EPIDEMIOLOGA: EIR (primera parte).

(Estos apuntes estn basados en diferentes manuales de preparacin para las oposiciones y en la asignatura de Epidemiologa, que se estudia en Enfermera en la Universidad de Navarra).

1. Definicin.

La EPIDEMIOLOGIA es un estudio de la distribucin de la salud, de la enfermedad y de sus determinantes en la poblacin humana, para asegurar una planificacin correcta de los servicios de salud, vigilar la enfermedad y ejecutar programas de prevencin y control.Es una ciencia multidisciplinar que estudia la multicausalidad de los fenmenos biolgicos, los distintos mtodos epidemiolgicos y la triada ecolgica.Ignaz Semmelweis investig la etiologa de las enfermedades infecciosas en la sala de partos, siendo John Snow el considerado padre de la epidemiologa moderna.1.1 Objetivos de la epidemiologa.1, Diagnstico de la salud de la comunidad mediante diferentes indicadores sanitarios como la morbilidad y la mortalidad. Para ello analizaremos la frecuencia y la distribucin de las enfermedades a lo largo de la poblacin.2, Investigacin de las causas: a qu factores se deben? Cul ha sido la etiologa del proceso patolgico?3, Realizar predicciones a partir de conjeturas entre la incidencia y el riesgo.4, Controlar procesos patolgicos conocidos y desconocidos mediante medidas preventivas o ejecutivas previas.5, Planificacin sanitaria. Identificar y priorizar problemas de salud, planificar medidas preventivas, curativas y rehabilitadoras evaluando la repercusin en la comunidad si tomar medidas ejecutivas posteriores.6, Vigilancia epidemiolgica mediante el registro de las enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) y de la aparicin de nuevos procesos en la comunidad.7, Revisin de publicaciones sobre salud pblica.

2. Riesgos y causalidad.

2.1 Criterios de causalidad de Bradfork Hill.Usados como referencia, son:1, Fuerza de asociacin (ms riesgo en expuestos que en no expuestos):2, Consistencia de la asociacin (misma relacin en distintos grupos y circunstancias. Posibilidad de que se reproduzca).3, Especificidad de la asociacin, si hay factor de riesgo, hay efecto. En caso contrario, no.4, Temporalidad de la asociacin, se da si el factor de riesgo antecede al efecto.5, Gradiente biolgico; a ms factor de riesgo, ms efecto.6, Reversibilidad; a menor factor de riesgo, menos efecto.7, Plausibilidad, es acorde con los conocimientos cientficos.8, Evidencia, demostrable con algn tipo de estudio.2.2 Tipos de causas.Una causa es necesaria si es imprescindible para que aparezca el efecto (sin ella no puede aparecer, con ella puede que aparezca, puede que no).Una causa es suficiente si se dan una serie de condiciones que hacen posible la aparicin del efecto, aunque puede haber otras.Una causa es contribuyente est formada por cada una de las condiciones y posibilidades que forman la causa suficiente.2.3 Tipos de riesgos.El riesgo es la probabilidad de padecer un efecto si estamos expuestos a unas condiciones determinadas.Los factores de riesgo son controlables, exgenos o endgenos y aumentan la posibilidad de manifestacin (ejemplo, el tabaco y la bronquitis).Un marcador de riesgo es incontrolable, endgeno (se da en individuos vulnerables) y aumenta la posibilidad de transformacin. Por ejemplo, el tipo de raza como riesgo de hipertensin.Un indicador de riesgo es un precursor de una enfermedad; por ejemplo, las manchas de Koplik son signo de la aparicin del sarampin.

2.4 Otros modelos de causalidad.Modelo determinista: la causalidad es constante, nica y recproca. Si ocurre una, siempre ocurre la otra.Modelo determinista modificado: adems de determinista es multicausal de manera que tiene en cuenta el terreno donde nos encontramos y las interacciones entre los factores.Es debido a Rothman, que define causa suficiente como el conjunto de condiciones mnimas que inevitablemente producen una enfermedad. A partir de aqu se repiten los conceptos anteriores de causa necesaria, suficiente y contribuyente. Modelo multicausal: todo suceso es producido por diversos factores, de los cuales los principales estn acompaados de muchos que se relacionan con l, generando un sistema con mltiples interconexiones. Para explicar las interrelaciones entre factores de riesgo, causas intermedias y finales se establecen imgenes complicadas, de manera que podemos terminar en una red causal que explique una compleja genealoga de antecedentes e interconexiones que nos llevan a la enfermedad.3. El mtodo epidemiolgico, errores y sesgos.

3.1 Definiciones bsicas.1, Epidemiologa descripitiva (observa, registra) de manera que detalla los factores que intervienen, realiza planificacin sanitaria, formula hiptesis epidemiolgicas y carece de hiptesis de trabajo previas.2, Epidemiologa analtica, que elabora y confirma la hiptesis epidemiolgica. As, sirve para saber el nivel de incidencia en una comunidad, examina la relacin exposicin, factor de riesgo desenlace, siempre usa datos no experimentales y verifica las hiptesis mediante cohortes (hacia adelante) o mediante casos y controles (hacia atrs).3, Epidemiologa experimental: se testa la relacin causa efecto entre el factor de riesgo y la aparicin del proceso, de manera que acepta o rechaza la hiptesis nula de no incidencia.Cundo una prueba estadstica es vlida? Cada una de estas pruebas tiene una sensibilidad (probabilidad de rechazar la hiptesis nula si es falsa, es decir, probabilidad de detectar el efecto) y una especificidad (probabilidad de aceptar la hiptesis nula cuando es cierta, es decir, probabilidad de detectar la no existencia de efecto).

