Enfoque del anciano con dm2 en hospitalización

ENFOQUE DEL ANCIANO CON

DM2 EN HOSPITALIZACIÓN

Edwin Etayo Ruiz

Medicina interna y geriatría

Comfandi – Clínica Amiga

Nueva EPS

Agosto 2013

Introducción:

Modelo de Envejecimiento

Acelerado

Pérdida de Funcionalidad

1971:«Diabetes en el

anciano», un problema de

múltiples facetas.

1998 NHANES-III: Más del

20% de ancianos mayores de

65 años tienen DM2

½ desconocían el Dx

Ancianos son + del 40% de

toda la población diabética

Diabetes in the Elderly

Med Clin N Am 90 (2006) 909–923

Diabetes mellitus en el anciano

Epidemiología:

Prevalencia:

EEUU 21,6% y en frágiles 26% (> 65 años)

España: (estudio Di@betes)

Prevalencia global 12%

> 75 años H: 30,7% y M: 33,4% Prediabetes: 23,7%

Más de la ½ de los pacientes DM2 tienen > 65 años

Colombia:

Área urbana: 8.2% rural 2,4%

Frecuencia ASI Palmira > 65 años: 35,7%

R. Gómez Huelgas et al ; Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12

30

149

482

868 848

361

32

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >=90

Promedio Edad 67,3 (M=66,7 H=68,2)

Datos Neps Palmira: 2770

Prevalencia 8%

65 años: 35,7%

Diabetes mellitus en el anciano

Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:

Epidemiología de hospitalizados:

40-50 % de hospitalizados – hiperglucemia

57% de los pctes Dx con DM han requerido una

hospitalización

9ª causa de consulta x el servicio de urgencias

3-5ª causa de hospitalización

3ª causa del ingreso a UCI

Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical

Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.

DM de novo – larga data

EHONC - CAD

Hipo-glucemia

iatrogénica

Otras patologías médicas

(complicaciones)

Patología Qx (electivas o urgentes)

Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012

Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:

ESTRÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN

ESTIMULACION

ADRENERGICA

EJE HIPOTALAMO

- HIPOFISIS

ACTH GH

CORTISOL

AMINOACIDOS

MUSCULARES

LIPOLISIS

NEOGLUCOGENESIS

GLUCAGON NORADRENALINA

SUPRARRENAL

INSULINA

GLUCOGENOLISIS

GLUCEMIA

DESHIDRATACION

ESTADO HIPEROSMOLAR

NO CETOSICO

ACIDOSIS

LACTICA

CUERPOS CETONICOS

(EFECTO AYUNO)

CETOACIDOSIS

DIABETES HIPOXEMIA

INSULINA

Diabetes Care 26:1518-1524, 2003

HIPERGLUCEMIA

INTRAHOSPITALARIA

40% - TODOS

88% CON Dx PREVIO DE DM2

Particularidades de DM2 en ancianos

Comorbilidades Síndromes geriátricos

(deterioro cognoscitivo, caídas, depresión, DNS)

Polifarmacia

Discapacidad Redes de apoyo social deficientes

Riesgo > de hipoglicemia

Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012

PRESENTACIÓN

ATÍPICA DE LA

ENFERMEDAD

Aproximación actual en DM:

Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.

Valoración

geriátrica

multidimensional

http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10

Valoración multi-dimensional

Condiciones biológicas

Enfermedad índice

comorbilidades

Tto integral

Aproximación actual en DM x CGA:

Medicina tradicional

Identificación de enfermedad

tratamiento

Resultados:

Numéricos

HbA1c

Resultados:

Calidad de vida

Funcionalidad

Estado cognitivo - afecto

Supervivencia – HbA1c

Valoración Integral de la Salud del Anciano Gómez-Curcio Universidad de Caldas 2002



Racionalizar el plan terapéutico

propuesto

< días de hospitalización

(egreso geriátrico programado)

< Polifarmacia

Orientar el modelo de atención

< costos > Calidad de vida SF-36

BENEFICIOS DEL CGA:

DM es la enfermedad índice?

