UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “ESTUDIO DE LA PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2012- 2014” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO AUTOR: RONALD LAUTARO GARCÍA RODAS TUTOR: DR ALBERTO CORDERO AROCA, mSc, FACS GUAYAQUIL-ECUADOR 2014-2015
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“ESTUDIO DE LA PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2012- 2014”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR:
RONALD LAUTARO GARCÍA RODAS
TUTOR:
DR ALBERTO CORDERO AROCA, mSc, FACS
GUAYAQUIL-ECUADOR
2014-2015
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. RONALD LAUTARO
GARCÍA RODAS ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como
requisito parcial para optar POR EL GRADO DE MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico de la
facultad de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por el
SR. RONALD LAUTARO GARCÍA RODAS con CI: 0923718712
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
“ESTUDIO DE LA PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2012- 2014”
Revisado y corregido que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
TUTOR
______________________________
DR. ALBERTO CORDERO AROCA, mSc, FACS
III
III
CERTIFICADO GRAMÁTICO
Dra. ELIZABETH ZAMBRANO, con domicilio ubicado en por medio de la
presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de titulación de
grado elaborada por el SR. RONALD LAUTARO GARCÍA RODAS previo a la
Obtención del título de MÉDICO
TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“ESTUDIO DE LA PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2012- 2014”
El trabajo de titulación revisada ha sido escrito de acuerdo a las normas
gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española
______________________________
DRA ELIZABETH ZAMBRANO
IV
IV
DEDICATORIA
A mí padre Regulo Lautaro García, quien me ha enseñado el valor de la vida,
regalándome su amor y amistad, motivándome con su esfuerzo y sacrificio para
alcanzar cada meta planteada.
A mí madre Gina Elizabeth Rodas, por brindarme infinito amor y ternura en
este camino lleno de triunfos, penas y alegrías.
A mis hermanos, Jonathan García Rodas, quien partió bruscamente de este
mundo, pero que desde el cielo me cuida, me protege; y Christopher García
Rodas quien con su alegría me ha sabido alentar a seguir adelante.
Son mi tesoro…
Ronald García Rodas
V
V
AGRADECIMIENTO
A Dios, por brindarme salud y vida para completar esta etapa de mi vida en
compañía de mi familia.
A cada uno de mis docentes que aportaron su conocimiento en mi formación, su
amistad y respeto.
Ronald García Rodas
VI
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Estudio de la pleurodesis en derrames pleurales
malignos en el hospital Luis Vernaza año 2012- 2014”
AUTOR/ ES:
Ronald Lautaro García Rodas
REVISORES:
Dr. José Barriga Estarellas
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía Cardiotorácica, Neumología.
PALABRAS CLAVE: Derrame pleural maligno, pleurodesis, cáncer
RESUMEN: Introducción: La pleurodesis está indicada en pacientes con derrames
pleurales malignos y recurrentes, que ocupan más de la mitad del hemitórax y con
disnea que mejora con la evacuación del líquido. Objetivo: Conocer la incidencia y
eficacia de la pleurodesis como tratamiento de los derrames pleurales malignos y guía
de manejo Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo, fueron estudiados 97 pacientes
con derrames malignos de pleura tratados mediante pleurodesis química en el Hospital
Luis Vernaza en el periodo 2012 -2014 según criterios de inclusión y exclusión las
variables estudiadas fueron Edad, sexo, enfermedad oncológica, presentación del
derrame pleural y complicaciones. Resultados: la causa más frecuente de derrame
pleural resultó ser el cáncer de pulmón seguido del cáncer de mama, paraneoplasico,
cáncer de ovario, cáncer de próstata, respectivamente. Predominó el sexo masculino y,
específicamente, la sexta década de la vida. El 2 % presentó recidiva después de la
pleurodesis. Conclusiones. La pleurodesis química con talco es una técnica eficaz y
VII
segura frente a derrames pleurales malignos. Los resultados de esta investigación
guardan relación con los encontrados en estudios similares, demuestra que el
conocimiento de todos estos aspectos nos permitirá brindar una mejor atención a la
comunidad.
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datos):
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ESTUDIO DE LA PLEURODESIS EN LOS DERRAMES PLEURALES
MALIGNOS EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑOS 2012-2014.
AUTOR: RONALD GRACÍA RODAS
TUTOR: Dr. ALBERTO CORDERO AROCA
RESUMEN
Introducción: La pleurodesis está indicada en pacientes con derrames pleurales
malignos y recurrentes, que ocupan más de la mitad del hemitórax y con disnea que
mejora con la evacuación del líquido. Objetivo: Conocer la incidencia y eficacia de la
pleurodesis como tratamiento de los derrames pleurales malignos y guía de manejo.
Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo, fueron estudiados 97 pacientes con
derrames malignos de pleura tratados mediante pleurodesis química en el Hospital Luis
Vernaza en el periodo 2012 -2014 según criterios de inclusión y exclusión las variables
estudiadas fueron Edad, sexo, enfermedad oncológica, presentación del derrame pleural
y complicaciones. Resultados: la causa más frecuente de derrame pleural resultó ser el
cáncer de pulmón seguido del cáncer de mama, paraneoplasico, cáncer de ovario y
cáncer de próstata, respectivamente. Predominó el sexo masculino y, específicamente, la
sexta década de la vida. El 2 % presentó recidiva después de la pleurodesis.
Conclusiones. La pleurodesis química con talco es una técnica eficaz y segura frente a
derrames pleurales malignos. Los resultados de esta investigación guardan relación con
los encontrados en estudios similares, demuestra que el conocimiento de todos estos
aspectos nos permitirá brindar una mejor atención a la comunidad.
Palabras Claves: Derrame pleural maligno, pleurodesis química, cáncer.
IX
UNIVERSITY OF GUAYAQUIL
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
MEDICAL SCHOOL
ESTUDY OF PLEURODESIS IN MALIAGNANT PLEURAL EFFUSIONS IN
LUIS VERNAZA HOSPITAL YEARS 2012-2014.
AUTHOR: RONALD GARCÍA RODAS
TUTOR: DR. ALBERTO CORDERO AROCA
ABSTRACT
Introduction: pleurodesis is indicated in patients with recurrent malignant pleural
effusions of more than half the size of the hemithorax, and dyspnea that is relieved by
evacuation of the fluid. Objective: To determine the incidence and effectiveness of
pleurodesis as treatment of malignant pleural effusions and guide. Methods: A
descriptive, retrospective study, were studied 97 patients with malignant pleural
effusion streated by chemical pleurodesis in Luis Vernaza Hospital in the period 2012 -
2014 as inclusion and exclusion criteria, the variables studied were age, sex, oncologic
disease, presentation pleural effusion and complications. Results: the most frequent
cause of pleural effusion was lung cancer, breast cancer followed by paraneoplastic,
ovarian cancer, prostate cancer, respectively. Males and the age of 60 years prevailed,
2% had recurrence after pleurodesis. Conclusions: The chemical pleurodesis with talc
is an effective technique and safe from malignant pleural effusions. The results of this
research related to those found in similar studies, shows that know ledge of all these
aspects allow us to provide better service to the community.
Keywords: malignant pleural effusion, chemical pleurodesis, cancer.
