ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS

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ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS

que debes conocer sobre


100PREGUNTAS

Asociación de Pacientes de Enfermedades Hematológicas Raras de Aragón

Guia_ASHPER_Enf_Raras_Oct'18.indd 1 7/11/18 7:38

ISBN 978-84-09-05994-2

ASPHER ARAGÓN


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100 PREGUNTAS QUE DEBES CONOCER SOBRE


2018


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CONTENIDO

PRÓLOGO ..............................................................................................................11

100 PREGUNTAS QUE DEBES CONOCER SOBRE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS .............................................................................. 13

1 ¿Qué son las enfermedades hematológicas raras? .......................................................................................................... 14

2 ¿Quétiposdeenfermedadeshematológicasrarasexisten? (cáncerdesangre,neoplasias,otrotipodeenfermedades,…) ................................. 14

3 ¿Lasenfermedadeshematológicasestánrelacionadasconlaedadyelsexo? ....15

4 ¿Quémédicoespecialistamedebeexaminarparadiagnosticarmeuna enfermedaddeestetipo? ................................................................................................ 15

5 ¿Cómopuedenestarsegurosdequetengounaenfermedaddeestetipo (diagnóstico,…)? .................................................................................................................. 16

6 ¿Españacuentaconbuenosespecialistas,odeboirmeaotrolugar? ................... 16

7 ¿Deboapoyarmeenmimédicodeatenciónprimaria? ............................................. 17Desde el punto de vista del médico especialista en Hematología ........................ 17Desde el punto de vista del médico de Atención Primaria ..................................... 18

8 ¿Puedo convivir con mi enfermedad con calidad de vida? ....................................... 18Desde el punto de vista del médico especialista en Hematología ....................... 18Desde el punto de vista del médico de Atención Primaria ..................................... 19

9 ¿Yporquéamí?¿Cuálessonlascausasdeestasenfermedadesrarasy cómosepuedenprevenir?................................................................................................ 20

Desde el punto de vista del médico especialista en Hematología ........................ 20Desde el punto de vista del médico de Atención Primaria ..................................... 20

PRUEBAS · TRATAMIENTOS ........................................................................... 22

10 ¿Quépruebas/exámenesmevanahacer? ................................................................... 22

11 ¿Quéesunapunciónósea? .............................................................................................. 24

12 ¿Quéesunabiopsiaósea? ................................................................................................ 25

13 ¿Quésonlaspruebasdecoagulación? ......................................................................... 27

14 Pasosaseguircuandosesospechanalteracionesdelacoagulación .................... 28


100 preguntas que debes conocer sobre...

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15 Terapiatransfusional .......................................................................................................... 30

16 Condicionesnecesariaspararecibirunatransfusión ................................................ 32

17 ¿Quésonlaspruebascruzadas?...................................................................................... 34

18 Condicionesquesedebenreunirparaserdonantedesangre ............................... 36

19 ¿Cómoseobtienenloscomponentessanguíneos? .................................................... 37

20 Otroscomponentessanguíneos ..................................................................................... 39

21 Beneficiosdeladonacióndesangre.Binomiodonante-paciente ..........................40

22 Donacióndesangreautóloga.Sangríasterapéuticas ................................................ 42

23 Quimioterapia ..................................................................................................................... 44

24 Radioterapia ......................................................................................................................... 47

25 Trasplantedemédulaytipos ........................................................................................... 48

26 Inmunoterapiaeneltratamientodelasenfermedadeshematológicas ................. 51

27 Terapiagénica ...................................................................................................................... 53

28 Siacudoauncentrohospitalariodiferentedelquemecorresponde,para solicitarunsegundodiagnóstico,realizarmealgunapruebacomplementaria y/oparticiparenunensayoclínico.¿Mantendríamisderechoscomo pacientesiregresoalhospitaldepartida? .................................................................... 54

29 Hasta ahora he estado tomando un tratamiento con un medicamento de marca,peroenlaúltimavisitamimédicomeindicóqueibaaempezaratomar unmedicamentogenérico.¿Estoyobligadoalcambiodemedicamento? ............ 55

30 ¿Qué diferencias hay entre un medicamento de marca y uno genérico? ............. 56

31 ¿Sonlosmedicamentosdemarcaigualdeefectivosquelosgenéricos?..............56

32 ¿Los efectos secundarios en un medicamento de marca y otro genérico son iguales? .......................................................................................................................... 57

33 ¿Esimportantecomotomarlosmedicamentos? ¿Quéocurresiundíanomeacuerdodetomarmidosis? ........................................ 57

34 ¿Quéefectossecundariospuedentenerlosdistintostratamientos? ....................58

35 ¿Sonefectivaslasterapiasalternativasenlostratamientosdeestostipos de enfermedades? .............................................................................................................. 58

36 Mehandichoquesoyrefractarioaltratamiento ¿quéotrasalternativastengo? ......................................................................................... 59

37 ¿Puedoquedarmeembarazadaduranteotraseltratamiento?.............................. 59


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INVESTIGACIÓN & ENSAYOS CLÍNICOS ..................................................... 64

38 Y,losensayosclínicos,¿quéson? ....................................................................................64

39 ¿Quiénpuedeparticiparenunensayoclínico? ........................................................... 65

40 ¿Quiénmeinformadelosensayosclínicosqueexistenyme puedeninteresar? ............................................................................................................... 65

41 ¿Quiéndebedirigirlosensayosclínicos? ...................................................................... 67

42 ¿Québeneficiospuedoobtenerconunensayoclínico? ........................................... 67

43 ¿Mepuedeperjudicarunensayoclínico? ..................................................................... 68

TIPOS DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS ........................ 70

44 Linfomasytipospocofrecuentes ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ........................................................................................ 70

45 Linfomasytipospocofrecuentes Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................ 73

46 Gammapatíamonoclonal ¿Quées?¿Quétiposexisten? .......................................................................................... 74

47 Gammapatíamonoclonal Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................ 78

48 Mielomamúltipleysusvariantes ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ........................................................................................ 79

49 Mielomamúltipleysusvariantes Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................80

50 MacroglobulinemiadeWaldenström ¿Quées?¿Quétiposexisten? .......................................................................................... 81

