Lic. en Psicologa

Estudios de Casos clnicos

-ENSAYO-

EL VALOR DE LAS RELACIONES SIMBLICAS ENCAMINADAS A LA RECONSTRUCCIN DEL YO EN LA ESQUIZOFRENIA: UNAMIRADA ANALTICA.Franco Martnez AnglicaDar produce ms felicidad que recibir, no porque sea una privacin, sino porque en el acto de dar est la expresin de mi vitalidad (Erich Fromm).No es frecuente que tenga lugar un encuentro personal tan profundo y mutuo, pero estoy convencido de que si no ocurre de vez en cuando, no vivimos como seres humanos."

(C. Rogers).I. Introduccin

Bleuler defini esquizofrenia como: una enfermedad mental que pertenece al grupo de psicosis cuyo curso es a veces crnico y otras agudo, que puede detenerse o retroceder a cualquier estadio, pero la salud mental no se restablece por completo. La enfermedad se caracteriza por un tipo especfico de alteracin del pensamiento, la afectividad y la relacin con el mundo externo, que en ningn otro caso aparece de esta manera particular (Bleuler, 1955). Este ensayo ha sido elaborado en base al anlisis realizado del libro: La realizacin simblica y diario de una esquizofrnica. Exposicin de un nuevo mtodo psicoteraputico, escrito por la especialista en Psicoanlisis: M. A. Sechehaye, del cual, desde una mirada analtica, retomo el mtodo psicoteraputico empleado por la Dra., como tratamiento para abordar y tratar la esquizofrenia, refirindome por supuesto al caso de Rene [la paciente]. Cabe mencionar al lector que para una mayor comprensin del presente, es importante y bastante necesario dar lectura a esta obra, la que a propsito, cabe recalcar tuvo resultados interesantes y eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia.Antes de continuar, quiero dar a conocer a grandes rasgos algunos aspectos sobre la biografa de la Dra. Sechehaye, a quien ahora desde mi punto de vista personal, se le agradece en gran medida sus aportes a la salud mental en particular a la esquizofrenia. Marguerite A. Sechehaye nacida en Burdet (1887-1964), fue educada segn las normas y valores protestantes de su familia, descendiente de inmigrantes de los Cevenas. Especialista suiza en el enfoque psicoanaltico de la Esquizofrenia, curs estudios de Pedagoga y Literatura. Se form en la Universidad de Ginebra y en el Instituto Jean-Jacques Rousseau, fundado por douard Claparde. Fue amiga y sostuvo frecuentes contactos con otros contemporneos afamados psicoanalistas como Anna Freud, Donald D. Winnicott, Ren Spitz, etc. En 1947 se public un cuaderno especial titulado La ralisation symblique (Nou-velle mthode de psychothrapie applique un cas de schizophrnie), donde se narr la historia de una curacin que llam mucho la atencin de los psiquiatras ya que ningn intento de tratamiento era efectivo para la esquizofrenia. Tres aos ms tarde se complement con Diario de una esquizofrnica, lo que fue una valiosa complementacin y profundizacin, con el testimonio de su propia paciente: Rene.Ante la evidente esquizofrenia de Rene, y bajo mtodos psicoanalticos, la Dra. Sechehaye utiliz el mismo medio de expresin de Rene, pues considera que es importante ajustarse a las caractersticas del enfermo, de esta manera, se sirvi del mtodo de la realizacin simblica, dicho de otra manera, de la satisfaccin simblica de las necesidades fundamentales, afectivas, que por no haber sido gratificadas en el momento adecuado (en su temprana infancia) se haban mantenido despiertas en Rene.El mtodo consisti en hacer participar a Rene de la relacin teraputica, de un modo simblico, proponindole smbolos que compensaran sus necesidades infantiles frustradas (proponiendo una realidad ms dulce y soportable). La Dra. Sechehaye apunt as:Lo importante fue siempre sustituir las compensaciones psicticas estriles por satisfacciones simblicas. (referencia)La Dra. Participaba a travs de la transferencia como si fuese la madre de Rene, se esforz por adaptarse a las necesidades de ella, adivinando, para despus realizarlas simblicamente, de forma que ella las vivenciara ciertas satisfacciones reales y concretas aunque de una manera infantil e inmediata.

