ENTREVISTA E HISTORIA CLNICAINTRODUCCIN

Nuestra actividad profesional se ve muy influida por la calidad de la relacin que establecemos con nuestros pacientes. Para que dos personas se hagan conscientes de sus sentimientos e ideas, para comunicarse y comprenderse, es necesario que intercambien mensajes mediante expresiones verbales y no verbales.

En nuestra prctica diaria, para poder ayudar a las personas que nos consultan, necesitamos conocer qu les ocurre, su motivo de consulta, cmo se sienten y lo que esperan de nosotros. Con frecuencia, los problemas de los pacientes trascienden las quejas que los incitan a consultar. El paciente debe conocer las posibilidades y limitaciones del mdico a la hora de responder a sus demandas y necesidades. Para poder llevar a cabo con xito esta comunicacin son necesarios una serie de elementos, entre los que destacan las habilidades del mdico en el desarrollo de la entrevista clnica, sin olvidar multitud de condicionantes que van a influir en el encuentro entre mdico y paciente como son el marco organizativo y el lugar en el que se produce, el tiempo del que se dispone o el motivo por el que se consulta, entre otros.Las habilidades del mdico en la entrevista clnica, a menudo, se han considerado innatas, relacionadas ms con su forma de ser y relacionarse que con su profesionalidad. Pero, aunque sin duda esto influye de forma importante, tambin es cierto que nuestra competencia en entrevista clnica puede mejorarse mediante la formacin, el aprendizaje y el ejercicio de una prctica ms observacional y reflexiva en los aspectos relacionales.Con frecuencia, el resultado de la atencin se ve muy influido por la calidad de la relacin mdico-paciente.Entrevista clnicaConcepto

La entrevista clnica es el proceso de comunicacin que se produce entre mdico y paciente, en el marco del desarrollo de su profesin. Entendemos por comunicacin, la interrelacin que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen hacerse conscientes recprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales. Con frecuencia, es tan importante lo que se dice como la forma de decirlo, lo que no se dice, como lo que se hace explcito. En definitiva, la entrevista clnica es el proceso de comunicacin en el marco del desarrollo profesional por el que mdico y paciente procuran entenderse. De la calidad del proceso depender que ambos protagonistas sean capaces realmente de comprenderse, de conocer las necesidades y posibilidades de cada uno, y ayudarse.Para atender a los que sufren, el mdico debe poseer habilidades tcnicas, conocimiento cientfico y calor humano. Sin calidad humana no hay calidad tcnica. La entrevista clnica requiere de unos conocimientos y habilidades, pero a travs de ella el mdico debe ser capaz de transmitir su humanidad al paciente. Los mdicos, especialmente los de Atencin Primaria, atendemos a todo tipo de personas, independientemente del su edad, sexo o padecimiento.Las habilidades del mdico en entrevista clnica influyen de forma importante en el resultado de la atencin sanitaria, tanto en trminos de posible mejora del estado de salud (por una mejor identificacin y abordaje de los problemas de salud que afectan al individuo) como de la satisfaccin del paciente y de los profesionales. Una buena interrelacin entre mdico y paciente consigue mejorar aspectos no slo relacionados con la subjetividad del paciente, como puede ser el dolor, el estado de nimo, el cansancio u otros, sino que se ha mostrado til para un mejor control de problemas como la hipertensin arterial, la diabetes, etc.A menudo, la forma de realizar y desarrollar la entrevista clnica por parte del mdico se ha considerado innata, relacionada con las dotes relacionales del profesional y sus caractersticas personales. La personalidad y forma de ser del mdico, su estado de nimo y otros factores, influyen de forma importante en el encuentro mdico-paciente. Pero existen unas tcnicas y recomendaciones determinadas que pueden mejorar nuestra capacidad para mejorar la entrevista clnica. La forma de iniciar la relacin con un paciente, de obtener informacin mediante la conversacin y la exploracin, la capacidad para hacerse entender, la habilidad para la negociacin y el compromiso con las recomendaciones que hacemos, la sensibilidad hacia los problemas del paciente, la habilidad para que los problemas de nuestra prctica diaria no nos alteren en exceso, no son slo naturales sino que pueden mejorarse mediante una formacin y prctica encaminada a la modificacin de nuestras actitudes y hbitos cotidianos.La entrevista clnica es un proceso en el que dos o ms personas entran en comunicacin. Los elementos fundamentales son el mdico y el paciente. El mdico como persona que tiene unos conocimientos y unos medios que pueden ayudar a resolver o aliviar los problemas relacionados con la salud por los que el paciente le consulta. Adems del mdico y el paciente, pueden intervenir en la entrevista clnica, de forma ms o menos activa, otras personas relacionadas con el mdico o con el paciente.Objetivo de la entrevista clnicaEl objetivo principal de la entrevista clnica es contribuir al buen resultado de la atencin que prestamos. Para ello necesitamos conocer la demanda real del individuo que nos consulta, su problemtica como paciente y como persona, para as poderle ayudar mejor a resolverla, disminuirla o aliviarla.La satisfaccin del paciente se considera normalmente como parte del resultado de la atencin (junto a la disminucin de la morbimortalidad o sus indicadores y la mejora en la calidad de vida). Dicha satisfaccin est estrechamente relacionada con el cumplimiento de sus expectativas y con la dinmica del encuentro mdico-paciente. Debemos saber conjugar la satisfaccin del paciente/usuario con una correcta calidad cientfico tcnica y con la limitacin de recursos existente.A parte de mejorar el resultado de la atencin, la entrevista clnica debera desarrollarse de tal forma que permita al profesional sentirse bien, estar satisfecho con su forma de ejercer la profesin y de relacionarse con los pacientes.Los mdicos generales/de familia atendemos mltiples tipos de consulta, que, normalmente, pueden ser clasificadas en: a) seguimiento de problemas crnicos, b) atencin a problemas agudos, c) trmites administrativos y d) cuidados preventivos. En una misma consulta pueden darse varias de estas modalidades. Como ejemplo, tendramos la consulta de revisin de un diabtico, en el que adems renovamos recetas para ese u otros problemas, la consulta por un proceso de vas respiratorias en un joven al que vemos espordicamente y aprovechamos para tomarle la tensin arterial, revisar su calendario vacunal o valorar el hbito tabquico, etc. Es bueno intentar aprovechar los contactos con las personas para abordar temas que pueden ser importantes para su salud, independientemente del motivo principal de consulta que les haya trado a nosotros; siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo, nimo, recursos, prximas consultas, oportunidad, etc. Adems, siempre que sea posible y conveniente, debemos aprovechar el encuentro mdico-paciente para mejorar su educacin sanitaria y la utilizacin de los servicios sanitarios.Modelos en la relacin mdico-pacienteModelo "paternalista", "centrado en la enfermedad"A veces resulta difcil hablar de modelos de entrevista clnica como tal, si tenemos en cuenta la variabilidad de mdicos, pacientes y situaciones. Habitualmente se habla de que hasta hace unos aos exista un modelo "paternalista", en el que el mdico era considerado el experto en los problemas sanitarios y deca al paciente de una forma ms o menos paternal lo que deba o no deba hacer. Este modelo se equipara frecuentemente con la entrevista clnica centrada en la enfermedad, aunque sin duda esto no siempre ha sido as. Baste recordar a mdicos que con una actitud posiblemente paternalista hacia un paciente, no slo le decan lo que tena o no que hacer en relacin a su enfermedad, sino que le daba recomendaciones de todo tipo (de forma de vida, de relacionarse, educativas, etc), a menudo despus de que el paciente o su familia se lo solicitase. Al fin y al cabo, el mdico, especialmente hasta hace unos aos y sobre todo en el medio rural, ha sido un referente.En el modelo paternalista se considera que la negociacin con el paciente no suele existir. Pero con frecuencia eso es as porque mdico y paciente asumen que es el mdico el que est ms capacitado, en cierta medida desde su atalaya, para decir lo que es mejor en un momento determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta.El modelo paternalista es reflejo tambin de una poca histrica en que quiz esa forma de relacin predominaba en mltiples mbitos de la vida.Modelo "centrado en el paciente", biopsicosocialActualmente, es frecuente que parte de la poblacin demande otro tipo de relacin, en la que el paciente tiene un papel ms activo e igualitario.En este modelo, se pone nfasis en considerar al paciente como un todo, valorando no slo su enfermedad o problema de salud ms o menos concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias, expectativas, repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y adems de cmo un todo, como un "igual", con el que se comparte e intercambia informacin y decisiones al mismo nivel. El mdico sera el poseedor de unos conocimientos y habilidades en su rea y el paciente el conocedor de sus expectativas, sentimientos, preferencias, forma de vida, etc.Aparte de estos modelos concretos, la tendencia (por no decir la situacin actual) en nuestro medio es tener en cuenta no slo a la enfermedad sino sobre todo al enfermo, a la persona que tenemos enfrente con su motivo de consulta, con todo lo que le rodea, le influye y condiciona. Y quiz nunca haya dejado de ser as para un importante nmero de mdicos. Aunque, segn los resultados de algunos trabajos publicados en Espaa, no parece ser la forma de relacin mdico-paciente ms habitual como sera deseable.Condicionantes de la entrevista clnicaMltiples son los factores que condicionan la entrevista clnica, entre los que debemos destacar los relacionados con:

-El paciente-El mdico-La relacin mdico-paciente previa-El motivo de consulta-La sociedad-Las caractersticas del sistema sanitario

El paciente

Las caractersticas del paciente es uno de los principales condicionantes de la entrevista clnica. Existen situaciones clnicas especiales en que es muy difcil comunicarse con un paciente, como puede ser el caso de personas con deterioro cognitivo, algunas alteraciones neurolgicas y mentales u otras. En los extremos de edad tambin se ve dificultada la comunicacin. Cada vez es ms frecuente la presencia de inmigrantes de distintas nacionalidades y culturas, con los que es frecuente que existan dificultades en la entrevista clnica, no slo por la diferencia del lenguaje sino tambin, y sobre todo, por las diferencias culturales en la concepcin de la enfermedad y la vida en general. Y tambin hay personas con las que nos es muy difcil comunicarnos y entendernos, sin que existan los factores anteriores.

Pero con la mayora de personas que vemos en la consulta s es posible mantener una comunicacin eficaz (sin duda para algn compaero que trabaje en zonas especiales o que l/ella sea especial esto le puede parecer falso). No obstante, no todos los pacientes son iguales ni tienen ni quieren una relacin uniforme con el mdico. En un estudio realizado en cuatro pases europeos en el ao 2000 (estudio PACE), se analiz las caractersticas de los pacientes y de su relacin con el mdico. A partir de la respuesta a diversas preguntas y opiniones, se establecieron cuatro tipo de pacientes: a) Involucrado, refirindose a la persona que mantiene una relacin de involucracin, de intercambio de informacin igualitaria con el mdico y que tiene un papel activo en la entrevista (con frecuencia manifiestan que el mdico en cierta medida hace lo que a ellos les parece bien); b) Deferente, paciente que ve al mdico como el "experto", el que sabe lo que es bueno para el y tiende a respetar sus opiniones y recomendaciones sin apenas discusin; c) Ignorado, aquel que se siente ignorado por su mdico, que percibe que no le hacen caso (lo que con frecuencia lleva a exagerar los sntomas para ganarse la atencin o para conseguir lo que quiere) y d) Crtico, paciente que mantiene una actitud crtica y negativa hacia el mdico, no considerndole como un experto, manifestando cierto rechazo. Los pacientes que no pudieron ser clasificados claramente en ninguno de los tipos anteriores, se incluyeron en el apartado "no clasificados". En la Tabla I se recoge el porcentaje de pacientes de cada tipo entre los 2400 adultos entrevistados a nivel de los cuatro pases estudiados (Alemania, Francia, Italia y Espaa) y a nivel nacional. Segn este estudio, en Espaa el tipo de paciente ms frecuente sera el "no clasificado" (32 por ciento), seguido del "deferente" (26 por ciento), con bastante diferencia respecto a los otros pases europeos, en que globalmente el paciente ms frecuente sera el "involucrado". No todos los pacientes necesitan lo mismo ni quieren la misma relacin. El paciente "involucrado" quiere un trato ms igualitario y ser partcipe de las decisiones, se identificara bien con el modelo de relacin "centrada en el paciente". En cambio, el paciente "deferente" preferira dejar en manos del mdico las decisiones, identificndose ms con un modelo "paternalista". Los mdicos deberamos ser capaces de adaptarnos a cada tipo de paciente.

Esta tipologa sin duda no es completamente estable. El paciente involucrado en relacin a un proceso infeccioso relativamente banal ("prefiero que me mande este frmaco, que es el que mejor me va"), puede convertirse en un paciente deferente ante un proceso grave que amenace su vida ("estoy en sus manos, dgame lo que tengo que hacer"), en sentirse "ignorado" en una determinada consulta ("no me hizo ni caso, es que ni me mir") o tener una actitud crtica ante determinados encuentros con el mdico ("me mand esta prueba, pero no se para qu , si ya me la hicieron y no dio nada").El mdicoComo pacientes, mdicos hay de todo. En relacin a la tipologa de pacientes descrita anteriormente, existira una cierta relacin en espejo con cada tipo de paciente, independientemente del tipo de mdico. Con el paciente involucrado tendemos a ser nosotros tambin involucrados, exponer las alternativas diagnstico- teraputicas, tomar las decisiones compartidas. Con el deferente, normalmente adoptamos una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu es lo que quiere el paciente. Con el paciente que se siente ignorado es frecuente que le hagamos poco caso o no se lo demostremos, Y con el crtico solemos tener una actitud de cautela y distancia.Al margen del tipo de paciente con el que nos relacionamos, es cierto que hay mdicos que tienen una actitud en la relacin ms paternalista y otros ms cercanos al modelo de "centrado en el paciente".En el encuentro con el paciente el mdico necesita una serie de habilidades, especialmente sobre el contexto, el problema y de comunicacin.