X
ÍNDICE
Certificado de sustentación ................................................................................................ I
Certificado del tutor ......................................................................................................... II
Certificado gramático ...................................................................................................... III
Dedicatoria ...................................................................................................................... IV
Agradecimiento ................................................................................................................ V
Ficha De Registro De Tesis ............................................................................................ VI
Resumen ....................................................................................................................... VIII
Abstract ........................................................................................................................... IX
Índice ................................................................................................................................ X
Indice De Cuadros ........................................................................................................ XIII
Indice De Gráficos ........................................................................................................ XV
Introducción ...................................................................................................................... 1
Capítulo I ........................................................................................................................... 3
El Problema ....................................................................................................................... 3
Planteamiento del Problema: ......................................................................................... 3
Justificación: .................................................................................................................. 4
Formulación del Problema: ........................................................................................... 5
ObjetivoGeneral: ........................................................................................................ 6
ObjetivosEspecíficos: ................................................................................................ 6
Capítulo II ......................................................................................................................... 7
Marco Teórico ................................................................................................................... 7
Generalidades sobre derrame pleural ............................................................................ 7
Definición: ..................................................................................................................... 7
Patogenia del derrame Pleural ....................................................................................... 7
Causas: ........................................................................................................................... 8
Derrame pleural trasudativo....................................................................................... 8
Derrame pleural exudativo: ....................................................................................... 8
XI
Criterios de Light ....................................................................................................... 8
Cuadro Clinico: ............................................................................................................. 9
Diagnóstico .................................................................................................................. 10
Derrame pleural maligno ............................................................................................. 11
Patogenia del derrame pleural maligno ................................................................... 11
Diagnóstico del derrame pleural maligno ................................................................ 12
Tratamiento del derrame pelural maligno. .................................................................. 13
Pleurodesis ...................................................................................................................... 14
Definición: ................................................................................................................... 14
Agentes para la pleurodesis ..................................................................................... 14
Efectos secundarios: ................................................................................................ 17
Pleurodesis en derrames pleurales malignos. .......................................................... 18
Procedimiento para pleurodesis con talco ................................................................... 21
Efectos colaterales y complicaciones de la pleurodesis química ............................. 23
Pronóstico ................................................................................................................ 23
Capítulo III ...................................................................................................................... 24
Materiales y Métodos ...................................................................................................... 24
Caracterización de la zona de trabajo .......................................................................... 24
Universo y muestra ...................................................................................................... 24
Viabilidad .................................................................................................................... 24
Criterios de inclusión ................................................................................................... 25
Criterios de exclusión .................................................................................................. 25
Hipótesis .......................................................................................................................... 25
Operacionalización de las variables de investigación ................................................. 26
Variable Independiente ............................................................................................ 26
XII
Variable Dependiente: ............................................................................................. 26
Operacionalización de los instrumentos de investigación ........................................... 27
Tipo de investigación .................................................................................................. 28
Cronograma de actividades ......................................................................................... 28
Consideraciones bioéticas ........................................................................................... 29
Instrumentos de evaluación o recolección de la data .................................................. 30
Metodología para el análisis de los resultados ............................................................ 31
Capítulo IV ...................................................................................................................... 32
Resultados ....................................................................................................................... 32
Análisis e interpretación de resultados ........................................................................ 32
Discusión ..................................................................................................................... 37
Capítulo V ....................................................................................................................... 38
Conclusiones ................................................................................................................... 38
Capítulo VI ...................................................................................................................... 39
Recomendaciones: ....................................................................................................... 40
Capítulo VII ................................................................................................................. 41
Propuesta ......................................................................................................................... 40
Guía de manejo: .............................................................................................................. 39
Bibliografía ..................................................................................................................... 42
XIII
INDICE DE CUADROS
Página
CUADRO 1
Causas de exudados y trasudados ………………………………….................................9
CUADRO 2
Agentes más frecuentemente usados para pleurodesis en la práctica clínica…………..16
CUADRO 3
Escala de Karnofsky…………………………………………………………………..20
CUADRO 4
Variable Independiente…………………….…………………………………………...26
CUADRO 5
Variable Dependiente…………………………………………………………………..26
CUADRO 6
Variable Interviniente…………………………………………………………………..27
CUADRO 7
Cronograma de Actividades……………………………………………………………28
XV
INDICE DE GRÁFICOS
Página
GRÁFICO1
Distribución por edad de la pleurodesis………………………………………………..32
GRÁFICO2
Distribución por sexo de la pleurodesis………………………………………………...33
GRÁFICO3
Causa Neoplasica del derrame pleural………………………………………………..…34
GRÁFICO4
Presentación del derrame pleural……………………………………………………….35
GRÁFICO5
Complicaciones posteriores a la pleurodesis…………………………………………...36
1
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural maligno es una patología frecuente en los pacientes con neoplasias, y
por tanto en los servicios de cuidados paliativos. Esta complicación se asocia tanto a los
tumores pulmonares primarios como a los metastásicos, y suele plantear problemas
relevantes a la hora de tomar decisiones terapéuticas. (1)
La Pleurodesis es una forma terapéutica paliativa frente a este tipo de derrames, es un
procedimiento que se realiza para obliterar el espacio pleural, se logra mediante el
drenaje del líquido pleural, cuando está presente, seguido ya sea por un procedimiento
mecánico, o instilación de un irritante químico en el espacio pleural, que causa
inflamación y fibrosis denominándose pleurodesis química.(2)
La Pleurodesis química es una terapia aceptada y la más empleada para pacientes con
derrames pleurales recurrentes y neumotórax, siendo así que en la clínica habitual, el
manejo terapéutico de un derrame pleural maligno sintomático es una indicación para
realizar una pleurodesis. (3)
El químico más usado es el talco teniendo una efectividad del 90 al 95% en derrames y
neumotórax recurrentes, sin embrago ha habido informes de síndrome de distress
respiratorio posterior a este procedimiento. (3)
Otros estudios reportaron que la tasa de éxito s varió de 0% con etopósido al 93% con
talco. Corynebacterium parvum, las tetraciclinas y bleomicina tenían tasas de éxito del
76%, 67% y el 54%, respectivamente. (4)
Los efectos adversos más comúnmente reportados fueron dolor (265 de 1140, el 23%) y
fiebre (220 de 1140, el 19%) siendo las población más común el sexo masculino. (4)
El objetivo de este estudio es proporcionar información sobre la pleurodesis química
con talco por ser la más utilizada en nuestro medio como plan terapéutico en derrames
pleurales malignos y así brindar información actualizada sobre su eficacia y el manejo.