Por otra parte, la Dra. Sechehaye analiz el fenmeno central del desarrollo de la personalidad, de la formacin del Yo. Ante esto, considero que la desintegracin y reconstruccin del Yo en la paciente fue de gran ayuda para la cura de Rene, nutrindose de las teoras freudiana y piagetiana. Es as como merece el ttulo de este ensayo, pues de no ser por esa reconstruccin del yo, ni siquiera la misma Rene hubiera podido dar su testimonio y sus experiencias acerca de cada vivencia de su enfermedad con toda precisin y claridad incluso hablando de pronto en trminos psicolgicos.La estructura de este ensayo consta en primera instancia en el planteamiento del problema, constituido por diversas preguntas que se me construyeron despus de dar lectura a la obra de la Dra. Sechehaye, posteriormente, describo la Anamnesis de Rene, seguido de explicar el cuidado materno desde Winnicott, luego dar a conocer bsicamente por qu estoy a favor del mtodo de la realizacin simblica dando a conocer los smbolos descubiertos y utilizados por la Dra. as como la importancia de estos. Despus, me doy a la tarea de fundamentar por diversos autores sus aportaciones acerca de la Esquizofrenia y sobre el procedimiento del tratamiento usado por la Dra. Sechehaye basndose en la reconstruccin del yo y la influencia afectiva, y por ltimo doy lugar a mis conclusiones.II. Planteamiento del problema

Como mencion en la parte introductoria, estoy posicionada en una postura analtica acerca del tratamiento que utiliz la Dra. Sechehaye con Ren, sobre la relacin afectiva entre terapeuta-paciente y el gran significado que tienen los smbolos. Ahora bien, surgen las siguientes preguntas: Qu capacita a la madre para proporcionar cuidados iniciales? Es decir, cmo debe ser el cuidado materno, por otro lado, Realmente el peso afectivo ayuda en la curacin de la esquizofrenia?, Cun importantes son los smbolos en la esquizofrenia?, Cmo es posible desintegrar y lograr la reconstruccin del yo?Cmo debe ser el proceso analtico con la paciente esquizofrnica en el sentido de su reconstruccin del yo?, Cmo se puede asegurar un adelanto o la mejora de la paciente en su patologa?. Todas y cada una de estas preguntas se desarrollan a manera de lograr comprender como es que una persona con caractersticas muy desadaptadas propias de la esquizofrenia es que haya logrado salir de su padecimiento, pueda hablar sobre su experiencia vivida, y ahora, intelectualmente ha podido sobresalir y obtener logros, desenvolvindose de una manera muy funcional. Adopt un concepto de salud mental que se podra describir como el desarrollo ptimo de las potencialidades humanas para su vida familiar, el trabajo y la recreacin. Con la capacidad de tener relaciones armnicas con otros individuos, participar constructivamente en las modificaciones del ambiente fsico y social, con el fin de obtener una satisfaccin armoniosa y equilibrada de sus impulsos instintivos.III. DesarrolloConsidero importante antes de adentrarme al mtodo teraputico o tratamiento, mostrar al lector aspectos claves en la infancia de Rene, pues fueron estos determinantes en la personalidad y el desarrollo de su patologa:

Anamnesis

Los padres tenan muchas ilusiones siendo un joven matrimonio, sin embargo quedaron muy sorprendidos y decepcionados cuando poco despus ella queda embarazada, lo que impidi que realizaran un viaje muy importante y que significaba mucho para ellos como pareja. El parto fue difcil, cuando naci todos admiraban al beb, menos su madre, para ella era espantoso, y al no poder amamantarla, la aliment con bibern. La madre ante esto, mezclaba mucha agua con la leche lo que generaba que el beb odiara el bibern, gritara y negara a tomar el alimento. Cuando la nia se encontraba con poco peso y a poco de morir, la abuela con sus cuidados, logr salvarla.

Al cumplir Rene 11 meses, su abuela se va de repente, fue un tremendo golpe para ella, porque era quien la cuidaba cariosamente, la llevaba de paseo y la dejaba dormir en su cuarto, siempre la mim mucho, cuando se fue, Rene tom conductas agresivas y se autolesionaba, y buscaba a su abuela con la mirada.

A los 14 meses recibi un compaero de juego, un pequeo conejo blanco a quien am cariosamente, sin embargo un buen da su padre mat a este animalito, y todava frente a Rene, como la Dra. refiere, se present un nueva prdida de naturaleza traumtica. Posterior a este evento, Rene present nuevos sntomas, lo que fue interpretado como una supuesta meningitis.

Cuando Renn tena ao y medio, ocurri otro evento, el nacimiento de su hermana, lo que conllevaba la plena atencin de la madre hacia esta, generando en Rene cierta agresividad y conductas inhabituales como escupir a todos, especialmente a su hermana.

A modo de diversin, el padre se burlaba de Rene, por ejemplo de su desnudez cuando le peda que alzara su ropa, as como la sirvienta, cuando le deca: a lo mejor te han cortado algo, todo ello desarroll en Rene muchas actitudes extraas, ante esto, la madre expuso:

No quiere que se le compren juguetes; no hace falta, ya que la tienda entera -le pertenece-. Jams pide algo. Cuando tira de su carrito, lo coloca siempre ruedas arriba y no permite que nadie lo vuelva. Durante sus paseos se mete en todos los jardines ajenos y le explica a su madre que busca a -su mam-.

Despus de nacer dos varones, Rene tiene ahora 5 aos, es entonces cuando empiezan a ser notables ciertas discordancias en la familia, como discusiones violentas entre los padres hacindolo en la presencia de Rene. La madre, amenaza a Rene con que su padre la abandonar.