Menos usada es la exactitud, que mide el grado en que una medicin se acerca al valor que est buscando.La fiabilidad es la probabilidad de que una prueba logre el mismo resultado en situaciones diferentes.La precisin est relacionada con la medicin; dicha medicin es precisa si oscila poco.Un estudio es ms preciso y ms fiable si lo hacemos con muchas personas. Pero siempre puede haber errores. Vamos a verlos.3.2 Tipos de errores epidemiolgicos.Un error aleatorio es el que se da debido al azar. Si sabemos que el 20% de una poblacin enferma de gripe a lo largo de un ao y en una muestra de 200 personas han enfermado 45, la variacin se debe a un error aleatorio.Un error sistemtico se da cuando la variacin anterior es debida a un cambio en la situacin; si de 200 personas tienen gripe 70 es posible que sea debido a una epidemia.Para que un estudio sea correcto es necesario que tenga validez interna, es decir, que no haya ni sesgos, ni errores sistemticos, ni errores aleatorios.Vamos a conocer los sesgos:3.3 Tipos de sesgos.3.3.1 Sesgo de seleccin: se da cuando los grupos no se han formado de manera adecuada.Los ms habituales son el Sesgo de Neyman (prevalencia o incidencia) que se produce cuando la condicin de un estudio determina la prdida prematura de datos, casi siempre por fallecimiento.Despus tenemos el Sesgo de Berkson o de admisin, tambin conocido como Falacia de Berkson, se da cuando el control hospitalario que vamos a usar en el estudio no es representativo de la poblacin general.El sesgo de autoseleccin o efecto del voluntario es el inters que tienen los individuos que participan en el estudio en que todo salga bien.Por ltimo, el sesgo de pertenencia se produce cuando los individuos de los estudios forman subgrupos con caractersticas semejantes (hbitos de vida, por ejemplo). As puede ocurrir que los sujetos seleccionados tomen decisiones propias en relacin a su participacin.

3.3.2 Sesgo de informacin: se comete cuando hay errores en la recogida de los datos. Un caso particular es el sesgo de Hawthone que consiste en la variacin de la respuesta de los individuos debido, precisamente, a que son investigados. Se llama tambin de contaminacin o de trayecto.Debido a este sesgo, los sujetos estn mal clasificados respecto al factor de estudio o a la variable respuestas. Este error de clasificacin puede ser:a/ Diferencial; la informacin se recoge de forma distinta entre los grupos de estudio (puede ser provocada por los participantes del estudio mediante el sesgo de memoria por el cual los individuos olvidan antecedentes de su exposicin) o bien el entrevistador recoge de forma diferente los datos en cada grupo (sesgo de procedimiento).b/ No diferencial; la proporcin de sujetos clasificados errneamente es similar en cada uno de los grupos. No es tan grave como el anterior y es ms habitual.3.3.3 Sesgo de confusin: se da cuando no se neutraliza la influencia de variables que influyen a la vez en las variables dependientes e independientes del estudio. Se llama tambin factor de distorsin o variable concomitante de Lellouch. Este sesgo se puede limitar mediante la aleatorizacin o randomizacin de los sujetos aunque eso slo se puede hacer en estudios experimentales.3.3.4 El sesgo de mala especificacin se da cuando se cometen errores por el mal anlisis de los resultados.3.4 Tcnicas para evitar sesgos.Sesgos de seleccin: con tcnicas de restriccin, emparejamiento o aleatorizacin.Sesgo de informacin: evitar errores en cuestionarios, instrumentos de medida y cuestionarios. Existen tambin tcnicas de enmascaramiento como el ciego simple, el doble ciego y el triple ciego.Sesgos de confusin: adems de la aleatorizacin se usan tcnicas de emparejamiento, restriccin, estratificacin y ajuste estadsticoAs ya podemos definir la validez externa como el grado de inferencia que posee el investigador al aplicar los resultados de la muestra de la poblacin.En todos los diseos epidemiolgicos intentaremos evitar sesgos y aumentar la validez.Estudiemos, ahora, las medidas en epidemiologa:

4. Medidas en epidemiologa.

4.1 Frecuencia relativa.La razn, los que s estn enfermos dividido por los que no estn enfermos.La proporcin, los que s estn enfermos dividido por total.El riesgo es un caso particular de proporcin ya que mide la probabilidad de desarrollar una enfermedad en un espacio de tiempo determinado.En particular, la tasa divide el nmero absoluto de casos por la suma de los perodos individuales de exposicin (casos dividido por sujetos/ao).4.2 Frecuencia absoluta.La incidencia mide el total de casos nuevos de dos formas; a/ acumulada (nmero de casos nuevos de una enfermedad durante el seguimiento dividido por el total de poblacin en riesgo al inicio del seguimiento); todos los individuos se han expuesto el mismo tiempo al factor de riesgo.b/ tasa de incidencia- densidad de incidencia (nmero de casos nuevos de una enfermedad durante el seguimiento dividido por la suma de los tiempos individuales de observacin), todos los individuos no han estado expuestos el mismo tiempo al factor de riesgo.La prevalencia es el nmero de casos nuevos y antiguos existentes en un momento determinado en una poblacin dividido por el total de la poblacin. Es una foto de un momento del tiempo que no tiene en cuenta ni a los individuos que han superado la enfermedad ni los que han muerto. Se usa en planificacin sanitaria.Un caso particular es la prevalencia de perodo, que mide la proporcin de personas que han tenido una enfermedad en un perodo de tiempo determinado. Es difcil de calcular ya que el tamao de una poblacin cambia a lo largo del tiempo (por eso se suele tomar la que est a la mitad).La prevalencia se relaciona con los siguientes factores as; es inversamente proporcional a la mortalidad, la letalidad y la emigracin de enfermos. Respecto de la poblacin, depende de los casos enfermos/poblacin. Es inversamente proporcional al mtodo de diagnstico, el tiempo, la inmigracin de enfermos y a la incidencia (si la enfermedad es larga).

Podemos ver las diferencias entre incidencia y prevalencia sabiendo que la prevalencia es igual a la incidencia por la duracin (tiene total lgica a partir de sus definiciones).Pero si ajustamos, diremos que en la incidencia aparecen casos nuevos, se da en proporcin, est entre cero y uno, es dinmica (longitudinal y evolucin) es etiolgica (causa y efecto), representa un riesgo y mide con exactitud las epidemias.En el otro lado, la prevalencia mide casos existentes, evala por proporcin y va tambin de cero a uno, pero es esttica (transversal), se usa para planificar servicios sanitarios, representa una carga y es mide las endemias.4.3 Medidas de asociacin.El riesgo relativo divide el riesgo entre expuestos entre el riesgo de no expuestos (RR) de manera que si es uno no hay relacin, si es mayor que uno es factor de incidencia, si es menor que uno es factor de proteccin.El odds ratio es un cociente de odds, de manera que divide los que s entre los que no en expuestos por los que s entre los que no en los no expuestos. Su interpretacin es la misma que la del riesgo relativo.El riesgo atribuible poblacional est formado por la proporcin de casos en toda la poblacin con relacin a una enfermedad que son atribuibles a la exposicin y los que podran ser evitados si dicha exposicin fuese eliminada.5. Estudios epidemiolgicos.

5.1 Por la manipulacin del investigador:Observacionales (slo registra) o experimentales (manipula las condiciones; en el caso de ser sobre personas se llama ensayo clnico).5.2 Seguimiento:Longitudinales (se observa el proceso a lo largo del tiempo) o transversales (se estudia el proceso en un momento puntual, como si fuese una foto; as se pueden generar hiptesis etiolgicas).

5.3 Momento de inicio:Prospectivo (el efecto no se ha producido) y retrospectivo (el efecto ya se ha producido).5.4 Intencin del investigador:5.4.1 Descriptivos: se desean constatar hechos observados.Casos clnicos: describen caractersticas de forma longitudinal permitiendo generar nuevas hiptesis. Estn influidos por el azar.Estudios ecolgicos: relacionan caractersticas en un grupo de poblacin para ver si les aparece cierta enfermedad. Son transversales y longitudinales, econmicos y rpidos, y en ellos pueden darse falacias ecolgicas.Estudios de morbimortalidad: vienen de fuentes oficiales.Estudios transversales, de corte o de prevalencia: se caracterizan por el no seguimiento en el tiempo y se usan para identificar factores de riesgo.5.4.2 Analticos: el investigador estudia la causa efecto mediante hiptesis contrastadas y conclusiones. Son analtico observacionales si no realizamos ninguna manipulacin analticos experimentales o analticos cuasiexperimentales segn el tipo de manipulacin realizada. Los ensayos preventivos estaran dentro dela categora de estudios experimentales.5. 4. 2. 1. Estudios analticos observacionales:1, Cohortes. Miden la incidencia de un factor de manera prospectiva. Se usan como medidas de referencia el riesgo relativo, el riesgo atribuible y la fraccin etiolgica entre expuestos. La probabilidad del sesgo es baja y tienen la ventaja de que permiten valorar la efectividad del factor riesgo hasta el ltimo detalle. Las ventajas son: exposiciones poco frecuentes, hiptesis de causalidad, menos sesgos. Como inconveniente: son ms caros, perodo de seguimiento largo, baja utilidad en enfermedades de largo perodo de incubacin.2, Casos y controles. Se reparten las personas entre las que han tenido la enfermedad y las que no. A partir de ah, se realiza un estudio retrospectivo para detectar los factores de riesgo. No miden la incidencia, son datos prevalentes. Muy usados en investigacin sanitaria, son muy fiables. Muy adecuados para investigar procesos raros como enfermedades crnicas o transmisibles. Aunque son econmicos y rpidos, contienen muchos sesgos (por ejemplo, el de memoria. Puede ocurrir que alguien no recuerde factores de riesgo) y no son vlidos para contrastar hiptesis previas. No plantean problemas ticos y se usan, tambin, para valorar la eficacia de los programas sanitarios.

