitrico en cuanto a frecuencia, por detrs nicamente de las fobias, el abuso de txicos y la depresin mayor, y por delante del trastorno de pnico o la esquizofrenia (Karno y cols., 1988). Bland y cols. (1988), en un estudio epidemiolgico canadiense posterior realizado con una muestra de 3.258 residentes de Edmonton, obtuvieron cifras de prevalencia similares, que alcanzaban el 1,6% en un periodo de 6 meses y el 2,9% a lo largo de toda la vida, empleando el mismo instrumento diagnstico el Protocolo de entrevistas diagnsticas (Diagnostic Interview Schedule /DIS/).El estudio ECA ha sido objeto, sin embargo, de numerosas crticas, e incluso se ha dicho que la administracin de escalas por entrevistadores sin experiencia clnica poda haber conducida a sobrestimar la prevalencia real de algunos trastornos. Esta crtica se fundamenta en que los estudios epidemiolgicos basados en entrevistas semiestructurales realizadas por especialistas describan tasas de prevalencia del TOC sensiblemente inferiores a las del ECA (Anthony y cols., 1985; Helzer y cols., 1985). En esa misma lnea crtica, Nelson y Rice (1997) estudiaron la estabilidad diagnstica del estudio ECA al cabo de un ao, revaluando a un grupo de participantes 12 meses despus de la primera entrevista con el mismo instrumento diagnsticos. De los 291 pacientes que cumplan criterios de TOC en la primera entrevista, slo el 19,2% refiri, en una segunda valoracin, haber presentado sntomas que cumplieran criterios de TOC en algn momento de su vida. Los autores demostraron as la escasa validez diagnstica del DIS y concluyeron que la verdadera prevalencia del TOC en la poblacin general continuaba siendo una incgnita, dado que la mayora de los estudios comunitarios haban utilizado el DIS como instrumento diagnstico.En un estudio comunitario posterior llevado a cabo en Canad para estimar la prevalencia del TOC y evaluar la posible sobrestimacin del mismo en el estudio ECA, Stein y cols. (1997) emplearon entrevistas estructuradas telefnicas una versin modificada de la Entrevista diagnstica compuesta internacional (Composite International Diagnostic Interview /CIDI/)- llevadas a cabo por entrevistadores entrenados y detectaron una prevalencia de TOC en el ltimo mes de 3,1%. No obstante, cuando los pacientes diagnosticados de TOC fueron revaluados por clnicos utilizando la Entrevista clnica estructurada para DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV /SCID-IV/), la estimacin de la prevalencia del TOC en un mes se redujo al 0,6%. La frecuencia del TOC subclnico se estableci en un 0,6%, por lo que, agrupando los sntomas clnicos y subclnicos, la prevalencia total de la patologa obsesiva alcanzaba el 1.1%. Los autores apuntan que las elevadas cifras de prevalencia detectadas en otros trabajos responden probablemente a la tendencia a etiquetar preocupaciones como obsesiones y a sobrestimar el grado de afectacin que conllevaban los sntomas obsesivo-compulsivos. En ese mismo sentido y en nuestro medio, Vallejo (1992) ha sealado, como posible factor de confusin relacionado con el incremento de las cifras de prevalencia del TOC, la identificacin errnea de patologas de tipo obsesivo, ligadas a otros trastornos psiquitricos o neurolgicos, como verdaderos trastornos obsesivos. Las elevadas cifras de comorbilidad del TOC con otros trastornos de ansiedad, depresin e incluso esquizofrenia descritas en algunos estudios epidemiolgicos apoyan la hiptesis de que sntomas obsesivoides pueden ser errneamente etiquetados de TOC, especialmente si las entrevistas diagnsticas no las llevan a cabo psiquiatras con experiencia.Cifras similares a las descritas por Stein y cols. (1997) se derivan de trabajos posteriores al estudio ECA, basados en diagnsticos establecidos por clnicos experimentados. As, Flament y cols. (1988), tras administrar el Inventario para valorar el trastorno obsesivo-compulsivo de Leyton (Leyton Obsessive-Compulsive Inventory /LOCI/) a 5.000 estudiantes, entrevistaron directamente a los sujetos que puntuaron por encima de un punto de corte y detectaron que el 0,3% cumpla criterios DSM-III-R para TOC. Tras aplicar un factor de correccin para la