51 MacroglobulinemiadeWaldenström Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................84

52 Leucemias agudas ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ........................................................................................ 86

53 Leucemias agudas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................ 88

54 Leucemias crónicas ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ....................................................................................... 88

55 Leucemias crónicas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................ 91



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56 Síndromesmielodisplásicos·SMD ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ....................................................................................... 93

57 Síndromesmielodisplásicos·SMD Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................................................................ 95

58 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Mielofibrosis.¿Quéson?¿Quétiposexisten? ............................................................. 99

59 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Mielofibrosis.Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ...........................................101

60 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Policitemiavera.¿Quéson?¿Quétiposexisten? .....................................................104

61 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Policitemiavera.Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?......................................105

62 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Trombocitemiaesencial.¿Quéson?¿Quétiposexisten? ........................................106

63 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Trombocitemiaesencial.Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ........................108

64 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Mastocitosis.¿Quéson?¿Quétiposexisten? ............................................................109

65 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Mastocitosis.Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? .............................................110

66 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Histiocitosisysusvariantes.¿Quéson?¿Quétiposexisten? ................................111

67 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Histiocitosisysusvariantes.Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? .................113

68 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Enfermedadesrarascongénitasrelacionadasconlacoagulaciónplasmática ¿Quéson?¿Quétiposexisten? ...................................................................................... 114

69 Neoplasiasmieloproliferativascrónicas Enfermedadesrarascongénitasrelacionadasconlacoagulaciónplasmática Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? ......................................................................116

70 Anemias congénitas ¿Quéson?¿Quétiposexisten? .....................................................................................117

71 Anemias congénitas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan? .................................................................... 120


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SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PACIENTE ............................................124

72 ¿Esimportantetenerconfianzaenmiespecialista? ................................................124

73 Existenunidadesespecializadasparaeltratamientodeestasenfermedades ..127

74 Quéesunaunidadespecializada ..................................................................................128

75 Ysiquierounsegundodiagnóstico,¿cómolotengoquehacer? .........................130

76 ¿Quéinformacióndeberecibirelpacientesobresuenfermedad? .....................131

77 ¿Quéinformacióndeberecibirelpacientesobresutratamiento? ......................132

78 ¿Cuántotiemponecesitoparamirecuperación? ......................................................132

79 ¿Cómopuedoprepararmipróximavisitaalhematólogoparanoolvidarme deningunadelasdudasquemehanidosurgiendodesdemiúltimavisita? .....133

80 Mihematólogomehacambiadolafrecuenciademisvisitas, ¿tengoderechoasaberelmotivo? ...............................................................................134

81 ¿Quémotivosjustificaríanunperiodomáslargoentrelasvisitasa mi hematólogo? .................................................................................................................135

82 Tengomiedoaunarecaída.¿Quédebohacer? ........................................................136

CUESTIONES RELEVANTES EN EL DÍA A DÍA DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES .............................................................140

83 ¿Son enfermedades hereditarias? .................................................................................140

84 ¿Sonenfermedadesquesepuedencurar? .................................................................142

85 ¿Quéeshospitaldedía? ..................................................................................................144

86 ¿Quéeselempoderamientodelpaciente? .................................................................144

87 ¿Cómoafectaalavidadiariadelospacientesenlafamilia? .................................145

88 ¿Cómoafectaalavidadiariadelospacientes?:vidasocial ..................................147

89 ¿Cómoafectaalavidadiariadelospacientes?:vidalaboralyprofesional ........148

90 ¿Deborealizarejerciciofísico? .......................................................................................150

91 ¿Quéejerciciossonlosmásrecomendables? ............................................................151

92 ¿Quépapeljuegaelpsicólogoanteeldiagnostico,tratamientosyrecaídas deestasenfermedades,desdeelpuntodevistadelospacientes? .....................152

93 ¿Existerelaciónentreelestréspsicológicoylasalud? ........................................... 154

94 Importanciadelaayudapsicológicafrentealduelo ................................................156

95 ¿Quiénmepuedeayudar?Asociacionesdepacientes ...........................................157



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¿QUÉ OTRA INFORMACIÓN DEBO CONOCER? ....................................160

96 Todostenemosasignadountrabajadorsocial ¿Dóndepodemosinformarnos? ....................................................................................160

97 ¿Quéesladiscapacidad? ................................................................................................160

98 ¿Quéesladependencia? .................................................................................................162

99 ¿Quéeslaincapacidadlaboral?.Tipos ........................................................................164

100 ¿Dóndemeinformandepuestosdetrabajoparapersonas condiscapacidad? ............................................................................................................. 167

AGRADECIMIENTOS ....................................................................................... 169

AUTORES ............................................................................................................ 171

NUESTRA ASOCIACIÓN ................................................................................. 173


PRÓLOGO


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PRÓLOGO

«Estamañanamehelevantadocomoundíacualquiera.Mehetomadouncaféconmimujer,meheduchadoynoshemospreparadoparasalir.Lahedejadoenelcentrodecaminoaltrabajo.Empiezananotarselosprimerosavisosdelallegadadelotoño.Enlasnoticiasdelaradionocuentannadanovedoso.Lamañanatrascurrerutinariahastaquetengounallamadadelserviciomédicodemi empresa.Ayermehicieron los análisis periódicosdesangreyorina,peromedicenquehayquerepetirlos.Losvaloresquesalenestánalteradosypuedeserunerror.Voyalhospitalytrasrepetirlasanalíticasmeconfirmanqueestoyenfermo.Tengounaenfermedadraraenlasangre.Semecaeelmundoencima.Todopareceunabromapesada.Parecequeelcansancioqueteníaúltimamentey lossudoresnocturnosteníancausa.

Mibreveestanciaenelhospitalhasidounaluvióndeinformación.Hete-nidolasuertedecontarconexcelentesprofesionalesquemehanresueltotodaslasdudassobreelprocesoqueahoraempezará.Todasycadaunade las pruebas queme realizan,me las explican para tranquilizarme. Elpersonaldeenfermeríasepreocupadequelatomadelamedicaciónseacorrecta.Meexplicanunayotravezloimportantequeeslaadherenciaaltratamiento.