5.4.2.2.Estudios analticos experimentales: se forman dos grupos al criterio del investigador, uno experimental y otro de control. Son prospectivos y necesitan tcnicas de enmascaramiento para que el individuo no sepa dnde est (simple ciego sujeto; doble ciego sujeto e investigador; triple ciego sujeto, investigador y observador). Son:1, Ensayo clnico aleatorio, los individuos se reparten el azar. Son tiles para demostrar la eficacia o no de un tratamiento.2, Ensayo clnico cruzado, cada sujeto recibe dos intervenciones o tratamientos en distintos momentos.3, Ensayo de campo, evala la eficacia de una medida preventiva en individuos sanos conociendo las dosis que toman. Muy largos y caros.5.4.2.3.Estudios cuasiexperimentales: los individuos se reparten de forma inducida.1, Ensayo comunitario de intervencin: se valora la eficacia de una medida preventiva sin saber la dosis que toma cada individuo sano.2, Estudios pre y post test, se evala cada sujeto antes y despus de la intervencin para ver si ha tenido algn efecto. Son difciles de interpretar.Los estudios que muestran mayor evidencia emprica seran: ensayo clnico, casos y controles, estudio de riesgo agregado, serie de casos, informe de caso.

SEGUNDA PARTE: Demografa sanitaria.

1. Definicin, conceptos iniciales.

La Organizacin de Naciones Unidas define demografa como la ciencia cuyo objeto es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensin, estructura, evolucin y caracteres generales, considerados principalmente desde un punto de vista cuantitativo.Graunt y Huygens (1620-1674) son los primeros en realizar un estudio demogrfico cuando analizaron la mortalidad en el Londres de su poca. En 1.789, Thomas Robert Malthus, considerado el padre de la demografa moderna, public su obra, Ensayo sobre el principio de la poblacin, en la que adverta de la tendencia constante del crecimiento de la poblacin humana. El Censo de Floridablanca (1.787), primer recuento ampliamente fiable de la poblacin espaola, fue el precursor de la aparicin de los primeros censos modernos. La demografa se desarrolla a partir del siglo XIX con el uso de fuentes como los registros parroquiales y civiles. Posteriormente aparecieron los censos.El diagrama de Lexis es una forma de representar en dos dimensiones, tres variables demogrficas: la fecha, la edad y momento de nacimiento (o fallecimiento o cualquier otro episodio). Puede representarse as la dinmica de una poblacin. Debe su nombre a Wilhem Lexis (1.837 1.914) uno de los primeros demgrafos en utilizar el sistema. Estudia el conjunto de individuos y su forma de reproduccin a travs del tiempo.El objetivo final de los estudios demogrficos es estudiar la forma que tienen los sistemas humanos para perpetuarse y renovarse mediante la reproduccin de las poblaciones. Se entiende como reproduccin a la combinacin de los fenmenos demogrficos de la fecundidad, mortalidad y migracin. Los fenmenos demogrficos bsicos son: natalidad, mortalidad y migracin. Los indicadores vienen detallados mediante medidas de frecuencia como son razn, proporcin, tasa y probabilidad.Una poblacin humana, desde el punto de vista de la Salud Pblica, se puede definir como el conjunto de personas que residen de forma habitual en un determinado territorio geogrfico. Tambin se puede definir como el conjunto de individuos constituido de forma estable a travs del tiempo, ligado por vnculos de reproduccin e identificados por caractersticas territoriales, polticas, jurdicas, tnicas o religiosas.

