ENFOQUE FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA

L. de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy

En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica, de

A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez

El médico especialista en medicina familiar y comunitaria o en medicina general asume como objetivos básicos de su actividad la atención individual, integral e integrada, y la comunitaria con un enfoque de prevención y promoción de la salud, y son pocos los que consideran a la familia como una unidad de atención. Al iniciar el estudio de la atención familiar conviene que primero se aclaren algunas confusiones semánticas en torno a los términos de familia sana o enferma y familia normofuncional y disfuncional. Con los dos primeros se hace referencia a la «salud de la familia», es decir, a la suma de los estados de salud de los miembros que la conforman y, por tanto, trata de la prevalencia e incidencia de enfermedades en una familia determinada. Con el término «salud familiar» se hace referencia al funcionamiento de la familia como agente social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento es un factor dinámico que influye en la conservación de la salud o en la aparición de enfermedad. Cuando la familia «enferma», es decir, se hace ineficaz y no puede ejercer sus funciones, se utiliza el término de familia disfuncional. En su práctica diaria el médico de familia conecta con frecuencia con el sistema familiar, si bien el grado en que realiza un enfoque familiar en el diagnóstico y el tratamiento dependerá de su experiencia, formación e interés por este enfoque.

Trabajar con familias

El médico de familia se encuentra en una situación ideal para anticiparse a los conflictos y a las enfermedades, diagnosticar precozmente problemas físicos y psicosociales y comprender al paciente enfermo a lo largo de su evolución. Todas estas tareas las cumplirá mejor si utiliza instrumentos y conceptos que le permitan actuar con las familias. Es frecuente que en el acercamiento a la práctica con familias el médico considere que su función es realizar actividades de terapia familiar. Creemos que este enfoque es erróneo y puede ser peligroso por frustrante; como señaló hace ya tiempo Cristie-Seely, el médico de familia no es un terapeuta familiar, aunque utilice algunas de sus técnicas y estrategias. El médico de familia es un profesional de la Atención Primaria que conoce y trata a los distintos componentes de la familia, que ha de responder a cualquier tipo de demanda física, psíquica o social dentro de un tiempo limitado de

consulta y que puede utilizar conceptos sistémicos e instrumentos para conocer los problemas y conflictos familiares. Mientras que el terapeuta familiar forma parte de los niveles secundario o terciario de atención, tiene un contacto, específico y limitado en el tiempo con toda la familia, sólo se ocupa de familias disfuncionales, tiene un tiempo casi ilimitado para usar una técnica de terapia familiar y plantea hipótesis complejas sobre la dinámica de las familias. El trabajo con familias requiere una capacitación suficiente que le permita al médico de Atención Primaria realizar todas o algunas de las siguientes actividades:

1. Reconocer los problemas psicosociales, utilizando para ello los instrumentos necesarios. Evaluar la función familiar, elaborar hipótesis y poner en marcha los sistemas de intervención más convenientes.

2. Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el desencadenamiento de las crisis de desarrollo. Poner en práctica actividades de asesoramiento familiar anticipado adecuadas para las distintas etapas del ciclo, planteando modelos de captación y asesoría.

3. Atender a pacientes crónicos, especialmente con discapacidades físicas o psíquicas, desde una perspectiva sistémica, reconociendo la importancia de la familia y del cuidador primaría en el tratamiento y manejo de estos enfermos.

4. Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y actuar en el proceso del duelo.

Niveles de atención familiar

Como ya se ha comentado, el concepto de «familia como unidad de atención» y el importante papel que tiene la familia en el proceso de salud-enfermedad de sus miembros, son aspectos poco conocidos y escasamente utilizados en la práctica de la medicina familiar (Asen). Algunos médicos generalistas aducen que muchos enfoques familiares forman parte de su práctica diaria, realizando aproximaciones a la familia cuando cada caso particular así lo requiera. Aunque esto es cierto, también lo es que para realizar una atención familiar correcta son necesarios nuevos conocimientos de aspectos estructurales y funcionales de la familia y la capacidad de manejar instrumentos que permitan acercarse al sistema familiar. Recientes investigaciones en las que se intentaba conocer las implicaciones que la familia tenía en la práctica del médico de familia, mostraron resultados poco alentadores, de tal forma que no se apreció que los generalistas realizaran un abordaje de la familia como unidad asistencial, aunque sí se comprobó que atendían a determinados aspectos relacionados con la asistencia individual en el contexto familiar. Queda claro que, aunque los médicos de familia se comunican con familias cada día, no muchos aceptan que determinados conceptos y el uso de instrumentos relacionados con la atención familiar faciliten su trabajo en la consulta, o bien que lo consideren útil para el inicio de un diagnóstico. Para conocer el grado de implicación del clínico en la atención familiar Doherty y Baird propusieron cinco niveles de desarrollo y participación en la asistencia

