Prevención de complicaciones pélvicas por radioterapia

Prevención de complicaciones por

Radioterapia PélvicaTécnicas de RT/Quimioprofilaxis/Técnicas

quirúrgicas

Dr. Gonzalo Pavez L.Becado de Radioterapia Oncológica

U. De Chile Abril-2015

Tabla de contenidos

• Caso clínico• Magnitud del problema• Avances de RT e impacto en complicaciones• Quimioprofilaxis• Técnicas quirúrgicas

• CQR, 28 años, paciente femenina.• Derivada desde APS por PAP alterado en abril-15. Se toma muestra de

tumor exofítico de aprox. 5 cms en feb-15. • Vista en Comité Oncológico de Ginecología se etapifica como FIGO-IIB

debido a compromiso de parametrios y se determina esquema de RT-QT, posterior a disección retroperitoneal ganglionar, ooforopexia, omentoplastía.

• ¿Son efectivas las medidas para disminuir complicaciones por RT pélvica?

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• Toxicidad Aguda Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu

Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2015

• Toxicidad Crónica Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu


Eifel PJ, Levenback C, Wharton JT, Oswald MJ. Time course and incidence of late complications in patients treated with radiation therapy for FIGO stage IB carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:1289-1300

Un estudio de cohorte detectó un 15% de toxicidad GI a 20 años.

Academia Conducete

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Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)• Otorga mejor control de irradiación y disminución de toxicidad de

médula ósea, genitourinaria, gastrointestinal. • En ginecología: Mundt et al. Demostró disminución de toxicidad

grado 2 de 91% a 61%, disminución de uso de antidiarreicos de rescate, así como de toxicidad gastrointestinal crónica de 50% a 11.1%. • Estudio Fase III ongoing: TIME-C (RTOG 1203)


Posición de pronación

• Ghosh et al.: Desarrolló estudio con 21 pacientes con Ca.Cu. a las que se les aplicó 3D-CRT a dosis media de 47.8Gy. El uso de tabla abdominal diminuyó exposición intestinal en campos laterales. A los 37 meses no se pesquisó toxicidad GU o GI.


Radioterapia guiada por imágenes (IGRT)

• Se usan imágenes 2D o 3D para guiar RT y lograr mayor precisión respetando plan inicial, además de permitir irradiar TU con mayores dosis.

• En ginecología: Monroe et al. La usó en 26 pacientes con Ca. Endometrial de alto riesgo, usando 47.5Gy. Logró sobrevida a dos años de más del 95%. 30% pacientes (5) con toxicidad GI grado 2. 1 grado 3.


Dilatadores vaginales

• Previenen estenosis vaginal y dispareunia.

• Revisión Cochrane 2010: análisis de 7 estudios. Sin evidencia suficiente para validar su uso durante e inmediatamente después de RT. Sí durante fase inflamatoria.

Johnson N, Miles TP, Cornes P. Dilating the vaginato prevent damage from radiotherapy: systematic reviewof the literature. BJOG 2010;117(5):522–31.

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Amifostina

Amifostina

• Protección Aguda: *Athanassiou et al. (n=205. 110 tratados ev) Toxicidad G2-3 disminuyó de

21% a 5.5% (P = 0.001) *Katsanos et al. (RCT 21 trat sc,23controles en CaCu). Ninguna tratada

desarrolló enteritis actínica vs 17% *Koulolias et al. (RCT 27 trat endorectal, 26 sc). Reducción morbilidad G2-3

de 11% vs 42%, P = 0.04 • Protección Crónica*Estudio piloto (n=29) muestra disminución de sangrado (P = 0.0325) con

2.5g endorectal contra 1g.

Aminosalicilatos

• Sulfasalazina:*2 RCT. 1 en CaCu demostró disminución 19.1% (9/47) vs 41.7% (20/48) en grupo control (P = 0.017).

*MASCC: Recomienda su uso para disminuir morbilidad de EBRT• Balsalazida:

*Jahraus et al: (P = 0.04) mejora en escala CTC (Common Toxicity Criteria).

• Mesalazina (5-ASA): *Baughan et al: Aumenta diarrea.

Beclometasona

• 1 RCT controlado con placebo: mejoría en outcome de sangrado y telangectasias (OR = 0.38; 95%CI: 0.17-0.86), calidad de vida, estatus emocional.

Misoprostol

• Conocido por estimular producción de grupos sulfidrilos, disminuyendo EROS.• Hille et al. Demostró aumento de sangrado agudo y crónico (P =0.03).

Se desestima su uso.

