Patologías PleuralesKlgo. Nicolás Colaianni Alfonso

Kinesiólogo de guardia HUAUnidad Cardiología Critica

EmergenciasUnidad Cuidados Intensivos Pediátricos

Pleura: Representa una túnica serosa, brillante y lisa.

Posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal).

Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.

Pleura

Parietal

Visceral

Se divide en 3: costaldiafragmáticaMediastínica

Carece de inervación sensitiva

Vascularización e inervación:

La pleura parietal dispone de una red relativamente poco densa de ramos arteriales (menor sobre las costillas y más abundante sobre los espacios intercostales), que provienen de las arterias intercostales, arterias frénicas superiores y arterias mediastinales.

La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales en la superficie pulmonar, en la pleura hiliar reciben ramos de las arterias bronquiales y de las del ligamento triangular.

FISIOLOGÍA PLEURAL: La presión pleural es siempre negativa, aunque varía

según la etapa de la respiración en la que se mide. En estado de capacidad residual es de –3 a –5 mmHg,

y en una inspiración profunda puede llegar a ser de –25 a –35 mmHg.

También influye en la presión pleural la gravedad por la cual hay un ligero gradiente vertical en la presión pleural.

La gradiente es de unos 0,25 cm de H2O por cm, con lo cual la presión pleural en el vértice del pulmón queda en –7 a – 9 cm H2O y en la base en –3 cm H2O

Presión Intrapleural: Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la

pleura permite en su interior una presión negativa que logra la expansión pulmonar; esta presión intrapleural refleja el gradiente diferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón.

La presión oscila entre -2,5 a -7 mmHg, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. Habitualmente negativa, por que en reposo el pulmón es de menor tamaño que el tórax. Presión del escaso espacio entre las pleuras.

Reposo: -5 Final inspiración : -7 Final espiración: -5 (para mover 500 ml de VC)

Liquido Pleural: En condiciones normales, el espacio pleural

contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado radiológicamente.

Liquido Pleural:Origen del líquido pleural: El líquido pleural es un

ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales.

Intersticial Peritoneal Capilar a partir de la pleura parietal

Formación y absorción de líquido pleural: Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculas como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que macromoléculas como la albúmina lo tienen impedido.

Liquido Pleural:Destino del líquido pleural:

Vasos linfáticos parietales Absorción de proteínas (lagunas) Cantidad 2000 ml/d Pleura visceral

Su reabsorción se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal.

Síndromes Pleurales

Derrame pleural Hemotórax

Neumotórax

Derrame Pleural:

Es la presencia de líquido en la cavidad pleural en cantidad mayor que la normal. Este líquido es transparente, fluído, inodoro. Esta formado por el plasma sanguíneo y puede ser Trasudado o Exudado.

Incremento en la presión hidrostática capilar

Disminución de la presión oncótica capilar

Incremento en la permeabilidad vascular

Compromiso del drenaje linfático

Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma

Mecanismos que producen derrame pleural:

La presión osmótica se incrementa por paso de proteínas hacia el espacio pleural por aumento de la permeabilidad

EXUDADO

TRASUDADO

Por problemas mecánicos en donde la alteración implica aumento de presión hidrostática

Son derrames de las serosasEstos pueden ser reflejo de procesos óseos, mediastinales, pulmonaresTiene mayor cantidad de albumina, mayor cantidad de células, aumento de enzimas y más células de descamación

EXUDADO

TRASUDADOConstituido simplemente por el plasma Sin elementos figurados de la sangreEllo acontece por una alteración de los factores reguladores de la distribución de los líquidos

Etiología:

Manifestaciones Clínicas:

Tos: por inflamación pleural o compresión pulmonar

Dolor pleurítico: por inflamación de la pleura parietal

Disnea: en los grandes derrames

Respiración superficial, taquipnea

Examen Físico:

Inspección Dinámica del tórax: El hemitórax afecto presenta menor movilidad, con respiración superficial y taquipneica si hay dolor asociado

Ausculatación:

Disminución o ausencia del murmullo vesicularSoplo de compresión (en el ciclo espiratorio)Frote pleural: en primeras fases de inflamaciónEgofonía: transmisión distorsionada de la voz, que adquiere características de temblorosa, tonalidad aguda y calidad nasal (voz caprina)

Percusión: El sonido es mate, puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre

Obliteración del ángulo costofrénico posterior, bien notorio cuando hay más de 175 ml de liquido

En posición supina el DP se extiende hasta el vértice pulmonar, lo que se subestima su magnitud. Se sospecha cuando hay un incremento homogéneo de la densidad del parénquima.