En una ocasin el padre le dice a Rene si pueden alquilar una lancha para ahogarse juntos, justificando as el padre: Despus de todo, no nos importa nada la vida, verdad?, ante esto, Rene sinti mucho miedo, desprecio e ira hacia su padre.

En esta misma edad (5 aos), Rene tiene miedo de su propia sombra como si fuera una segunda Rene. Esta sombra se burla de ella, le da miedo pisarlas. Tambin le da miedo pisar las rayas en las aceras, pues podran abrirse y ella caer al infierno.

A los 7 aos, Rene cargaba grandes piedras y las colocaba sobre las vas del ferrocarril, para que este descarrile y mate as a alguien no sabiendo a quin, esto es curioso porque su padre viajaba regularmente en ese tren. Lama el xido de las barras y las piedras para hacerse rgida como el hierro y fra y dura. Cuando estaba cansada deseaba morir. En la escuela daba la impresin de ser inteligente, no buscaba compaa, y manifest una notoria fantasa artstica.

A los 9 aos, presenta un retroceso en su desenvolvimiento pictrico. Sus dibujos perdan ms profundidad y se hacan dimencionales. Por esta poca, el padre los abandona tras irse con otra mujer y sin dejar un solo peso en la familia. Es entonces cuando quiere tomar el lugar del padre tomando responsabilidades pesadas para su edad.

A los 11 aos, Rene muestra un entusiasmo religioso, adquiriendo ciertas obsesiones. Visita cementerios y habla con los muertos.

A los 12 aos, tiene ilusiones pticas y sensitivas. La madre de Ren le propone a menudo morir juntas, a lo que Rene se abstiene de decirle que no solamente desea vivir, sino que a veces hasta le gustara jugar.

A los 13 aos, presenta un schok interior, cuando su madre le cuenta que no haba querido tener pronto un nio, que no haba sido deseada, y adems en el nacimiento le haba parecido sumamente fea. La amenaza con tirarla de los pies despus de su muerte, como castigo por haber amado a otros ms que a ella [su madre]. Slo anhela una cosa: estar sola en casa. En su mente compara a su madre con un gato de cuya agresividad desconfa. No toma vacaciones por temor a que la pared de la casa vecina se derrumbe sobre la suya propia y mate a su madre. Se hace sonmbula y todo el da solo bebe t. Se le olvida ponerse su vestido para ir a la escuela, llega tarde a esta y le paree extrao haber llegado retrasada-. En clases habla en voz alta y hace preguntas sin sentido: quin posee la llave del paraso?, confunde libros y se le olvida como escribir las palabras. Dibuja figuras geomtricas y explica ese sistema a sus compaeros (una mquina para hacer estallar la tierra). Posterior a que un mdico la examin, Rene oy a su madre decir que la preferira envenenar antes que saberla tuberculosa.

Fue enviada a un sanatorio 6 meses, le diagnosticaron angustia, alucinaciones y violenta masturbacin. Fue tratada con medios hipnticos y sugestivos, sin embargo el mdico acept que Rene era completamente refractaria a la sugestin y principalmente a la hipnosis. Los experimentos realizados en el sanatorio solo permitieron descubrir la existencia de muchas perturbaciones psquicas casadas en el desarrollo de su primera infancia, especialmente con varias escenas vividas con los padres.

Despus de volver del sanatorio present temblor nervioso, prdida de la memoria y onanismo desenfrenado, con mucha agitacin y es muy notable su conducta patolgica. Ante la delicada salud de Rene, y la pobreza, su madre pierde el estado de nimo y expresa frente a sus hijos deseos de suicidarse. Aparecen sntomas de regresin en Rene y vuelve al estado mgico (ejemplo: cuando barre el suelo, esconde el polvo debajo de los muebles, convencida de que ya no existe ste en cuanto no es visible o cuando derrama el caf en la mesa coloca su taza sobre la mancha: en cuanto ya no se la puede ver, no existe).

Cuando va por la calle arregla su ropa interior como si estuviese sola. Le gusta estar sola. Le gusta caminar sin saber a dnde dirigirse o por dnde pasa. Siempre toma caf y t para mantenerse despierta toda la noche. En la escuela notan un notable retraso intelectual y ya casi no habla.