Las habilidades en la entrevista clnica no son uniformes entre los sanitarios. Para algunos la relacin con la mayora de pacientes es fluida, productiva y enriquecedora y para otros suele ser un motivo de preocupacin y desencuentro. En ello, a parte de la personalidad, influye en gran medida la profesionalidad, el estado anmico y determinadas caractersticas estructurales del sistema sanitario.La relacin mdico-paciente previaLa relacin mdico-paciente previa es uno de los elementos que ms condiciona la entrevista clnica. Hay pacientes con los que nos llevamos mal, e incluso con los que se producen muestras de desagrado, por parte del mdico o del paciente, o mutuamente, desde el inicio del encuentro. En la mayora de los casos normalmente la relacin previa es buena o al menos, no es mala y el encuentro es fludo en funcin del motivo de consulta.La continuidad de la atencin en medicina general/de familia normalmente es un buen aliado de la relacin mdico-paciente. Desgraciadamente, en algunos mbitos dicha continuidad se ve entorpecida por los frecuentes cambios de mdico y en otros es la poblacin la que por cambio de residencia se ve obligada a cambiar de mdico.El conocimiento previo entre mdico y paciente y ms an, el conocimiento por parte del mdico de la familia y el medio en el que se desenvuelve el paciente, tiende a simplificar muchos de los componentes de la entrevista clnica.Cuando no ha habido relacin previa entre mdico y paciente, el primer encuentro normalmente es crucial y condiciona en gran medida la relacin posterior. Por ello, deberamos hacer un esfuerzo para que en la primera consulta con una persona con la que no hemos tenido contacto previo se establezcan unas buenas bases de relacin. Adems de ocuparnos de su motivo de consulta ms o menos concreto, es aconsejable en ese momento o posteriormente con ms calma, abrir la historia clnica, preguntando al paciente con inters (no slo por rellenar una "ficha") por su lugar de nacimiento, trabajo, situacin y antecedentes familiares y personales, etc. Mostrar inters por aspectos relacionados e incluso ajenos a los estrictamente vinculados con el problema que le ha llevado a consultar suele ser til, no slo en consulta normal sino en la atencin continuada y de urgencias. Las personas agradecemos que se interesen por nosotros.El motivo de consultaLa entrevista clnica debe adaptarse a la situacin y al motivo de consulta principal del paciente. Como es lgico, no es lo mismo el abordaje y la relacin que estableceremos con el paciente que acude a consulta por estar acatarrado que con el que tiene un vrtigo o el que se presenta a nosotros diciendo que "as no puedo seguir" porque tiene una dificultad motora para el desempeo de sus tareas habituales. Hay consultas en las que nos centraremos slo en el motivo principal de consulta manifestado y otras en las que habr que abordar creencias, sentimientos, expectativas, etc. Problemas que se darn por concluida su atencin en una sola visita y problemas que iremos abordando en mltiples y sucesivas consultas.La sociedadLas caractersticas de la sociedad en la que trabajamos condiciona la forma de relacin. Nuestra sociedad tiene unas determinadas caractersticas demogrficas y sociolgicas y una morbimortalidad concreta. Pero las caractersticas que ms influyen actualmente en la relacin mdico paciente, en especial a nivel de Atencin Primaria, son las relacionadas con lo que se ha dado en llamar la "sociedad del bienestar", caracterizada por un rechazo no slo a la enfermedad sino tambin a las pequeas molestias, la urgencia por sentirse bien ante cualquier molestia, la inaceptacin de la enfermedad y la muerte, la preponderancia de lo individual frente a lo colectivo, la exigencia de soluciones inmediatas a terceros, el temor ante la enfermedad y la muerte, e incluso, ante la vida), etc. Nuestras consultas estn llenas de sanos preocupados, en las que nuestra principal labor es tranquilizarles, aunque cada da tendemos menos a tolerar la incertidumbre que el paciente nos transmite y que ellos no toleran. La medicalizacin de la sociedad es un hecho en el que influyen mltiples intereses; los mdicos de Atencin Primaria, que estamos como "puerta de entrada" al sistema lo vivimos y sufrimos de forma especial e influye con frecuencia de forma importante en el desarrollo de la entrevista.Las caractersticas del sistema sanitarioLas caractersticas estructurales y organizativas del sistema sanitario en el que desempeamos nuestra funcin tambin influye en el encuentro mdico-paciente. La disponibilidad de instalaciones y equipamientos y de personal sanitario condicionan el tipo de atencin que puede prestarse. Algunos aspectos como la gratuidad de los servicios en el momento de su consumo (el "coste cero" de la mayora de las prestaciones), la accesibilidad, la masificacin de las consultas, la falta de tiempo de los profesionales, la forma de citacin, los tiempos de espera influyen en mltiples ocasiones de forma decisiva en el desarrollo de la entrevista clnica. Al igual que lo hacen las limitaciones y presiones de mayor o menor importancia que se nos hace desde la administracin sanitaria u otros estamentos e instituciones.El tiempo de consultaEl tiempo de la entrevista aconsejado en cada caso va a estar en funcin de:

- El problema de salud a atender.- Las caractersticas del paciente.- Las caractersticas del mdico.- El contexto en el que se realiza.

Por ello es muy difcil establecer unos tiempos concretos. Hay mdicos con un estilo ms rpido de consulta y otros ms lento. Pacientes que centran muy bien su problemtica y circunstancias y otros con importantes dificultades de expresin. Existen motivos de consulta que se atienden en un par de minutos y otros que precisan mucho ms tiempo. Consultas que se resuelven en un slo encuentro y otras que precisan de varios encuentros hasta identificar el problema y atenderlo adecuadamente (a veces durante toda la vida).

La continuidad influye en el tiempo de la entrevista, a veces acortndola por el conocimiento previo del paciente y su entorno, pero en ocasiones alargndole por la mayor confianza y margen para comentar mltiples aspectos de la vida diaria. El tiempo de consulta tambin se relaciona con la frecuentacin. En Espaa, el tiempo de consulta es bajo en relacin a otros pases de nuestro entorno, pero la frecuentacin es mayor, por lo que el tiempo medio dedicado a cada persona anualmente quiz no sea muy distinto del de otros pases.