Denuevointentoquetodovuelvaalanormalidadloantesposible.Meex-plicaronquequizálasprimerassemanasdetratamientotuvieraalgúnefec-tosecundario.Peroquenomepreocupeyantecualquierduda,siemprepuedocontactarconpersonaldeenfermeríadehematología.QuenuncasemeocurraconsultardirectamenteconeldoctorGoogle(cosaquetodoslosenfermossolemoshacerenlos5primerosminutosderecibireldiag-nostico).



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Laespecialistaenpsicologíadelhospitalmeayudaairsuperandolaseta-pasdelaenfermedadymevuelvoasentirseguro.Merecomiendaqueco-nozcaagentequeestápasandoporlamismasituación.Meinformadequehayunaasociacióndepacientesconenfermedadeshematológicas rarasenAragón(ASPHER)ymedasucontacto.Meregalaunlibroquecontiene«muchas de las repuestas a los cientos de preguntas que me van surgiendo.»

EstemicrorelatonosealejamuchodeunahistoriadeunodelospacientesdeASPHER.Parapoderlohacermásreal,necesitábamostenereselibrodeconsultapara lospacientesconenfermedadeshematológicasraras.Yesporelloporloquehaceunosmesesnospusimosmanosalaobrayaquílotenemos,porfin.Graciasalaparticipacióndeespecialistasypacientes,hemosrecopilado lasrespuestasa laspreguntasquenoshemos idoha-ciendo en el trascurso nuestras enfermedades.


100 PREGUNTAS QUE DEBES CONOCER SOBRE




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1 ¿Qué son las enfermedades hematológicas raras?

EnlaUniónEuropeasedenomina«enfermedadrara»opocofrecuenteaaquellaqueafectaamenosde1personapor2.000habitantes.EstecriteriolocumplenmuchasdelasenfermedadeshematológicasyaparecenenloslistadosyclasificacionesdeportalesespecializadosenenfermedadespocofrecuentescomoOrphanet(www.orpha.net)oCIBERER(www.ciberer.es).

Lamayoríadeellasestánbiencaracterizadasyseidentificanconbastantefacilidadporlosespecialistasenhematología.Conunaexploracióntansen-cillacomoesunaextraccióndesangre,lasalteracionesobservadasenlascélulassanguíneasponenenmarchaprotocolosdeestudioquevandesdeelexamenenelmicroscopiodelaaparienciadelascélulashastacomplejosestudiosgenéticosymolecularesque,enlamayoríadeloscasos,permitenidentificarmarcadoresinequívocosdelasmismas.

2 ¿Qué tipos de enfermedades hematológicas raras existen? (cáncer de sangre, neoplasias, otro tipo de enfermedades,…)

Lasenfermedadeshematológicassonungrupoheterogéneodeentidadesqueafectanalascélulassanguíneas.Nosolamentelasenfermedadeshe-matológicas raras sonenfermedadesmalignas conocidas coloquialmentecomo«cánceralasangre».Porejemplo,enfermedadesmalignasprevalen-tesdentrodelámbitodelahematologíacomolaleucemialinfáticacróni-caoelmielomamúltiplesonsinembargoenfermedadespocofrecuentesentre lapoblacióngeneralyexistenmásde400entidadesdistintas (verlistadoenwww.orpha.net).Sinembargohayotrosgruposdeenfermeda-deshematológicaspocofrecuentes,quenosonmalignascomolapúrpuratrombocitopénicaidiopáticaenlaqueseproduceundescensoimportantedeplaquetasenlasangreolahemoglobinuriaparoxísticanocturnaenlaqueseproduceunadestrucciónmasivadeglóbulosrojosconcomplicacio-nesgraves,yotrasmuchasentidadespordefectogenéticoqueafectanalaproduccióndeloselementossanguíneoscomolaanemiadeFanconi,olatromboasteniadeGlanzman,oalasproteínasdelacoagulacióncomola


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hemofiliaolaenfermedaddevonWillebrandoenelgendelahemocro-matosisqueafectanamenosde1personaporcada100.000habitantes.

3 ¿Las enfermedades hematológicas están relacionadas con la edad y el sexo?

Lasenfermedadespordefectogenéticocongénito sepadecendesdeelnacimiento,aunquesegúnlaintensidaddeldefecto,puedenmanifestarseadiferentesedadesytienenunaincidenciafamiliar.AlgunasdeellascomolahemofiliaestánligadasalcromosomaX,lasportadorassonlasmujeresylapadecenlosvarones.

Lamayoríade lasenfermedadesmalignaspuedenapareceren todas lasedades,perosonmásfrecuentesenmayoresde60añoscomolaleucemiamásfrecuenteenadultosqueeslaleucemialinfáticacrónicacuyaedaddeapariciónmediaes68añosyligeramentepredominanenvarones.

4 ¿Qué médico especialista me debe examinar para diagnosticarme una enfermedad de este tipo?

SegúnladefinicióndelaSociedadEspañoladeHematologíayHemotera-pia.Elespecialistaenhematologíayhemoterapiaeselprofesionalsanita-rioqueatiendealospacientesconenfermedadesdelasangre.Tambiénasesora a otrosmédicos sobre cualquier alteración sanguínea, realiza eltrasplantedemédulaóseaycontrolalaproduccióndehemoderivadosylaseguridaddelatransfusión.Asutareaasistencial,sesumaunalaborinves-tigadoraydedesarrollodenuevosprocedimientosparaelcontroldeestasenfermedades.(www.sehh.es)

Elhematólogoesunmédicocientíficoconcuatrofacetasíntimamenterela-cionadas:clínicahematológica,morfologíaybiologíahematológica,hemos-tasiaytrombosiseinmunohematologíaymedicinatransfusional.

Esdecir«atiendealospacientes,estáenellaboratorioytienelallavedelosbancosdesangre».



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Elespecialistaqueestudialasenfermedadesdelasangre,tantolasrarascomo lashabituales,eselhematólogo.Eloncólogoeselespecialistaencáncer.Elhematólogopediátricooelhemato-oncólogopediátrico,seocu-paríadelosniñosyadolescentesconenfermedadhematológicarara.

5 ¿Cómo pueden estar seguros de que tengo una enfermedad de este tipo (diagnóstico,…)?