Sucralfato

• Protección Aguda: Varios RCT, con resultados desfavorables. MASCC no recomienda su uso.

• Protección Crónica: Resultados discordantes. RAM: incontinencia fecal, náuseas, constipación.

Probióticos

• Disminución de sobrecrecimiento bacteriano, potencia función de barrera y respuesta inmunológica local.

• RCT (n=482) con sachet de lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos (VSL#3) contra placebo: Disminución de diarrea (31.6%) vs placebo (51.8%) (P < 0.001); bajó severidad grado 3-4 de 55.4% a 1.4% (P < 0.001).

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• Experiencia en espaciadores próstata-recto en Ca. De Próstata

PEG hydrogel

• Nombres comerciales: Augmenix, Waltham, MA. Comienzan degradación tras 3 meses.• Técnica: Posicion de litotomía, se realiza punción bajo ECO-TR. Se

inyecta sol. Salina y posteriormente PEG. Duración: 16 mins.• Espacio PR: 7-15mm.

• N=100, controles=100. Inyección satisfactoria: 100%• Incrementa separación P-R (mean ± SD, 12 ± 4 mm with gel vs. 4 ± 2

mm without gel, p < 0.001) Y disminuye exposición a irradiación; D2 mL (47 ± 9% with gel vs. 60 ± 8% without gel, p < 0.001). No cambia dósis en vejiga.

Ácido Hialurónico

• Técnica: similar a anterior. Se inyecta 3-10mL, hasta visualizar 10-15 cc en ECO-TR.• Separación P-R: 13+-3mm. Estable hasta 9 meses.• Estudios con uso de BQT, EBRT, IMRT.• En un ensayo con 62Gy en 20 fracciones se redujo V90% y V80% en al

menos 90% (P=.002) y 77% (PZ.002) respectivamente.• Prada et al. Demostró reducción de daño en mucosa rectal por

colonoscopía de 36% a 5% en estudio con BQT-LDR. • Wilder et al. En grupo de 10 pacientes contra 239 controles,

demostró que no padecían diarrea grado 1-3 en comparación con 29.7%

Colágeno

• Estudio piloto con 11 pacientes. • Técnica: Similar, con anestesia local a n. pudendo. Se inyectan 20mL.

1 Paciente requirió cateterismo urinario tras aplicación.• Distancia P-R: 13mm.• Con uso de IMRT (75.6 Gy en 42 fracciones), a dósis rectales de 35 Gy,

se redujo irradiación en 50% (P<.05). En Colonoscopía de control post-RT no se reportó daño en mucosa.

Balón espaciador biodegradable (ProSpace)• Copolímero de ácido poliláctico con ésteres en su interior.• Técnica: Litotomía, anestesia local o raquídea. Se realiza

hidrodisección de espacio P-R con solución salina e incisión perineal. Se introduce balón en base de próstata, entre v. seminales bajo visión ECO-TR. Luego se infla con 16 mL de sol. Salina.• Complicaciones: Dolor perineal (27%), dolor rectal (15%), UOB (12%).• Separación P-R: 19.2 mm• En aplicación de IMRT y 3D-CRT se redujo dosis rectal V90% en 72.0% y V70% en 55.3%

Técnicas quirúrgicas

• Flap-Omental

• Se aplica técnica a 51 pacientes tras Linfoadenectomía Laparoscópica de L. paraaórticos y/o pélvicos.

• Se aplicó EBRT 50Gy en 28 fracciones de 1.8Gy. Áreas de enfermedad macroscópica recibieron 60Gy (parametrios, linfonodos).

• QT concurrente: Cisplatino 40mg/m2/sem.

• Luego se aplicó BT de 80-90Gy.

• Volumen de espacio inter-recto-uterino midió 3.26+-3.56cm3 en MRI pre-tto. Tras flap omental aumenta a 7.17+-3.79 cm3 (p<0.006). Previo a braquiterapia es de 10.56+-7.49cm3 (p<0.007).

• Tras 15.6+-5.5 meses: 4 pacientes reportaron sangrado rectal grado 1. 1 dolor anal parcialmente reversible. 3 Incontinencia urinaria, 4 cistitis.

Discusión

• Indicaciones de RT pélvica van en aumento.• Registro de toxicidad es deficiente aún en países desarrollados.• Es posible disminuir incidencia de sus complicaciones mediante

mejoras en técnicas de RT, uso de fármacos y nuevas técnicas quirúrgicas.• Necesidad de mayores estudios clínicos y farmacoeconómicos para

aplicar intervenciones y justificar su uso en realidad local.

MUCHAS GRACIAS

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