1.3 MERCADO DE SERVICIOS SALUD VISUAL

En todo el mundo la mayor prevalencia de problemas visuales se observa en personas mayores de 50 años de edad y en ambos sexos. Pese a que la mayoría de alteraciones oculares que afectan a estas  personas pueden tratarse con facilidad, como lo que sucede con las cataratas, en algunos países aún hay que lograr que ellos reciban servicios de atención  visual de manera igualitaria. La ceguera es entendida muchas veces, como la pérdida completa de la visión, lo cual no es tan cierto, ya que la pérdida visual parcial también ocasiona invalidez.

Para definirla, la Organización Mundial de la Salud-OMS emplea categorías para definir lo que es limitación y ceguera, según el grado de pérdida visual.

Tabla 1. Categoría de pérdida de la visión. O.M.S.

La catarata es la primera causa de ceguera en Colombia y el Mundo. El oftalmólogo puede diagnosticar y tratar la catarata través de un examen de rutina que permite medir la presión intraocular (tonometría), fondo de ojo que incluye la observación del nervio óptico y la retina.

Encuestas realizadas en nueve países de la región arrojan la afirmación de que la máxima prevalencia de ceguera y alteración visual se presenta en zonas rurales y marginales. En algunos países se estimó que por cada millón de habitantes hay cinco mil ciegos y 20 mil personas con discapacidad visual, cerca de dos terceras partes es por causas tratables como son las cataratas, defectos refractivos, retinopatía diabética, ceguera infantil, glaucoma, oncocercosis  y tracoma.

Desde el 2005 el acceso y uso de los servicios de salud ocular han aumentado en las zonas urbanas marginales y en las rurales en muchos países con apoyo de la Organización Panamericana de Salud y Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Visión 20/20, organismos no gubernamentales internacionales y cooperación bilateral, pero aún falta mucho para alcanzar los niveles ideales.

1.3.1 Principales causas de problemas visuales

Las cataratas

En esta zona es la causa más importante de ceguera. Pese a que las cataratas la mayoría de las veces aparecen con la edad y no pueden prevenirse, la cirugía para corregirlas con implante de lente intraocular es muy efectiva y su recuperación es rápida.

La prevalencia de ceguera en mayores de 50 años encontradas en encuestas en Venezuela y Paraguay varía de 2.3% a 3%. En zona urbana de Campinas, Brasil, y Buenos Aires, Argentina, es de cerca de 1.4%; esto disiente de la prevalencia encontrada en zona rural de Perú y de Guatemala que es cercana al 4%.

La proporción de ceguera causada por cataratas en mayores de 50 años varía entre 39% en zonas urbanas de Brasil y Argentina, hasta 65% en zonas rurales de Perú y Guatemala. A través de las encuestas nacionales se observa que cerca del 60% de la ceguera es causada por cataratas. La cobertura de servicios para las personas con trastornos visuales severos es de cerca del 80% en zonas urbanas bien desarrolladas y cerca de 10% en zonas rurales y remotas.

Problemas de refracción

Estudios realizados en niños entre 5 y 15 años muestran diferencias por grupos étnicos. En Chile un estudio demostró que cerca del 7% de los niños podría beneficiarse con la entrega de anteojos adecuados. La incidencia de miopía es mayor entre los 11 a 15 años, por lo que se vuelve un grupo de edad prioritario. En países donde hay alta prevalencia de estos defectos y donde tuvieran los recursos necesarios se podrían identificar otros grupos prioritarios, además del mencionado.

En este grupo se necesitan mediadas como elaborar los principios y guías regionales para programas de defectos refractivos e impulsar programas nacionales en errores refractivos para escolares, así como también promover programas de corrección de presbicia en adultos.

Retinopatía diabética

Más del 75% de las personas que padecen diabetes por más de 20 años tienen alguna forma de retinopatía diabética. Después de 15 años del diagnóstico de diabetes, cerca del 2% está ciego y el 10% tiene una alteración severa de la visión.