El cuidado materno

Es obvio que el cuidado materno desde que Rene lleg al mundo fue muy vaco o carente de los cuidados bsicos de la primera infancia. Afectando en gran medida su desarrollo psicolgico hasta el grado de concebir una patologa. Winnicott (1958) concibe el desarrollo emocional del nio incluido dentro de una unidad, la relacin madre-beb. El ambiente, mediatizado por la madre, es el factor preponderante en la estructuracin psquica del nio y tambin define la etiologa de la enfermedad y la naturaleza del conflicto. El peso de la funcin materna es tan intenso en Winnicott, que de la magnitud de su perturbacin dependern los distintos grados de patologa resultante como claro ejemplo est la esquizofrenia desarrollada en Rene.La madre debe funcionar como yo auxiliar hasta tanto el beb logre desarrollar sus capacidades innatas de sntesis, integracin, etc. Si el sostenimiento es exitoso, el nio vive como una continuidad existencial mientras que si falla, el beb tendr una experiencia subjetiva de amenaza que obstaculiza el desarrollo normal (Winnicott, 1956) .Qu es lo que capacita a la madre para proporcionar estos cuidados iniciales? Ante esta pregunta Winnicott propone que durante los ltimos meses de embarazo y las primeras semanas posteriores al parto se produce en la madre un estado psicolgico especial, al que llam preocupacin maternal primaria. La madre adquiere, gracias a esta sensibilizacin, una particular capacidad para identificarse con las necesidades del beb. Esta disposicin especial alcanza su mxima intensidad inmediatamente despus del parto y va disminuyendo poco a poco, a medida que la criatura crece. Sin embargo, se puede decir que la madre de Rene no tuvo esta preocupacin maternal primaria, un ejemplo claro fue con la leche materna que no le pudo dar, y el bibern, el cual mezclaba poca leche con mucha agua, lo que haca llorar a la pequea. Estos cuidados fueron dados por su abuela, al notar ella que la nia estaba en desnutricin y a punto de morir por su mal estado de salud. Le dio muchos cuidados necesarios, los que su madre biolgica no poda brindar ante su notable rechazo ante Rene.Es as como Rene present agresividad surgiendo como reaccin a la frustracin producida por la falla materna. De esta manera expresara la esperanza de ser comprendida y amada.

Winnicott propuso la hiptesis de que desde el inicio mismo de la vida, la personalidad se encuentra en un estado primordial de no integracin. De manera literal, Winnicott quera decir que en los primeros das de vida no existe una persona que incorpore una personalidad integrada, lo explico mejor con lo siguiente:La integracin de la personalidad empieza en forma rpida y espontnea despus del nacimiento y para avanzar sin complicaciones requiere dos conjuntos de experiencias. El primero es el mundo interno del beb de necesidades y pulsiones. Las necesidades y pulsiones proporcionan experiencias tranquilizadoras que le indican a uno que est vivo. En la medida en que la madre y otros cuidadores satisfagan, de manera confiable, las necesidades del bebe, la supervivencia no es amenazada y el proceso natural de integracin avanza sin trabas. La segunda rea de organizacin de la experiencia es el cuidado que recibe el nio. El beb es tocado, baado, alimentado, mecido, nombrado, llamado por su nombre y abrazado. La madre puede brindar mimos fsicos y una especie de mimos emocionales o lo que Winnicott llam sostn (holding). El sostn eleva al mimo al medio primordial de comunicacin entre el beb y la madre. Sostener al nio, de manera segura en los sentidos fsico y psicolgico del trmino, permite que este beb organice sus impulsos, deseos y temores en experiencias predecibles (Sollod N. R. 2009).Todo lo anterior lleva al nio a crear una personalizacin, que si es satisfactoria, da lugar al sentimiento de que el beb est en su propio cuerpo. Ahora, la atencin de la madre al cuidado y aseo fsico ayuda sutilmente al beb a atender que tiene un cuerpo, que reside en l y que en ocasiones lo controla. De esta manera, el nio obtiene un sentido de personalizacin. Lo que no fue visto claramente en Rene.Una variacin menos patolgica de la despersonalizacin es la creencia de que, de repente y de forma abrupta, algo en el cuerpo es diferente, no est bien o no es real.

La realizacin simblicaGriesinger y Radestock (ao) sealaron la importancia de los mecanismos de compensacin y de realizacin de los deseos que tenan en la psicosis y en el sueo, sin embargo en Rene la realizacin directa no era posible, pues Rene no poda volver a la edad de lactante para satisfacer las necesidades correspondientes a esta edad. La Dra. Sechehaye tena que buscar, por lo tanto, un sustituto: un smbolo. Ahora, si Sechehaye hubiese explicado a Rene que en realidad su madre si la amaba, que slo por equivocacin haba sufrido privaciones, etc. no hubiera servido de nada.Todos los mtodos de tratamiento usuales en aquella poca se aplicaron sin resultado, mnimo 15 psiquiatras la trataron, aportaban diagnsticos parecidos, sin embargo para ellos era un caso perdido, tras observar la desintegracin esquizofrnica, esta gravedad, nunca los llev a imaginar que podra ganar contacto con la realidad es decir, que le ganara a la esquizofrenia. Los smbolos descubiertos y usados por la Dra. fueron los siguientes:Las manzanas. Representaban la leche materna (o pecho materno), tena que drselas como una madre que da el pecho a su hijo (al lactante), expresa la Dra: Tengo que darle yo misma el smbolo, directamente y sin intermediario, y a horas fijas, procedi a probar su hiptesis, cort una manzana y le dijo: es tiempo de beber la buena leche de las manzanas de la madre. Mam te la dar. Ante esto Rene se apoy en su hombro, comi con los ojos cerrados y expres felicidad. Con todo ello, la nueva madre haba probado que deseaba que su hija siguiese viviendo. El bao. El bao le daba el sentimiento del limpieza y de belleza fsica, al mismo tiempo le aseguraba que el buen calor del agua provena de la madre. Posteriormente, Rene se dedic espontneamente a su arreglo personal (cuidado de su cuerpo y vestimenta).Moiss. Era un mueco de trapo con una cabeza de porcelana que poda ser representado por una figura humana. Este siempre dorma pero tena la seguridad de que viva [y lo principal] cuando Rene tena fro haba que taparlo, y cuando tena hambre, haba que darle de comer. En cuanto ms se desarrollaba el amor a s misma de Rene, tanto ms insista en que se mandara a hacer su mueco con cuerpo de porcelana como sus muecas reales.El tigre. La agresividad oral de Rene fue transferida al tigre de peluche (puede morder), Rene se mostr menos hostil, ms tratable y tuvo mejor contacto. Su intranquilidad y su temor disminuyeron.