La poblacin se puede dividir en:1. Poblacin de hecho: est realmente presente en el territorio considerado. Formada por residentes presentes y desplazados.2. Poblacin de derecho: aunque no estn presentes en un sitio, dependen administrativamente de l (empadronados). Consta por lo tanto de residentes presentes y ausentes.Para la planificacin sanitaria, la poblacin importante es la de hecho (demandante).La demografa hace un estudio de las poblaciones humanas sobre una doble dimensin, ya que se puede valorar en un momento determinado (demografa esttica) o al largo del tiempo, incluyendo los motivos por los que entran o salen de la poblacin (nacimientos, inmigraciones, defunciones y emigraciones). Esto ltimo hacer referencia a la demografa dinmica.As, la demografa incluye datos que orientan sobre los factores que condicionan la salud de una comunidad.2. Demografa esttica.2.1 Idea, censo, padrn.Se trata de un estudio de la estructura, caractersticas generales de la poblacin y del nmero de personas que habitan de forma habitual en un territorio delimitado geogrficamente, en un momento determinado.La demografa esttica se ocupa de describir las poblaciones segn la estructura que presente. Utiliza fuentes demogrficas como censos, padrones y registros civiles.Censo: es la fuente fundamental de datos surgida de la demografa esttica. Segn la ONU, un censo de poblacin es el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir, analizar y publicar los datos demogrficos, econmicos y sociales de todos los habitantes de un pas, correspondientes a un perodo dado. Recoge el resumen, la valoracin, el anlisis y todas las publicaciones referentes a los datos demogrficos, econmicos, culturales y sociales de todos los habitantes de un pas en un momento o perodo determinado. La recogida de datos la realiza el INE (Instituto Nacional de Estadstica). El perodo intercensal es como mnimo de 10 aos, la informacin puede actualizarse a travs de un censo parcial o de muestreo; en este tipo de censo la encuesta se hace slo a una parte de la poblacin, siendo el resultado extrapolable a toda la colectividad. Los censos simples recogen un nmero reducido de datos (incluso uno slo):Padrn municipal continuo: es el registro administrativo en el que constan los vecinos del municipio, considerndose una prueba de residencia (domicilio). La elaboracin, mantenimiento, revisin y custodia depende de los ayuntamientos. Es obligatorio que todo residente en Espaa est inscrito en el padrn del municipio donde reside de forma habitual (universal). Si viviese en varios municipios debe estar inscrito solamente en el que viva durante ms tiempo al ao. Recoge la relacin de los residentes y desplazados.2.2 Otras fuentes de bsqueda de datos: Mtodos estimativos: consisten en estimaciones poblacionales en base a algn indicador conocido (tierra cultivable). Se emplean en zonas muy pobres.Registros civiles: en ellos se registran obligatoriamente fenmenos vitales (nacimientos y muerte) y cambios de residencia (migraciones).Encuesta de poblacin activa: investigacin continua, trimestral, dirigida a familias y realizada por el INE.2.3 Diferencias entre el censo y el padrn:El censo abarca todo el pas (universal), el padrn un municipio (universal).Ambos son obligatorios.El censo es instantneo por momento censal mientras que el padrn es instantneo por actualizacin constante del Registro Civil.Adems, ambos son individualizados.El censo tiene inters estadstico; el padrn tiene inters individualizado.El censo es secreto ya que contiene datos econmicos; sin embargo, le padrn no es secreto y es publicable.El responsable del censo es el Estado (INE), mientras que el responsable del padrn es el Municipio.El censo se realiza cada diez aos y el padrn se renueva de forma continua cada ao.2.4 Expresin y anlisis de los datos:2.4.1 Las pirmides de poblacin: las variables que ms se usan en la demografa son la edad y el sexo. Esta informacin se refleja a travs de tablas, nmeros absolutos o porcentajes, pudiendo representarse de forma grfica, siendo la ms usada la pirmide de poblacin.Estas pirmides de poblacin representan la poblacin de un rea o pas en trminos de composicin por edad y sexo en una fecha dada. Es un doble histograma: se representa a los hombres en el lado izquierdo y a las mujeres a la derecha; con los jvenes en la base y los ancianos en la cspide. En el eje de abcisas van representados los individuos segn el sexo y en las ordenadas, eje vertical, segn los intervalos de edad.La pirmide con base ancha corresponde a una poblacin joven mientras que si se estrecha en la base, ser una poblacin anciana y si su forma es de campana dicha poblacin ser madura o estacionaria.

Segn la estructura de la poblacin variar la forma de la pirmide; En Pagoda, tambin llamado de Parasol, la base ancha y disminucin rpida hacia un vrtice estrecho. Tpica de poblaciones jvenes y de pases subdesarrollados, con alta mortalidad y natalidad.En Campana o de Ojiva, base intermedia y disminucin lenta hasta el vrtice. Tpica de pases desarrollados con menor natalidad y mortalidad que los anteriores. Es la pirmide que corresponde a poblaciones estacionarias o envejecidas.En bulbo o Hucha: base estrecha y vrtice ensanchado. Tpica de poblaciones muy desarrolladas, con baja natalidad y mortalidad. Se trata de poblaciones regresivas, con un marcado proceso de envejecimiento.2.4.2 Indices de edad; determinados ndices se utilizan para definir la tendencia demogrfica de un pas para objetivar si se trata de una poblacin progresiva, estacionaria o envejecida.El NDICE DE FRIZ se calcula dividiendo la poblacin de cero a 20 aos entre la pobacin de 30 a 50 aos. Una poblacin joven tiene un ndice de Friz mayor que 160; si es madura, est entre 60 y 160 y por ltimo si es anciana es menor de 60.El INDICE DE BURGDOFER divide la poblacin de 6 a 15 aos entre la poblacin de 45 a 65 aos. Si el ndice es mayor que uno la poblacin es joven; si es igual a uno las dos poblaciones son iguales y si es menor que uno la poblacin es anciana.EL INDICE DE SUNDBARG se calcula con dos valores de referencia. A, que es igual a la poblacin de 0 a 14 aos entre la poblacin de 15 a 50 y C, que es la poblacin de mayores de 50 entre la poblacin de 15 a 50 aos. La poblacin es progresiva si A es mayor que C, estacionaria si A y C son iguales, anciana si A es menor que C.El INDICE DE SAUVY O DE VEJEZ se calcula dividiendo la poblacin de mayores de 65 aos entre la poblacin total, de manera que la poblacin es vieja si el ndice es mayor del 30%, madura si el ndice est entre el 20 y el 30% y joven si el ndice es menor que el 20%.El INDICE DE ROSSET se calcula dividiendo cada subgrupo entre el total, siendo los subgrupos posibles de 0 a 14 aos, de 15 a 64 aos y mayores de 65 aos.La TASA DE DEPENDENCIA se calcula dividiendo la poblacin de 0 a 14 aos ms la poblacin mayor de 65 aos entre la poblacin de 15 a 64 aos. Es como comparar las edades productivas con aquellas que representan una carga pasiva.LA TASA DE DEPENDENCIA JUVENIL se calcula dividiendo la poblacin de 0 a 14 aos entre la poblacin de 15 a 64 aos y multiplicando por 100.LA TASA DE DEPENDENCIA SENIL se calcula dividiendo la poblacin mayor o igual de 65 aos entre la poblacin que va de 15 a 64 aos y multiplicando por 100.