Para mejorar la situación, la OMS afirma que es necesario hacer un análisis de la situación de los servicios dedicados a la retinopatía diabética en la región como base de planificación y abogacía, así como también integrar el componente de prevención de ceguera en los programas nacionales de diabetes y asegurarse de que están incorporados en los de las enfermedades crónicas no trasmisibles.

Ceguera en prematuros

Cerca de 42 mil recién nacidos con menos de mil 500 gramos de peso requieren tamizaje para retinopatía del prematuro y 4 mil 300 necesitan tratamiento cada año. Si no se realiza un tratamiento, aproximadamente la mitad se volverán ciegos.

Para disminuir la incidencia de retinopatía del prematuro hay que hacer prevención primaria. En principio debe mejorarse el cuidado prenatal y neonatal, esto incluye atención obstétrica y revisión minuciosa a los recién nacidos, especialmente con relación a la administración de oxígeno. También es importante el papel que desempeñan las enfermeras, que incluye hacer seguimiento del recién nacido prematuro e  identificar a los que están en riesgo y deben ser tamizados de acuerdo con los protocolos establecidos.

Es necesario mejorar la cobertura y calidad de los programas de retinopatía del prematuro, la calidad de los programas de retinopatía en este grupo de edad, así como también mejorar el conocimiento y la educación del personal de salud y del público en este tema.

Baja visión

Pese a que actualmente existen avances en la ciencia, hay un grupo de pacientes que no pueden recuperar la visión por completo. Esa visión residual que conservan puede mejorar través de ayudas ópticas especiales que, a su vez, les permite desempeñarse mejor en su medio.

Los tratamientos para estas personas que tienen baja visión reducen el impacto funcional de la ausencia de la visión, facilitan la educación de los niños, mantienen la independencia, la productividad y su calidad de vida mejora.

Según la OMS se estima que por cada millón de personas hay 17 mil que tienen la visión baja y un tercio puede obtener mejoría funcional importante con ayudas para baja visión.

El envejecimiento de las personas y la prevalencia creciente de enfermedades crónicas tales como la diabetes hacen que cada vez más se requieran tratamiento para baja visión.

1.3.2 Indicadores de morbi- mortalidad problemas visuales

Según los estimativos de la OMS, la prevalencia de ceguera varía entre 0,25% para los estratos socioeconómicos superiores hasta 1,4% en los inferiores. Dadas estas características se puede asumir, tomando las cifras para Latinoamérica, que Colombia tiene una prevalencia de ceguera de 0,7% lo cual implica que por cada millón de habitantes hay 7000 ciegos y por lo tanto un total de 296.000 ciegos en todo el territorio nacional. Si tenemos en cuenta la distribución por estratos, en el grupo con ingresos menores a 4 salarios mínimos (67%= 28.140.000 habs.) encontraríamos alrededor de 225.120 ciegos (prevalencia de 0,8% para estratos bajos); para estratos medios (18,5% = 7.770.000) 46.620 ciegos (prevalencia de 0,8%) y para estratos altos (13,7% = 5.670.000) 22.689 ciegos, lo cual suma 294.429 ciegos, cifra que puede ser un poco más real.

En Latinoamérica, las causas de ceguera para la población de bajos recursos son las Cataratas (60%), las Cicatrices Corneales (10 %), los Defectos Refractivos (5%); en los estratos con ingresos moderados, la Catarata sigue siendo el 60% de las causas pero el Glaucoma se convierte en la segunda causa predominante (15%) y aparece la Retinopatía Diabética como tercera causa (10%). Lo llamativo es que si se considera al estrato alto, desaparece la Catarata como causa de ceguera y se convierte el Glaucoma como causa predominante (30%), seguida de la Retinopatía Diabética (20%) y el resto de las causas corresponden a degeneraciones como la Maculopatía Relacionada con la Edad.

En el Estudio Nacional de Salud 2000, en Colombia se evaluó la agudeza visual en algunos grupos de edad, considerando prioridad a la población infantil y a la de mayores de 50 años por cuanto conllevan dificultades en el aprendizaje en el primero y disminución de la productividad en el segundo, encontrando los siguientes resultados.