Paciente críticamente enfermo?

Servicio de hospitalización

(UCI – salas – Qx)

Vía oral

Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)

Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)

Enfoque del anciano DM hospitalizado



Expectativa de vida

Duración de la enfermedad

Riesgo de hipoglucemia y otras RAM

Comorbilidades importantes

Complicaciones macrovasculares

Red de apoyo social

Actitud del paciente y adherencia al tratamiento

positiva negativa

bajo alto

larga corta

reciente Larga data

ausentes severas

ausentes presentes

buena pobre

Muy estricto Menos estricto

<7% <8%


Comorbilidades

Fragilidad Discapacidad

Enfermedad índice DM

OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME DE APNEADEL SUEÑO EN ANCIANOS

Etayo R, Gómez, Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

Frailty in elderly people

Lancet 2013; 381: 752–62


FENOTIPO DEFINIDO

Cardiovascular Health Study in the United States

PREFRAGIL (1-2)

FRÁGIL (3 o más)

Como operacionalizar?

FRAIL INDEX – CGA (FI-CGA)

Auto reporte de debilidad

< velocidad de la marcha

< fuerza de agarre

Perdida de peso

< actividad física

Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin

Geriatr Med 27 (2011) 17–26


Definición actual de fragilidad:

«proceso complejo caracterizado por acumulo de déficits en

múltiples sistemas y que está estrechamente relacionado con la

edad biológica»

Diferente de lo que conocemos como

FENOTIPO DE FRAGILIDAD

Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr

Med 27 (2011) 17–26


FI-CGA form. (Courtesy of Geriatric Medicine Research Unit, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia.) Adaptado: Edwin Etayo R. MD José Fdo Gómez MD

ESCALA SOBRE FI-CGA 80 variables – déficits -

EJEMPLO:

Mujer – 78 años - IVU

Comorbilidades DM2, úlcera péptica, OA, hipotiroidismo, osteoporosis, HTA, NAHS, y obesidad (8 déficit)

MEDICAMENTOS: No. 9 (2 déficit)

FUNCIONALIDAD: Barthel 70, Necesita ayuda con el dinero, para ir de compras, y transporte (10 déficit)

ANSIEDAD. AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD: mala. MOTIVACIÓN pobre (2 déficit)

TOTAL: 22 déficits.

Índice de fragilidad de FI-CGA de 22 / 80 = 0.28

Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr

Med 27 (2011) 17–26


Edad cronológica

Ín

dic

e d

e f

rag

ilid

ad

Kulminski AM, et al. Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2008;56: 898–903.

60 75 65 70 105 85 80 90 100 95

0,1

0,5

0,3

0,2

0,4

A: IF:0,28

B: IF:0,1


Enfoque actual DM hospitalizado:

Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.

http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10

Declaración de Consenso de AACE/ADA ¿Terapias no insulínicas en el hospital?

Las sulfonilureas son una causa importante de hipoglicemia

La metformina está contraindicada en el marco de flujo renal reducido y con el uso de medios de contraste yodados

Las tiazolidinedionas se asocian a retención hídrica

Los inhibidores de glucosidasa son agentes hipoglicemiantes débiles

Las terapias dirigidas al GLP1 pueden causar náuseas y tener un mayor efecto sobre la glicemia postprandial

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto Población de pacientes: 130 sujetos con DM2 Dieta y/o agentes hipoglicemiantes orales

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

Descontinuar medicamentos antidiabéticos orales en la admisión

Dosis diaria total (DDT) inicial : 0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL

0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL

La mitad de la DDT como insulina ultralenta y la mitad como insulina de acción ultrarapida Insulina ultralenta – una vez al día, a la misma hora del día.

Ultralenta - tres dosis igualmente divididas (AC)

Estudio Aleatorio de régimen Basal-Bolo versus insulina regular en escala móvil en pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 (Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with

type 2 Diabetes Mellitus) (Estudio RABBIT-2)

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.