Ezequiel. Mueco entero de porcelana, ms grande y mayor de edad que Moiss, se sentaba, y observaba alrededor y mostraba inters hacia este. La Dra. cada da cuidaba de l, tena que taparlo bien, darle el pecho y entretenerlo con una sonaja. Dorma en una bonita cuna de color rosa, ante esto Rene se asombr de que este viviera y se encontrar satisfecho, el derecho de vivir, de estar bien resguardado, de comer y de alegrarse. Se dio cuenta de que su madre lo amaba, as ella poda ser alimentada y amada. Con lentitud disminuy su sentimiento de culpabilidad por vivir y comenz a dedicarse a s misma. Rene comenz a imitarlo cuando el mueco se sentaba, observaba y se interesaba en el exterior. As la Dra. gui la atencin de Rene sobre la luz y las flores de su cuarto.El conejito. Reforz su seguridad en s misma y le asegur que tena derecho a la vida. Su confianza creci respecto de su mam como respecto de s misma: estaba ms segura de que poda vivir y de que no sera vctima de una misteriosa desgracia (recordando que su padre mat en su presencia a un conejo que Rene quiso mucho). Se fue independizando de la Dra. y se senta cada vez ms fuerte.Pulverizador. El deseo flico se desarroll en forma uretral: como pene que salpica a la madre. El smbolo de esta fantasa fue un pulverizador de perfumes, Este resolvi en parte el complejo de virilidad, ya resuelto, Rene comenz a interesarse por su arreglo personal. La coquetera reemplaz al pulverizador.

Diversos smbolos de los pacientes. Hicieron desaparecer los sentimientos de inferioridad y de celos respecto de los hermanos menores y del padre, as como una parte del complejo de virilidad.Estos smbolos surgieron de necesidades profundas y reales, bsicamente por la falta de confianza en el amor de la madre y de una falta de amor propio, el mtodo se bas siempre en el afecto. Adquiri seguridad y estaba segura de que poda vivir, ante esos traumas psicolgicos de su ms tierna infancia. Ahora, en cuanto haba logrado algn adelanto, le dejaba de interesar cada smbolo

Se puede decir que la mediante la realizacin de un deseo se demostraba el amor materno. Rene se crea con derecho de amarse a s misma, pues la madre (Dra. Sechehaye) deseaba que su hija creciera y se hiciera ms hermosa, fue as como Rene introyect el amor materno, referente a esto, la doctora acentu as:

De este modo, las realizaciones simblicas de los deseos de la enferma no solamente la aliviaron, sino que le devolvieron el contacto con la realidad.

El mtodo que la Dra Sechehaye sigui para reeducar a Rene fue:

a) Despertar la confianza de la enferma en la analista

b) Infundirle valor

c) Adivinar sus necesidades e intereses

d) Satisfacer las necesidades del momento para despertar las siguientes

e) Despertar las nuevas necesidades en la fase adecuada

f) Desarrollar la atencin

g) Dividir el da de la enferma en un orden temporal determinado

h) Fomentar la actividad que mejor corresponda a la fase alcanzada

i) Excluir mtodos inadecuados

j) Encontrar la ayuda de una enfermera competente.

