Informe N°1

Una de las principales fuentes de evidencias para la práctica clínica y el conocimiento

científico en general es la epidemiología. Gordis L, en su libro define a esta ciencia como

“El estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos relacionados con la

salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los

problemas de salud” (1). Sin embargo debemos hacer hincapié que en lo referente a

condiciones de salud en epidemiología, este término no se limita a la ocurrencia de

enfermedades, sino que incluye a cada evento relacionado directa o indirectamente con la

salud.(2) A su vez, la epidemiología y la medicina clínica tiene su inicio desde la

antigüedad e incluso los fundadores de la epidemiología fueron clínicos. Sin embargo,

siempre ha existido una tendencia por su estudio en escuelas separadas, así como el

entrenamiento en estas áreas de conocimiento y el lugar donde se reportan los hallazgos

o avances científicos frutos de la investigación ( revistas científicas, congresos, etc.)

(3) .. A partir ya del siglo pasado se ha abierto un nuevo campo que junta a estas dos

entidades, siendo denominada “epidemiología clínica”. (4) En 1938 Jhon R Paul, utilizó

este nombre con el fin de expandir los tópicos de la investigación clínica y los métodos

contenidos de la investigación epidemiológica. (5) En tal sentido la epidemiología clínica

busca la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas de la

práctica clínica cotidiana. Con el fin básico de promover métodos de observación e

interpretación que conduzcan a conclusiones válidas en la práctica clínica. Una manera

para interpretar es el sinergismo es partiendo de las preguntas cotidianas que se formulan

en la práctica de la medicina y a partir de estas se identifica los tópicos de interés para la

epidemiología clínica. (6) (Cuadro 1)

En el siguiente gráfico podemos observar a modo de resumen lo que la

epidemiología clínica estudia y a su vez las aplicaciones que conlleva:

Tomado de: García J. Epidemiología clínica. Qué y para qué. Rev Mex Pediatr. 1999;66(4):169–73

Dentro de la investigación clínica , el objetivo fundamental es fomentar el conocimiento de

los mecanismos moleculares, bioquímicos, genéticos, celulares, , fisiopatológicos y

epidemiológicos de las enfermedades y problemas de salud, y así mismo establecer las

estrategias para su prevención y tratamiento. (7)

En cambio cuando hablamos de la traducción del conocimiento, diseminación, utilización

o transferencia del conocimiento nos involucramos en el campo de la investigación

traslacional (IT). La IT ha sido definida originalmente como aquella investigación aplicada

y comprehensiva que pretende traducir el conocimiento científico disponible para hacerlo

útil a la población. En si el CDC define a esta rama de la investigación como “Aquella

investigación que se preocupa de institucionalizar intervenciones de salud pública que han

probado ser eficaces, de acuerdo con la evidencia científica “. (8) La IT fomenta la

integración multidireccional de la investigación básica, la investigación orientada al

paciente, y la investigación basada en la población, con el objetivo a largo plazo de la

mejora de la salud de la población

Como sucede en toda nueva concepción teórica que es sometida a contraste con

evidencia empírica, el interés de IT ha evolucionado de manera considerable en los

últimos años, dicha transformación ha favorecido su mejor interpretación y visualización

de la naturaleza compleja que posee. El primer modelo que explica a la IT, diseña un

diagrama de una vía siendo esta lineal y unidireccional con dos principales vacíos u

obstáculos; el primero es la traducción del conocimiento de la ciencia básica a productos

de mercado (drogas, dispositivos médicos, procedimientos, etc.) y el segundo es la

transferencia de las nuevas tecnologías a la población. (8)