familiar, que pueden ser utilizados para evaluar el grado en que se adopta un enfoque familiar en la práctica. Siguiendo esta propuesta hemos elaborado un sistema de valores que puede servir para medir el nivel que alcanzan los médicos en la atención familiar

Nivel uno. Desconoce el papel de la familia en el proceso salud-enfermedad individual. El médico, en este nivel, realiza una atención individualizada, sin preocuparse de la familia a la que sólo recurre en los casos en los que por la índole del proceso, la gravedad, el contagio, etc., necesita conversar con los familiares del enfermo.

Nivel dos. Recibe y aporta información y da consejos médicos a la familia. Este nivel se alcanza cuando el médico comprende la importancia que tiene la familia en la asistencia sanitaria del individuo, por lo que se ve obligado a comunicarse con ella, con el fin de obtener y compartir información. Sería el caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento o de sujetos con patologías crónicas o minusvalía que necesitan apoyo familiar.

Nivel tres. Aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas del paciente identificado con la interacción familiar. Capacitación para construir e interpretar genogramas, utilizar instrumentos para conocer la estructura familiar, y saber las modificaciones conductuales y de roles que se producen en cada etapa del ciclo vital familiar. Conocer la trascendencia de los acontecimientos vitales estresantes, es decir, como factores desencadenantes de crisis familiares, así como su forma de reaccionar ante una situación de tensión. Además, el médico debe conocer cuál es su rol dentro de la familia y cómo su presencia es capaz de variar el ecosistema familiar.

Nivel cuatro. Se capacita para dar respuesta a problemas familiares y para realizar hipótesis sistémicas. Se alcanzará este nivel cuando el médico esté capacitado para detectar problemas psicosociales y situaciones de disfunción familiar. En este nivel, el médico evalúa los resultados del genograma y otras técnicas de aproximación a la familia, está en condiciones de formular hipótesis sistémicas y de decidir intervenciones de cambio o asesoramiento familiar.

Nivel cinco. Está en condiciones de realizar intervenciones familiares. Cuando se llega a este nivel, el médico es capaz de usar las técnicas de la entrevista familiar, está capacitado para organizar los apoyos y redes sociales necesarias y está en condiciones de poner en marcha directivas con el fin de conseguir un cambio importante en el sistema familiar.

INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR.

L. de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy

Instrumentos para el abordaje familiar

La atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica del médico de familia que se centra en trasladar la acción del marco tradicional individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Hay que tener una formación adecuada para saber en qué momento conviene realizar el tránsito de una atención individual a otra familiar, es decir, tener la capacidad para detectar problemas psicosociales, que permitan poner en marcha modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar. Para realizar estas nuevas tareas se necesita contar con instrumentos de trabajo que permitan acercarse a la familia para conocer su estructura, aprender a analizar sus sistemas de comunicación y de relación, su organización interna y las pautas de comportamiento de sus miembros, saber en qué momento de su intrahistoria se encuentran y a qué acontecimientos estresantes se han visto sometidos

Selección de casos para un enfoque familiar

En la consulta de Atención Primaria, donde numerosos pacientes son atendidos por múltiples y variadas demandas en un corto espacio de tiempo, el médico tiene dificultades para la toma de decisiones y muy especialmente para discernir cuáles son los pacientes que presentan un problema psicosocial y requerirán un enfoque familiar. Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerir que detrás del paciente identificado subyace un problema psicosocial en el que está implicada la familia. Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las siguientes circunstancias clínicas:

Pacientes con síntomas y signos mal definidos. Un número importante de pacientes suelen acudir a la consulta con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tienen un carácter repetitivo y alternante, pasando la queja de un órgano a otro y respondiendo mal al tratamiento. La presencia de estos síntomas imprecisos debe hacernos sospechar que estamos ante un problema psicosocial o una alteración de la dinámica familiar, como puso de manifiesto De la Revilla, que constató que el 59% de los pacientes que consultaban con esta clínica padecían una disfunción familiar.