Enlaactualidadlatecnologíaproporcionaherramientasprecisasqueper-miten identificaralteracionesgenéticas,moléculasyproteínasqueestánligadasaenfermedadeshematológicasconcretasyqueconstituyen«eti-quetas»quelasidentificanconprecisiónynosolamenteeso,sinoqueade-mássirvendemarcadoresdeseguimientoparaconocersilaenfermedadestáactivaono.

6 ¿España cuenta con buenos especialistas, o debo irme a otro lugar?

Losprogramasdeformacióndeespecialistas(MIR)enEspañaestánregula-dosporlaLey44/2003,de21denoviembreyelprogramaelaboradoporlaComisiónNacionaldelaEspecialidaddeHematologíayHemoterapiayverificadoporelConsejoNacionaldeEspecialidadesMédicas.ElprogramaseaplicaalosresidentesdelaEspecialidaddeHematologíayHemoterapiaqueobtienenplazaenformaciónporconcursoenlasUnidadesDocentesHospitalariasdedichaespecialidad.Esunadelasdisciplinasmédicasquemáshaprogresadoenconocimientoytecnologíaen lasúltimasdécadasdebidoa lanecesidadde integrarconocimientosbiológicosyclínicos, loquepermiteunamejorcomprensióndelosmecanismosdeenfermar,faci-litandoeldesarrollodepautasmásadecuadasdeactuaciónclínica.

Esunaespecialidadcomplejayrequiereunaactualizacióncontinuadayaqueladificultaddelaformaciónenestaespecialidadestribaenquedis-ponedeunáreaclínicaconunagranvariedaddepatologíahematológicay


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contécnicasterapéuticascomplejas,entrelasqueseincluyeeltrasplantedeprogenitoreshematopoyéticos,asícomounaampliatecnologíadelabo-ratorio,loquerequierelapresenciaenlosserviciosconcategoríadocen-te dehematólogos especialmente entrenados en los diferentes campos.LosserviciosdehematologíayhemoterapiaensusáreasdeLaboratorioydeBancodeSangreson,además,dentrode laestructurahospitalaria,servicios centrales o básicos, que deben servir con rapidez y calidad alrestode losdepartamentos losestudiossolicitados.Estaactividadexigeunesfuerzoimportantedeorganización,uncontroldecalidadadecuadoyunproyectoeconómicodegestiónquerequierepreverlasnecesidadesycontrolarelgasto.(BOE.núm.252,de21deoctubrede2006).

EspañaestáalacabezadeEuropaenhematólogosporhabitante.Los5,97porcada100.000habitanteshacenquenuestropaíssea líder indiscuti-ble enestadisciplina, almenosen cantidaddeprofesionales, según losúltimosdatospublicadosporEurostatenoctubre2017,querecogecifrasestimadosdelnúmerodehematólogosespañoles.https://europa.eu/euro-pean-union/documents-publications/statistics_es

LesiguenItalia,con5,61hematólogosporcada100.000habitantes;Gre-cia,con5.49porcada100.000;yBulgaria,quetiene5hematólogosporcada 100.000 habitantes. A la cola en esta especialidad se encuentranLuxemburgo,con0,35porcada100.000personas;Alemania,con0,54;yAustria,con0,68porcada100.000personas.

7 ¿Debo apoyarme en mi médico de atención primaria?

Desde el punto de vista del médico especialista en Hematología

Elmédicodeatenciónprimariaodefamilia,eselprimercontactoconelSistemaNacionaldeSalud,dondequizáselpacientehayaacudidoenpri-merlugarparaconsultarsuproblemadesaludoporunaanomalíaanalítica,esunprofesionalfundamentalparaqueconozcasuproblemadesaludyestéencontactoconelespecialistaqueloatiende.Además,existenotrosproblemasynecesidadesdesaludconcurrentesconelproblemahemato-



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lógico,quepuedennecesitardesuconocimientoycolaboración(hiperten-siónarterial,diabetesmellitus,hipercolesterolemia,planificaciónfamiliar…).Elmédicodefamiliaesun/aprofesionalcercanoyfundamentalqueintentacomprender el contexto de la enfermedad en el paciente y su entornofamiliar y ayuda a resolverpequeñas incidenciasquepuedanacontecer,dandoprioridadalarelaciónmédico-paciente.

Nohayqueolvidartambiénlaimportanciadeponerenvalorlafiguradelcuidadorprincipaldelospacientesquepadecenestasentidadeslamayoríadeellascrónicasyqueesfrecuentementeolvidadaenelentornodelpa-ciente,yqueconstituyeunsoportefundamentalyunnexodeinformaciónyreferenciaconstanteentrepacienteymédicodeatenciónprimaria-espe-cialistayquepuedeprecisardeunsoporteprofesionalparaapoyarleenconsultasoproblemasdesaludquepuedanacontecerlealpacienteyaélmismoenlacargaemocionalqueconllevaestafunción.

Desde el punto de vista del médico de Atención Primaria

Desde luego. Elmédico de familia es el referente clínico del paciente alolargodeltiempo;esmásaccesibleyrealizaunaasistenciaalapersonacomountodoensuentornofamiliarysocial;ejerceunpapeldecoordi-naciónconelrestodelosnivelesasistencialescuandosenecesitan,paraprocurarunaatenciónsanitariaintegraldelpaciente.

8 ¿Puedo convivir con mi enfermedad con calidad de vida?


Esteesunodelosfinesfundamentalesdelasasociacionesdepacientes.Comoejemplolaasociacióndepacientesconenfermedadeshematológi-casrarasdeAragón(ASPHER)defineensupáginadeobjetivos:

«Nuestroprincipalfinesfomentar,desarrollarypromover,lamejoradelacalidaddevidayelbienestardelospacientesydelaspersonasafectadasporenfermedadeshematológicasraras».