2
Este trabajo es un estudio de naturaleza tecnológica, retrospectivo, descriptivo, que se
realizó mediante la observación indirecta a través del análisis de historias clínicas de los
pacientes atendidos con diagnostico de derrames pleurales malignos que se les realizo
pleurodesis química en El Hospital Luis Vernaza Año 2012- 2014.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Los derrames pleurales malignos son consecuencia de enfermedades oncológicas estas
ocupan en todo el mundo el tercer lugar como causa de muerte. El tórax es un destino de
varias de las complicaciones que sufren estos pacientes y que pueden, en muchos casos,
hacer más tórpida la evolución, modificando la respuesta al tratamiento e incluso
amenazar la vida del paciente. Se consideran de 150,000 a 175,000 casos al año en
Estados Unidos; siendo el cáncer de pulmón y el de mama los tumores metastásicos
respecto a pleura en un 50-65%.(5)(6)
Los derrames pleurales son un problema de carácter sintomatológico en pacientes que
padecen alguna neoplasia ya sea primaria o metastásica, a menudo estos pueden ser de
gran tamaño, lo que lleva a la compresión del parénquima pulmonar adyacente, con el
consecuente compromiso respiratorio y favoreciendo la disnea, el síntoma más
molestoso para los pacientes. El 10% de los pacientes con Derrame Pleural Maligno es
masivo, siendo más severa su disnea, se puede considerar que si un derrame pleural
recidiva tras su evacuación en un plazo igual o inferior a dos semanas se debe plantear
la aplicación de un agente sinfisante para evitar la re acumulación del líquido en el
espacio pleural es decir considerar realizar una pleurodesis.(5)(7)
4
JUSTIFICACIÓN:
El derrame pleural maligno en cáncer pulmonar frecuentemente excluye la posibilidad
de tratamiento quirúrgico, y se debe elegir tratamiento paliativo considerando las
condiciones generales del paciente, su sintomatología y la sobrevida esperada. Ante la
presencia de un derrame pleural maligno la primera elección es realizar una
toracocentesis pero hasta el 50% de los pacientes no refieren mejoría clínica luego de
una toracocentesis, ya que la disnea no tiene origen directo con el derrame pleural. Si
hay mejoría de síntomas luego de una toracocentesis, se puede repetir el procedimiento
si hay recidiva del derrame pleural. Esta conducta puede ser empleada en pacientes con
mal estado general y con una supervivencia limitada de semanas a meses, y es en este
tipo de pacientes en quienes se propone un procedimiento de más envergadura como es
la toracoscopia con sellamiento pleural aunque puede resultar demasiado agresivo.(5)
Sin
embargo, debe considerarse que las toracocentesis recurrentes aumentas el riesgo de
infecciones y la posibilidad de que se produzcan adherencias pleurales que, después de
dos o tres procedimientos, impidan drenar adecuadamente el espacio pleural. Si bien la
colocación de un tubo de drenaje suele proporcionar una evacuación adecuada de la
cavidad pleural, alrededor del 80% de los pacientes con Derrame Pleural Maligno
presentan recurrencia del derrame dentro de los 30 días después de retirado el tubo. Si
bien existe controversia, la mayor parte de los autores acuerdan que en pacientes con un
Karnofsky mayor de 30 o un PS (ECOG) 1, la pleurodesis por toracoscopia es el
método de elección(5)(8)
, entre las ventajas de la pleurodesis tenemos que presenta una
baja tasa de recurrencia, un bajo índice de complicaciones, y se considera que su
efectividad con talco es del 90% siendo un procedimiento seguro.(9)
5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
La presente investigación se efectuó:
NATURALEZA: Es un estudio básico de observación indirecta, retrospectivo y
descriptivo
CAMPO: Salud Pública.
LUGAR: Hospital Luis Vernaza
ÁREA: Cirugía Cardiotorácica
PERÍODO: años 2012 -2014.
ASPECTO: Incidencia y complicaciones
TEMA: Estudio de la pleurodesis en derrames pleurales malignos en el Hospital Luis
Vernaza año 2012- 2014
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuál es el grupo de edad más frecuente en los pacientes que se les realizo
pleurodesis con diagnóstico de derrame pleural maligno?
¿Cuáles el grupo por sexo más frecuente en los pacientes que se les realizo
pleurodesis con diagnóstico de derrame pleural maligno?
¿Cuál la causa más frecuente de derrames pleurales malignos que han sido
tratados con pleurodesis?
¿Cuál es el tipo más frecuente de derrame pleural malignos en estos pacientes?
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes asociadas con la pleurodesis?
6
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS:
GENERAL:
Conocer la incidencia y efectividad de la pleurodesis con talco para evitar las
recidivas en los derrames pleurales malignos y guía de manejo.
ESPECÍFICOS:
Identificar cual es la edad más frecuente en los pacientes a los que se le
realizaron pleurodesis por derrame pleural maligno.
Determinar la incidencia por sexo en los pacientes a los que se le realizaron
pleurodesis por derrame pleural maligno.
Identificar la causa más frecuente de derrame pleural maligno que fue tratado
con pleurodesis.
Analizar el tipo de derrame pleural maligno asociando en unilateral y bilateral
que fue tratado con pleurodesis.
Identificar las complicaciones posteriores al tratamiento con pleurodesis en
pacientes con derrame pleural maligno.
Elaborar una guía de manejo.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
GENERALIDADES SOBRE DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN:
El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que se
produce por aumento en la producción o disminución del drenaje, causas comunes en
patologías clínicas. (10)
Normalmente el espacio pleural contiene una pequeña cantidad de líquido cuantificado
entre 0.16-0.36 cc/kg de peso con una cantidad total menor a 15 cc por hemitórax, la
pequeña cantidad se distribuye sobre el espacio pleural que tiene un grosor de más o
menos 10-20 micras. Este líquido separa las superficies pleurales, siendo un espacio real
y no potencial. (10)
PATOGENIA DEL DERRAME PLEURAL
El líquido pleural se acumula cuando la tasa de formación excede a la tasa de absorción.
Esto ocurre por desbalances entre fuerzas hidrostáticas y coloide-osmóticas, alterándose
así el equilibrio entre la producción y absorción de líquido pleural.(11)
Entre los
mecanismos tenemos:
1) Aumentan la producción del líquido: incremento en la presión hidrostática
capilar (insuficiencia cardíaca), disminución de la presión oncótica capilar
(cirrosis, Sd. Nefrótico), disminución de la presión del espacio pleural
(atelectasia pulmonar), incremento en la permeabilidad capilar (inflamación
pleural).(11)
2) Disminuyen la absorción normal del líquido: Incremento en la presión
hidrostática capilar (insuficiencia cardíaca), compromiso del drenaje linfático
(obstrucción linfática).(11)
8
3) Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos del diafragma (líquido ascítico desde cavidad
abdominal).(11)
CAUSAS:
Las causas más frecuentes de un derrame pleural son los tumores malignos en especial
el cáncer de pulmón, e inflamaciones estas pueden ser bacterianas por ejemplo la
tuberculosis. Por eso el derrame pleural es un síntoma cardinal importante para
enfermedades que no afectan directamente a los pulmones, como oncológicas de otros
órganos, las enfermedades cardiacas, renales, hepáticas y reumáticas. (12)
En función del tipo de acumulación de líquido en el derrame pleural, se distingue entre
derrame pleural trasudativo y exudativo:
Derrame pleural trasudativo: el líquido contiene poca albúmina. Se origina por la
alteración del equilibrio entre la formación y la absorción del líquido pleural por
parte de la pleura, no quedando enferma o dañada la propia pleura.(12)
Derrame pleural exudativo: el líquido contiene mucha albúmina. Debido a la
mayor cantidad de albúmina, los exudados son más pesados que los trasudados. Se
originan por procesos inflamatorios o tumores que provocan una alta permeabilidad
de la pleura o una obstrucción del flujo linfático del espacio pleural.(12)
Para distinguir si son exudados o trasudados. Richard Ligth en 1972 describió
criterios basados en los niveles de deshidrogenasa láctica (LDH) y proteínas en el
líquido pleural: de los cuales los exudados deben cumplir por lo menos uno de estos
criterios y los trasudados no cumplen ninguno.
Criterios de Light:(13)
Relación de proteínas en líquido pleural a suero mayor de 0.5
Relación de LDH en líquido pleural a suero mayor de 0.6
LDH en líquido pleural mayor de 200 UI ; ó dos tercio el valor máximo normal.
9
Estos criterios mantienen una sensibilidad 99% y especificidad del 98% para
diferenciar de trasudados y exudados.(13)
Entre las causas más comunes de exudado y trasudado tenemos: (11)
CUADRO 1: Causas de exudados y trasudados (11)
CUADRO CLINICO:
Si el derrame pleural es pequeño, la clínica no orienta al diagnóstico, pero si es de
mayor tamaño los síntomas más frecuentes se relacionan con la enfermedad de base que
origina el derrame pleural. (10)
Los síntomas que se relacionan con el derrame son: dolor pleurítico asociado al proceso
inflamatorio pleural en ocasiones referidos al abdomen por compromiso de los nervios
intercostales, tos seca en relación a inflamación pleural o por compresión
parenquimatosa y disnea por disminución de los volúmenes pulmonares.(10)
10
DIAGNÓSTICO
En primer lugar una buena anamnesis seguida de(14)
:
Examen físico.