La poblacin asignada a cada mdico de cabecera en Espaa es muy variable. La carga de trabajo del profesional est muy condicionada por la poblacin que tiene asignada y sus caractersticas, influyendo en el tiempo que podrn durar los diferentes encuentros. En nuestro pas, el tiempo medio por consulta es de 6-7 minutos, existiendo un movimiento estructurado que reclama los 10 minutos por consulta. La comparacin con otros lugares de nuestro entorno es difcil por las diferencias de contexto, referidas principalmente a la poblacin asignada, la accesibilidad de los servicios, la continuidad, la frecuentacin, la organizacin de la consulta de enfermera, la capacidad resolutiva de la Atencin Primaria, etc. La mayora de consultas de Atencin Primaria pueden ser resueltas satisfactoriamente en unos pocos minutos, sobre todo si tenemos conocimiento previo del paciente. Pero la falta de tiempo (y su sensacin) para dedicarlo a algunos pacientes que lo necesitan es algo que influye muy negativamente en el mdico, en el paciente y en su relacin.

Lo ideal sera poder dedicar a cada paciente el tiempo que necesite en cada momento y lugar determinado, segn su problemtica. Para ello, tendramos que contar con los medios necesarios y la capacidad de organizar la consulta segn las necesidades y no sobrepasar determinados lmites de poblacin asignada (teniendo en cuenta no slo su nmero sino aspectos como edad, dispersin, morbimortalidad, factores socioculturales, etc).

En la encuesta de satisfaccin de usuarios de Atencin Primaria del Insalud, ms del 95 por ciento de los entrevistados consider a su mdico amable y eficaz y opinaron que se les dedic todo el tiempo necesario en la consulta. Las habilidades comunicativas del mdico en dicha encuesta salen muy bien paradas, ya que el 97 por ciento asegura que su mdico le deja hablar y le escucha, el 96 por ciento que le explica todas sus dudas y el 93 por ciento que recibe todo tipo de explicaciones sobre los medicamentos. Quiz a los propios profesionales estos resultados nos parezcan excesivos, pero son los que son, con frecuencia, utilizados por la propia Administracin para desestimar algunas de las propuestas orientadas a aumentar el tiempo de consulta.Fases de la entrevista clnicaEn relacin a los condicionantes referidos anteriormente, la entrevista clnica podr desarrollarse de una u otra forma. No obstante, a efectos didcticos y entendiendo que la entrevista debe adaptarse a cada situacin particular, normalmente se distinguen dos fases en la entrevista clnica:- Fase exploratoria- Fase resolutivaEn la primera lo que se pretende es explorar y descubrir los problemas del paciente como un todo y en la segunda analizarlos y proponer/decidir las posibles soluciones.

Dentro de estas fases podemos sealar varios pasos como son (Tabla II):

- Recepcin del paciente- Escucha de su motivo de consulta- Identificacin de la demanda, del problema o problemas de salud por los que se solicita nuestro servicio.- Enunciacin del problema/s detectado/s- Propuesta de posibles soluciones/ recomendaciones.- Valorar las opiniones del paciente.- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes- Plan de seguimiento

Teniendo en cuenta la continuidad de la relacin en Atencin Primaria, las distintas fases de una entrevista clnica en profundidad, cuando se necesiten, pueden desarrollarse a lo largo de varias consultas, no en una sola.

Estas fases de la entrevista, como es lgico, no se dan, ni son necesarias, en todos los encuentros entre mdico y paciente. Muchas de nuestras consultas se deben a trmites ms o menos administrativos, problemas de salud menores que el paciente identifica perfectamente y en los que slo busca alivio o tranquilizacin (catarros, infecciones bucodentales, pequeas lesiones drmicas, traumatismos leves, molestias digestivas, etc), consultas de seguimiento de diversos problemas simples, consultas de contenido preventivo, etc.

Actualmente, en la mayora de consultas de Atencin Primaria no suele darse la carga de ansiedad y preocupacin que se ha referido tradicionalmente para el encuentro entre paciente y mdico (preocupacin excesiva respecto a qu es lo que tendr, que me encontraran, como afectar a mi vida futura, etc), aunque evidentemente s se da en otras situaciones. Pero en la mayora de nuestras consultas la persona acude tranquilamente al mdico, con frecuencia en busca slo de algn documento, de algn remedio para algn problema puntual, a revisin de patologa crnica con la que en la mayora de las ocasiones se ha acostumbrado a vivir, a realizar alguna prctica preventiva (un reconocimiento, vacunacin, consejos, etc) o simplemente en busca de tranquilizacin ante pequeos malestares.

FASE EXPLORATORIARecepcin del pacienteCuando un paciente entra en la consulta, debera poder sentir que es el centro de nuestra atencin. Y de no ser as, porque an estemos ocupados con cosas del paciente anterior o de otro tipo, deberamos establecer contacto con l y sealarle que espere un momento, en la consulta o fuera, de forma atenta ("disculpe un momento que estoy terminando de anotar unas cosas en la historia clnica del paciente que acabe de salir", "espere un momento que ahora mismo le atiendo"). Si hay algo que irrita a las personas es sentirse invisibles y desatendidas. La forma de recibir a los pacientes est influida por las caractersticas organizativas de la consulta. En los casos en que se dispone de listado de personas citadas convendra que fueran siendo llamados por su nombre y recibidos con un saludo en la misma puerta. En caso de que sean los propios pacientes los que de una u otra forma saben cuando tienen que entrar, es importante que cuando aparezcan por la puerta para entrar se les mire y salude correctamente. Y si en ese momento por el motivo que sea no les podemos recibir adecuadamente, les deberamos decir cortsmente que se esperen. A todos deberamos recibirles cordialmente estableciendo contacto visual con ellos y con un saludo verbal, si es posible diciendo su nombre (siempre que le sepamos correctamente; cuantas veces por intentar ser ms agradables y cercanos no habremos dicho "Hola Lorenzo, buenos das. Qu tal se encuentra?" y que nos respondan "mm... Bueno... mi nombre es Leandro, no Lorenzo"). Un gesto amable y sonriente y un "Hola, Buenos Das!" (o Buenas Tardes), cuesta muy poco y es la mejor forma de iniciar una buena relacin. A veces si que cuesta, por el carcter del mdico, su estado de nimo, su malestar o cansancio por uno u otro motivo, pero an as, recibir bien al paciente debera se el primer signo de nuestra profesionalidad.Lo normal despus del saludo, en la mayora de las ocasiones, debera ser invitar al paciente a sentarse, invitacin que ellos pueden aceptar o no dependiendo del motivo de consulta. Es frecuente que si prevn que van a tardar poco, rechacen el ofrecimiento ("No gracias, slo vena a por esta receta" o "Ya he estado bastante sentado ah fuera"), al igual que si slo quieren ensearnos alguna lesin cutnea bien visible ("Vena a que me vea este grano", mientras se acercan a nuestro lado para ensearnos una lesin en el dorso de la mano), o que les exploremos algo muy concreto ("Quera que me mirara este odo porque parece que me duele"). En pacientes conocidos, que sabemos ms o menos a qu vienen y que suelen rechazar el sentarse puede no hacerse este ofrecimiento. A veces, el paciente viene a que le realicemos alguna exploracin, o por lo que nos dice, nada ms entrar sabemos que debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos, dependiendo de la disponibilidad de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede estar indicado que el paciente pase a prepararse directamente para su reconocimiento, mientras vamos hablando con l.La primera impresin que nos llevamos de las personas cuando las conocemos, nos influyen mucho en la posterior relacin con ellas. La forma de recibir y tratar a un paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro con l, suele condicionar la posterior relacin mdico-paciente. Hay situaciones de desencuentro e incluso enfrentamiento en la primera consulta con una persona concreta, que no siempre es fcil reconducir. Dichos desencuentros se deben habitualmente a discrepancias entre lo esperado y lo obtenido, bien por no haber sido capaces de explicar o comprender lo que se espera del otro o por no haber obtenido una respuesta previamente esperada.Escucha del motivo/s de consultaUna vez que se ha recibido al paciente, la labor del mdico es preguntar y escuchar el motivo de consulta. A veces, tras el saludo inicial el paciente refiere directamente por lo que viene, de una forma definida y clara: "vena a que me haga esta receta", "a ver si me manda algo para este catarro", "llevo unos das con un dolor aqu...", "quera que me haga un volante para que me vea el de los huesos", "mire lo que me ha salido aqu", etc. Otras veces refieren motivos de consulta ms o menos incomprensibles e indefinidos: "ya ve, que estoy ms mala que mala", "ayer crea que tenamos que ir a urgencias, porque se me puso una cosa as, pens que me iba a dar algo", "que vamos a hacer con estas piernas, es que estoy que no me tengo", "se me ha puesto una cosa as en la cabeza", "ya ve, con el andancio", etc. En otras ocasiones, para que el paciente empiece a contarnos lo que le pasa debemos hacer preguntas abiertas: "que le ocurre?", "qu le trae por aqu", "usted me dir".Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clnica es conveniente mantener una actitud cordial, de respeto e inters por el paciente y lo que le rodea, manteniendo el contacto visual con l, acompaando gestualmente la comunicacin y manteniendo una adecuada distancia interpersonal. Los pacientes tienen distinta capacidad y habilidad para "narrarse", para contar lo que les pasa. Existen una serie de tcnicas, de apoyo narrativo que pueden ayudarnos a esclarecer lo que le ocurre al paciente y como lo vive, as como cosas que debemos evitar.