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Hayqueconsiderardiferentesaspectosenesteacápite,noes lomismolacalidaddevidaparalospacientesconleucemiainfantilqueinclusohanpodidoestarsometidosatrasplantedeprecursoreshematopoyéticos,enunaetapadelavidaquetieneunasnecesidadesdistintasdelaquesupo-nenotrasetapasolosniñosconhemofiliaquehandereducirsuactividadfísicaporelriesgodesufrircomplicacioneshemorrágicas.Enlospacientesadultosquehandeconvivirconunaenfermedadcrónicanecesariamentelacalidaddevidatieneotrasreferencias,periódicamentehandeacudirarevisionesopruebasque lesoriginansituacionesdeansiedadoefectosadversosderivadosdealgunasterapias.Porejemplo,lospacientesquetie-nenquerecibirperiódicamentetratamientosintravenososotransfusionesdesangreyhandeadaptarsuvidaaestoscompromisosoasumirtrata-mientosquelesproducenefectosadversosquenoporconocidosresultanmenos molestos.

Seproducensituacionesnuevasquetienendiferentesmatices:esprecisoaceptarlaenfermedad,realizarlaspruebasdiagnósticasqueavecessonmolestasydeseguimientoytratamientosquepuedenserdegrancom-plejidad.

Sedebenconsiderartambiénotrosaspectos:a)derivadosde las instala-ciones o de las características de la infraestructura (hospital de día, re-lacióncon losprofesionalesde lasaludqueatiendena lospacientes);b)actividadesdesoporteadaptadasalascaracterísticasparticularesdelospacientes(edad,sexo,condición...);c)actividadesdeformacióndirigidasapacientesparaconocermejorsuenfermedadyponerenpresentetodaslasposibilidadesdecompartirsensacionesydisponerdeelementosdeayuda(tecnológicos,actividadeslúdicas,encuentros,publicacionesetc.)


Lacalidaddevidavaríamuchodeunasenfermedadesaotras.Haypro-cesosquetienentratamientocurativoyotrostodavíano.Entodocaso,laatenciónsanitariavaencaminadaaaliviarlossíntomas,prevenircomplica-cionesymejorarlacalidaddevidadelpaciente.



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9 ¿Y por qué a mí? ¿Cuáles son las causas de estas enfermedades raras y cómo se pueden prevenir?


Paralamayoríadelasenfermedadeshematológicasrarassedesconocelascausasquelasproducenyportantonosepuedenprevenir.Sinembargo,cadavezseconocenmejorlosmecanismosquealteranlafuncióndelascélulasyquelascondicionaareproducirsedeformaincontrolada.Gene-ralmentelosfactoresqueinfluyensonmúltiplesdeunapartelapredispo-siciónoherenciagenéticafamiliar,laexposiciónafactoresdañinosparaelDNAcelular(radiacionesionizantes,tóxicosquímicos,algunasinfeccionesvíricas),hábitosoestilosdevidanosaludables(tabaco,alcohol…).


Seconocencercade8000enfermedadesraras;deellas,unas5000sondeorigengenético,debidoamodificacionesenalgunodenuestrosgenes.Lasenfermedadesrarashematológicassonungruporelativamentepeque-ño.Alserenfermedadesdeterminadasgenéticamente,hoyporhoy,nosepuedeprevenirsuaparición,aunque llevarunavidasanapuedemejorarlossíntomas.


PRUEBAS TRATAMIENTOS



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PRUEBAS · TRATAMIENTOS

10 ¿Qué pruebas/exámenes me van a hacer?

Cuandosesospechaqueunpacientepuedatenerunaenfermedaddelasangreodelosganglioslinfáticos,siempreserealizaráunaadecuadaex-ploración física, valorando la presencia de adenopatías (aumento de ta-mañodeganglios)asícomolaexistenciadevisceromegalias(aumentodetamañodevíscerasabdominales:esplenomegaliasieselbazo,hepatome-galiasielaumentoesdelhígado).Despuéssesolicitarándiferentesprue-basdiagnósticas:

1. Análisis de sangre periférica:seobtendránvariostubos.

a. Hemograma(tubocontapamalva):recuentodeloscomponen-tes sanguíneos, glóbulos rojos o hematíes, glóbulos blancos oleucocitosyplaquetas.

b. Coagulación(tubocontapaazul):estudiodelostiemposdecoa-gulación(valorarsisangrecoagulaadecuadamenteoexistealte-racióndelamisma,conaumentodeposibilidaddesangrados…).

c. Bioquímica (tapamarrón): valoracióndeparámetros comoglu-cosa,colesterol,ácidoúrico,enzimashepáticas,hormonastiroi-deas...

2. Diagnóstico de imagen:conestaspruebassevaloranlaexistenciadelesionesocupantesdeespacio:tumores,abscesos,hemorragias…Nosiempreesnecesariorealizartodos;tododependerádelainfor-maciónclínicaquetengamos,ydeloshallazgosqueseencuentrenenlaexploraciónfísicadelpaciente.

a. Radiografíadetórax:utilizaradiacionesionizantes(rayosX).

b. Ecografíaabdominal:utilizaondasdeultrasonido,permiteobser-varórganosyestructurasabdominales,inclusopermiterealizardrenajesotomarbiopsiasdetejidos.


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c. TAC (TomografíaAxialComputarizada):utiliza radiaciones ioni-zantes,aligualquelosrayosXtradicionales,producemúltiplesimágenes o fotografías (múltiples planos). Las imágenes pro-porcionanmayoresdetallesque losexámenesderayosXcon-vencionales, sobre todoenel casode tejidosblandos y vasossanguíneos.

d. RM(ResonanciaMagnética):utilizauncampomagnéticopoten-te,ofreceunaimagendeseccionesdelcuerpo,noutilizaradia-cionesionizantes(NOrayosX).

e. Gammagrafía:utilizapequeñasradiosondas (se inyectanradioi-sótopos que se depositan en determinados lugares: ganglios,huesos.);éstasemitenradiaciónenformaderayosgamma,de-tectadosporunacámaraespecialyunordenadorparacrearimá-genes.Detectanenfermedadesenetapastempranas.

f. PET(TomografíaporEmisióndePositrones):enestecasosein-yectaunradiofármacoqueescaptadoporeltumorpermitiendoobtenerunaimagenmejordefinida,segúneltipodeenfermedad,queconelTAC.Comoyahemoscomentadonoentodaslasen-fermedadeselPETesigualdeútilynecesario,haypatologíasenlasquenoaportainformaciónyporellonoserealiza.