Derrame libre y tabicado

Derrame masivo: desviación contralateral del mediastino

Radiografía de Tórax:

Hurtado, Javier; Santos, Cristina; Medicina Intensiva Respiratoria. 2005

Tratamiento:Tratar la causa específica

Toracocentesis

Avenamiento pleural

Complicación más frecuente EMPIEMA

Presencia de pus en el espacio pleural, o un derrame pleural sin aspecto purulento pero con cultivos bacteriolóógicos positivo

Empiema:Se define por la presencia de pus en el espacio pleural.

La mayoría de los empiemas se originan como derrames pleurales paraneumónicos que se complican, pero también pueden presentarse asociados a un traumatismo, a un procedimiento quirúrgico, a una neoplasia torácica o a una tuberculosis.

Cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como líquido espeso y purulento

Eur Respir J 1997; 10 1150-1156

Hemotórax:Presencia de sangre en el interior del espacio pleural, secundario a las lesiones torácicas,

penetrantes como no penetrantes.

Hemotórax MasivoEs el resultado de la acumulación de sangre en la

cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.

Una hemorragia persistente se debe en general a una arteria intercostal (hasta 50 ml/min) o torácica (mamaria interna), con menor frecuencia a vasos hiliares principales. Pero además, puede proceder de una herida cardíaca (masivo), o de estructuras abdominales, hígado, vaso.

Frecuentemente asociado a Neumotórax.

Si la hemorragia es copiosa, no solo puede causar un shock hipovolémico, sino también, disminución de la CV por compresión del pulmón afectado

Diagnóstico:• Antecedente de Trauma de Tórax

• Clínica

• Radiológico

Tratamiento:• Toracocentesis

• Avenamiento Pleural (5to. – 8vo. Espacio Intercostal) – Drenaje

• Toracotomía

Sitio de la colocación de avenamiento pleural para

líquidos

Sitio de la colocación de avenamiento pleural para

neumotórax

Complicaciones:• Fibrotórax Decorticación

• Infección

• Empiema

Neumotórax:Se define como la presencia de aire en el espacio

pleural

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en el espacio pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

El aire acumulado en el espacio pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso.

Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire (hipertensivo), el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la CRF del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico (cardiogénico), además de insuficiencia respiratoria..

Clasificación:

Neumotórax Espontáneo Primario:Aparece en personas jovenes, sin patología pulmonar

de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural.

Neumotórax Espontáneo Secundario:

Complicación de una enfermedad pulmonar de base: asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Carinii.

Neumotórax traumático: Producido por de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma

penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, barotrauma (ARM) y lesiones iatrogénicas

La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis

En especial en los traumatismos, puede combinarse neumotórax y hemotórax. HEMONEUMOTÓRAX

Neumotórax Abierto:El aire penetra al interior del espacio pleural por la pared torácica.

Producido por, HAF, HAB

El pulmón queda expuesto a la presión atmosférica, el aire entra en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, esto ocasiona un colapso progresivo del pulmón

Neumotórax Cerrado:Se desarrolla cuando el aire entra en el espacio pleural desde el interior del pulmón, sin penetrar por la pared torácica

Es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica

Neumotórax Estable:

Neumotórax a Tensión:Se desarrolla cuando el aire entra en el interior del espacio

pleural y no puede escapar. Ello implica la existencia de un mecanismo similar a las valvular unidireccionales

Es una complicación amenazadora para la vida y requiere intervención inmediata

El pulmón queda expuesto a la presión atmosférica, el aire entra en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, esto ocasiona un colapso progresivo del pulmón

Neumotórax a Tensión:Neumotórax a Tensión:Clínicamente se manifiesta por:

dificultad respiratoria,taquicardia,hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugularcianosis tardía.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax.

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Descompresión Torácica:Descompresión Torácica:

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Salida de aire

Neumotórax Grado I: Borde pulmonar visible entre la línea medioclavicular y la pared torácica

Neumotórax Grado II: Borde pulmonar visible entre la línea medioclavicular y tercio interno de clavícula

Neumotórax Grado III: Colapso pulmonar completo

Diagnóstico:• Antecedente personales respiratorios

• Clínica

• Radiológico

Tratamiento:• Según el grado:

• Fisioterapia respiratoria

• Avenamiento Pleural (2do. Espacio Intercostal) – Drenaje

Complicaciones:• Enfisema Subcutáneo

• Fistula Broncopleural

Si A es el éxito en la vida, entonces A = X + Y + Z. Donde X es trabajo, Y es placer y Z es mantener la boca cerrada.