ENFOQUE DE MASAS PÉLVICASMARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS

UNIVERSIDAD ICESI – FVL; CÓD 08201079

Las masas pélvicas pueden ser:

Ginecológicas (uterinas, ováricas, anexiales)

Urinarias

Gastrointestinales

Su abordaje diagnóstico puede estudiarse basado en grupos de edad:

Pre pubertad

Adolescencia

Vida Reproductiva

Post Menopausia

INTRODUCCIÓN

PRE PUBERTAD

PRE PUBERTAD

Las masas pélvicas rápidamente se vuelven abdominales por la pequeña capacidad de la pelvis, siendo más fácilmente palpables.

El dolor abdominal o pélvico suele ser el síntoma inicial.

Los dolores agudos generalmente son atribuidos a causas más comunes como apendicitis, pero puede sugerir torsión ovárica.

El diagnóstico suele ser difícil porque es una entidad rara para este grupo de edad, por lo que hay un bajo índice de sospecha.

La mayoría de los síntomas son inespecíficos. La palpación abdominal y examen bimanual son

muy importantes en cualquier niño con síntomas abdominales o pélvicos inespecíficos.

PRE PUBERTAD

PRE PUBERTAD

Menos del 2% de las malignidades ováricas ocurren en las niñas y adolescentes.

Los tumores ováricos corresponden al 1% de todos los tumores malignos en este grupo de edad.

35% de todas las neoplasias ováricas son malignas. En menores de 9 años es el 80%

De todas las masas ováricas confirmadas quirúrgicamente, el 6% de las pacientes con agrandamiento ovárico tenían malignidad, y solo el 10% de las neoplasias eran malignas.

PRE PUBERTAD

DIAGNÓSTICO

Historia clínica y examen físico

Imágenes: ecografía abdominopélvica Aunque normalmente los quistes uni o

multiloculares se resuelven y solo requieren observación, el hallazgo de un componente sólido obliga a realizar una biopsia por el alto riesgo de tumor de células germinales.

PRE PUBERTAD

MANEJO

Los quistes uniloculares suelen ser benignos, y se resuelven en 3-6 meses. No requieren manejo quirúrgico.

Preservación del tejido ovárico es la prioridad

La cirugía puede generar adhesiones tubáricas que posteriormente comprometen fertilidad

Discusión: riesgo de torsión ovárica

Recurrencia puede ser del 50%

Especial atención a futura función endocrina y fertilidad

Todas las masas sólidas > 8 cm, o masas en crecimiento, requieren intervención quirúrgica.

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

PRESENTACIÓN

Pueden ser asintomáticas, con síntomas crónicos o síntomas agudos.

Pueden ser hallazgos incidentales (ej: exploración de vías urinarias, evaluación de dolor pélvico)

La presencia de una masa no siempre indica que esa sea la causa de dolor pélvico

Las masas ováricas pueden causar dolor agudo por torsión, ruptura intraperitoneal o sangrado en el tejido ovárico.

Emergencia quirúrgica

La presencia de una masa en crecimiento puede generar síntomas gastrointestinales o urinarios: estreñimiento, discomfort, saciedad temprana, frecuencia urinaria, obstrucción ureteral, etc.

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Masa Ovárica

Hay que tener en cuenta el estado hormonal de la paciente porque la frecuencia de masas funcionales aumenta después de la menarquia.

El riesgo de neoplasias malignas es menor que el de las niñas en pre pubertad

Excepto las neoplasias epiteliales

Teratoma quístico maduro es la neoplasia más frecuente

>50% de neoplasias ováricas en menores de 20 años

Pueden surgir neoplasias malignas a partir de gónadas disgenéticas

Los quistes ováricos funcionales son menos frecuentes que en las niñas en pre pubertad

Quistes paratubáricos: confundidos con masa ovárica

Endometriosis es menos frecuente que en las adultas Apariencia atípica: lesiones vesiculares, no

pigmentadas, ventanas peritoneales, puckering

Algunas (la minoría) tienen anormalidades anatómicas asociadas

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

Masas uterinas

Leiomiomas no son frecuentes

Anormalidades uterinas son raras Hymen imperforado

Septum vaginal transversal

Agenesia vaginal con útero funcionante

Duplicaciones vaginales

Causa de consulta: dolor, amenorrea, flujo vaginal, masa pélvica/abdominal Hematocolpos

Hematometra

ADOLESCENCIA

Masas inflamatorias

Las adolescentes tienen las tasas más altas de EPI

Hallazgos: Complejo tubo-ovárico

Absceso tubo-ovárico

Pyosalpinx

Hidrosalpinx

Sospecha: dolor pélvico, dolor en cérvix, flujo vaginal mucopurulento, fiebre, leucocitosis, reactantes inflamatorios

ADOLESCENCIA

Embarazo

Siempre es una causa que hay que considerar

Son más susceptibles a negar contacto sexual

Embarazo ectópico: dolor pélvico y masa anexial Tratamiento quirúrgico: laparoscopia

Tratamiento médico: metrotexate

ADOLESCENCIA

DIAGNÓSTICO

Historia clínica y examen físico completo

Laboratorios: Prueba de embarazo

Cuadro hemático completo

Marcadores tumorales: α-fetoproteina y hCG

Imágenes: ecografía abdominopélvica

Precaución con ecografía transvaginal

ADOLESCENCIA

MANEJO

Depende de la sospecha diagnóstica, así como del síntoma inicial

Quistes uniloculares asintomáticos: manejo conservador, bajo riesgo de malignidad

Si se determina la necesidad de un tratamiento quirúrgico: Especial atención a minimizar riesgo de

infertilidad por adhesiones

Esfuerzo por mantener tejido ovárico

ADOLESCENCIA

Cuando se hace diagnóstico de EPI o abceso tubo-ovárico, si los síntomas persisten debe considerarse la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Diagnósticos clínicos incorrectos: 1/3 de los pacientes