Todo ello acompaado de una actitud comprensiva, franca, capaz de adaptarse, le prometa a Rene nuevos xitos y/o la seguridad de su curacin. Fue importante proponer diversas actividades sin imponer ninguna hasta que Rene haya encontrado un poco de alegra en una de ellas, la actividad debi ligarse con el inters momentneo de Rene para reforzar el sentido de realidad, realizando sus deseos. La Dra. Sechehaye primero se adentr en los intereses primitivos como alimentacin, y desarrollo fsico, lo que aument su valor, fuerza, belleza fsica, conocimientos, y luego se enfoc en diversiones que se referan a otra fase como los paseos, tomar el t en un restaurante llevndole pequeos regalos. Eso s, no poda hacer prohibiciones, reproches, o todo esto habra despertado el deseo de morir en Rene, por lo tanto, en esta etapa no engaarla, y mucho menos la apresuraba en el tratamiento.La influencia afectivaHe llegado a un punto que me resulta ser el ms interesante de este ensayo, quiero hacer nfasis en lo que una colega le dijo a SechehayeLo que salv a Rene fue el amor materno que usted le mostr. En efecto, puedo decir y estoy muy de acuerdo en que era muy importante mostrar una actitud maternal lo suficientemente buena para que Rene tuviera total confianza, esto por otro lado, favoreci la transferencia a la madre nueva o la nueva madre amorosa. Fue vital para Rene sentir que le interesaba mucho a Sechehaye y que esta al mismo tiempo, fortaleca su voluntad para llegar hasta el final y con resultados positivos. La Dra. hace referencia a que no solo el amor maternal fue el factor principal de la curacin, pues las satisfacciones simblicas dieron muchos resultados los que nunca se esperaba cualquier otro psiquiatra o mdico que la trat, por lo tanto. Ante esto, la Dra. Sechehaye mencion textualmente:Pero repito una vez ms que ste no fue el factor principal de la curacin. La prueba de ello es que ms o menos a partir del segundo ao del tratamiento me comport como madre amorosa y lo he sido hasta ahora. Y durante este tiempo, el estado de la enferma primero empeor, y luego comenz a progresar. Y apenas despus de sufrir una nueva recada se cur realmente. Es decir, el xito habra tenido que ser constante. Pero, por el contrario, la transferencia positiva desapareci en ciertos periodos y la enferma se retir por completo al autismo Por todas estas razones estoy convencida de que el amor materno habra sido intil para la curacin sin las satisfacciones simblicas.Es de admirar todo el trabajo que realiz la Dra. Sechehaye con Rene, el tiempo, las horas dedicadas, las sesiones no pagadas, un espacio en su casa, todo ello hasta encontrar el mtodo adecuado a su enfermedad. Ahora bien, la influencia afectiva la relaciono con lo que piensan diversos autores acerca de la postura del terapeuta en el tratamiento:Winnicott y Mahler ponen el acento marcadamente en lo ambiental basndose en una descripcin realista de los vnculos primarios. Las consecuencias clnicas y tcnicas que de all se derivan, a saber, la idea del tratamiento analtico como experiencia emocional correctiva, son tambin cuestionables en ms de un sentido.

Winnicott piensa que el setting brinda una segunda oportunidad para el desarrollo, dando ahora el terapeuta en el tratamiento el sostenimiento suficientemente bueno que le falt al paciente en su infancia. El marco del anlisis sera una condicin ambiental que predispone a la regresin y permite el descongelamiento de la situacin de fracaso que se produjo en el desarrollo del paciente por una falla ambiental. En anlisis retomara el desarrollo del sujeto en el punto en que qued congelado. En esta experiencia emocional correctiva se pone de relevancia la cualidad emocional de contacto, pues el paciente no recuerda su pasado sino que lo revive. El terapeuta debe tener una sensibilidad extrema a la dependencia absoluta del analizando para repetir sus vnculos primarios de la infancia. Se jerarquiza la funcin del marco del anlisis como holding, ms que la funcin interpretativa.Esta concepcin ubica al anlisis como un proceso que permite que el paciente retome un desarrollo normal y no como una tarea de reestructuracin del mundo interno o de comprensin de los conflictos inconscientes. Por ello el insight es puesto en segundo trmino.

Kohut (1971) sigue una metodologa totalmente distinta a la de Mahler, ya que sus observaciones parten de la sesin analtica y de la empata como instrumento principal del analista para comprender lo que le sucede al paciente. [adems de que Kohut, retoma una linea distinta de desarrollo, su linea de desarrollo no es objetal, sino con una linea narcisista]La normalidad o la patologa estar determinada por la cohesin del self, la que a su vez depende de las respuestas empticas de los objetos del self (self objects), vale decir, los padres reales no necesariamente, para H. Kohut, los self objects pueden estar representados por cualquier objeto externo que nutra el desarrollo emocional del sujeto. Winnicott cree que el encuadre analtico rene las condiciones necesarias para favorecer la regresin del paciente. Si bien esta idea est presente en muchos de los modelos psicoanalticos, en Winnicott asume caractersticas especiales. Para l, la regresin es un retorno a etapas muy primarias del desarrollo emocional del ser humano en las que el mundo no era otra cosa que la relacin didica con la madre. En este sentido el espacio de la sesin brindara una segunda oportunidad para el desarrollo, otorgando esta vez el sostenimiento suficientemente bueno que en este caso, Rene no tuvo en su infancia.

Pero, Qu es lo que confiere al encuadre analtico esta capacidad? El analista brinda una presencia predecible, est all, se preocupa por el paciente, expresa su amor y su odio, no juzga moralmente el material que le es presentado, ni a la persona que se lo presenta. En sntesis: el marco del anlisis reproduce las tcnicas de maternalizacin ms tempranas. Invita a la regresin por su confiabilidad (1954).