Problemas de salud mental. Consultar por ansiedad, depresión, obsesiones o fobias debe indicar al clínico que el proceso no tiene un origen introspectivo sino interactivo, es decir, que el enfermo identificado expresa realmente una alteración de la dinámica familiar. Así, Stefanson y Svenson apreciaron que los pacientes con problemas de salud mental tenían al mismo tiempo problemas sociales y familiares.

Hiperutilización de servicios. El uso excesivo de la consulta debe hacer sospechar que el paciente presenta un problema familiar. Esto ya se señaló cuando indicamos que el uso de los servicios sanitarios se relacionaba con elementos incluidos en la familia y que denominamos «cultura sanitaria familiar». También ha destacado Schor la importancia de la familia como subsistema regulador de la utilización de consultas en los centros de salud, y De la Revilla comprobó que el 77% de hiperutilizadores tenían una mala percepción de la función familiar.

El mecanismo por el que la disfunción familiar aumenta las tasas de utilización no está aclarado, pero podría deberse a que el paciente con alteraciones en la dinámica familiar presenta más patologías menores o síntomas psíquicos que le obligan a consultar más.

Incumplimiento de la prescripción. La falta de adhesión al tratamiento en pacientes con problemas crónicos, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse como un signo de alarma que obligue al médico a realizar un enfoque familiar, una veces para implicar a la familia en el control del tratamiento, otras, las más, para investigar la posible existencia de alteraciones en su función. En ocasiones, el incumplimiento de la prescripción está motivado porque el paciente tiene una escasa red familiar y un bajo apoyo social.

Problemas de adicción. La adicción a las drogas, el consumo excesivo de alcohol y el abuso de psicofármacos son situaciones que el médico debe considerar para observar a la familia, ya que el origen del problema puede estar en el hogar. Así, Stanon ha señalado la importancia que tiene la familia de origen en la adicción a las drogas y Steinglass hace referencia a la familia alcohólica para expresar cómo el consumo excesivo repercute negativamente en la dinámica familiar.

Niños con problemas. El niño con problemas clínicos menores que generan un exceso de demandas o los niños que plantean trastornos de la alimentación, alteraciones de la conducta, enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar de una alteración en la función familar. Es bastante frecuente que los conflictos de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo. No obstante, en numerosos centros de salud españoles el médico de familia no asiste a pacientes pediátricos y los problemas de salud del hijo le llegan de forma indirecta, bien porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas o porque aparecen a través de una comunicación informal con el pediatra.

Crisis familiar. En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte al médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento del padre, del cónyuge o del hijo, el embarazo no deseado, el nacimiento de un niño, un intento de suicidio o una rotura familiar traumática, generan demandas de forma directa o a través del paciente identificado, que consulta por problemas de salud, demandas que realmente están relacionadas con la crisis. Estos casos requieren un abordaje familiar.

Instrumentos para evaluar a las familias

Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial a través del sistema de alarma que se ha descrito, es necesario utilizar instrumentos que permitan dar un salto cualitativo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro familiar y sistémico. Este nuevo enfoque permitirá ver y estudiar a la familia como un todo, como un nuevo sujeto de la acción del médico. Para elaborar hipótesis, para conocer el juego relacional de los miembros de la familia y para proponer sistemas de intervención hay que utilizar otros instrumentos de trabajo. Se trata de llegar al problema a través de una nueva vía que implique a todos los componentes de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es decir, preguntas que hagan que el paciente reflexione sobre sí mismo y sobre los demás, preguntas que generen respuestas que encadenen otras nuevas preguntas. Preguntas reflexivas y circulares son y están en la base de las técnicas de aproximación a la familia, que se comentarán a continuación. El genograma es una herramienta imprescindible para tener una información de la familia, permite identificar la estructura familiar, las etapas del ciclo vital, las pautas generacionales repetitivas, los acontecimientos más relevantes y, especialmente, mediante el mapa relacional, los sistemas de comunicación e interacción de los componentes de la familia. La realización del genograma puede también ayudar al paciente a que se vea como la parte de un todo, y a reconocer que la familia en su conjunto participa activamente en el proceso de salud-enfermedad de cada uno de sus miembros. Los cuestionarios permiten, sin pérdida de tiempo, acceder a información sobre cuestiones familiares tan importantes como el número, la gravedad y la acumulación de acontecimientos vitales estresantes recientes, evaluación de la red social y definición de sus dimensiones, como densidad, composición, reciprocidad y homogeneidad. Medir el apoyo social tanto global como afectivo, instrumental, financiero o emocional. Evaluar también la función familiar y sus componentes. Genograma El genograma es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje sistémico familiar en la atención al paciente, proporciona una visión rápida e integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. También ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos. Se ha definido el genograma como la representación gráfica del desarrollo de la familia a lo largo del tiempo, o como la herramienta capaz de incorporar categorías de información al proceso de resolución de problemas. También se puede considerar como un excelente sistema de registro, donde no sólo se encuentra información sobre aspectos demográficos, como edad, sexo, tipología, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sino que también dará