Se puede considerar anexectomía conservadora y unilateral en lugar de un lavado pélvico

Otros: drenaje percutáneo, drenaje por ecografía transvaginal

ADOLESCENCIA

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

La edad es un factor importante para el riesgo de malignidad 10% de menores de 30 años

llevadas a laparotomía por masa pélvica

Los tumores más comunes:

Teratomas quísticos o dermoides

Endometriomas

VIDA REPRODUCTIVA

Masas Uterinas

Tumor benigno más común: leiomioma Subserosos, intramucosos, submucosos

Localizados en cérvix, ligamento ancho o pedículos

Se sospecha incidencia de 40-50% en mayores de 35 años (es mayor en mujeres afro-americanas)

Simples o múltiples

Microscópicos o gigantes (hasta 74 lb)

Degeneración maligna (rara): número de mitosis (2-4 /cap)

Leiomiosarcoma Paciente típica: mujer de 50 años con sangrado uterino anormal

Número de mitosis atípicas: > 10 / cap

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

Diagnóstico Historia clínica y examen

físico

Sangrado anormal

Dolor pélvico crónico

Dolor pélvico agudo: torsión

Síntomas urinarios: frecuencia, obstrucción ureteral

Infertilidad o complicaciones del embarazo y parto

Síntomas gastrointestinales

Prolapso

Estasis venosa, policitemia, ascitis

Ecografía pélvica

VIDA REPRODUCTIVA

Masas Ováricas

La mayoría son benignas (80-85%): unilaterales, quísticas, móviles, suaves

Pueden ser funcionales (quistes foliculares o de cuerpo lúteo) o neoplásicas

Riesgo de malignidad en < 45 años: 1 en 15

Síntomas comunes: distensión abdominal, dolor abdominal, sensación de presión, síntomas urinarios o gastrointestinales.

Si son hormonalmente activos puede haber sangrados anormales

El dolor agudo se asocia a la torsión, ruptura o sangrado de quistes

VIDA REPRODUCTIVA No neoplásicas

Quistes foliculares (los más comunes)

Flolículo > 3 cm

Quistes de cuerpo lúteo

Ruptura de derechos es más frecuente

Ruptura generalmente ocurre en días 20-26 del ciclo

Quistes tecoluteicos

Los menos comunes

Ocurren con el embarazo

Pueden ser hasta de 30 cm y regresar espontáneamente

Factor de riesgo: tabaquismo

Factor protector: ACO combinados monofásicos

No requieren intervención quirúrgica

Otras: endometriomas ováricos (quistes de “chocolate”), PCOS

VIDA REPRODUCTIVA

Neoplásicas Tumores epiteliales

Tumores serosos

Otras masas anexiales En trompas de Falopio: causa infecciosa

Absceso tubo-ovárico

Embarazo ectópico

Quistes paraováricos

VIDA REPRODUCTIVA

DIAGNÓSTICO

Historia clínica y examen físico completo

Excluir embarazo

Técnica para diferenciar masas uterinas de anexiales: sounding and measuring the depth of uterine cavity

Imágenes: ecografía abdominal vs TV; histeroscopia / histerosonografía

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

Muestra de tejido endometrial: biopsia, D&C Obligatoria si: masa pélvica + sangrado anormal

Estudios de vías urinarias: cistometría, cistoscopia

Laboratorio: Prueba de embarazo

Citología cervical

Hemograma, reactantes de fase aguda, coproscópico

CA 125: debatido

VIDA REPRODUCTIVA

MANEJO

Basado en un diagnóstico preciso

Depende de edad, síntomas, elección de la paciente, futuro reproductivo, habilidades del médico, etc.

Médico / Quirúrgico

VIDA REPRODUCTIVA

POST MENOPAUSIA

POST MENOPAUSIA

Masas Ováricas

Durante la post menopausia, los ovarios se vuelven más pequeños: Antes de la menopausia: 3.5x2.5x1.5 cms

Menopausia temprana: 2x1.5x0.5 cm

Menopausia tardía: 1.5x0.75x0.5 cm

Síndrome de ovario post menopáusico palpable No es predictor de malignidad

POST MENOPAUSIA

CA ovárico Paciente promedio: 50-60 años

Quistes ováricos pequeños Si la mujer es asintomática, el quiste es

pequeño (<5cm), unilocular, de paredes delgadas y con un CA 125 normal, el riesgo de maliginidad es muy bajo. Se aconseja seguimiento.

Cirugía indicada si antecedente de cáncer ginecológico o de colon

POST MENOPAUSIA

Masas Uterinas y Otras

Qué debe preocupar: descubrimiento de una masa nueva en una paciente con adecuado seguimiento ginecológico anterior

Leiomiomas: generalmente resuelven después de la menopausia No si la mujer está en terapia hormonal

Qusites paraováricos

Quistes retroperitoneales

Leiomiosarcoma: riesgo aumenta con la edad, y puede coexistir con leiomiomas.

POST MENOPAUSIA

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica y examen físico Atención a antecedentes familiares

Formas hereditarias de CA ovárico epitelial

Si hay masa pélvica palpable: CA 125 Un valor normal no excluye la

posibilidad de CA ovárico

Si hay síntomas como: aumento de tamaño abdominal, fatiga, dolor, indigestión, incapacidad para comer normalmente, frecuencia urinaria, estreñimiento, incontinencia urinaria de nueva aparición, pérdida de peso inexplicada, considerar malignidad

POST MENOPAUSIA

MANEJO

Masas sospechosas o persistentes: manejo quirúrgico Ginecólogo oncólogo