3. Estudios de médula ósea: con éstos se estudian las células de lamisma,tantolamorfología(forma)delascélulascomosucantidad.Nosinteresavalorarsilacantidaddecélulasesnormal,estáaumen-tadaodisminuida.Cuandolacelularidadmedularesaltapuedede-bersealaexistenciadeenfermedadesneoplásicascomoleucemia,linfoma,mieloma. Si la celularidad está disminuidapodría tratarsedeuna aplasia o unahipoplasiamedular.Dependiendode la sos-pecha diagnóstica que tengamos se realizará aspirado demédulaósea (punciónmedular)obien la realizacióndebiopsiaóseacon/sinaspiradomedular.Habitualmenteparaelestudiode leucemiasagudasessuficientelarealizacióndeunaspiradomedular,aunqueenalgunaocasiónseaprecisorealizarunabiopsia.Paraelestudiode linfomas,neoplasiasmieloproliferativasyaplasiasmedularesseprecisarárealizarbiopsiademédulaósea.



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11 ¿Qué es una punción ósea?

Es el procedimientomediante el cual se obtiene unamuestra de sangremedular(muestralíquida).Lapunciónósea(aspiradodemédulaósea)tienecomofinalidadprimordial realizarunexamende las característicasde loselementoscelularesdemédulaósea(observarlamuestraconelmicroscopioóptico).Otrafinalidad,tanimportantecomolaanterior,eslaobtencióndemuestraspararealizardiferentesestudios:genéticos,inmunofenotípicos(ci-tometríadeflujo)ypruebasfuncionales(cultivoscelulares),necesariosparaelcorrectodiagnósticodelasdiferentesenfermedadesdelasangre.

Lamédulaósea (fábricade células sanguíneas), cuandonacemos se en-cuentraenel interiordetodosloshuesos,peroconlaedad,éstaquedalocalizada casi exclusivamente en columna vertebral, cintura escapular(omóplatos,clavículayesternón)ypelviana (huesosde lapelvis)yparteproximaldelosfémures.Lapunciónsuelerealizarsecasisiemprealaalturadelesternón(punciónesternal),sibienenalgunoscasosespreferiblerea-lizarlaalaalturadelatuberosidadposteriordelacrestailíaca.

Técnica de la prueba

Segúnellugardonderealicemoslaexploración,secolocaráalpacienteenunadeterminadaposturauotra.Encasoderealizarelaspiradoenester-nónelpacientepermaneceráendecúbitosupino(tumbadohaciaarriba).Sielaspiradoesencrestailíacalorealizaremosconelpacienteendecúbitolateral(acostadosobreunlado)oendecúbitoprono(tumbadohaciaabajo).Pararealizarelprocedimientoutilizaremostrócaresespeciales(agujaslige-ramentemásgruesasquelasutilizadasenlaextraccióndesangre).

En primer lugar, se administrará un anestésico local en la región dondequeremosrealizarelprocedimiento,seesperaráaqueéstehagaefecto.Acontinuación,seprocederáalapunción(fijartrocarenelhueso)yextrac-cióndeunpocodesangremedular(aspiracióndemédulaósea)delinteriordelhueso.Cuandoserealizalaaspiraciónelpacientetieneunasensaciónde «tirón», comounarrancamiento,esmuybreve,perose refierecomomolesto.Una vez extraída lamuestra se retira la aguja y apenas quedaseñalenlazona.


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Mango

Tercerespaciointercostal

Cresta iliaca

Figura 1. Lugares donde se realiza habitualmente el aspirado de médula ósea y dirección en la que se introduce aguja

Mango

Tercerespaciointercostal

Cresta iliaca

Figura 2. Aguja de aspirado

12 ¿Qué es una biopsia ósea?

Eselprocedimientomedianteelcual seobtieneunpequeño fragmentodehuesocon lamédulaósea intacta.Lamuestraesútilparadiagnósti-cohistológico(anatomíapatológica).Habitualmentecuandoserealizaunabiopsiaósea,enelmismoactosesuelerealizartambiénunaspiradodemé-dulaósea,deéstamaneraseobtienemuestradetejidoparadiagnósticohistológicoymuestralíquidaparaestudiomorfológico,genético,biologíamoleculareinmunofenotípico.



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Técnica de la prueba

Labiopsiaserealizaráencrestailíaca,casisiempreposterosuperiorperotambiénsepuederealizarencresta ilíacaanterior.Siel lugarelegidoesespina iliaca posterosuperior el paciente se colocará en decúbito lateral(tumbadosobreunladoyconlapiernaquenoapoyaenlacamillaflexiona-da)oendecúbitoprono(tumbadobocaabajo).Siserealizaencrestailíacaanterior,elpacientepermaneceendecúbitosupino(tumbadohaciaarriba).

Enprimerlugar,aligualqueenelaspiradoseadministraráunanestésicolocalenlaregión,ydejaremosquehagaefecto.Acontinuación,habitual-menteseharápequeñaincisiónenlapielyseintroducirálaagujadebiop-sia,quees ligeramentemásgruesaque laqueutilizamosenelaspirado,unavezfijadaenhuesoseretiraráfiadorparadejarqueenelhuecodelaagujasequedeelhueso,despuésseprocedealaextraccióndelaaguja,yenelinteriordeestahaquedadoelhuesoaextraer.Acontinuación,comohemoscomentado,sesueleprocederaintroducirlaagujadeaspiradoparaextraermuestrademédulaósealíquida(técnicayadescrita).Avecesúni-camenteesnecesarialamuestrahistológicaynoserealizaaspirado.Unavezfinalizada lapruebasihemoshecho incisiónsepondráunpuntodeaproximación.

Labiopsiaóseaesmásdolorosaqueelaspirado,porestemotivoenalgu-noscentrosserealizabajosedación;latécnicaeslamisma,peroelpacienteestásedado,porloquenosentirádolor.

Figura 3. Aguja de biopsia ósea, se introduce como en la primera imagen y después de que ésta se fija en hueso se retira fiador,

quedando hueco en el que se aloja el hueso.


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13 ¿Qué son las pruebas de coagulación?

Sonaquellasdeterminacionesanalíticas,quepermitenvalorarsilasangredeunpacientecoaguladeformaadecuada.Siestaspruebasestánaltera-daselpacientetendrámayortendenciaadesarrollarhemorragiasdeformafrecuente.