noticias acerca de los miembros que no suelen acudir a la consulta y sobre todo permite relacionar al paciente con su familia. Construcción del genograma. La realización del genograma es una tarea sencilla, ya que sólo requiere conocer una corta relación de símbolos, y tiene la gran ventaja de incorporar en un único diagrama elementos estructurales y dinámicos o relacionales. En síntesis, este instrumento se basa en la utilización de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es necesario que en el genograma estén representadas al menos tres generaciones. Pese a que se ha producido una cierta generalización del uso de los genogramas por parte de los médicos de familia, no existe acuerdo sobre la manera más correcta de realizarlo tanto en lo referente al tipo de información que debe recogerse como acerca del significado de los símbolos que se utilizan para conformarlo. Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar instrucciones y símbolos estandarizados, que permitan universalizar el instrumento para facilitar su uso, de manera que los datos expuestos en el genograma puedan ser leídos e interpretados por cualquier médico. Nosotros recomendamos utilizar los símbolos y procedimientos propuestos por McGoldrick y Gerson, a los que hemos añadido otros que permitan objetivar aspectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes, y los recursos familiares, entre otros. Los miembros de la familia se representan por un cuadrado o por un círculo, según su género. Al paciente identificado o persona índice, alrededor del cual se construye el genograma, se le reconoce por una doble línea. El paciente alcohólico y el cuidador primario se reconocerán por los símbolos expuestos en la figura 8.1. Para señalar el fallecimiento de cada miembro de la familia se colocará una X dentro del símbolo (fig. 8.1). El embarazo, el aborto y el parto de feto muerto se representarán por los símbolos expuestos en la figura citada.

El matrimonio se reconoce por dos líneas verticales unidas por una horizontal. Sobre la barra horizontal se indica la fecha del matrimonio. La unión de las parejas de hecho se dibujan con una línea discontinua (fig. 8.2). Para indicar la interrupción del matrimonio se dibujará sobre la línea horizontal unas barras inclinadas, una para la separación y dos para el divorcio (fig. 8.2).

Cuando la pareja tiene hijos éstos se representan uniéndolos con una línea vertical a la horizontal del matrimonio (fig. 8.3). Para representar a los gemelos e hijos adoptivos se utilizarán los símbolos y las líneas expuestos en la figura citada. Para señalar las personas que viven en el mismo hogar se trazará una línea discontinua alrededor de todas ellas (fig. 8.3).

Otros datos demográficos: la edad que se colocará dentro del símbolo de cada miembro, la fecha de nacimiento y la muerte que se situarán encima del símbolo correspondiente y las ocupaciones o la profesión, que se situará a la derecha de cada símbolo.

Los problemas de salud deben anotarse en el genograma colocando la patología o el problema referido a la derecha del símbolo de que se trate. Hay que utilizar las categorías establecidas en el WONCA o en el DSM-III. Algunos acontecimientos vitales, como nacimientos y muertes, aparecen incluidos en la información demográfica, otros como separaciones y divorcios quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja. Los restantes sucesos familiares críticos, como paro, cambio de trabajo, migraciones, problemas legales, etc., deberán reflejarse igualmente en el genograma. Para ello, se colocará encima del símbolo correspondiente, la sigla AV seguida de un número de orden cuando se trate de más de un acontecimiento vital (fig. 8.4).

Al construir el genograma incorporaremos el apoyo y la red social mediante interrogatorio, información sobre a quién recurren los miembros de la familia cuando tienen un problema económico, emocional o de otro tipo. Para anotarlo en el genograma se utilizará un asterisco (*) sobre el símbolo correspondiente, y se señalará con un número el puesto que ocupa en la red social (fig. 8.4).