3. Demografa dinmica.

La demografa dinmica se encarga de los cambios en la dimensin, la estructura y la distribucin geogrfica de las poblaciones humanas, a lo largo del tiempo y de las leyes que determinan estos cambios. Hay que tener en cuenta que el movimiento natural de la poblacin est regulado por la natalidad, la mortalidad y los movimientos migratorios.3.1 Natalidad y fecundidad.Se entiende como recin nacido vivo al producto de la concepcin que, tras la expulsin o extraccin completa del cuerpo materno, respire o muestre cualquier tipo de seal de vida, independientemente de la duracin del embarazo, si se ha cortado el cordn umbilical o si se ha desprendido la placenta.LA TASA DE NATALIDAD se calcula dividiendo el nmero de recin nacidos entre la poblacin ao (se suele tomar como referencia el 1 de julio) y multiplicando el resultado por 1000.LA TASA DE FECUNDIDAD GENERAL relaciona los nacidos vivos y la poblacin femenina en edad frtil, es decir entre 15 y 49 aos, y multiplicando el resultado por 1.000.LA TASA DE FECUNDIDAD ESPECFICA POR EDAD se calcula dividiendo el nmero de recin nacidos que nacen de mujeres de una cierta edad entre el total de mujeres que tiene, precisamente, esa edad.LA TASA DE REPRODUCCIN ABSOLUTA indica el nmero medio de nias que dara lugar un grupo de mujeres durante su vida frtil, de acuerdo con la fecundidad en un perodo determinado, y multiplicando el resultado por 1.000. Su clculo se hara dividiendo el nmero de nacidas nias entre el nmero de mujeres frtiles.LA TASA DE NUPCIALIDAD se calcula dividiendo el nmero de matrimonios entre la poblacin total en el mismo lugar y tiempo determinado.EL INDICE SINTTICO DE FECUNDIDAD o INDICADOR COYUNTURAL DE FECUNDIDAD es el promedio de hijos que cada mujer ha tenido a la edad de 50 aos. Para asegurar la reproduccin humana este ndice debe ser superior a 2, de modo que cada pareja queda reemplazada al cabo de su vida frtil por otra. El valor que garantiza esta sustitucin es 2,1, en la consideracin de que no todos los recin nacidos llegarn a la edad de reproduccin.

3.2 Mortalidad.Se entiende por mortalidad como el conjunto de fallecidos en una poblacin durante un perodo determinado de tiempo, generalmente un ao.Las tasas de mortalidad de una poblacin son los indicadores indirectos ms utilizados para medir el nivel de salud porque son de fcil manejo y porque la informacin requerida es cmoda de obtener. El primer autor que dise por primera vez una tabla de mortalidad cientficamente realizada fue Huygens, en el siglo XVII. Las fuentes de datos para obtener las tasas proceden de los certificados de defuncin (Registro Civil).TASA DE MORTALIDAD BRUTA O GENERAL: se calcula dividiendo el nmero de muertos por la poblacin ao (como antes, se usa de referencia la poblacin del uno de julio) y multiplicando el resultado por 1.000. La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) considera que hay tres niveles de mortalidad bruta: alta si es superior al 30 por mil, baja si es inferior al 15 por mil.INDICE DE SWAROOP O TASA DE MORTALIDAD PROPORCIONAL: se calcula dividiendo el nmero de fallecimientos de 50 aos o ms entre los muertos totales. En Espaa est alrededor del 90%, es decir, 9 de cada 10 fallecimientos son de personas de ms de 50 aos.INDICE ACOSTA-VARO: relaciona el nmero de defunciones de menores de 5 aos entre el nmero de defunciones de mayores de 50 aos y se multiplica el resultado por 100.TASA DE MORTALIDAD ESPECFICA POR EDAD: se calcula dividiendo el nmero de muertos de una edad determinada entre el nmero de personas de una edad determinada.TASA DE MORTALIDAD ESPECFICA POR SEXO: se calcula dividiendo el nmero de muertos de un sexo entre el nmero de habitantes de dicho sexo.TASA DE MORTALIDAD ESPECFICA POR CAUSA: se calcula dividiendo el nmero de muertos por una causa (suicidios, cncer) entre el total de la poblacin ao.TASA DE MORTALIDAD PROPORCIONAL: se calcula dividiendo el nmero de muertos por una causa (suicidios, cncer) entre el total de los muertos durante un ao.TASA DE LETALIDAD: se calcula dividiendo el nmero de muertos por una causa (suicidios, cncer) entre el nmero de enfermos por esa causa.ESPERANZA DE VIDA: aos que es probable que viva un individuo en unas condiciones determinadas. Se puede calcular segn el nmero de aos que cabe esperar que viva un recin nacido, de acuerdo con la tasa de mortalidad por edades en el momento del nacimiento.MORTALIDAD EVITABLE: muertes que se podan haber evitado si la atencin sanitaria hacia la enfermedad causante hubiese sido correcta.AOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS: proporciona una estimacin de los aos perdidos debido a la muerte prematura basado en una esperanza de vida predeterminada.3.3 Morbilidad.La morbilidad es la separacin subjetiva y objetiva del estado de bienestar psicolgico y fisiolgico. Este estado de enfermedad puede ser percibido por el individuo pero no demandar asistencia (morbilidad percibida), aunque puede no ser percibida si el paciente no es consciente de que le pasa algo (morbilidad no sentida). En este caso slo es detectada con diagnstico precoz. Si se percibe y se busca ayuda para asistencia, se denomina morbilidad diagnosticada. La morbilidad no permite conocer la esperanza de vida.Adems, la morbilidad percibida se saca de las encuestas realizadas a la poblacin, la morbilidad no sentida slo es identificada mediante programas de screening, tamizado o cribado y la morbilidad diagnosticada, a travs de las EDO, registros hospitalarios y las IT.3.4 Mortalidad en pediatra:Se usan los siguientes indicadores;Muertes infantiles: son las muertes que ocurren antes del primer ao de edad.Muertes neonatales: son las muertes que ocurren antes de los 28 das de edad.Muertes perinatales: son las muertes fetales viables ms las muertes que se producen durante el parto ms las muertes postnatales de menos de 7 das (o neonatales precoces).Muertes postneonatales: son las que ocurren entre los 28 das y el ao.Muerte materna: es la que ocurre a causa del parto, complicaciones del embarazo, del nacimiento o del puerperio.Muerte fetal: es la muerte antes de la expulsin completa o de la extraccin de la madre, de un producto de la concepcin independiente de la duracin del embarazo. La muerte se evidencia por el hecho de que, despus de tal separacin el feto no respira ni muestra ningn indicio de vida.Como siempre, vemos los indicadores con las frmulas habituales;MORTALIDAD INFANTIL: es el nmero de fallecimientos de nios menores de un ao por cada 1000 nacidos vivos. Para la OMS es el mejor indicador que refleja la situacin sanitaria, condicin sociocultural y econmica del pas.TASA DE MORTALIDAD NEONATAL: se calcula dividiendo el nmero de recin nacidos muertos antes de los 28 das entre el nmero de recin nacidos ao.TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ: se calcula dividiendo el nmero de recin nacidos muertos entre 0 y 7 das entre el nmero de recin nacidos ao.TASA DE MORTALIDAD NEONATAL TARDA: se calcula dividiendo el nmero de muertos entre 7 y 28 das entre el nmero de recin nacidos ao.