Tcnicas de apoyo narrativo (Tabla III)Son tcnicas que ayudan al paciente a describir y aclarar sus vivencias (y a sentirse objeto de inters y comprendido) y al mdico a identificar y entender lo que le ocurre al paciente. Entre ellas debemos sealar:

- Escucha activa: mostrando inters y facilitando la explicacin de los aspectos que el paciente considere oportunos, invitndole a seguir, a profundizar en los aspectos que sean importantes para l.

- Peticiones de aclaraciones: a veces no nos estamos enterando muy bien de lo que quiere el paciente o de lo que nos est contando, de la relacin que establece entre unos y otros sntomas, del tiempo de evolucin de sus molestias, etc. Lo mejor en esta situacin es pedir que nos aclare lo que consideremos oportuno. Las interrupciones deben ser de forma educada, disculpndonos de interrumpirle y hacindolo con baja reactividad (de forma pausada). El extremo de estas situaciones puede ser por ejemplo las consultas sucesivas por un determinado problema en que el paciente inicia el encuentro diciendo "Pues ya ve, que sigo igual" y nosotros, en vez de pedir aclaraciones concretas explcitas ("Qu es exactamente lo que le ocurra?"), pensando que el paciente puede sentirse minusvalorado o no reconocido en cuanto a su problema por el que nos consult hace slo unos das decimos "Y eso?"; y contesta -"Pues que no se me quita". Este dilogo de sordos sigue hasta que caemos en la cuenta de qu es lo que le pasaba, por recordarlo espontneamente, verlo escrito en la historia clnica o porque el paciente acaba dndonos las pistas sin que nosotros se las solicitemos explcitamente (o en algunos casos nos quedamos sin saber lo que ocurra, finalizando la consulta diciendo que siga unos das igual y ya veremos...). En la mayora de consultas por un problema de salud que an no est bien definido, es conveniente dejar hablar libremente al paciente un rato (segn la disponibilidad de tiempo y la forma de narracin del paciente) y despus solicitar las aclaraciones que consideremos oportunas. Asimismo, en el transcurso de la entrevista deberemos pedir que nos aclaren todo aquellos que nos parezca confuso "qu quiere decir con que as no puede seguir?", "desde cundo le empezaron estas molestias?", "por qu dice que le sientan mal estas pastillas?", "a qu se refiere cuando dice que se le va la cabeza?", etc).

- Men de sugerencias: es una forma de peticin de aclaraciones, de forma restringida. Si el paciente no se expresa bien libremente o para pedir aclaraciones sin preguntas abiertas del todo (en general son desaconsejables las preguntas cerradas), debemos hacer preguntas en las que puedan ser varias las respuestas y se las enunciamos en la pregunta: "la tos es seca o con flemas?", "tiene ms dolor por la noche o por el da, en reposo o cuando est movindose?", "cundo tiene ms dificultad para conciliar el sueo, a primera hora cuando se acuesta o cuando ya ha dormido unas horas?".

- Manifestaciones de sintona (respuestas en espejo): referidas a las manifestaciones del mdico que indican una sintona con las expresiones y sentimientos del paciente, como por ejemplo sonrer cuando sonre, manifestar preocupacin cuando l la expresa, mostrar alegra y optimismo cuando el paciente se muestra animado, etc.

- Resmenes de lo que el paciente nos ha expresado, intentando estructurar bien la informacin destacando los aspectos ms importantes, solicitando posteriormente la ratificacin por parte del paciente de lo que nosotros hemos interpretado. En una consulta por presumible lipotimia que el paciente puede narrar de forma prolija y preocupada, podramos resumirla ms o menos as "O sea que desde hace una semana ha presentado tres episodios de mareo en distintas situaciones sin llegar a caerse al suelo ni perder el conocimiento, que se nota cuando le van a dar porque tiene sensacin de debilidad, de que se le nubla la vista, suda y le falta el aire, y se le han pasado despus de unos minutos tras sentarse o tumbarse. No le haba pasado antes y no se ha acompaado de otros sntomas. Y est muy preocupado por ello de acuerdo? o no es as?". En caso de desacuerdo, es el momento de pedir aclaraciones o que el paciente nos ample la informacin.

- Poner palabras a las expresiones emocionales. Si un paciente interrumpe su narracin al llegar a determinados momentos o situaciones, por esbozar un sollozo, de forma pausada y poco reactiva, podemos expresar verbalmente el que entendemos que eso la genera un gran sufrimiento; o cuando en la movilizacin o exploracin de una zona se produce un gesto o expresin de dolor, verbalizar nosotros ("As que aqu es donde ms le duele", "este movimiento es el que ms le cuesta hacer no?)". Otras veces manifestaremos lo que percibimos respecto a las emociones del paciente ("ltimamente le veo ms decado...").