Winnicot propone que: cuando los fallos ambientales tempranos son repetitivos existe un congelamiento de la situacin de fracaso. Todo sucede como si en el momento en que ste tuvo lugar, se dio una acumulacin de ideas recuerdos y sentimientos relacionados. Esta acumulacin expresara la esperanza de que en el futuro pueda surgir una oportunidad, es decir un medio favorable, para que todas esas sensaciones sean expresadas y superadas.

El anlisis vendra, entonces, a llenar un vaco en la historia del sujeto que qued a la espera de ser colmado. Colmado por el o la analista.Resumiendo: El anlisis, en la medida que rene las condiciones de un holding (sostn), promueve la regresin a una situacin de fracaso ambiental vivida en la primera infancia. El proceso analtico, que inaugura esta situacin, retoma el desarrollo del sujeto en aquel punto donde qued congelado a consecuencia de la falla en el medio ambiente.

La regresin en un marco adecuado tiene un efecto curativo por s misma. Ahora bien, el proceso analtico puede ser resumido en la siguiente secuencia:

1. La provisin de un marco que inspira confianza

2. La regresin del paciente a un estado de dependencia con la debida sensacin de riesgo que ello comporta

3. El paciente tienen un nuevo sentido de ser y el ser hasta ahora oculto se rinde ante un yo total. Se produce una nueva progresin de los procesos individuales que se haban detenido

4. Hay una descongelacin de la situacin de fracaso ambiental (que es sentida en la transferencia como fracaso del analista)

5. Partiendo de una posicin de mayor fuerza del yo, el paciente se permite sentir ira con el fracaso ambiental precoz, vivenciado y expresado en el presente

6. Retorno de la regresin a la dependencia, siguiendo un progreso ordenado hacia la independencia

7. Las necesidades y deseos instintivos se hacen realizables con autntica vitalidad y vigor

El estado regresivo favorece las actuaciones. Esto debe ser comprendido por el analista como parte de la regresin y no como complicaciones del tratamiento.

Cmo se puede asegurar que un paciente est en regresin? Winnicott cree que en la regresin el vnculo entre analista y analizado es didico. El marco del anlisis representa a la madre con su tcnica de maternacin y el paciente es un nio pequeo.

Finalmente, considero que el psicoanalista debe lograr una identificacin [ms que identificacin, se trata de una relacin vinculada por la empata, la comprensin que genera una escucha total y nica, que el paciente reconozca como tal] tal con el paciente que le permita intuir qu es lo que ste necesita de l, tal como se espera que lo haga una madre suficientemente buena. La condicin de ser suficientemente bueno no excluye la posibilidad de fracasos en la adaptacin. Pero stos, lejos de ser considerados como factores negativos, jugarn un importante papel en la curacin. Las fallas, verbalizadas por el paciente y admitidas por el analista, permitirn que la ira original salga a la luz. Slo despus de que esto haya sucedido, ser posible alcanzar un nuevo sentimiento de realidad.

Los xitos que el analista tenga en adaptarse a las necesidades regresivas del paciente, son aprovechadas por ste para retomar el desarrollo emocional que haba quedado interrumpido. Los fracasos, sirven para recuperar la vivencia de las malas experiencias originales.Sechehaye se convirti en la autoridad materna, es decir, cuando Rene escuchaba los mandatos de voces (alucinaciones auditivas), la mam analista contrariaba a la del perseguidor y lograba con esto la desaparicin de las alucinaciones. No discuta las voces, ni trataba de volver a la razn a la enferma o de convencerla de que os mandatos de las voces eran imposibles. Por el contrario, aceptaba su existencia lo que dicen es cierto, pero son voces dbiles Oye la ma, cmo es mucho ms fuerte!Ahora bien, me parece importante resaltar lo que piensan otros autores acerca de la teraputica que han usado ante los casos de esquizofrenia: (esta parte pudiste ponerla antes de tus consideraciones finales) No hay acuerdo sobre cmo transformar los datos en procedimientos teraputicos que aumenten las probabilidades de recuperacin de los esquizofrnicos. No hay un solo criterio sobre lo que se calificar de esquizofrenia, ni si la esquizofrenia es uno o varios trastornos a la vez. Por eso, parecera apropiado que la investigacin de muchos puntos de vista contribuya ms eficazmente al tratamiento, sin embargo, despus de leer y comprender la metodologa usada por la Dra. Sehehaye, considero que no se debe dejar a un lado la relacin afectiva y la importancia de los smbolos para la reconstruccin del yo.Dejara mucho de lado las Terapias bioquimicas (frmacos antipsicticos), terapias de aprendizaje, terapias cognoscitivas, etc, sin embargo si nos acentuamos en las terapias psicodinmicas lograremos resultados ptimos. Ahora bien, los autores Irwin y Brabara G. Sarason en su libro Psicologa Anormal. Los problemas de la conducta desadaptada, Consideran que en general, los resultados de la psicoterapia en esquizofrnicos no han sido grandiosos. Las investigaciones que comparan los resultados de la psicoterapia y de las terapias de frmacos han sealado que la terapia de frmacos es ms eficaz, y que la psicoterapia no aumenta la eficacia de aquella. Refieren tambin, que algunas psicoterapias orientadas prcticamente parecen impedir que se regrese al hospital, pero se han acumulado pocos datos positivos sobre los efectos de la terapia orientada dinmicamente. Ante esto quiero mencionar que el proceso es largo, y dependiendo de caso, y del nivel de funcionalidad de cada paciente, la teraputica tiene que cambiar. Y ver o medir entre los frmacos antipsicticos y la terapia dinmica.