TASA DE MORTALIDAD POSTEONATAL: se calcula dividiendo el nmero de recin nacidos muertos entre 28 das y un ao entre el nmero de recin nacidos ao.TASA DE MORTALIDAD FETAL TARDA O PRENATAL TARDA: se calcula dividiendo el nmero de fetos muertos de 28 semanas de gestacin o ms entre el nmero de recin nacidos ao.TASA DE MORTALIDAD INTRANATAL: se calcula dividiendo el nmero de fallecidos intraparto entre el nmero de recin nacidos vivos en un ao.TASA DE MORTALIDAD PERINATAL: se calcula dividiendo los fetos viables muertos, los muertos en el parto y los que mueren en la edad neonatal precoz entre el total de recin nacidos ao.RAZN DE MORTALIDAD INTERNA: se calcula dividendo el nmero de mujeres embarazadas muertas durante el perodo de gestacin, en el parto o en el puerperio entre el nmero de recin nacidos ao. Influyen factores biolgicos, socioeconmicos y asistenciales.POBLACIN TOTAL MEDIA: es la media anual (poblacin al uno de enero ms la poblacin del 31 de diciembre, dividido entre dos) o la poblacin existente a mitad de ao (a uno dejulio).La tasa de mortalidad infantil en los pases subdesarrollados es ms frecuente en el grupo postneonatal mientras que en los desarrollados lo es en la franja neonatal precoz.3.5 Movimientos migratorios:Los cambios en la estructura de las poblaciones se deben al movimiento natural y a los movimientos migratorios. Se define densidad de poblacin al cociente entre la poblacin de un territorio y su extensin superficial.La tendencia de la poblacin espaola, basada en datos del Instituto Nacional de Estadstica, refleja los siguientes datos; poblacin desarrollada alta, alta esperanza de vida, baja fecundidad y poblacin regresiva.CRECIMIENTO VEGETATIVO: es el nmero de nacimientos menos el nmero de defunciones.TASA DE CRECIMIENTOS VEGETATIVO: se calcula dividiendo el crecimiento vegetativo entre la poblacin ao.TASA DE CRECIMIENTO DEMOGRFICO: es la tasa de crecimiento natural ms la tasa de inmigracin.SALDO MIGRATORIO: es el nmero de inmigraciones menos el nmero de emigraciones.CRECIMIENTO GLOBAL: se calcula sumando el crecimiento vegetativo y el saldo migratorio.

A partir de stos datos, podemos valorar losPRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIN ESPAOLA EN LA ACTUALIDAD.