- Utilizar el lenguaje del paciente, adaptndonos a sus formas de expresin y evitando la utilizacin de la jerga mdica. Una peculiaridad relacionada con esta habilidad es la del uso y comprensin de algunas de las expresiones que estn muy arraigadas en algunas poblaciones para manifestar diversos sntomas, molestias o padecimientos ("rilera" para referirse a los escalofros y temblor relacionados con la fiebre, "ajigorao" para manifestar cierto nerviosismo relacionado con el estrs y el agobio, "me duele el cuerpo" para referirse a la lumbalgia, etc).

- Respetar los silencios. Aunque pueda parecer que no es propiamente una tcnica de apoyo narrativo, respetar los silencios y los tiempos que marca el paciente en su comunicacin es fundamental para facilitar la expresin de las distintas vivencias y sentimientos. Y a veces un silencio expresa ms que mil palabras, por parte del paciente y tambin del mdico.

Cosas que debemos evitar durante la entrevista (Tabla IV)

- No tener contacto visual con el paciente, no llegar a mirarle a los ojos. A travs de la mirada podemos decirnos tantas cosas... Mirarse, a veces es quiz la mejor forma de comunicacin humana.

- Estar ocupados en otras cosas, hecho que produce en el paciente la sensacin de que no merece nuestra atencin, de que consideramos que tenemos otras tareas ms importantes que hacer.

- Escribir, leer informes mientras nos hablan, sin prestar atencin a lo que nos estn diciendo. Al cumplimentar algunos volantes o papeles que no requieren de forma especial nuestra atencin, dependiendo de nuestra habilidad, del paciente y de lo que nos est diciendo, si podramos mantener una relativa comunicacin verbal con l, siempre que no sea de aspectos importantes o relevantes.

- Interrumpir el desarrollo de la consulta por motivos que no sean importantes, como ocurre en algunas ocasiones con relativa frecuencia para hablar por telfono innecesariamente, admitir interrupciones de la consulta por motivos no justificados, etc. En algunos casos es frecuente recibir llamadas telefnicas de todo tipo, la entrada en la consulta de otros compaeros, enfermeras o personal auxiliar que interrumpen innecesariamente y de forma contraproducente el desarrollo de la consulta. Todas estas situaciones reflejan un desorden en la organizacin de la consulta y deberan ser evitadas en la medida de lo posible.

- Realizar muestras de hostilidad hacia el paciente, por alguna situacin concreta de la consulta actual, o por una mala relacin previa e incluso por rechazo del paciente. Lo que nos parezca mal, de forma razonable respecto a un paciente, deberamos de ser capaces de expresrselo de forma correcta, sin hostilidad ni agresividad y con baja reactividad. Una de las circunstancias que ms malestar y hostilidad nos genera es la utilizacin abusiva de los servicios sanitarios, especialmente la solicitud de avisos domiciliarios presumiblemente injustificados, sobre todo en horario de urgencia; en estos casos, mxime si no conocemos previamente a la persona que reclama nuestra atencin, hay que ser especialmente cautos en la relacin con el paciente. La falta de lmites en nuestro sistema conlleva frecuentes desencuentros mdico-paciente por exceso de expectativas y consideracin de derechos por parte del segundo (y tambin por falta de aceptacin y adaptacin del primero a las nuevas "reglas de juego").

- Ser impersonal y distante, actitud que a veces utilizamos como forma de refugiarnos de una excesiva involucracin con los problemas del paciente. Otras veces refleja una forma de ser, una dificultad en la relacin cercana con los dems.

- Emplear jerga tcnica que puede dificultar la comprensin del paciente y que a veces utilizamos para intentar marcar nuestro conocimiento o superioridad. Es necesario explicar a los pacientes las cosas de tal forma que las entiendan. Esto depender mucho de su nivel cultural (no slo educativo) y de sus peculiaridades. A veces a nosotros nos es difcil explicar las cosas sin utilizar nuestra propia jerga y no siempre es fcil reproducir lo que querramos decir con las palabras que puedan entender algunos pacientes. El uso por nuestra parte de la jerga tcnica a veces es la forma de acabar con una peticin de aclaraciones que consideramos excesiva. Al margen de las explicaciones que nosotros damos, es frecuente que el paciente haga una "traduccin" de lo que le ocurre, a menudo bastante libre, a su propio lenguaje.

- Ignorar sus preguntas, por desinters, desconocimiento de las respuestas, cansancio o percibirlas superfluas e intrascendentes. Aunque a veces tambin es porque hemos dado respuesta en repetidas ocasiones a las mismas preguntas o porque en determinadas situaciones preferimos no darnos por enterados de algunas preguntas o comentarios del paciente.

- No dar explicaciones. Hoy da muchos pacientes quieren que les expliquemos todo y con la mayor claridad posible, no slo de nuestra impresin diagnstica sino del motivo de sus problemas, su pronstico, tratamiento, las actuaciones que van a tener que realizar, etc. Pero esto no siempre es as. Hay pacientes que no desean muchas explicaciones y en ste caso no deberamos forzarles a recibirlas.

- Hacer la mayora de preguntas cerradas, lo que limita la expresin del paciente, induciendo un tipo de respuestas que aunque a veces a nosotros nos es til, puede hacer sentirse al paciente como si estuviera rellenando un cuestionario (y lo peor es que a veces es as, que tenemos que cumplimentar una "planilla" con sus respuestas) Son ejemplo de preguntas cerradas: "arranca al toser?", le duele de forma continua?", "le molesta ms al bajar las escaleras?", en vez de "cmo es la tos, se acompaa de algo ms?", "cmo es el dolor?", "en qu situaciones tiene ms molestias?").

- No prestar atencin a lo que nos narra. Aparte del desinters que refleja, puede ponernos en situaciones incmodas como estar preguntando posteriormente por cosas que ya nos han dicho (por ejemplo, cuando un paciente inicia su narracin del motivo de consulta dicindonos que le duele la cabeza, ha tenido fiebre y mucha tos y al rato le preguntamos si tiene tos o le ha subido la temperatura, situaciones que suelen motivar expresiones de desagrado del paciente "Si ya le he dicho que lo que ms me molestaba es la tos y que ayer tuve treinta y nueve") y puede dificultar la correcta identificacin del problema, paso imprescindible para poder abordar adecuadamente las soluciones.

- Restarle importancia a sus problemas de forma despectiva, situacin distinta a cuando les restamos importancia para tranquilizar al paciente, pero reconociendo sus problemas y sufrimiento.

- Forzar al paciente a abordar temas que no quiere. Las personas no siempre estamos en disposicin de hablar de cosas que nos afectan. En ocasiones podemos saber o sospechar que determinadas situaciones estn afectando la salud de nuestros pacientes, pero observamos en ellos un rechazo a abordarlos e incluso una actitud de negacin respecto a informacin que nos han facilitado o hemos obtenido de una u otra forma previamente. En estas circunstancias debemos saber respetar la actitud del paciente, salvo que veamos que puede ser muy contraproducente para l. En una relacin de continuidad, casi seguro que habr un momento en que la hija quiera abordar el tema, por decisin propia.