Población Infantil. El 1% de los niños (89 niños) entre los 6 y 11 años tienen una agudeza visual menor a 20/60 en el mejor ojo, de los cuales el 75% mejoraron con agujero estenopéico. En Bogotá se encontró la mayor prevalencia (2% de niños dentro de estas edades con agudeza visual menor a 20/60 por el mejor ojo). Por cada 10.000 niños dentro de estas edades, se encontraron 5 con visión de 20/400 por el mejor ojo y 2 con ceguera (20/800 o menos). La OMS ha estimado a la ceguera infantil como el 2 al 3% de las causas. Para una prevalencia de 0,6% de ceguera, por cada millón de habitantes hay 6000 ciegos y, de ellos 200 son niños ciegos. En todo caso, se evaluó a una población reducida y no se tomaron en cuenta al grupo de preescolares ni señalaron las causas de la ceguera.

En este estudio se observó un predominio de defectos refractivos ya que el 75% de los niños con agudezas visuales menores a 20/60 mejoraron con estenopéico. Se considera que en este grupo de edad, los defectos refractivos son la causa principal de deficiencias visuales. Pero, si revisamos la literatura, se estima que globalmente hay 1,5 millones de niños ciegos de los cuales la gran mayoría se encuentran en países subdesarrollados y que las causas de ceguera infantil en regiones con bajo desarrollo socioeconómico, son principalmente las que conllevan una alteración corneal cicatricial, por ejemplo la avitaminosis A o el Tracoma, de la misma manera, si se estudian áreas con mejor desarrollo, predominará la Retinopatía de la Prematuridad (ROP).

Esto último está en relación con el aumento de niños atendidos en unidades de cuidados intensivos neonatales, disponibles por la condición socioeconómica, a los cuales se les ha otorgado la posibilidad de sobrevivir35 . En Colombia la tasa de mortalidad infantil disminuyó de 44 por mil en el quinquenio 1975 a 1980 hasta 21 por mil entre 1995 y 2000, disminución correspondiente al 50%; de igual manera, la tasa de mortalidad neonatal disminuyó un 39% al pasar de 24 por mil entre 1975 y 1980 a 15 por mil en el período 1995 - 200036 El 70% de los niños que nacen con menos de 1500g y el 90% de los que pesan menos de 1Kg., pueden desarrollar algún estadio de la ROP; dicha patología se considera la primera causa de ceguera infantil en Argentina, Colombia, Chile y Paraguay.

Población de adultos mayores de 49 años se encontró una prevalencia del 25 por ciento de personas con limitación visual (20/70 a 20/200 por el mejor ojo), 2% con limitación visual severa (20/400 por el mejor ojo) y de 3% ciegos (20/800 o menos por el mejor ojo). La prevalencia de ceguera fue mayor en la región Atlántica y Pacífica (4%); según el nivel educativo, la prevalencia de ceguera fue del 5% en las personas sin educación y entre la población afiliada al régimen contributivo, la prevalencia fue del 2% mientras que la no afiliada presentó un 3% y los afiliados al régimen subsidiado el 4%38. Teniendo en cuenta el número de habitantes mayores de 49 años (alrededor de 5,460.000 habs.), podemos estimar unos 163.800 ciegos, 109.200 limitados visuales severos y al menos 1.365.000 con limitación visual. De este último grupo, se observó que el 60% mejoraron la agudeza visual con agujero--estenopéico, lo cual es indicativo de defectos refractivos. Esto hace suponer que sólo 546.000 personas mayores de 50 años tienen limitación visual por causas diferentes a las refractivas. En este grupo de edad se van a encontrar el mayor número de ciegos por catarata, enfermedad relacionada directamente con el envejecimiento. En general podemos estimar que por cada millón de habitantes hay 6000 ciegos, de los cuales 3000 lo están por causa de la catarata. Si tenemos en cuenta el número de ojos con visión menor a 20/200 por catarata, se podrían estimar unos 15.000 ojos con cataratas por cada millón de habitantes. La proporción de mayores de 49 años es actualmente de un 13%, por cada millón de habitantes habrá 130.000 mayores de 49 años lo que significa que en Colombia podríamos esperar unos 630.000 pacientes con catarata y visión menor a 20/ 400.