Radiografía de tórax.
Tomografía computarizada o tomografía axial computarizada
Ecografía
Toracentesis
Este estudio está dirigido sobre derrames pleurales malignos, por lo cual una vez
conociendo estos datos importantes, nos vamos a enfocar a los derrames pleurales
malignos.
11
DERRAME PLEURAL MALIGNO
Las enfermedades neoplásicas causan aproximadamente 13% de los derrames pleurales
que se presenten. (15)
Se diagnostica un derrame pleural como maligno cuando en el líquido pleural se
encuentran células malignas exfoliadas ó cuando se visualizan células malignas en
tejido pleural obtenido mediante biopsia pleural percutánea, toracoscopia o toracotomía.
(15)
Un detalle importante es que al establecer el diagnóstico de derrame pleural maligno por
cáncer de pulmón indica incurabilidad; un derrame maligno por un cáncer primario no
pulmonar es una manifestación de una enfermedad muy avanzada y se asocia con
sobrevida limitada.(15)
PATOGENIA DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
Según estudios los mecanismos patogénicos involucrados para derrame pleural maligno
son:
1) Contigüidad o infiltración directa de las superficies pleurales debido a tumores de la
pared torácica, incluyen mama y diafragma, carcinoma broncogénico, tumores de
mediastino; la infiltración tumoral directa de la pleura parietal o visceral se puede ver en
casos de linfoma no Hodgkin.(6)
2) Microembolias por diseminación hematógena a través de la circulación pulmonar que
afectan el pulmón y la superficie de la pleura visceral, a partir de la cual puede haber
siembras secundarias en la pleura parietal. (6)
3) Microembolias hematógenas por vía de la circulación sistémica de intercostales,
mamarias, diafragmáticas, mediastinales y colaterales de las subclavias, afectando la
pleura parietal y por las bronquiales cuando menos a parte de la pleura visceral.(6)
4) Linfógena, secundaria a bloqueo tumoral de los nodos linfáticos mediastinales,
infiltración de los conductos linfáticos o interrupción tumoral del conducto torácico. (6)
12
5) Aumento de la presión negativa intrapleural secundaria a obstrucción bronquial y
atelectasia lobar o pulmonar; (6)
6) Por patología asociada como insuficiencia cardíaca o renal, hipoproteinemia de la
caquexia tumoral, etcétera; (6)
7) Por contigüidad con procesos inflamatorios como neumonía infecciosa peri o
paratumoral(6)
8) Acompañando al síndrome de vena cava superior, por aumento de la presión
hidrostática secundaria a obstrucción tumoral, trombos o después de radioterapia(6)
9) Por efectos tempranos o tardíos de radioterapia; el primer caso se presenta de seis
semanas a seis meses después de las radiaciones; y en el segundo, como consecuencia
de fibrosis mediastinal que puede involucrar al pericardio y la vena cava, (6)
10) Secundaria a quimioterapia por ciclofosfamida, metotrexate, procarbazina,
bleomicina o mitomicina.(6)
DIAGNOSTICO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
El examen citológico del liquido pleural es la forma menos invasiva, rápida y eficaz de
establecer el diagnóstico de malignidad. Sin embargo, el porcentaje de Derrames
Pleurales malignos que se diagnostican con la citología tienen una media diagnostica
del 60%. Existen varios factores que influyen en los resultados. En primer lugar, se debe
tener en cuenta que algunos tumores como los adenocarcinomas presentan con más
frecuencia citologías positivas que otros tipos como el carcinoma escamoso en
comparación con la enfermedad de Hodgkin, los sarcomas. El mesotelioma su examen
citológico es diagnóstico en menos del 20% de los casos. En segundo lugar, los
Derrames Pleurales paramalignos, es decir, aquellos que no derivan de la afectación
neoplásica de la pleura, pero tienen relación con el tumor primario, dan resultados
negativos en la citología. Finalmente, el rendimiento de la citología depende del número
de muestras remitidas y de la experiencia del citólogo. Si se envían tres especímenes
separados de Liquido Pleural a un citólogo experimentado, se puede obtener un
13
diagnóstico positivo en cerca del 80% de pacientes.(16)
La eficiencia diagnóstica de la biopsia pleural cerrada varía entre el 50 y 60%, se
obtiene tejido pleural útil para diagnóstico en 71-90% de las muestras, de las cuales
deben enviarse de 3 a 4 muestras. El procedimiento diagnóstico dual (toracocentesis
más biopsia pleural con aguja de Cope) tiene una sensibilidad del 79% para el
diagnóstico de malignidad, con una especificidad del 100% y valor predictivo negativo
del 56%. Los marcadores tumores solo ayudan cuando son claramente positivos. La
pleuroscopía se indica en casos con diagnóstico incierto, su sensibilidad es de 90% con
una especificidad del 100%. (6)(10)
TRATAMIENTO DEL DERRAME PELURAL MALIGNO. Es necesario en estos casos plantear el tratamiento paliativo en la mayoría de las
ocasiones, orientando sobre todo a aliviar la disnea ocasionada por el derrame. Si el
derrame es pequeño (menos de 1/3 del hemitórax) y la citología es positiva, la mejor
opción es aplicar la quimioterapia para la neoplasia primaria y esperar la respuesta y
evolución del derrame, cuando la citología en negativa o el primario es desconocido se
recomienda la toracoscopia para obtener una mayor muestra para estudio histológico y
realizar la pleurodesis intraoperatoria. (10)
El manejo de derrames pleurales grandes, depende de la posición del mediastino, de
estar contra lateral se debe realizar una toracentesis diagnóstica y terapéutica, de
encontrarse una citología positiva se debe aplicar pleurodesis. Cuando el mediastino
está centrado o desplazado ipsilateral el manejo es más complejo, pues debe realizarse
un TAC de tórax o broncoscopia por la probabilidad de compromiso endobronquial.(10)
Las dos terceras partes de los pacientes requieren pleurodesis tarde o temprano,
preferiblemente temprano para evitar el desarrollo de un pulmón atrapado (10)
14
PLEURODESIS
DEFINICION:
Es el procedimiento que consiste en la eliminación del espacio pleural ocupado por
líquido mediante la inyección de un agente que genera una intensa inflamación,
provocando la fusión de ambas hojas pleurales.(17)
La pleurodesis tiene como función fundamental el adherir las dos hojas pleurales
(parietal y visceral), con el fin de que el pulmón permanezca siempre reexpandido,
evitando así la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural. (18)
El objetivo de la pleurodesis es evitar las recidivas de los derrames pleurales malignos,
de esa manera poder controlar la sintomatología que estos provocan, principalmente la
disnea, es importante saber y recalcar que la pleurodesis no es un tratamiento definitivo
sino un tratamiento paliativo para mejorar la calidad de vida del paciente.