Identificacin del problema/sA partir de lo que el paciente nos cuenta, habiendo utilizado en mayor o menor medida las tcnicas de apoyo narrativo, de las respuestas a nuestras preguntas, de la observacin y exploracin, nos hacemos una idea del problema por el que se consulta, que no siempre coincide con el motivo de consulta expresado por el paciente. En ocasiones se nos consulta por motivos ms o menos banales y habituales y tras una entrevista clnica detectamos que en realidad el principal problema es otro, identificado por el paciente previamente o no. En las ltimas semanas, un hombre de 50 aos acudi varias veces a la consulta con problemas de garganta, dispepsia, alteraciones del sueo, todo muy inespecfico, hasta que vi que el motivo era establecer una cierta relacin de confianza conmigo para plantearme el problema que realmente le preocupaba desde el principio, una disfuncin erctil con importante repercusin personal y conyugal.

En relacin al problema/s por el que se nos consulta el mdico debe contar con unas habilidades para identificar y abordar (Tabla V):- El ncleo del problema- La relacin del paciente con su problema- La relacin e influencia con el contexto socialIdentificacin del ncleo del problemaDespus de que el paciente nos halla expresado el motivo de consulta, narrado de una u otro forma su situacin y que nosotros hallamos hecho las aclaraciones necesarias, debemos tener respuesta para las preguntas referidas a:

- Qu le ocurre? (y cmo?, dnde?, cundo?)- Desde cundo?- A qu lo atribuye?- Factores con los que se asocia- Factores con los que se alivia o empeora

Dependiendo del problema estas preguntas van a tener una u otra respuesta y en funcin de ellas nosotros vamos a hacernos una composicin de lugar y poder iniciar las actuaciones que consideremos ms oportunas (explicacin al paciente, exploraciones, pruebas complementarias, derivaciones, pautas teraputicas, seguimiento, aplicacin de medidas preventivas, etc).

En muchas de las consultas actuales no podemos hablar de "identificacin del problema" como tal, dado que nuestra actividad no slo est encaminada a identificar los problemas de salud propiamente dichos (sntomas, signos, enfermedades, discapacidades, disfunciones, etc) sino a realizar visitas de seguimiento, actividades preventivas, trmites administrativos, etc. En las visitas de seguimiento por problemas crnicos, el problema est identificado (ej. las revisiones de un paciente con diabetes, o HTA, o artrosis, etc); en el seguimiento de algunos padecimientos an no "catalogados" las visitas suelen estar orientadas a su clarificacin (ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos anlisis y acude a por su resultado). En las visitas de carcter preventivo, como pueden ser las de reconocimiento del nio sano, las vacunaciones, el estudio de factores de riesgo cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo para el abandono de hbitos txicos, la deteccin de problemas sensoriales en el anciano, etc la razn de consulta es clara y no hay en principio "problema" que identificar. An as, en toda consulta (en funcin de los aspectos organizativos de la misma) debemos estar predispuestos a identificar los problemas que puedan afectar al paciente, al igual que debemos estarlo para ofertar o realizar los cuidados anticipatorios que puedan ser aconsejables en cada individuo en particular.Relacin del paciente con su problemaAdems de la identificacin del "ncleo del problema", dependiendo de la importancia del mismo y su repercusin sobre el individuo, hemos de identificar algunos cuestiones relativas a la relacin del paciente con el problema que le afecta, explorando los siguientes aspectos:- Creencias del paciente respecto a lo que le ocurre (qu piensa usted de lo que le pasa, de sus molestias o sntomas?, qu conocimientos, tiene respecto a su enfermedad?, a que cree que se debe su problema?, como piensa que puede solucionarse?).

- Preocupaciones sobre lo que le puede pasar (qu le preocupa respecto a su enfermedad, sintomatologa o problema?, qu temores o miedos tiene en relacin al futuro?, qu dificultades va a tener para realizar sus actividades?, qu proyectos se van a ver interrumpidos?). En general sern expresin del temor al sufrimiento, al deterioro personal, a la prdida de autonoma y de relaciones, a ser una carga para los dems, a la muerte. Este aspecto, que es necesario abordar frecuentemente, es uno de los que en algunos pacientes, con el tiempo, ms puede desesperar al mdico, especialmente en aquellas personas que a lo largo de los aos no hacen ms que manifestar temores, habitualmente infundados, de forma constante y repetida ("a ver s..."), y que a pesar de aclararlos, dejar que se expresen e intentar canalizarlos se repiten peridicamente de forma constante casi sin cambios (Ej, el paciente con cefaleas estudiadas en varias ocasiones y que casi cada ao o menos quiere que le hagan un escner para descartar un tumor, el paciente con lumbalgias de repeticin que pretende un da s y otro tambin que le hagan una radiografa e incluso una resonancia, etc). En algunos casos, toda la preocupacin es aliviada por la realizacin de una prueba complementaria (anlisis, radiografa, ECG, etc) y no por nuestras explicaciones. En estos pacientes, no es infrecuente que la tranquilizacin slo sea pasajera, reproducindose de forma recidivante la situacin (tal podra ser el caso de la persona que se encuentra cansada y aunque no observemos nada relevante, slo se queda tranquila con un hemograma que descarte la presencia de una anemia). Para aliviar o relativizar un poco estas preocupaciones infundadas, yo suelo decirles a mis pacientes que el riesgo de que les pase algo grave es superior en el trayecto que tienen que recorrer hasta realizarse una prueba o acudir al especialista, por sufrir un accidente, que lo que creo les podra pasar por la evolucin de su padecimiento por el que tanto se preocupan. Pero con los comentarios respecto a la desdramatizacin de lo que les preocupa, siempre corremos el riesgo de que realmente tengan una mala evolucin, por lo que hay que hacerlo con respeto y con el nimo de quitar temores, no de ridiculizar sentimientos. A veces cuando a una persona le decimos que no se preocupe por su dispepsia, nos puede decir "si, eso es lo que le dijeron a una vecina de mi cuada y al final lo que tena era un cncer". A algunos pacientes es realmente difcil tranquilizarles y tendremos que resignarnos a atenderles con sus preocupaciones sin lmites.- Expectativas que tiene en relacin a su problema (cmo espera ser atendido?", cul piensa que va a ser su evolucin?, cmo va a repercutir en su vida?).

- Soluciones intentadas para resolverlo o aliviarlo (qu ha hecho para afrontar el problema, para solucionarlo o paliarlo?, ha tomado ya alguna medicina?, ha sido visto por este motivo previamente?)Relacin e influencia con el contexto socialPor ltimo, en los casos en que pueda estar indicado, hay que valorar la relacin entre el problema del paciente y su contexto social. Debemos identificar como influyen y cmo van a verse afectadas:

- Las relaciones sociales del paciente, cmo stas influyen en la evolucin de la enfermedad y cmo la enfermedad influye en las relaciones sociales.