Se encontró un 37% de personas con catarata en el ojo derecho y 38% en el ojo izquierdo sin mayores diferencias por región o sexo, aunque predominó el hallazgo en mujeres. Se encontraron cataratas bilaterales en el 37% de los casos. Las personas no afiliadas al sistema de salud, mostraron una prevalencia del 40% de cataratas en alguno de sus ojos, contra 36% en afiliados. La prevalencia general de cataratas en al menos un ojo, en todo el país, fue del 41% que para los 5.460.000 mayores de 49 años, correspondería a cerca de 2.238.600 personas con algún grado de cataratas en Colombia, aunque no se precisa

el nivel visual correspondiente a cada caso. De ellos, el 55% (1.231.230) no saben que tienen dicho problema.

El porcentaje de desconocimiento es del 24% en quienes se encuentran en el régimen contributivo, del 55% en el subsidiado y del 59% en los vinculados; el 31% de las personas con catarata no se habían operado aduciendo problemas de salud general y sólo el 8% argumentó factores relacionados con los servicios de salud.

De cada millón de habitantes, se pueden encontrar 3000 ciegos por catarata y 600 casos nuevos (29%) por año. Es así como 25.200 personas se quedarían ciegas en Colombia cada año por esta causa. Distribuyéndolo por estratos, de esas 2.238.600 personas con catarata, cerca de 1.500.000 pertenecen a los estratos más bajos, 414.000 en estratos medios y el resto, 324.600 están en los estratos altos. Así mismo, podría ser que unas 940.000 personas con cataratas se encuentren sin afiliación al sistema de salud. En alrededor del 3% se encontró pseudofaquia y en un 1% adicional, afaquia. La tasa de cobertura quirúrgica de catarata es entonces del 16,32% para la población general. Se desconocen las cifras de cirugías de catarata realizadas por año en Colombia, sin embargo se puede obtener una cifra aproximada mediante la información comercial de los laboratorios distribuidores de lentes intraoculares e insumos oftalmológicos, cifra que puede estar alrededor de 1300 cirugías por año por millón de habitantes. La tasa recomendada para obtener un adecuado control del problema, debe superar las 3000 cirugías por año por millón de habitantes.

1.4 CARACTERISTISTICAS POBLACION OBJETIVO

1.4.1 Localización.

El are de influencia de la clínica está ubicada en el departamento Norte de Santander y l nororiente de Colombia, limita por el norte y el oriente con la República de Venezuela, por el sur con Boyacá y Santander y por el occidente con los departamentos de Santander y Cesar.

Figura 1. Área de demanda de servicios de salud. Zona de frontera colombo venezolana

La tabla 2, muestra la conformación del departamento en 40 municipios, incluyendo la capital, de acuerdo al Censo Nacional de Población realizado por el DANE en el año 2005, el Departamento Norte de Santander presentó una población censada de 1.243.975 habitantes distribuidos así:

Tabla 2. Población Total Departamento Norte de Santander. CENSO 2005

Igualmente la zona de frontera con los estados de Táchira y Zulia, en Venezuela, un territorio que abarca una superficie aproximada de 31.195 kilómetros2 y en el que pueden definirse dos sectores: Norte de Santander-Zulia y Norte de Santander-Táchira, cada uno con dinámica y características propias en el intercambio local. En el sector Norte de Santander-Zulia se destaca el eje Tibú–Tres Bocas–Casigua y Puerto Santander-Puerto de Grita. En el sector Norte de Santander-Táchira, los ejes Cúcuta, Villa del Rosario-San Antonio-Ureña y Ragonvalia, Herrán-Delicias.