No obstante, algunos terapeutas como Frieda Fromm-Reichmann y Otto Wil tienen fama de curar a los esquizofrnicos, incluso a los que presentan sntomas graves. Will describe cmo aprendi a trabajar teraputicamente con individuos gravemente alterados: me vi obligado a dejar a un lado todo el instrumental mdico ordinario, y descubr que deba escuchar y observar sin hacer casi nada ms (aqu est la clave, cmo se pretende tratar a pacientes psicticos con mtodos ordinarios, respetando un encuadre analtico? Hay que tomper con lo establecido, implementar procesos y modelos que se adapten a este tipo de pacientes. Sechehaye lo hizo y los resultados fueron aosmbrosos, pero an existe una resistencia dentro del mismo gremio pera ser revolucionarios) no logr ningn milagro pero el paciente lleg a ser para m una persona yo le daba gran importancia a la idea de que ser psictico no era ser infrahumano en ninguna forma Al tratar al paciente como una persona descubr que en muchos aspectos esta como yo, un descubrimiento aplicable a todos los extraos y de creciente valor en un mundo en que se traspasaban fcilmente los lmites racionales. (Will, 1973).Estos autores tambin piensan que las investigaciones que intentan definir las cualidades personales que son tiles en el trabajo con esquizofrnicos no han logrado determinar los factores importantes. Ante esto, puedo decir que la Dra. Sechehaye es un ejemplo de lo que se ha logrado con una paciente esquizofrnica, solo si estoy de acuerdo en algo que refieren:

Lo que s est claro es que los esquizofrnicos son pacientes muy exigentes que requieren de un terapeuta con gran dedicacin y habilidades extraordinarias para trabajar con ellos.Pienso que mientras los psicodinmicos sigan creyendo que la esquizofrenia es el resultado de un temor generalizado hacia el mundo, que lleva a la regresin y hace que aparezcan necesidades e ideas que anteriormente estaban inconscientes, la teraputica ser siempre ms clara a seguir y con la debida comprensin de que estn frente a una persona, solo que con una distinta realidad, solo queda escuchar, atender y ponerse en los zapatos del otro.

IV. Conclusiones

Aunque se han hecho muchas investigaciones acerca de la familia como factor causal de la esquizofrenia, los resultados an son dudosos. Muchos padres de esquizofrnicos se han sentido culpables, o se les ha hecho sentirse responsables de la enfermedad de sus hijos; sin embargo, no hay pruebas convincentes que justifiquen esta acusacin; simplemente es un efecto negativo de muchas indagaciones cientficas sinceras.

Para ir cerrando me gustara citar el enfoque que R.D. Laing da sobre la esquizofrenia, l estudi no solo a la persona enferma sino a la familia de la cual sta formaba parte. Laing cree que la conducta de los esquizofrnicos es mucho ms inteligible de lo que suponen muchos expertos. La unidad enferma no es el individuo, sino la familia (Laing, 1964). Este autor estudia no slo a cada miembro de la familia sino tambin sus interacciones y a la familia como un sistema en funcionamiento. As, los descubrimientos de Laing, lo han llevado a la creencia de que los que padecen sntomas psicticos en realidad son intentos de la persona por adaptarse a la situacin loca de la familia.

Para finalizar, me gustara puntualizar que lo ms importante en el tratamiento con el esquizofrnico es en s la relacin afectiva que se tiene, sin olvidar claro la realizacin simblica para satisfacer traumas psicolgicos infantiles, esto, ayuda a que el paciente logre reintegrarse a la realidad desintegrando y reconstruyendo el Yo. Por lo tanto, como mencionaba en prrafos anteriores, no importa tanto la interpretacin, esto ms bien est en segundo o tercer trmino.

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Personalizacin es conseguir una personalidad al completar el proceso de integracin que consiste en tomar posesin del cuerpo en el que se encuentra y sentir cada vez ms comodidad con la posesin. Igual que con la integracin, las necesidades biolgicas y el cuidado materno dirigen el proceso de personalizacin de modo que la personalidad en evolucin tenga un lugar donde residir.

O encuadre psicoanaltico.

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El valor de las relaciones simblicas encaminadas a la reconstruccin del yo en la esquizofrenia: unamirada analtica.

Franco Martnez Anglica2