Sus principales indicaciones son las siguientes:
• Derrame pleural maligno, y derrames pleurales recidivantes de etiología benigna. (18)
• Neumotórax espontáneo.(18)
AGENTES PARA LA PLEURODESIS
Los agentes que se han utilizado en la aplicación intrapleural han sido clasificados en
dos categorías:
1. Citostáticos: Los cuales presumiblemente controlan el derrame por reducción del
volumen del tumor. (10)
2. Esclerosantes: Los cuales producen una pleuritis química que conduce a la formación
de adherencias y obliteración del espacio pleural. (10)
15
Algunos agentes quimioterapéuticos pueden combinar ambos modos de acción, sin
embargo, la mayoría son esclerosantes entre otros se encuentran cisplatino, 5 FU,
doxorrubicina y bleomicina, agentes coloides radioactivos como el zinc, oro, fosfato
crónico todos estos con un éxito del 50-60%. (10)
La quinacina es un esclerosante efectivo pero con grandes efectos secundarios como son
dolor severo, fiebre, náuseas, hipotensión y alucinaciones. La pleurodesis con
tetraciclina introducida en los 70´s con las ventajas de ser económico fácilmente
disponible con menos efectos secundarios y un éxito de 40-80% pero es un agente
descontinuado (10)
La bleomicina con un porcentaje similar a la tetraciclina de efectividad presenta menor
dolor, toxicidad similar y mayor nefrotoxicidad. (10)
En los años 90 se introduce el talco libre de asbesto y según los diversos estudios es el
agente con mayor porcentaje de éxito, puede ser aplicado disuelto para administración
por la toracotomía cerrada y por aspersión, esta aplicación requiere el drenaje completo
del líquido pleural y una adecuada expansión pulmonar, la dosis inicial es de 4-5 g. (10)
16
Agente esclerosante Eficacia
clínica a
Ventajas Desventajas
Talco pulverizado
(poudrage)
80-95% Barato
Muy eficaz
Fácil
disponibilidad
Diseminación extrapleural de
partículas si < 15 μm, con
riesgo de distréss respiratorio
Requiere toracoscopia
Talco en suspensión
salina (slurry)
70-85% Barato
Fácil
disponibilidad
Fácil aplicación
Diseminación extrapleural de
partículas si < 15 μm, con
riesgo de distréss respiratorio
Menos eficaz y más
loculaciones que conpoudrage
Doxiciclina 70-85% Fácil
disponibilidad
Fácil aplicación
Muy doloroso
Suele requerir varias dosis
Riesgo de fallo respiratorio
agudo
Iodopovidona 65-95% Barato
Fácil
disponibilidad
Fácil aplicación
Riesgo de anafilaxia por el
iodo
Posible absorción tiroidea
Muy doloroso
Hipotensión
Bleomicina 60-85% Eficacia similar al
talco en slurry
Muy cara
Dolorosa
Potencial toxicidad por
absorción sistémica
Nitrato de plata 75-90% Fácil
disponibilidad
Eficacia similar al
talco en slurry
Muy doloroso
Inflamación alveolar
(transitoria) en pulmón
subyacente
Puede inducir inflamación
sistémica
Corynebacterium
parvum
75-85% Fácil aplicación
Buena eficacia
No disponible en la mayoría
de los países
17
CUADRO 2: Agentes más frecuentemente usados para pleurodesis en la práctica
clínica (19)
EFECTOS SECUNDARIOS:
1. Edema pulmonar por reexpansión.
2. SDRA.
3. Embolismo pulmonar masivo
Existe indicación para una nueva pleurodesis química para pacientes en buenas
condiciones con alta grado de recurrencia del derrame pleural., la cual se recomienda
con una dosis mayor a la anterior. (10)
Quinacrina 70-90% Muy dolorosa
Ocasionales cuadros
psicóticos
Suele requerir varias dosis
Oxitetraciclina 60-80% Fácil aplicación No disponible en la mayoría
de las instituciones
Recidivas tardías
18
PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS.
La existencia de metástasis pleurales implica la existencia de una enfermedad
neoplásica avanzada, por lo que no es posible el tratamiento definitivo. La terapéutica se
orienta sólo a paliar los síntomas por medio del control del derrame pleural. (18)
Hay que tener en cuenta algunos parámetros para elegir la pleurodesis como tratamiento
para los derrames pleurales malignos:
Es importante saber si la sintomatología del paciente (fundamentalmente, la
disnea) es atribuible directamente al derrame pleural. Se debe esperar un éxito
aceptable de la pleurodesis cuando la disnea mejora al extraer el líquido pleural.
Sin embargo, es conocido que en la mayoría de los casos el pulmón está micro o
macroscópicamente afectado por tumor, por lo que este dato sólo se debe usar
como guía cuando la mejoría es muy evidente tras la extracción del líquido. (18)
En los derrames pleurales recidivantes cabe preguntarse si, dada la previsible
evolución hacia el aumento del mismo y, por consiguiente, de la sintomatología,
no sería adecuado plantear la pleurodesis de forma precoz. De esta forma
propiciaríamos un mejor resultado de la misma, al realizarla antes de que el
pulmón llegue a estar atrapado por el engrosamiento pleural tumoral(18)
Al plantearnos la pleurodesis en un Derrame Pleural Maligno, tenemos que
saber si el pulmón será capaz de reexpandirse tras la evacuación completa del
derrame pleural. Si la superficie pulmonar está totalmente cubierta por lesiones
tumorales o por una capa de fibrina, o bien el bronquio principal está obstruido
por una masa tumoral, es improbable que se consiga la completa reexpansión
pulmonar. (18)
La presencia de un pulmón atrapado debería sospecharse ante el hallazgo de
presiones pleurales muy negativas en las toracocentesis previas. La reexpansión
pulmonar es difícil si la presión pleural cae más de 20 cm de H2O por litro de
líquido extraído. Se sabe que los pacientes con valores bajos de glucosa (< 60
19
mg/dl) y pH (< 7,20) en el líquido pleural presentan peores resultados en la
pleurodesis. Se ha observado además que el pH pleural guarda estrecha relación
con la intensidad de la afectación de la pleura visceral, llegando a la conclusión
en diversos estudios de que los niveles de pH tienen un mayor poder
discriminatorio respecto al éxito o fracaso de la pleurodesis que incluso la
existencia de un pulmón atrapado.(18)
Obviamente el uso de técnicas agresivas, como la pleurodesis, no se debería
plantear en pacientes cuya expectativa de vida es muy corta. Existen también
estudios en los que se encuentra relación entre niveles bajos de pH y glucosa en
líquido pleural (pH < 7,20 y glucosa < 60 mg/dl) con una menor expectativa de
vida. Los mejores resultados de la pleurodesis se obtienen cuando se realiza en
un enfermo con diagnóstico confirmado de malignidad, Karnofsky> a 40 y
esperanza de vida > a 3 meses (tabla 3) que ya no se beneficia con o no es
candidato a quimioterapia, con disnea que mejora después de evacuar un
derrame de más de la mitad del hemitórax, y pulmón libre de enfermedad que
hace contacto con la pared después de extraer el líquido, porque no hay
obstrucción bronquial ni engrosamiento pleural. Sin embargo, cavidades
pleurales relativamente pequeñas pueden ocluirse por fibrosis después de la
aplicación del agente esclerosante.(20)(18)
El talco es el agente más empleado en la pleurodesis de los derrames pleurales
malignos. La dosis usada es de 10 a 12cc aproximadamente.(21)
Su efecto
sinfisante se encuentra bien acreditado (eficacia media del 93%), siendo además
un agente barato y ampliamente disponible. En los últimos años ha surgido una
gran controversia en la seguridad en el uso del talco como agente sinfisante, sin
embargo en el trabajo publicado en Lancet en el año 2007 se concluye que el
talco libre de impurezas y con un adecuado tamaño de sus partículas es un
agente seguro y eficaz en la pleurodesis en los derrames pleurales malignos (18)
20
CUADRO 3: Escala de Karnofsky
Capaz de llevar una actividad normal y al
trabajo, no necesita cuidados especiales.
100 Quejas normales, no hay evidencia
de enfermedad.
90 Capaz de llevar una actividad
normal, signos o síntomas leves de
la enfermedad.
80 Actividad normal con esfuerzo,
algunos signos o síntomas de
enfermedad.