En la zona de frontera, en dos sectores diferentes, también habitan los Bari y los Uwa, dos comunidades indígenas originarias. Los Barí habitan la región de bosque húmedo tropical en la hoya del río Catatumbo y en la Serranía de Los Motilones. Su población se estima en 3.617 personas, de las cuales 3.199 (88%) viven en 24 asentamientos. Esta región fue declarada como Parque Nacional Catatumbo Bari, mediante Resolución 121 del 21 de Octubre de 1.989, con una extensión de 158,125 kilómetros 2 que pertenecen a los municipios de Convención, El Carmen, Teorama y Tibú. Los Uwa habitan el sur del Departamento y en los límites con Arauca y Boyacá, en los asentamientos de Cascajal, Mulera, Segovia, Taramara, Santa Marta, Uncacía y La Laguna, en jurisdicción de los municipios de Chitagá y Toledo, en este último en el sector fronterizo con Venezuela.

1.4.2. Perfil epidemiológico.

La problemática en Salud en el Departamento Norte de Santander ha venido paulatinamente tornándose en una situación favorable frente al riesgo, debido al impacto alcanzado y el abordaje de manera integral y sostenible dado en los últimos años, lo cual se puede ver reflejado en los aspectos a considerar, siendo importante el fortalecimiento de la participación social como mecanismo eficaz para generar entornos saludables y disminución de inversión en salud,

El departamento cuenta con una población total de 1.243.975 habitantes aproximadamente, de los cuales 1.140.138 se encuentra Sisbenizados en los estratos 1 y 2 del Sisben enmarcándose como población pobre con subsidio a la demanda garantizándose de esta manera su accesibilidad y financiación de las acciones de salud; del total de dicha población se encuentra un 65.5% de los mismos, afiliados al Régimen Subsidiado, equivalente a 747.005 habitantes aproximadamente, faltando ampliar la cobertura para un total de 393.133 habitantes.

El departamento cuenta con una oferta de servicios de salud enmarcada en una estructura de Red Pública distribuida a lo largo y ancho del departamento para un total de 17 IPS de igual manera se cuenta con una Red privada que funciona simultáneamente para aumento de la oferta de servicios, generándose una dinámica de prestación de servicios con oportunidad en el casco urbano, presentándose dificultades en su cobertura en zonas rurales apartadas de los diferentes municipios. Se presenta una pirámide poblacional con base ancha, pero la cual se encuentra en proceso de ensanchamiento en su parte media, acarreando hacia futuro el re direccionamiento de las acciones en salud hacia la población adulta joven y adulta mayor.

La situación de Salud Pública la podemos apreciar mediante el comportamiento presente durante la vigencia inmediatamente anterior como es: las coberturas útiles de vacunación teniendo en cuenta que en el 2007 la Población vacunada Menor de un año con Polio es de :27.913 con cobertura de 109,3% con DPT :27.913 con cobertura de 109, con HIB :27.913 con cobertura de 109, con Hepatitis B :27.913 con cobertura de 109, la población de un año con TV:26.853 con cobertura de 105% con FA:26.282 con cobertura de 102%, las Mujeres en edad Fértil - TD 69.618, las mujeres embarazadas TD 17.534 con cobertura de un 100%, de igual manera se presenta una incidencia de mortalidad por EDA del 40.7%

Figura 2. Perfil epidemiológico Norte de Santander- 2006. Fuente. Oficina Planeación Departamental

1.5 OFERTA DE SERVICIOS OFTALMOLOGICOS EN LA CIUDAD

El mercado de oferta de servicios en la ciudad de Cúcuta, se ha caracterizado por continuar con la tradición, de centros oftalmológico como son FLOREZ LEMUS Y PEÑARANDA, caracterizados en la tradición familiar de más de 60 años, la tabla N° 3, muestra la situación actual de los competidores directos con respecto a la clínica san Diego, solo existiendo 2 competidores relevantes, los cuales se encuentran posicionados por su permanencia en el tiempo y por ser negocios de tradición familiar.