Es muy importante que estén representadas en el genograma las relaciones entre los miembros de la familia. Cuando éstas sean muy complejas resulta útil representarlas en un genograma aparte. Se utilizan distintas líneas para expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar. En la figura 8.5 se representan los tipos de líneas usados para dibujar el mapa relacional.

Entrevista para realizar el genograma. El genograma se construye a través de una entrevista individual o familiar que sigue una determinada línea argumental y que tiene determinadas claves, previamente establecidas, para facilitar y estimular el relato de aquellos acontecimientos significativos e incluso traumáticos de la historia familiar.

Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el genograma ya que, en ocasiones, el enfermo puede no entender por qué se involucra a la familia en la solución de su problema clínico. Se pueden utilizar algunos recursos comunicacionales como los que se exponen a continuación:

- Parece que no hemos podido aliviarle de sus molestias hasta ahora, creo que sería oportuno, si no tiene inconveniente, que estudiemos juntos cómo son los patrones de enfermedad de su familia.

- Para entender su enfermedad necesito conocer algunas cosas más de usted y su familia, le dibujaré un genograma que me permitará verlo en su marco familiar.

- Con las exploraciones que hemos realizado no encontramos una explicación a sus dolores de cabeza, creo que sería útil retroceder y analizar qué enfermedades han padecido en su familia.

A continuación se expone el orden que habitualmente se sigue para realizar el genograma.

Relación del problema con la familia. Antes de iniciar el interrogatorio para construir el genograma, hay que centrarse en analizar el problema que motivó el estudio de la familia. Porque es en este contexto cuando el problema adquiere una dimensión distinta, puesto que se trata de conocer el impacto que produce en la familia, las soluciones que se han ofrecido y las ayudas que se han recibido.

Familia de procreación y hogar. A continuación se intenta conocer quién compone la familia y cuántos de ellos viven en el hogar, interrogando también acerca de dónde viven los otros miembros de la familia. Hay que preguntar el nombre, la edad, el sexo, el nivel educativo, la situación laboral y las enfermedades de cada persona que vive en el hogar. Inmediatamente después se intenta conocer la etapa del ciclo vital familiar, comenzando por preguntar la fecha del matrimonio, la existencia de anteriores nupcias, y la de separaciones y divorcios.

Conviene conocer si se han producido transiciones recientes del ciclo vital, así como cambios en la familia: nacimientos, casamientos, defunciones, salidas o entradas de familiares.

Familias de origen. Una vez conocidos todos los datos de la familia de procreación se pasará a ampliar la información investigando sobre otras generaciones, especialmente acerca de las familias de origen. Se preguntará sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad laboral, la jubilación,y los problemas de salud de padres y hermanos.

Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momento de interesarse por conocer si algún miembro de la familia ha sufrido algún acontecimiento estresante, especificando las características, la fecha de inicio y la duración. Hay que preguntar sobre los acontecimientos graves, a veces dolorosos, que obligarán a tratar al paciente con mucho tacto, como: alcoholismo, drogas, malos tratos, incesto, suicidio, etc.

También conviene interesarse por las personas a quien la familia recurre cuando necesita ayuda.

El entorno. Una vez construida la estructura básica del árbol familiar, hay que conocer sus relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos, relaciones laborales, escolares, etc.

Las relaciones. A medida que transcurre la entrevista se van conociendo las relaciones entre los miembros presentes, sus afinidades o sus discrepancias, pero ahora es el momento de abordar un tema tan importante como es el funcionamiento de la familia. Hay que tratar todo lo concerniente a las relaciones familiares con mucho tacto para no herir susceptibilidades. Se preguntará, en primer lugar, cómo son las relaciones entre los miembros de la familia de procreación y luego las de éstos con las correspondientes familias de origen. También conviene conocer las relaciones entre los miembros de las familias de origen entre sí.

Para tener una visión clara de las relaciones conviene preguntar a cada miembro de la familia cómo ve o percibe la relación entre otros dos miembros. Por ejemplo, se le preguntará a la hija que describa las relaciones entre sus padres.