Incapaz de trabajar, capaz de vivir en el
hogar y el cuidado de las necesidades
más personales; cantidad variable de
asistencia necesaria.
70 Cuidados para el auto;
imposibilidad de realizar las
actividades normales o para hacer
el trabajo activo.
60 Requiere asistencia ocasional, pero
es capaz de atender a la mayoría de
sus necesidades personales.
50 Requiere ayuda considerable y
atención médica frecuente.
Incapaz de cuidar de sí mismo, requiere
equivalente de la atención institucional u
hospital; enfermedad puede progresar
rápidamente.
40 Discapacitados, requiere cuidados y
asistencia especiales.
30 Severamente incapacitado; ingreso
hospitalario está indicado aunque la
muerte no es inminente.
20 Muy enfermo, es necesario el
ingreso hospitalario, el tratamiento
activo de apoyo necesaria.
21
10 Moribundo, procesos mortales que
progresan rápidamente.
0 Muerto
PROCEDIMIENTO PARA PLEURODESIS CON TALCO La pleurodesis mediante la técnica del Talco en Suspensión (slurry) es un
procedimiento de los llamados «a la cabecera del enfermo», es decir, se puede
realizar en la propia cama del paciente. El personal de apoyo, tanto de
enfermería como auxiliar, debe estar no sólo familiarizado con el manejo de los
drenajes pleurales, sino también conocer su funcionamiento correcto en todas las
variantes, y saber detectar signos de alarma tanto en la vigilancia de los tubos de
toracostomía como en los sistemas de drenaje pleural. Igualmente, los celadores
de transporte y los técnicos de radiología deben tener nociones básicas de su
manejo para evitar accidentes en los traslados y en la realización de las
radiografías. El procedimiento es el siguiente.(22)
La pleurodesis se la puede realizar inmediatamente posterior a la
toracocentesis y biopsia pleural, se debe evitar el dolor para poder
maniobrar mejor, y no olvidad mantener nomas de asepsia y
antisepsia.(22)
Una vez preparada la suspensión de 4 g de talco en 50 cc de suero, se
carga en una jeringa de 50 cc con cono de alimentación o rosca
dependiendo del tipo de drenaje pleural, siempre recordar las condiciones
estériles. (22)
Karnorfsky DA, Abelman WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of nitrogenmustards in thepalliativetratment of cancer.Cancer 1948; 1: 634-6456
(23)
22
Se debe clampar el tubo de drenaje pleural con dos clamps con las puntas
enfrentadas. Se conecta la jeringa con la solución debidamente purgada y
bien ajustada y se sueltan los clamps. ´(22)
Antes de administrar el talco se debe empezar a pasar un suero por vía
endovenosa de 50 cc de salino isotónico con una ampolla de Fentanest®
disuelta, y no se debe comenzar la instilación hasta que el paciente note
el efecto de la anestesia. (22)
Cuando el paciente empieza a notar este efecto se comienza a inyectar el
talco a través del tubo pleural lentamente, en bolos de 10 cc, y haciendo
pausas para remover el contenido de la jeringa y preguntar al paciente si
nota algún tipo de sensación molesta. (22)
Debemos detener el procedimiento e incluso abortarlo ante dolor
importante, dificultad respiratoria o tos irritativa. (22)
Una vez administrados los 40 o 50 cc de suspensión de talco debemos
volver a clampar el tubo y colocar un tapón estéril, reforzando con
esparadrapo dicha conexión. Tras 2-3 h se desclampa y se vuelve a
conectar el tubo al sistema de drenaje pleural y a aspiración progresiva
(en general, no se deben sobrepasar los 20 cm H2O). En los días
sucesivos se retirará el drenaje cuando cumpla criterios de retirada:
débito inferior a 50-100 cc/d y ausencia de fuga aérea con tubo
permeable, así como control clínico radiológico favorable. (22)
23
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES DE LA PLEURODESIS
QUIMICA
Estas varían desde malestar intrascendente hasta la muerte. Se han comunicado dolor,
náusea, taquicardia, taquipnea, síndrome febril, encarcelamiento pulmonar por
engrosamiento de la pleura antes de lograr la expansión completa, edema pulmonar por
reexpansión rápida, insuficiencia respiratoria, síndrome de insuficiencia respiratoria
progresiva, neumonitis, atelectasia, empiema, fístula broncopleural, nefrotoxicidad, y
activación de mecanismos de coagulación con inhibición de fibrinólisis, que pueden ser
responsables de algunas muertes tempranas secundarias a embolias pulmonares.
Algunas de las complicaciones se deben a la absorción sistémica del agente y pueden
depender de la dosis. En el caso del talco, parecen relacionarse al tamaño de las
partículas y/o la presencia de contaminantes; con insuflación o con lechada. Se han
comunicado mortalidades desde 0 hasta 32%25, aunque esta mortalidad puede tener
relación con el mal estado general de los enfermos.(20)
PRONÓSTICO
La Pleurodesis no es un tratamiento definitivo sino un tratamiento sintomatológico el
pronóstico es favorable para manejar el síntoma principal que es la disnea y mejorar la
calidad de vida, el pronóstico en si depende de la enfermedad subyacente.
24
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
Ecuador, Guayas, Guayaquil, Hospital Luis Vernaza
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo para esta investigación estuvo conformado por todos los pacientes con
diagnóstico de derrame pleural maligno o neoplásico a los cuales se les realizo
pleurodesis química con talco y que fueron atendidos en el hospital Luis Vernaza en los
años 2012-2014.
Se obtuvieron un total de 97 pacientes para esta investigación, no se aplicaron
procedimientos de muestro al tratarse de un universo pequeño que permitió el análisis
de los sujetos del estudio en su totalidad.
VIABILIDAD
El presente estudio se realizó en base a datos estadísticos que han sido
correspondientemente otorgados por el departamento de estadística e informática del
Hospital Luis Vernaza donde se efectuara dicho estudio previa autorización del Director
de Docencia de la Institución, por lo cual se obtuvo la información necesaria para la
realización de este proyecto.
25
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyó en este estudio a las pacientes:
Diagnóstico definitivo de derrame pleural maligno y cuyo tratamiento realizado
fue la pleurodesis
Presentar la sintomatología de disnea cuya causa principal es el derrame pleural.
Diagnostico de patología oncológica
Historias clínicas completas.
Pacientes mayores de edad.
Pacientes que fueron tratadas médica o quirúrgicamente en la institución donde
se realiza el presente trabajo.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyó:
Paciente que no corresponden al diagnóstico de derrame pleural maligno o
neoplásico
Pacientes con diagnostico de derrame pleural maligno que no reciben como
tratamiento la pleurodesis
Pacientes menores de edad.
Historia clínica incompleta.
Diagnóstico de derrame pleural maligno no recurrente
Pacientes que no fueron tratadas dentro de la institución.
HIPOTESIS
¿La pleurodesis con talco es una técnica paliativa eficaz y segura para el tratamiento de
derrames pleurales malignos?