Un modelo que mejor explica las fases de la IT, es aquel que divide estas en tres ,

designándola con nombres de T1 (Del laboratorio a la cabecera del paciente.) T2 (De la

investigación clínica a la práctica diaria.) y la T3 (De la efectividad a la implementación

sustentable y duradera). (8). En la fase T1 agiliza el movimiento entre la investigación

básica y la investigación orientada al paciente que lleva a la comprensión o normas de

atención científica nueva o mejorada. Ejemplos de T1 son el desarrollo de fármacos, la

farmacogenómica, y algunos estudios de mecanismos de la enfermedad y la investigación

en nuevas áreas como la genética, la genómica, la proteómica. En la fase T2 facilita el

movimiento entre la investigación orientada al paciente y la investigación basada en la

población que conduce a mejores resultados en los pacientes, la implementación de las

mejores prácticas, y mejorar el estado de salud en las comunidades. Ejemplos de T2 son

la epidemiología clínica, los servicios de salud (los resultados) de investigación y la

metodología de reciente desarrollo de la investigación participativa basada en la

comunidad. En la fase T3 promueve la interacción entre la investigación y la investigación

basada en la población basada en el laboratorio para estimular una comprensión científica

sólida de la salud humana y la enfermedad. Ejemplos de T3 son disciplinas como la

epidemiología molecular y genética surgiendo (8–10)

Inmiscuyéndonos ya en el campo práctico de la investigación. Toda investigación debe

iniciarse en la pregunta de investigación, es a partir de esta incertidumbre que el

investigador busca resolver, haciendo mediciones o manipulando su realidad, que inicia

el proceso de investigación. Por lo tanto la articulación de una pregunta de investigación

clara y concisa es fundamental para la realización de un estudio de investigación sólido y

útil. (11) Una de la formas para evaluar la si la pregunta de investigación es correcta es

bajo los criterios FINER: Factibilidad, Interés, Novedad, Ética y Relevancia. (12)

Otra forma de plantear una pregunta es a través del enfoque PICOT: Población blanco, Intervención de interés,  Comparación con el grupo control, los Resultados o desenlaces clave (Outcomes) y el Tiempo que se requiere para evaluar los resultados y enmarcar la pregunta. (13,14)

En los estudios clínicos, el concepto de asociación se refiere a la existencia de un vínculo

de dependencia entre una variable y otra. En general, la forma de identificar la asociación

es a través de la comparación de dos o más grupos, para determinar si la frecuencia,

magnitud o la presencia de una de las variables modifica la frecuencia de la otra en algún

sentido.(15) Las criterios de Bradford y Hill publicados en 1965 tuvieron una enorme

influencia en los intentos de causalidad separada de explicaciones no causales de las

asociaciones observadas. Estas consideraciones se aplicaron a menudo como una lista

de criterios, aunque eran de ninguna manera destinados a ser utilizados de esta manera

por el propio Hill. (16)

Ya que el hallazgo de una asociación a través de una investigación clínica no implica

necesariamente que exista una relación de causa-efecto entre las variables(17).  Para fin

de esto se identifican nueve criterios de causalidad

Los diseños de investigación pueden clasificarse según la calidad de la evidencia que

proporcionan sobre una presunta relación causal entre el factor de estudio y la respuesta.

(18). En tanto el nivel de evidencia clínica como sistema sistema jerarquizado, basado en

las pruebas o estudios de investigación ayuda a los profesionales de la salud a valorar la

fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia

terapéutica.(19) No todos los conocimientos provenientes de los artículos científicos

publicados, tienen el mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones en materia de

salud; por ello, se hizo necesario evaluar la calidad de la evidencia.  Dentro de los

sistemas de clasificación resaltamos al desarrollado por OCEBM(Centre for Evidence-

Based Medicine, Oxford) el Esta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia según

el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico

en cuestión. (20)

Una de las características fundamental de los estudios es su validez, Argimon, define a la

validez como aquella que “Expresa el grado en que el valor que se obtiene con el

proceso de medición se corresponde con el verdadero valor de la variable en un sujeto, es

decir, que no existe un sesgo (error sistemático) en el proceso de medición. (2)