La primera causa de muerte es cardiovascular; la segunda los tumores.En hombres, el orden es primero tumores, despus cardiovascular y tercero respiratorias. En mujeres sera primero cardiovascular, despus tumores y por ltimo respiratorios.En nios primero afecciones perodo perinatal, despus malformaciones.Los tumores en hombres son de tracto respiratorio; en mujeres, por cncer de mama.En la Encuesta Nacional de Salud se observa que las mujeres valoran su estado de salud como malo o muy malo en un porcentaje superior al de los hombres.Elementos de la priorizacin:La primera parte de la planificacin en las acciones sanitarias se centra en la identificacin de los problemas de salud y en sus posibles soluciones.Los dos criterios principales son: Magnitud (corresponde al nmero de personas afectadas por un problema de salud) y Gravedad (corresponde el dado producido por el problema, que se puede cuantificar mediante los aos de vida perdidos, la incapacidad, aos de calidad de vida perdidos o semejantes.Las posibles tcnicas usadas son:Mtodo Delphi: consenso a travs de un cuestionario por correo en tres etapas.Mtodo Dare: criterios de experiencia y opinin a los que se le asigna un valor segn los miembros de un grupo de trabajo.Mtodo Simplex: el grupo elige los criterios necesarios y su valor, expresado en preguntas.Parrilla de anlisis o algoritmo de decisiones: los criterios que siguen son importancia del problema, bsqueda de causas o factores de riesgo de los problemas, capacidad tcnica de intervencin y factibilidad.

Tcnicas de CENDES OPS (Castillo), analiza magnitud (M), trascendencia (T), vulnerabilidad (V) y coste (C) mediante la frmula (MxTxV)/C.El mtodo Hanlon es semejante al anterior; en el mismos se aplica la frmula (A+B) x C x D; de manera que A es la magnitud (nmero de afectados), B es la transcendencia (severidad que produce en trminos de mortalidad o morbilidad), C es la vulnerabilidad (capacidad de la medida para solucionar el problema) y D es el coste (grado de aplicacin, posibilidades y recursos econmicos).Para evaluar si las acciones emprendidas han sido efectivas se registran indicadores de efectividad como son la disminucin en la incidencia del problema de salud, la reduccin de los factores de riesgo as como la mortalidad, los aos ganados de vida y otros.

1.- Dada la siguiente tabla:CncerNo cncer

Fuman4060100

No fuman30170200

70230300

a/ Calcular los riesgos y los riesgos relativos.b/ Razonar e interpretar el odds ratio.c/ Cul es la fraccin de riesgo atribuible a la enfermedad?d/ En este caso, qu me interesa? Prevalencia o incidencia?e/ Sabiendo que para hace este estudio hemos tomado, al azar, 70 personas que tenan cncer y 230 que no lo tenan y les hemos preguntado si fumaban o no, valorar este estudio desde los cuatro criterios posibles.f/ Qu puedes decir de la validez del estudio?g/ Se puede dar en este estudio el Sesgo de Feynman? Y el de Bergkson?2.- Dada la siguiente tabla:Positivo, enfermo.Negativo, sano.

Enfermo 18020200

No enfermo50250300

230270500

a/ Calcular la sensibilidad y la especificidad del estudio.b/ Por cierto, de qu tipo de estudio se trata?3.- Queremos probar la efectividad de la vida mediterrnea en la aparicin de enfermedades cardiovasculares. Qu tipo de estudio debemos hacer segn los cuatro criterios vistos?Qu ventajas e inconvenientes tiene?Se podra hacer un estudio ecolgico?4.- De una poblacin tenemos los siguientes datos en miles de personas:0-1515-3030-4545-6060-6565 mas

3.5006.2008.4007.2002.5009.000

a/ Calcular todos los ndices que permitan razonar cmo es esta poblacin respecto de su edad.Hay alguno que no se puede calcular? Por qu? Qu tipo de pas crees que sigue esta estructura?Existe algn tipo de inconsistencia con los datos?b/ Sabemos que en el pas anterior (siempre en miles de personas) 1.200 nacimientos y 1.300 defunciones. Por otra lado y debido a la crisis han emigrado 700 personas y slo han ido 150. Calcular los indicadores estndar de crecimiento migratorio dados por el crecimiento vegetativo, la tasa de crecimiento vegetativo, la tasa de crecimiento demogrfico, el saldo migratorio y el crecimiento global.Se puede calcular todo? Qu interpretas de los resultados?c/ Qu indicadores de natalidad y de fecundidad se pueden calcular? Cules no? Razonar la tasa de reproduccin bruta si se considera consistente la poblacin respecto de los tramos de edad.Con ese criterio, cul sera la tasa de fecundidad especfica por edad a los 32 aos?d/ Hacer lo mismo respecto a las tasas de mortalidad.e/ Si ha habido 500.000 enfermos de cncer y han muerto 300.000, razonar la tasa de mortalidad especfica por causa, la tasa de mortalidad proporcional y la tasa de letalidad.f/ De los 1.200.000 nacimientos que se han dado en este ao, por desgracia han muerto 15.000 nios; 2.000 antes de los siete primeros das, 10.000 durante los 28 primeros y el resto, 7.000, durante el resto del ao.g/ Sabemos tambin que el total de fetos muertos de 28 semanas de gestacin o ms ha sido de 7.000, y que ha habido un total de 11.000 fallecidos intraparto. Calcular todas las tasas de mortalidad infantil: la neonatal, neonatal precoz, neonatal tarda, mortalidad postneonatal, prenatal tarda, mortalidad intranatal y mortalidad perinatalQu ocurre con la razn de mortalidad materna?

Formulario final.

INDICES DE EDAD.Friz; Joven, Madura, anciana?IF = (Pob 0-20)/(Pob 30-50) IF>160, joven; 6030%, vieja; 20%