Laspruebasbásicasdecoagulaciónmideneltiempoenelqueseproducelacoagulaciónde lamuestra,por loque,siestostiemposestánalarga-dos,nosindicaquelasangrecoagulamáslentamente,porloqueaumen-ta la tendenciaapadecerhemorragias.Estaspruebasserealizancon lamuestradesangrequesesacaentubocontapaazul(llevancitratocomoanticoagulante).EstaspruebassoneltiempodeQuickotiempodetrom-bina,INR,TTPa(TiempodeTromboplastinaParcialactivado)yactividaddeprotombina.

SiseobservaunTTPaalargado(mássegundosdelonormal),yelpacien-terefieresangradosfrecuentessospecharemosundéficitdefactoresdecoagulación(factoresprocoagulantes).Eldéficitcongénitodefactoresdecoagulaciónesel falloqueapareceen laHemofilia (déficitdefactorVIIIenhemofiliaAodéficitdefactorIXsisetratadeunahemofiliaB),oenlaEnfermedaddeVonWillebrand(déficitdefactorVWillebrand).

ElINRnossirveparacontrolareltratamientoconfármacosanticoagulantes(dicumarínicoscomoSintrom®),enestospacienteselINRestáaumentado.

SitrasrealizarunestudiodecoagulaciónseobservaunTTPaalargadosesolicita un estudiode factoresde coagulaciónquemide la actividaddedichosfactores.Conestasdeterminacionessediagnosticandéficitscon-génitosdefactores(hemofiliayEnfermedaddeVonWillebrand)odéficitsadquiridos(menosfrecuentes).

Cuandounpacientetieneohatenidountrastornotrombótico,sesolicitaunestudiodehipercoagulabilidad,enestecasolasangrecoagulaantesdelonormalyhabitualmenteloquesueleestaralteradoeslaactividaddelosfactoresanticoagulantesnaturalesquetenemos(proteínaC,proteínaSyantitrombina,lomásfrecuente).



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14 Pasos a seguir cuando se sospechan alteraciones de la coagulación

Paravalorardeformaadecuadasiexistealgunaalteracióndelacoagulaciónesfundamentallahistoriaclínicapersonalyfamiliar(padres,hermanos,hijosyabuelos)dehemorragia(sisospechamostendenciahemorrágica)odetrom-bosis(sisospechamoshipercoagulabilidad).Estosedebeaquelaspruebasderutinadecoagulaciónqueserealizanenelestudiopreoperatorio(entreotrassituaciones)yquesuelenincluirtiempodeprotrombina(TP,tambiénllamadotiempodeQuick),tiempodetromboplastinaparcialactivado(TTPa),fibrinógenoycifradeplaquetas,sóloevalúanunapartedelahemostasia/coagulación;novaloranlallamada«hemostasiaprimaria»quedependedeladecuadofuncionamientode lapareddelvasosanguíneo(concretamentedelendotelio,queeslafinacapaquerecubresuinterior)ydelasplaquetas(tantosunúmerocomosufunción),nielsistemadelafibrinólisis(cuyamisiónesdestruireltrombotrashaberrealizadosumisióndecohibirlahemorragia).

Las pruebas de rutina de coagulación incluyen: tiempo de protrombina(TPensegundos),quetambiénsepuedeexpresaren%(actividaddepro-trombina)ocomoINR(valorabsoluto);tiempodetromboplastinaparcialactivada (TTPaensegundos);cifradeplaquetas (expresadasenx109/L,oequivalente).Otraspruebasquepuedeincluiresteestudioson:tiempodetrombina(TTensegundos);cuantificacióndefibrinógeno(enmg/dLoequivalente).

Pruebasespecialesdecoagulaciónparaelestudiodetendenciahemorrá-gica(hipocoagulabilidad):incluyedosificacióndefactoresdelacoagulación(factoresII,V,VII,VIII,IX,X,XI,XIIyfactorvonWillebrand)ysóloenoca-sionesestudiosdefibrinólisis(muycomplejos)queincluyencuantificacióndedímero-DyestudiodelfactorXIIIquerequieretécnicasespeciales.

Pruebasespecialesparaelestudiodetendenciatrombótica(hipercoagu-labilidad/trombofilia): cuantificación (en%)deantitrombina,proteínaCyproteínaSdelacoagulación;estudiodeanticuerposantifosfolípidos:an-ticoagulante lúpico,anticardiolipinayB2glicoproteína1;estudiogenético:investigacióndemutaciónR506QdelfactorV(factorVLeiden)ydelamu-taciónG20210Adelgendelaprotrombina;dosificacióndehomocisteína.


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Pruebasespecialesparaestudioplaquetario(nodisponiblesenlamayoríadeloshospitales):testdefunciónplaquetariaglobal(testdePFA)yestu-diosdeinvestigacióndelaagregaciónplaquetariaantelaadicióndedistin-tassustancias(epinefrina,colágeno,ADP,ristocetina,…).

Pruebasespecialesglobalesyentiemporeal(nodisponiblesenlamayoríadeloshospitales):eltromboelastogramaylatromboelastografíadanunavisiónglobalde todoelprocesodecoagulación (incluida lafibrinólisis)yseñalanaquenivelestáeldefecto.

Estudiodehipocoagulabilidad (tendenciahemorrágica): si tras realizar elestudiobásicodecoagulación (generalmenteTP,TTPayfibrinógeno) sedetectaunalargamientosignificativodelTP,sepodrádosificarlosfactoresdelacoagulaciónII,V,VIIyX.SisedetectaunalargamientosignificativodelTTPa,sepodráconsiderardosificarlosfactoresdelacoagulaciónVIII,IX,XIyXII.Sisedetectaundescensosignificativodelfibrinógeno(tambiénllamado factor I) se podrá solicitar estudiomás ampliodelmismo, valo-rando cantidad y función (disfibrinogenemias). Algunos casos precisaránestudiodefibrinólisis.