Dentro del ámbito de la validez identificamos dos tipos de esta: una validez interna y una

validez externa. La primera se refiere al grado en que los resultados de un estudio son

válidos (libres de error) para la población que ha sido estudiada. Los errores sistemáticos

y los factores de confusión afectan a la validez interna de un estudio y la segunda es

capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población

diferente o más extensa que la estudiada o a un nivel más abstracto de conocimiento

científico. (1,2) Existe una relación inversa entre estas dos entidades, es decir mientras

que la validez interna se hace máxima debido a la utilización o control exhaustivo de

variables, la validez externa de esos hallazgos se reduce considerablemente debido a que

la población a la cual se intenta representar no está sujeta a controles en su ambiente

normal. Un concepto muy ligado a la validez es el error, principalmente el sistemático

antes que el aleatorio. Observando las definiciones de los mismo entendemos que el error

aleatorio ocurre cuando las mediciones repetidas, ya sean en un mismo sujeto o en

diferentes miembros de la población en estudio, varían de manera no predecible, mientras

que el error sistemático (no aleatorio) ocurre cuando estas medidas varían de manera

predecible y, por lo tanto, se tiende a sobre o subestimar el valor verdadero de la

medición de manera sistemática (21,22)

Bibliografía

1. Gordis L. Epidemiology. Five ed. Saunders. 2014.

2. Argimon Pallás JM, Jimenez Villa J. Métodos de Investigacion Clínica y

Epidemiológica. 2013. 522 p.

3. Gómez Viera N. Epidemiología clínica. Rev Cubana Med. 1997 Aug;36(2):81–3.

4. Morabia A. P. C. A. Louis and the birth of clinical epidemiology. J Clin Epidemiol.

1996 Dec;49(12):1327–33.

5. García J. Epidemiología clínica. Qué y para qué. Rev Mex Pediatr. 1999;66(4):169–

73.

6. Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiología clínica.2da ed. Barcelona; 1989.

7. Manterola CD. Investigación clínica,. Rev Med Clin CONDES. 2009;7.

8. Cabieses B, Espinoza M. Translational research and its contribution to the decision

making process in health policies. Rev Peru Med …. 2011;28(2):288–97.

9. Dougherty D, Conway PH. The “3T’s” road map to transform US health care: the

“how” of high-quality care. JAMA. 2008 May 21;299(19):2319–21.

10. Rubio DM, Schoenbaum EE, Lee LS, Schteingart DE, Marantz PR, Anderson KE, et

al. Defining translational research: Implications for training. Acad Med.

2010;85(3):470–5.

11. Tully MP. Research: articulating questions, generating hypotheses, and choosing

study designs. Can J Hosp Pharm. 2014 Jan;67(1):31–4.

12. Farrugia P, Petrisor BA, Farrokhyar F, Bhandari M. Practical tips for surgical

research: Research questions, hypotheses and objectives. Can J Surg. 2010

Aug;53(4):278–81.

13. Martínez-gonzález A, Sánchez-mendiola M, Lévi-strauss C. La pregunta de

investigación en educación médica. 2015;4(13):42–9.

14. Riva JJ, Malik KMP, Burnie SJ, Endicott AR, Busse JW. What is your research

question? An introduction to the PICOT format for clinicians. J Can Chiropr Assoc.

2012 Sep;56(3):167–71.

15. Araujo M. Concepto de asociación, causa y riesgo. Medwave. 2011 Jan;11(01).

16. Álvarez-Martínez H, Pérez-Campos E. Causalidad en medicina. Gac Med Mex.

2004;140.

17. Höfler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual

perspective. Emerg Themes Epidemiol. 2005 Nov 3;2:11.

18. Castilla-Peón MF, Ramírez-Sandoval JC, Reyes-Morales H, Reyes-López A.

Diseño de estudios clínicos y causalidad: ¿la vacuna oral contra rotavirus causa

invaginación intestinal? Bol Med Hosp Infant Mex. 2015 Sep;72(5):346–52.

19. Manterola D C, Zavando M D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los

diferentes escenarios clínicos. Rev Chil cirugía. 2009 Dec;61(6):582–95.

20. Graham AJ, Gelfand G, McFadden SD, Grondin SC. Levels of evidence and grades

of recommendations in general thoracic surgery. Can J Surg. 2004 Dec;47(6):461–

5.

21. Díaz JG, Ruiz CE, Vargas DE, Zarco MJ. Estudios de investigación: usos, validez y

sesgos. Rehabilitación. 2001;35(6):369–72.

22. Eslava-schmalbach J, Escobar-córdoba F. Error aleatorio , sesgo y fraude en las

publicaciones científicas. Rev Colomb Anestesiol. 2012;40(2):91–4.