26
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DIMENSIONES INDICADORES VERIFICADORES
ENFERMEDAD
ONCOLÓGICA
Manifestaciones
Clínicas
Exámenes
Complementarios
Cáncer de pulmón
Cáncer de esófago
Cáncer de mama
Cáncer de ovario
Cáncer hepático
Cáncer de próstata
Paraneoplasico
Revisión de las
Historias Clínicas
CUADRO 4: Variable Independiente AUTOR: Ronald García Rodas
VARIABLE DEPENDIENTE:
VARIABLE
DEPENDIENTE
INDICADORES VERIFICADORES
LOCALIZACIÓN DEL
DERRAME PLEURAL
unilateral
bilateral
Revisión de las Historias
Clínicas
CUADRO 5: Variable Dependiente AUTOR: Ronald García Rodas
27
VARIABLES INTERVINIENTES: FACTORES DE RIESGO
VARIABLES
INTERVINIENTES
INDICADORES VERIFICADORES
FACTORES DE
RIESGO
Edad del paciente
Sexo del paciente
Revisión de las Historias
Clínicas
COMPLICACIONES
Enfisema
subcutáneo
Fiebre
Dolor torácico
Sangrado
Recidiva
Revisión de las Historias
Clínicas
CUADRO 6: Variables Intervinientes AUTOR: Ronald García Rodas
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Los instrumentos empleados en esta investigación fueron las historias clínicas de los
pacientes con diagnóstico de derrame pleural maligno o neoplásico a los cuales se les
realizo pleurodesis química con talco y que fueron atendidos en el hospital Luis
Vernaza en los años 2012-2014 a partir de las cuales se recolectó la información
mediante plantillas de Excel que permitieron clasificar los datos de los 97 pacientes
estudiados y posteriormente se elaboraron las tabulaciones correspondientes que
permitieron analizar e interpretar los resultados del estudio.
28
TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente trabajo es un estudio de naturaleza tecnológica, observacional indirecto,
descriptivo, retrospectivo y cuantitativo, tipo serie de casos de pacientes con
diagnóstico de derrame pleural maligno o neoplásico a los cuales se les realizo
pleurodesis química con talco y que fueron atendidos en el hospital Luis Vernaza en los
años 2012-2014.
Descriptivo: Se aportaron datos epidemiológicos acerca del derrame pleural maligno
con tratamiento de pleurodesis y se expusieron, analizaron e interpretaron los resultados
obtenidos.
Retrospectivo: Se analizaron los expedientes clínicos de las pacientes gracias a datos
estadísticos de los años 2012-2014.
Cuantitativo: Los resultados obtenidos de este proyecto detallan la incidencia de esta
patología durante el año del estudio, así también la frecuencia de los principales factores
predisponentes y complicaciones en los sujetos de este estudio.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES FECHA
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Elaboración del Anteproyecto x x
Desarrollo del Trabajo de
Investigación
x x
Revisión del Marco Teórico x x
Ajustes en el desarrollo del
Trabajo
x x
Revisión del Tutor x
Presentación del trabajo de
titulación
x
CUADRO 7: Cronograma de actividades AUTOR: Ronald García Rodas
29
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Este estudio se basó en los principios y valores bioéticos para toda investigación
médica, la cual se basa en la declaración de Helsinki adoptada por la 18ª Asamblea
Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª, 35ª, 41ª,
48ª,52ª y 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008, en la cual se establece que
es deber médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la
autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las
personas que participan en esta investigación.
En base a estos principios y por la ética profesional, se guardará absoluta reserva de los
nombres de los sujetos de estudio, así como los datos de su historia clínica.
30
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Previa aprobación del tema por parte de la Universidad de Guayaquil y del tutor del
estudio se solicitó la autorización al Director de Docencia del Hospital Luis Vernaza,
para llevar a cabo el estudio en dicha institución, posteriormente se realizó la petición
de los datos estadísticos de las pacientes con diagnóstico de derrame pleural maligno o
neoplásico a los cuales se les realizo pleurodesis química con talco y que fueron
atendidos en el hospital Luis Vernaza en los años 2012-2014 al Departamento de
Informática y Estadística del Hospital.
Se procedió a revisar las historias clínicas, analizando cada una de ellas excluyendo a
aquellas pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión.
Se realiza la recolección de la información de cada una de las pacientes del estudio
planteando las siguientes variables:
1. Edad del paciente
2. Sexo del paciente
3. Enfermedad Neoplásica principal
4. Presentación del derrame pleural
5. Complicaciones
31
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para realizar el análisis de los resultados del presente estudio se recuerda el tipo de
investigación que se llevó acabo fue mediante la observación indirecta de los
verificadores en este caso la revisión de historias clínicas para recolectar la información
de las variables establecidas anteriormente.
El proceso de evaluación consistió inicialmente de la selección del universo a partir de
datos estadísticos otorgados por el departamento de informática y estadísticas del
Hospital donde se efectuó el estudio, excluyendo a las pacientes que no contaban con
todos los datos requeridos.
Posteriormente se recogió la información pertinente de dichos pacientes en una ficha de
recolección impresa que luego se introdujeron en una base de datos en Excel donde se
efectuó la tabulación y revisión de los mismos.
Se llevó a cabo una evaluación descriptiva de los datos estadísticos obtenidos a través
de frecuencia y porcentaje que fueron presentados en gráficos con los resultados finales
de la investigación.
Finalmente se realizó la interpretación de los resultados obtenidos, para desarrollar las
conclusiones y recomendaciones correspondientes.
32
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
La pleurodesis química con talco es una técnica paliativa muy útil empleada en
derrames pleurales malignos con recidivas ya que mejora la sintomatología principal
que es la disnea, en nuestro país sus los datos sobre la misma son limitados, por lo cual
el propósito de este estudio realizado en el servicio de cirugía torácica del Hospital Luis
Vernaza en el período 2012- 2014 fue dar a conocer datos que aporten al actual sistema
de salud para el mejor manejo de esta patología y el uso de esta técnica. El universo del
estudio fue de: 97 pacientes con diagnóstico definitivo de derrame pleural maligno o
neoplásico a los cuales se les realizo pleurodesis química con talco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Grafico N.1 Edades de los pacientes que se les realizo pleurodesis por derrame
pleural maligno
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Ronald García
En este gráfico se muestran las edades de los pacientes a los que se les realizo la
pleurodesis por derrame pleural maligno, tabulado los datos en Excel se pudo obtener
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
EDAD AÑOS
NUMERO DE PACIENTES
33
que la edad mínima fue de 54 años la máxima de 68, el valor de la moda fue de 60 y el
promedio de las edades es de 60.
Grafico N.2 Distribución según sexo los pacientes que se les realizo pleurodesis por
derrame pleural maligno
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Ronald García
Este grafico nos indica que se realizo pleurodesis con talco en mayor cantidad en
pacientes masculinos que en pacientes femeninos. Donde la muestra presentaba 54
pacientes masculinos siendo una gran ventaja con los 43 femeninos, siendo en
porcentaje 56% correspondiente al sexo masculino y 44% al sexo femenino.
56%
44%
DISTRIBUCION SEGÚN SEXO
MASCULINO FEMENINO
34
Grafico N.3 Causa Neoplásica más frecuente para tratamiento de pleurodesis.
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Ronald García
Este grafico nos indica el tipo de cáncer más frecuente relacionado con el derrame
pleural, que tuvo como tratamiento la pleurodesis, se interpreta que el cáncer de pulmón
esta en primer lugar como causa de derrame pleural maligno para ser tratado con
pleurodesis, seguido del cáncer de mama.
0 10 20 30 40 50
CÁNCER DE PULMON
CÁNCER DE MAMA
PARANEOPLÁSICO
CÁNCER OVARIO
CÁNCER DE PROSTATA
CAUSA: TIPO DE CÁNCER
CAUSA
35
Grafico N.4 TIPO DE PRESENTACION DEL DERRAME PLEURAL
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Ronald García
El grafico número cuatro refleja el tipo de presentación más común de los derrames
pleurales, siendo la forma bilateral con más porcentaje un 52% es decir 50 pacientes de
la muestra, mientras que el derrame pleural unilateral tiene un 48% es decir 47 pacientes
de la muestra.