• Antes de comidas: Insulina suplementaria en escala móvil (número de unidades)

– Adicionar a la dosis de insulina programada

• Al acostarse: Administrar la mitad de Insulina suplementaria en escala móvil

Glicemia

(mg/dL)

Insulino-sensible Usual

Insulino-

resistente

>141-180 2 4 6

181-220 4 6 8

221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

Régimen de insulina en escala móvil

Estudio Rabbit 2: Cambios en los niveles de glucosa con

insulina basal-bolo vs. escala móvil

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Días de tratamiento

Glic

em

ia, m

g/d

L

100

120

140

160

180

200

220

240

Admisión 1

Escala móvil

Basal-bolo

bP<.05.

a a a

b b

b b

2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05.

• La insulina regular en escala móvil (SSRI) fue administrada 4 veces al día • Régimen basal-bolo: la insulina ultralenta fue administrada una vez al día; la ultrarapida fue administrada antes de comidas.



Índice de hipoglicemia

Es común la hiperglicemia (Glicemia>240 mg/dl) persistente (15%) durante el tratamiento con SSI

Días de tratamiento

Glic

em

ia, m

g/d

L

100 120 140 160 180 200 220 240

Admisión

1

Escala móvil

Basal-bolo

260 280 300

3 3 4 5 6 7 2 4 2 1

Estudio Rabbit 2: Éxito del tratamiento con insulina basal-bolo vs. escala móvil

Grupo basal-bolo:

Glicemia < 60 mg/dL: 3%

Glicemia < 40 mg/dL: Ninguno

SSRI:

Glicemia < 60 mg/dL: 3%

Glicemia < 40 mg/dL:Ninguno

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto, en cirugía general (no UCI) Población de pacientes: 211 sujetos con DM2 Dieta y/o ADOs o dosis baja de insulina <0.5 U/kg/día

Estudio Rabbit en Cirugía Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI


SSI GLA+GLU

* P<0.001 † P: 0.01 ‡ P: 0.02 Duración del tratamiento (días)

Enfoque DM ancianos hospitalizados:


ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA

DM es la enfermedad índice?

Paciente críticamente enfermo?

Servicio de hospitalización

(UCI – salas – Qx)

Vía oral

Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)

Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)




Monitoreo en ptes sin antecedente

pero en riesgo:

TTO con corticoides a altas dosis.

Nutrición enteral o parenteral

Octreotide, inmunosupresores.

HbA1C al ingreso si no previa de 2 a 3 meses.

PROTOCOLO PARA HIPOGLC.

Diabetes care, volume 35, supplement 1, January 2012

Documentar el antecedente de DM.

Todo paciente, debe tener una Glc al ingreso

hospitalario.

No historia de DM Al ingreso Glucosa > 140 mg/dl

Monitoreo en cama por 24 – 48 horas.


4 veces al día: Antes de las

comidas y al acostarse en

pacientes que toleran vía oral.

En esquema basal bolo:

Preprandiales – 2hs post – 3am

Pte N.V.O, o recibe Nutrición

enteral, Gluc cada 4-6 horas.

Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012


Ayunas: 100 – 140 mg/dl

Azar – post prandial < 180 mg/dl

Discapacidad – multimorbilidad – fragilidad:

Ayunas 140-180

Azar o posprandial < 200 mg/dl




Blood glucose levels

Change in Daily Insulin Dose*

Fasting and pre-meal BG between 100-140 mg/dl in the absence of hypoglycemia

no change


Increase by 10%

Fasting and pre-meal BG between >181 mg/dl in the absence of hypoglycemia

Increase by 20%


Decrease by 10%

Fasting and pre-meal BG between <70 mg/dl Decrease by 20%



75 años

DM2 insulinorequiriente (NPH 20-20)

Ingresa por NAC CURB-65 2 puntos

Gluc al ingreso 411 HbA1c previa en 9.5% peso: 70 Kg.