- Los acontecimientos vitales. Con frecuencia la preocupacin de los pacientes tienen que ver con la posible dificultad para asistir o atender diversos acontecimientos importantes en su vida como pueden ser celebraciones familiares, eventos ms o menos importantes, etc.

- La vida cotidiana. Es importante preguntar a los pacientes como afecta su padecimiento a su vida cotidiana, en que medida influye en el desarrollo de sus actividades habituales.

En relacin a la identificacin del problema no es conveniente hacer diagnsticos de presuncin prematuros (a veces nada ms or uno de los sntomas del paciente decimos "lo que tiene es un catarro", "sus molestias se deben a la artrosis", "eso es por las cervicales"), ni dar seguridades tempranas respecto a la evolucin del problema, a menudo con la buena intencin de no preocupar al paciente ("Ya ver como ese bulto en el pecho no es nada", "Seguro que en un par de das con este tratamiento se va a encontrar mucho mejor", "Ese dolor no puede ser del corazn, sera muy distinto", etc). En ocasiones es el propio paciente el que ya viene diciendo lo que le pasa, con el diagnstico hecho, pero antes de confirmarlo o descartarlo normalmente debemos seguir unos pasos.

Para identificar el problema del paciente, adems de la anamnesis a menudo es necesario realizar una exploracin fsica.Exploracin fsicaHasta ahora, nos hemos centrado principalmente en la anamnesis, en la comunicacin verbal con el paciente. A travs de ella normalmente realizamos una orientacin diagnstica que con frecuencia precisa de la realizacin de algunas actividades para su confirmacin. Entre estas actividades, la ms frecuente es la exploracin fsica del paciente. Antes de pasar a ella es conveniente preguntar si existe algn otro problema que nos quiera contar, para evitar el tan molesto "ya que ..." ("ya que estoy aqu", "ya que me est mirando esto o aquello", "ahora que me acuerdo", "ah, de paso mreme o hgame tal o cual cosa", o lo que es peor an o al menos a mi me sienta bastante mal, una vez que por ejemplo hemos mirado los ojos a un paciente porque le molestan y nos hemos sentado nos dice "y esta rodilla qu le parece" y nos volvemos a levantar a explorrsela, y despus de volvernos a sentar nos dice "ah, si no le importa, me puede mirar este pie, que no s si tengo un callo o qu"). Cuando nos levantemos para explorar a un paciente deberamos saber ms o menos que es todo lo que le debemos explorar.

En muchos casos la exploracin no conlleva ningn problema pero es conveniente seguir una serie de consejos (Tabla VI):

- Explicar lo que se va a hacer y por qu.- Decir si le va a causar alguna molestia y de qu tipo.- Indicarle cmo se debe preparar (qu ropa quitarse, cmo colocarse, dnde se le va a mirar, si tiene que tumbarse en la camilla o no, etc).- Respetar el pudor del paciente, siendo cautos especialmente con su desnudez y con la exploracin de las zonas genitales y anales. A veces debemos dejar para otra ocasin la exploracin del paciente si percibimos que "no viene preparado" (psicolgicamente o lo que es ms frecuente, en el aspecto fsico, sobre todo por falta de aseo, que puede llegar a incomodar mucho al paciente... y al mdico).

Un tema que a veces es cuestionable es el de las exploraciones "de complacencia", refirindonos a aquella que realizamos, no por considerarlas necesarias sino porque creemos que el paciente espera que se le realicen o pensando que se sentir ms satisfecho. Cuntas veces auscultamos a un paciente con infeccin respiratoria alta sabiendo que no vamos a encontrar nada anmalo, (e incluso sin prestar ninguna atencin), o tomamos la tensin ante los motivos de consulta ms anodinos, o palpamos el cuello por molestias inespecficas de esa zona, no esperando encontrar nada? Posiblemente, adems de pretender la mayor satisfaccin del paciente y de la realizacin de un ritual que tenemos ms o menos establecido ante los distintos motivos de consulta, seamos conscientes de que la observacin y/o palpacin del paciente supone una forma de aproximarnos a l, de tener un mayor contacto fsico, que normalmente es bien valorado. Si hay algo que les siente mal a muchos de los que nos consultan es la sensacin de que "ni se les ha mirado" (a pesar de que hayamos sido capaces de hacer un buen diagnstico slo por la anamnesis y hayamos adoptado correctamente las medidas oportunas).Al final de esta fase, deben haberse explorado principalmente el ncleo del problema, los factores asociados, las ideas del paciente, sus preocupaciones, expectativas y repercusiones y si es posible aprovechar para atender otros problemas que precisen de seguimiento, atender a los factores de riesgo y favorecer la participacin del paciente en todo el proceso. Asimismo, si se puede, es aconsejable interesarnos, en alguna medida, por otros problemas que le estn afectando al individuo o sus allegados (d esde "cmo van las obras de su nueva casa?" "qu tal est su nieto de la gastroenteritis"?) o por temas ms o menos intrascendentes que muestran un inters por l y lo que le rodea. Muchos de nosotros tenemos la percepcin positiva de que no slo es bueno interesarse por otros aspectos de la vida de nuestros pacientes, sino que incluso en ocasiones es bueno desviar la atencin hacia cuestiones no relacionadas con sus quejas y padecimientos (el otro da fui a ver a una mujer muy quejosa a su casa, por problemas osteoarticulares, y a partir de un comentario que hice sobre lo bonitos que tena los tiestos, la visita se convirti en un encuentro agradable en el que hablamos de cosas ms interesantes que sus interminables quejas, ya valoradas en mltiples ocasiones).Las fases relatadas anteriormente pueden desarrollarse en una sola visita o en varias, dependiendo principalmente del problema, las caractersticas del paciente, su posibilidad de que nos visitemos con ms o menos facilidad y las caractersticas organizativas de la consulta. Frecuentemente se aborda el ncleo del problema en la primera consulta y segn la importancia del mismo y su evolucin se adentra uno en las vivencias, repercusiones, etc. en sucesivas encuentros. En muchas de las consultas difcilmente podra entenderse por parte de los profesionales ni de los pacientes que se abordaran en profundidad estos ltimos aspectos (ej, en consultas menores por una conjuntivitis, un catarro de vas altas, una alteracin digestiva pasajera, un dolor osteomuscular de corta duracin, etc).A nuestras consultas no slo acude gente con problemas en busca de soluciones, sino que a veces supone un entretenimiento. Lo observamos, por ejemplo, cuando a un paciente que acude a por una receta le decimos que si le hacemos ya otra que est tomando tambin y nos dice que no, que as viene pasado maana y se da un paseo y se distrae... Todos tenemos pacientes a los que parece que les gusta de forma especial acudir a la consulta o al centro de salud, actividad que se ha convertido en un hbito para ellos, siendo frecuentemente nico lugar en el que establecen relaciones directas con otras personas.