Interpretación del genograma. En la información contenida en el genograma se encuentran datos de distinta naturaleza y de diferente valor en cada situación clínica. Su utilidad para generar y contrastar hipótesis diagnósticas depende de su lectura sistemática, interpretando y clasificando secuencialmente diferentes tipos de información. La lectura del genograma dede ser ordenada y metódica iniciándose, por ejemplo, con el estudio de la estructura, la tipología y el subsistema fraternal, pasando por el ciclo vital de la familia hasta llegar a las pautas relacionales. Pero no hay que olvidar que esta separación por categorías se realiza para facilitar la interpretación, ya que en la realidad se superponen unas y otras, y es la visión del conjunto la que permite plantear hipótesis sobre lo que acontece en el sistema familiar.

Es evidente que la interpretación del genograma está limitada por la calidad de su construcción. También depende de la experiencia que posea el médico que lo analiza.

Se comprende que a medida que este instrumento se utilice con mayor asiduidad se estará en mejores condiciones para interpretarlo correctamente. A continuación se evaluarán los distintos aspectos informativos que transmite el genograma.

Estructura familiar. La lectura del genograma aportará datos sobre la tipología familiar o composición de la familia, las características de la constelación fraterna y sobre la configuración de familias poco usuales.

Al analizar el genograma el primer dato que se recoge es el de la composición de la familia, y se pueden encontrar distintos tipos estructurales.

Familia extensa. Viven más de dos generaciones en el hogar de los abuelos. Sus miembros suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las decisiones de los abuelos que dirigen la vida de la familia y ordenan el trabajo del hogar.

Familia nuclear íntegra. Es la estructura familiar más común en España, de manera que el 76% de las familias adoptan esta configuración. Se trata de matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos.

Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces ligadas por vínculos consanguíneos (madre, tíos, sobrinos) y otras no (empleadas del hogar o huéspedes). El médico deberá investigar las relaciones que mantienen los personas que viven en la casa, ya que dependiendo del papel que desempeñen y de sus conexiones, podrán utilizarse como recursos o ser la causa de conflictos.

Familia monoparental. Es la constituida por un solo cónyuge y sus hijos; tiene su origen en la muerte, la separación, el divorcio o el abandono de uno de los cónyuges. Se trata de una configuración familiar cada vez mas frecuente. La pérdida de uno de los padres es motivo de serios problemas económicos, afectivos y de crianza, acompañándose de cambios sustanciales de los roles en todos sus componentes.

Familia reconstituida. Es una familia en la que dos adultos forman una nueva familia en la cual al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una relación anterior. Se trata de una tipología proclive a la aparición de crisis por dificultades en las relaciones del cónyuge custodio y el no custodio, hermanos y hermanastros y los numerosos componentes de las familias de origen.

Ciclo vital familiar. El segundo paso en la interpretación del genograma se centra en conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra la familia estudiada. También se podrá averiguar la adaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas del ciclo, e igualmente si se aprecia alguna asincronía en alguno de los estadios del ciclo vital.

Repetición de patrones familiares a lo largo de generaciones. Cuando el médico analiza el genograma deberá descubrir aquellas situaciones que se repiten a través de generaciones. Así, hay que estudiar las pautas repetitivas en alcoholismo, suicidio, maltrato e incesto, ya que su conocimiento no sólo permitirá ayudar a las familias, sino que también posibilitará la puesta en marcha de acciones para interrumpir estas pautas.

Acontecimientos vitales y apoyo social. Los acontecimientos vitales estresantes (AVE) pueden afectar de forma negativa el funcionamiento familiar; el genograma que registra fechas críticas, sucesos de la vida impactantes y recurrencias de acontecimientos estresantes es un instrumento válido para el médico que le permitirá conocer, identificar y evaluar su importancia como causa de crisis y disfunción familiar.

Merecen especial atención los acontecimientos relacionados con pérdidas (fallecimientos, abandono, separación) ya que las familias suelen tener dificultades para reajustarse después de este tipo de situaciones. Otro AVE importante para la familia es la muerte de un hijo de corta edad, no sólo para los padres, sino sobre todo para los hermanos, ya que éstos, a partir del fallecimiento, se convierten en algo más «especial» para los padres. Los acontecimientos relacionados con el matrimonio o el embarazo, al obligar a reajustes de roles y tareas, producen con frecuencia crisis familiares. El estudio del genograma proporciona datos sobre los recursos familiares. El análisis de la red y del apoyo social son imprescindibles para diseñar estrategias frente a acontecimientos vitales importantes.

Patrones relacionales familiares. El genograma es un instrumento muy útil para reconocer las relaciones del grupo familiar y descubrir determinadas pautas vinculares.

Díadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de la familia más frecuentemente observada y que deberá tenerse en cuenta en el momento de interpretar los patrones relacionales expuestos en el genograma.

Triángulos. El triángulo es una pauta vincular de las familias que Bowen explicó como «una configuración emocional de tres personas» en el que el funcionamiento de cada uno depende e influye en los otros dos. En unas ocasiones dos miembros de la familia se coaligan frente a un tercero, en otras, la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del triángulo. El genograma es un buen instrumento para plantear hipótesis de triangulación basado en el análisis de las relaciones familiares.

En ciertos casos se observan triángulos multigeneracionales, sería el caso, por ejemplo, de un abuelo que se une al nieto y se enfrenta a los padres. Este tipo de relaciones son más frecuentes en familias monoparentales, donde otros miembros de ella asumen un papel de apoyo afectivo y económico, constituyéndose triángulos entre este familiar, la madre y los hijos. Las malas relaciones de los padres pueden resolverse mediante alianzas con el hijo, en otras ocasiones, los padres usan al hijo para resolver sus situaciones conflictivas, cargando en él sus propias «culpas». En otras se originan varios triángulos con alianzas del padre con la hija y de la madre con el hijo.

Cuestionarios

Antes de describir algunos cuestionarios que se pueden utilizar en el proceso de evaluación familiar es conveniente hacer algunas consideraciones. En primer lugar, se debe recordar que la práctica de la atención familiar exige desenvolverse en un contexto sistémico en el que el término evaluación no debe entenderse como un ejercicio de diagnóstico o de identificación de factores biológicos, psíquicos o sociales determinantes de la manifestación que se estudia, como se realiza en una evaluación clínica clásica. Aquí por evaluación se entiende un proceso interreactivo, en el que además de pretender una identificación diferencial, individualizada y precisa de los problemas, de las personas que los presentan y de las situaciones en que se encuentran es imprescindible incluir las interrelaciones entre ellos. Debe entenderse, por tanto, que al utilizar un determinado cuestionario para evaluar algún aspecto de un sistema familiar no se pretende aislar y objetivar un factor determinado, sino más bien obtener datos para generar una hipótesis sistémica y al mismo tiempo facilitar una nueva perspectiva en los contenidos de la relación con el paciente orientándola hacia factores relacionales y no hacia factores intrapsíquicos. Aparte de su valor clínico, los cuestionarios son útiles desde el punto de vista poblacional. Permiten conocer la distribución de determinados factores estresantes en poblaciones, los recursos y los mecanismos de apoyo social y la incidencia y la prevalencia de disfunciones entre los familiares. Es posible que si se generaliza su uso puedan utilizarse también como instrumentos de cribado para detectar familias en riesgo, y anticiparse desde el sistema de salud al desarrollo de disfunciones antes de que se instauren y sean más difíciles de resolver.

Evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. El estrés está constituido por acontecimientos ambientales, psíquicos o sociales, que causan efectos negativos sobre los individuos o las familias. Al hablar de acontecimientos vitales estresantes se pretende aislar un aspecto específico, definible, dentro del conjunto de inputs estresantes a los que permanentemente está sometido cualquier organismo. En su definición hay que destacar dos elementos: su carácter negativo o no deseable y el hecho de que causen un efecto sobre el organismo expuesto a él, acompañado de un cambio vital. Los cuestionarios que se pueden utilizar en clínica para medir la magnitud de los cambios vitales se caracterizan por evaluar el estrés por sus antecedentes y no por sus efectos. Al ser escalas de preguntas cerradas tienen el inconveniente de ignorar el componente subjetivo del estrés. Su principal utilidad es detectar la acumulación de factores estresantes, ya que cuando el acontecimiento es muy reciente o muy significativo suele ser el propio paciente quien lo refiere durante la entrevista clínica.

Nosotros proponemos la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. En la tabla 8.3 se expone su versión adaptada a nuestro medio. Es un cuestionario autoadministrado, el paciente puede completarlo fuera de la consulta o en su domicilio, aunque es preferible utilizarlo conjuntamente con el paciente, ya que facilita cambios en las relaciones médico-paciente, alejando sus contenidos de la esfera puramente biológica.

El reajuste social se define como «cantidad y duración del cambio en el patrón de vida usual del individuo» y se expresa en unidades de cambio vital (UCV). Se acepta que si un individuo presenta más de 150 UCV en el último año puede existir afectación del estado de salud o de la función familiar. En nuestra experiencia valores superiores a 200 UCV/año se asocian casi constantemente a manifestaciones de tipo psicosocial.