FACTOR

Competidor 1:

CENTRO OFTALMOLÓGICO FLÓREZ LEMUS

Competidor 2.

CLÍNICA DE OFTALMOLÓGICA

PEÑARANDA

CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA

SANDIEGO

TRADICIÓN COMERCIAL

Alta tradición familiar y comercial, mas de 30 años en el área de la oftalmología

Alta tradición familiar y comercial, mas de 30 años en el área de la oftalmología

Inicio de operaciones hace dos años

RECURSO HUMANO

Solo cuentan con especialista en oftalmología general, limitando la oferta de servicios solo a servicios básicos de oftalmología, los demás deben remitirse a otras instituciones

Cuentan con una alta oferta de servicios, en consulta y procedimientos quirúrgicos, limitados en la oportunidad y en la integralidad debido a que su recurso humano en un 90 % debe trasladarse desde Bogotá, Medellín, Venezuela.

Se cuenta con una oferta integral de servicios en todas las especialidades de la oftalmología que pueden ser cubiertos por el número amplio de especialistas que laboran en la clínica y su disponibilidad inmediata cuando la requiera los usuarios y entidades

OFERTA DE SERVICIOS

Solo realizan consultas de oftalmología y optometría 1er nivel en sus instalaciones, las de mayor niveles son realizada en otra instalaciones para las cuales tienen un contrato para utilización de salas

Cuenta con una alta oferta de servicios Las cirugías son realizadas por especialista que se trasladan desde otras ciudades

Se cuenta con todos los especialistas en el área de oftalmología y son residentes en la ciudad

CAPACIDAD INSTALADA E

INFRAESTRUCTURA

Solo en sus instalaciones realizan las consultas y algunos procedimientos de menor complejidad, las cirugías son realizadas en otros quirófanos de las clínica de la ciudad, lo que genera demora en la programación de la cirugía y riesgos de infecciones intrahospitalarias por tener que compartir con procedimientos de mayor complejidad

Solo posee un quirófano para la realización de sus procedimientos y la infraestructura no ajustada a los requerimientos actuales que garanticen la realización de procedimientos seguros

Tiene 4 quirófanos y área de procedimientos , con mas de 1400 metros cuadrados, y es la mas reciente clínica construida en la ciudad que cumple con todos los estándares de infraestructura

TECNOLOGÍA Poca renovación en tecnología

Está en proceso de reconversión tecnológica

Ultima tecnología en el mercado al servicio de la Oftalmología

Tabla 3. Análisis de oferta de servicios de oftalmología en la ciudad

1.5.1. Demanda de servicios en la clínica Sandiego

La CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA SAN DIEGO CÚCUTA, diseñó un modelo de atención que le permite utilizar nuestros servicios de manera fácil. Para ello tenemos a su disposición una central de citas telefónicas, en donde cuentan con personal capacitado que está dispuesto a atender su llamada en el horario de 7.30AM - 6.30 PM de lunes a viernes a través de la Línea Telefónica 5942604. Se encuentra ubicados en la calle 15 con avenida 1 Nº 15-04 Barrio la playa.

La figura 3 y 4, muestran a nivel general la cantidad de pacientes que acceden a los diferentes servicios de la institución, provenientes de los distintos municipios del departamento.

Extracción extracapsular tecnica lineal; Series1;

47; 23%

Extracción extracapsular tecnica facoemulsifica-ción ; Series1; 42; 20%

Vitrectomía combinada; Series1; 10; 5%

Pterigio; Series1; 41; 20%

Oculoplastia; Series1; 20; 10%

Trabeculectomía; Se-ries1; 8; 4%

Estrabismo; Series1; 5; 2%

Otros; Series1; 35; 17%

CUASISTICA DE PROCEDIMEINTOS CX TRADICIONALES

Figura 3. Casuística de procedimientos cx tradicionales noviembre de 2011. Fuente: Cirugía

AÑO 2010

AÑO 2011

Figura 4. Total procedimientos quirúrgicos realizados en el 2011

Total cirugías Oftalmología- Institución