48%
52%
PRESENTACIÓN DE DERRAME PLEURAL
DERRAME UNILATERAL
DERRAME BILATERAL
36
Grafico N.5 COMPLICACIONES POSTERIORES A LA PLEURODESIS
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Ronald García
Esta grafica representa las complicaciones posteriores a la pleurodesis, donde podemos
ver que en nuestra muestra de 97 pacientes ,74 no presentaron complicación alguna,
mientras que dolor torácico presentaron 10, fiebre 8, enfisema subcutáneo 3 y recidivas
solamente 2 pacientes.
NINGUNA FIEBREDOLOR
TORACICO
EFINSEMA SUBCUTA
NEORECIDIVA
COMPLICACIONES 74 8 10 3 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NU
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
COMPLICACIONES
37
DISCUSIÓN
La pleurodesis como tratamiento del derrame pleural maligno ha sido un tema de
estudio importante para varios investigadores para poder conocer su incidencia,
seguridad y eficacia.
En este trabajo de titulación se estudiaron 97 casos con diagnóstico definitivo de
derrame pleural maligno o neoplásico a los cuales se les realizo pleurodesis química con
talco y que fueron atendidos en el hospital Luis Vernaza en los años 2012-2014., con el
objetivo de establecer la incidencia de pleurodesis según el sexo, la edad y el cáncer
asociado así como la eficacia de la misma y sus complicaciones.
El derrame pleural es muy frecuente en las neoplasias y su tratamiento con pleurodesis
es una forma paliativa, esta complicación se asocia tanto a los tumores pulmonares
primarios como a los metastásicos, y suele plantear problemas relevantes a la hora de
tomar decisiones terapéuticas (1)
en este estudio realizado podemos ver que tumor
pulmonar primario fue la primera causa.
La Pleurodesis química es una terapia aceptada y la más empleada para pacientes con
derrames pleurales recurrentes y neumotórax, por lo cual un derrame pleural maligno
sintomático es una indicación para realizar una pleurodesis. El químico más usado en el
Hospital Luis Vernaza es el talco, se estima que tiene una efectividad del 90 al 95% en
derrames y neumotórax recurrentes, sin embrago ha habido informes de síndrome de
distress respiratorio posterior a este procedimiento en otros estudios(3)
pero en el estudio
realizado el SDRS no estuvo entre las complicaciones que se observaron. Los efectos
adversos más comúnmente reportados fueron dolor (265 de 1140, el 23%) y fiebre (220
de 1140, el 19%) siendo las población más común el sexo masculino. (4) según estos
datos obtenidos de estudios previos se observa las mismas complicaciones en nuestra
muestra pero hubo otras como sangrado, enfisema subcutáneo y recidivas.
38
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Se concluye que la pleurodesis química con talco es un procedimiento de primera
elección en pacientes con derrames pleurales malignos frecuentes y que tienen los
criterios para realizar la misma de esta manera mejoran su estilo de vida frente al
síntoma principal que es la disnea ocasionada por el derrame.
Según los datos obtenidos y analizados se observa que la causa más frecuente de
derrame pleural maligno es el cáncer de pulmón, seguido del Paraneoplasico, cáncer de
mama, cáncer de ovario, cáncer de próstata, cáncer hepático, cáncer de esófago
respectivamente.
La presentación más frecuente de este tipo de derrames es a la edad de 60 años y
predomina el sexo masculino, y la forma del derrame pleural tiende a ser unilateral pero
la diferencia con la presentación bilateral es muy corta.
Respecto a la pleurodesis se puede concluir que es segura ya que la mayor parte no
presento complicaciones y se puede decir que es eficaz porque solo hubo 4 pacientes de
la muestra es decir un 4% que presentaron recidivas del derrame pleural.
Los resultados de esta investigación guardan relación con los encontrados en estudios
previos similares al tema, lo que demuestra que el conocimiento de todos estos aspectos
nos permitirá detectar esta enfermedad de manera temprana, manejarla adecuadamente
y prevenir complicaciones y de esta forma brindar una mejor atención a los pacientes.
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CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
1. Promover campañas sobre la prevención del cáncer de pulmón ya que en nuestro
país es la principal causa de derrames pleurales malignos que se sometieron a la
pleurodesis.
2. Recalcar la importancia de controles en centros de salud a cierta edad para
prevenir este tipo de patologías.
3. Fomentar la elaboración de guías de diagnostico y tratamientos de derrames
pleurales malignos sobretodo dirigido a los profesionales de salud.
4. Fomentar a la elaboración de guías de procedimiento para realizar pleurodesis con
talco.
5. Realizar más estudios en distintas ciudades sobre este tema la pleurodesis y sus
beneficios.
6. Informar a los pacientes con derrames pleurales malignos sobre esta técnica para
que en un futuro si es la técnica de elección se sientan seguros cuando se la
realizan y cuál es el objetivo de la técnica.
7. Enseñar a los familiares de los pacientes con este tipo de patologías e indicaciones
sobre la pleurodesis manteniendo un léxico apropiado que sea explicito para ellos
tanto en su procedimiento como el objetivo de la pleurodesis que no es curar sino
mejorar el estilo de vida.
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CAPÍTULO VII
PROPUESTA
OBJETIVO GENERAL:
Aplicación de la técnica pleurodesis en derrames pleurales por cirugía
videotoracoscópica asistida, VATS.
OBJETIVO ESPECIFICO:
Elaboración de una guía de manejo.
El objetivo de esta investigación es brindar una guía sobre el procedimiento de la
pleurodesis por videotoracoscopia asistida, VATS, mediante el conocimiento adquirido
durante la realización del presente estudio. Se pretende aportar esta guía de manejo para
tener un mayor entendimiento y conocimiento en el abordaje de la cavidad pleural ante
las limitaciones que se puedan presentar.
Antes de aplicar la siguiente guía de manejo se deben tener en cuenta las
contraindicaciones para una videotoracoscopia asistida, VATS, que consisten en la
presencia de adherencias pleurales firmes que impiden una entrada segura de la óptica
en el tórax o dificultan un colapso suficiente del pulmón el cual es necesario para la
visualización correcta de las estructuras intratorácicas.
41
GUÍA DE MANEJO:
1. Anestesia general.
2. Colocación del paciente en posición decúbito lateral con hemitórax patológico
hacia arriba
3. Fijación a la mesa quirúrgica.
4. Asepsia y antisepsia con solución de yodo povidine.
5. Colocación de campos quirúrgicos y campo plástico.
6. Infiltración bupivacaina.
7. Diéresis toracotomía mínima colocación del primer trocar de 10mm a nivel del
6to espacio intercostal línea axilar media y colocación de lente óptico de
30grados.
8. Bajo visión directa de la endocámara colocación de segundo trocar de 10 mm a
nivel del 5to espacio intercostal, línea axilar anterior.
9. Bajo visón directa colocación de tercer trocar, este trocar se considera opcional,
de 5mm a nivel del 4to espacio intercostal línea axilar media.
10. Se procede al vaciamiento del derrame pleural.
11. Exploración sistemática de toda la cavidad pleural, pleura costal, diafragmática,
mediastinica y visceral, desde el vértice a la base.
12. Aplicación de talco micronizado sclerosol en spray por toda la superficie
pleuropulmonar.
13. Revisión prolija de la hemostasia de toda la cavidad.
14. Instalación del drenaje torácico FR # 32 hacia fondo del saco costodiafragmático
con tubo clampeado durante 1 - 2h.
15. Se retiran los trocares y se fija drenaje a piel con seda 0.
16. Se conecta a sistema pleuroback presión negativa (20 cm H20).
17. Como plan posterior al procedimiento se recomienda terapia para el dolor y Rx
de tórax de control.
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