Evaluación de los recursos: apoyo social. Siguiendo el modelo expuesto anteriormente para explicar el efecto de los AVE sobre el sistema familiar, se comprende la necesidad de evaluar simultáneamente los recursos de los que se dispone, ya que serán determinantes para prever la evolución de las crisis y guiarán posibles intervenciones.

Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por la red social de cada individuo y de cada familia y su contenido, compuesto por los recursos que aporta esta red, que generalmente se denomina apoyo social. Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a un individuo y las características de ellas. El contenido real de los recursos que se pueden obtener a través de las relaciones externas es el apoyo social. Bowling lo define como un proceso interactivo por el que el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o económica de su red social. El apoyo social tiene dos componentes claramente diferenciados, por un lado, los cuantitativos o estructurales, entendidos como cantidad de apoyo que efectivamente se recibe y, por otro, los cualitativos o funcionales, es decir, la percepción de la calidad del apoyo que se recibe y la sensación de tener apoyo cuando se precisa. Estos últimos parecen ser los que influyen más decisivamente sobre el estado de salud, no tanto el hecho de disponer de recursos, como el de saber que se puede disponer de ellos. En ambos componentes pueden diferenciarse a su vez varias categorías. La mayoría de los cuestionarios permiten diferenciar algunas de ellas. El cuestionario MOS expuesto en la tabla 8.4 fue desarrollado por Sherbourne y Stewart para su utilización en pacientes de Atención Primaria.

Evaluación de la función familiar. El concepto de función familiar es múltiple, eso hace que la evaluación del grado de normofunción o disfunción de un sistema familiar sea más compleja que la de otros aspectos de éste y que no existan en realidad cuestionarios que permitan catalogar su función de forma absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su función.

Muchos de los procedimientos que se han propuesto para medir la función familiar son excesivamente prolijos y tienen un coste que no se puede asumir desde la consulta de Atención Primaria. Se puede citar como ejemplo la evaluación basada en el modelo circunflejo de Olsen o la escala de ambiente familiar (CES) del grupo de Palo Alto de 90 ítems agrupados en 20 subescalas. Algo similar ocurre con los estudios observacionales que se han propuesto para evaluar la función familiar, como el Beavers, diseñado a partir de comparaciones experimentales de las soluciones que adoptan diferentes familias ante los mismos problemas o el modelo propugnado por la McMaster que utiliza un cuestionario como base de una entrevista semiestructurada, diseñada para determinar las necesidades de intervención terapéutica familiar.

La evaluación de la función familiar tiene en Atención Primaria características específicas que la diferencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya que tiene el propósito fundamental de comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la visión biopsicosocial que caracteriza la atención en este nivel. Entre los cuestionarios

que más se han empleado en todo el mundo y de los que se dispone de versiones validadas en poblaciones españolas, se encuentra el APGAR familiar .

CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR Preguntas Casi

nunca A veces Casi

siempre A. ¿Está satisfecho con la ayuda

que recibe?

B. ¿Discuten entre Uds. los problemas que tienen en casa?

C. ¿ Las decisiones importantes se toman en conjunto?

D. ¿Estás satisfecho con el tiempo que su familia y Ud. Permanecen juntos?

E. ¿Siente que su familia le quiere?

Desarrollado por Smilkstein en 1978, es un cuestionario autoadministrado de sólo cinco preguntas cerradas con el que puede obtenerse de forma rápida y sencilla una evaluación de la función familiar. Cada pregunta se puntúa de 0 a 2 sobre una escala de Likert, obteniéndose en total un índice entre 0 y 10. Se acepta que puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a familias normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 o menos, disfunciones familiares graves.

En nuestra experiencia, para su manejo en Atención Primaria deben considerarse como indicativos de disfunción familiar sólo los correspondientes a disfunciones graves, por lo que al evaluar los resultados las familias se clasificarán en dos categorías, las normofuncionales con puntuaciones de 4 o más y las disfuncionales con 3 o menos.

Es importante recordar que este cuestionario no evalúa realmente la función familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento de su familia, es decir, su percepción personal. En Atención Primaria, en la que la presentación habitual de las disfunciones es a través de síntomas individuales, esto no constituye un inconveniente. El APGAR familiar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar, no para diagnosticarla.

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