Se descarta EHONC - CAD

No evidencia de compromiso micro ni macro

BARTHEL 100 MMSE 29

Manejo intrahospitalario en salas

Caso clínico No. 1:

Dieta para diabético

Cefuroxime – claritromicina

LEV a 1500 cc/m2/dia

Detemir 20-24 UI 9 pm – asparta 7-7-7 (0,6 UI/K/día)

4 dia: gluc ayunas 110-130 post < 200

Manejo en home care

Mismo esquema insulinico


Caso clinico No. 2:

89 años

DM2 NIR 10 años de evolución

Met 1,7

Ingresa x Fx de cadera izq

Gluc 155 HbA1c 8.1% peso: 60 kg

Val prequirurgica OK

Hospitalización para Cx en próximas 48hs

Manejo?

Suspender metformina

Glucometrias preprandiales – 10pm

Gastro y tromboprofilaxis

Gluc: 160 – 200 – 210- 192

Insulina NPH: 12 UI 9 pm

Llevado a Cx – 5 dias alta

Reinicio de biguanida – DXA - RHB

Caso clinico No. 2:


69 años

DM insulinorequiriente – Demencia mixta GDS 6.

Secuelas de ECV cardioembolico Rankin V

Barthel 0 puntos. MMSE 20.

Ingresa x IVU

Gluc 345 HbA1c no tiene últimos 3 meses

Manejo previo glargina 16 UI

Envejecimiento y diabetes

Sarcopenia Inestabilidad Vasomotora

Densidad Ósea <

< Ventilación

< Sensorial

Alteraciones Nutrición

Fragilidad de la piel

Incontinencia Urinaria

Inmovilidad <FM <MM

< Volumen Plasmático

< Densidad mineral ósea

Deprivación Neuro

sensorial

Inmovilización barandas

Monitoreo equipos

Restricción dieta

DHT DNT Incontinencia funcional

Sincope < pO2 Delirium Sondas

Aspiración Sondas Sobre

protección

Des-acondicionamiento

Caídas Restricción física

Restricción química

Ulceras presión

Fracturas Pérdida de FM/MM Retracciones

contracturas

Infecciones

Discapacidad - Institucionalización - muerte

A1C < 7%

Reiniciar régimen de tratamiento

ambulatorio (antidiabético oral

y/o insulina)

A1C 7%-9%

Reiniciar agentes orales ambulatorios y dar de alta con ultralenta una vez al día al 50 % de la

dosis hospitalaria

A1C >9%

Dar de alta con basal-bolo a la misma dosis hospitalaria.

Alternativa: reiniciar

agentes orales y dar de alta con ulltralenta una vez al

día al 80% de la dosis hospitalaria

Algoritmo de insulina para el alta hospitalaria

Tratamiento para el alta hospitalaria




Tipo de insulina

Basales:

NPH

Análogas

Glargina

Detemir

Preprandiales:

Cristalina

Análogas (ultrarrápidas)

Glulisina

Asparta

Lispro

Indicaciones para cambiar o iniciar análogos de insulinas:

Pacientes con hipoglucemias recurrentes con insulinas humanas

Pacientes con un solo episodio de hipoglucemia severa (alteración estado de consciencia o que requiera hospitalización)

Perfil de iatrogenia

Octogenarios

Sarcopenia e IMC ≤ 18,5

Multipatología crónica

Falla renal o hepática

Polifarmacia

Deterioro cognoscitivo

Pacientes con uso de dosis elevadas de insulinas humanas (NPH nocturna > 0,6 UI/K)

Pacientes en esquema intensivo de insulina y falla en otros esquemas de manejo.


Consideraciones especiales

DEMENCIAS

DEPRIVACIÓN NEUROSENSORIAL

Dispositivos de aplicación

Conclusiones:

La población anciana con DM es muy heterogénea

Valoración geriátrica multidimensional

Aproximación centrada en el paciente

Enfasis: en el control multiriesgo en programas PEP

Evitar complicaciones micro y macrovasculares

Evitar hospitalizaciones

Evitar la inercia terapéutica (senilismo – nihilismo)

Evitar medidas fútiles (encarnizamiento terapeutico)

Enfoque del anciano con dm2 en hospitalización

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