edad, se estim que la prevalencia en la poblacin general de la enfermedad alcanzaba el 1%. Resultados similares aportan Faravelli y cols. (1989), quienes hallaron una prevalencia vital del TOC del 0,72% y puntual del 0,63% tras examinar una muestra de 1.110 sujetos. En la misma lnea de resultados, Nestadt y cols. (1994), en un estudio realizado en Baltimore, describen que aunque el 1,5% de 810 sujetos refera presentar obsesiones y/o compulsiones, nicamente el 0,3% de los mismos cumpla criterios de intensidad suficiente para plantear un diagnstico de TOC. Finalmente, Grabe y cols. (2000) administraron la versin adaptada para el DSM-IV de la CIDI a 4.075 sujetos de una muestra comunitaria del norte de Alemania y obtuvieron una prevalencia del TOC, a lo largo de la vida del 0,5% y de TOC subclnico, del 2%.Los trabajos llevados a cabo en poblaciones constituidas por sujetos en edades peditricas y adolescentes arrojan resultados concordantes con los previos, tras corregir el sesgo asociado a la edad propia de inicio del TOC. As, Heyman y cols. (2001) describen una prevalencia del 0,25% en una muestra de 10.438 nios entre 5 y 15 aos, mientras que Wittchen y cols. (1998) detectan una prevalencia vital y durante 12 meses del 0,7 y 0,6 %, respectivamente, en un grupo de sujetos de 14 a 24 aos.Considerando los resultados de los estudios epidemiolgicos basados en entrevistas realizadas por especialistas, podemos concluir que la prevalencia real del TOC oscila probablemente alrededor del 0,5-1%, cifra inferior a la descrita en el estudio ECA, aunque superior a las consideraciones clsicas del 0,05% planteadas por Rudin. En nuestra opinin (Vallejo y cols., 2002), la baja prevalencia de los trabajos clsicos puede deberse a la imprecisin del empleo del criterio clnico como nico instrumento de medida, a la deficiente metodologa empleada, a las defensas del sujeto para reconocer conductas que podran calificarse de extravagantes o a la dificultad de diferenciar sntomas obsesivos de otros fenmenos mentales (impulsos, rumiaciones, ideas sobrevaloradas, ideas fijas, etc) o rasgos de personalidad obsesiva del autentico TOC. La elevada prevalencia actual, por el contrario, puede deberse: 1) a que las personas que realizan las encuestas no son clnicos y tienden a sobrevalorar los sntomas; 2) a que el estudio ECA y el Cross-National Collaborative Study (CNCS) utilizan el DIS, que tiende a incrementar la prevalencia de todos los trastornos de ansiedad, incluyendo el TOC; 3) a la inclusin de sntomas subumbrales, que no tienen consistencia clnica slida; 4) a la escasa precisin en la consideracin de los sntomas, ya que tienden a incluirse en el contexto obsesivo fenmenos como la rumiacin, las ideas fijas o la impulsin, que no forman realmente parte de la patologa obsesiva primaria sino de la obsesivoide, que incluye gran cantidad de trastornos (fobias, depresiones, esquizofrenia, trastornos neurolgicos, trastornos de personalidad, etc), y 5) a que cuando una patologa adquiere renovado inters existe una tendencia a detectar ms casos, a veces porque realmente el investigador afina los criterios diagnsticos y en ocasiones porque se crean mayores expectativas diagnsticas, que conllevan falsos diagnsticos positivos.Prevalencia en poblaciones psiquitricasClsicamente se consideraba que la incidencia del TOC en poblaciones psiquitricas era escasa, tanto en muestras ambulatorias como hospitalarias (Ingram, 1961). Las cifras descritas en pacientes hospitalizados oscilaban entre el 0,3% (Black, 1974) y el 2,5% (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1983; Jenike, 1983; Rasmussen y Tsuang, 1984). En pacientes tratados de forma ambulatoria las cifras iniciales referidas por Black en 1974 (4%) se elevan, sin embargo, en las ltimas dos dcadas y alcanzan el 10% en el trabajo de Rasmussen y Eisen (1992) sobre pacientes tratados en distintas clnicas estadounidenses. De forma similar, Hantouche y cols. (1995), tras estudiar a 4.364 pacientes psiquitricos ambulatorios, describen un diagnstico de TOC en el 9,2% de los mismos y sintomatologa obsesivo-compulsiva en el 17%. Algunos autores relacionan este incremento