Estudiodehipercoagulabilidad:enmuchoscasosdetrombosisnoseiden-tificaunaalteraciónenelestudio,deellolaimportanciadelahistoriaclínicatrombóticafamiliarypersonalydeinvestigarsihanconcurridosituacionesderiesgodetrombosis(cirugía,inmovilización,embarazo,anticonceptivosorales,viajeslargosenavión…).SielTTPaestáalargado,seincluiráestudiodeanticuerposantifosfolípidos.Sienlafamiliahayunaalteraciónconocida,seinvestigaráesaalteración.Enalgunoscasos(segúnedadycaracterísti-casdelatrombosis)serealizaráelestudiocompletodehipercoagulabilidadya mencionado.

Siemprehayqueinterrogarporlosfármacosquetomaelpaciente,yaqueconelevadafrecuenciaseutilizantratamientosantiagregantesy/oanticoagu-lantes,quepuedenalterarestosresultadosylospacientesnolosconsideranimportantes,(losanticoagulantespuedenalterarelestudiobásicodecoagula-ciónylosantiagreganteslosestudiosdefunciónplaquetaria).Investigartam-biénelusodeproductosdehomeopatía/parafarmaciaquepuedendificultarlanormalcoagulación (concentradosdearándanos,deajo,de jengibre,deginseng,deregaliz,decúrcuma…),enespecialsisevaarealizarcirugía.



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Lasmuestrasdelosestudiosdecoagulaciónsedebenextraeryprocesarencondicionesadecuadasyloantesposible,porquesonmuchaslascir-cunstanciasquepuedeninterferirsusresultados.Situacionesinadecuadasenestemanejopuedenrequerirlarepeticióndelestudio.

Es importantequeanteunacirugíaounembarazo lospacientescomu-niquensusantecedentesdetrombosisy/ohemorragiaylostratamientosanticoagulantesy/oantiagregantesquetomanhabitualmente(aspirina,di-cumarínicos,otros).

Unavezdiagnosticadounpacientedeunahipoohipercoagulabilidadsevalorarárealizarunestudioenlosfamiliaresdeprimergrado,porquemu-chasdeestasalteracionessondecausagenética.

15 Terapia transfusional

Latransfusióndesangreconstituyeunodelosgrandesavancesdelame-dicinadelsigloXX,comparablea lostrasplantesdeórganosytejidos, lacirugíacardíacayeltratamientocurativodelcáncer.Dehecho,ningunadeestasterapéuticashubierasidoposiblesinosehubiesedispuestodeunatransfusiónsanguíneaeficaz,segurayaccesible.

Lahemoterapiaavecessedefinesólocomoelusoterapéuticodelasan-gre y sus componentes, cuando realmente debe incluir la obtención dedichasangreysuscomponentes,laobtenciónyusodesuscomponentesplasmáticosderivados;y laextracciónosustituciónde lasangreoalgúncomponente.

Raravezseusalasangretotal,salvoencasosdetransfusiónmasivaore-cambiossanguíneosenreciénnacidosconincompatibilidadRh.

Losconcentradosdehematíessedebenutilizarencasodeanemiamode-radaogravesintomática,quenorespondaaltratamiento,queseanrefrac-tarias o no tengamos acceso al mismo, como ocurre en algunas anemias congénitas,ensíndromesmielodisplásicos,oenlaevoluciónoduranteeltratamientodelamayoríadelasenfermedadeshematológicas.


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Las plaquetas, sean donadas por aféresis o por la mezcla o «pool» delas capas plaquetarias de 5 donaciones, se usan para el tratamiento detrombocitopenias graves secundarias a fallomedular, sobre todo por laquimioterapiaocomosoporte fundamentalde los trasplantes,de forma«profiláctica»(cuandolacifradeplaquetasesinferiora5-10mil/m3)o«te-rapéutica»(encasodepresenciadesangradoyenpresenciadecifrasdes-cendidas,inferiora50.000,oquenofuncionenbien).

Elplasma,queeslapartelíquidadelasangre,tieneindicacióndesuad-ministraciónencasodealteracionesdelaspruebasdecoagulaciónysan-grado, o previo a la realizaciónde unaprueba invasiva o cirugíamayor.Tambiénseusacomosolucióndesustituciónenalgunoscasosderecam-biodeplasma,comocomentaremos.

Además,lasunidadesdeaféresisdelosserviciosdetransfusiónhospitala-rio,odealgunoscentrosdetransfusión,sonlosresponsablesdelareali-zacióndeaféresisuextracciónpormediodeseparadorescelularesdeunoovarioscomponentessanguíneosespecíficosseacomodonaciónocomoterapia al retirar un componente en exceso o defectuoso o patológico.Segúnelcomponentesanguíneopuedeseruna:

a. Eritrocitaféresis: extracción selectivadehematíes (glóbulos rojos),realizada en casodepoliglobulia o excesopatológicode glóbulosrojos(comoenlapolicitemiavera)oexcesodehierro(comolahe-mocromatosishereditaria).Enalgunaocasión,esnecesariosustituiroreemplazargranpartedelosglóbulosrojospatológicos,esloqueseconocecomo«recambiohemático»,yserealizaencasosgravesdeinfectaciónporparásitoscomoelpaludismo,lababebiosis,oencrisisdeanemiasdrepanocíticas.

b. Leucoaféresis: extracción selectiva de los leucocitos (glóbulosblancos) opartedeellos. Estees el fundamentoutilizadopara ladonaciónporaféresis,comoobtencióndefuentedeprogenitoreshematopoyéticos–seanautólogosoalogénicos–;oparaobteneruntipodeleucocitosoglóbulosblancossanos,loslinfocitosdeldonan-tecompatible,para su infusión trasdonacióncomocomplementodel trasplante o en caso de recaída. En casos extraordinarios, se



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puedenobtenerotrotipodeglóbulosblancos,paralatransfusióndeneutrófilosenpacientes inmunodeprimidosconinfeccionesdere-petición.Laleucoaféresispuedesertambién«terapéutica»encasosespecialesdedebutdealgunaformadeleucemiaagudaocrónicasintomáticaconcifrasmuypatológicasdeleucocitos.

c. Laplasmaféresisosobretodoel«recambioplasmático»queesunaterapiahabitual,muyefectivaenel tratamientodealgunasenfer-medadeshematológicas (como lapúrpuratrombocitopénicatrom-bótica),encasosderechazoshumoralesdetransplantadosrenalesoenfermedadesautoinmunesodesmielinizantes,comoelGuillainBarre,lamiasteniagravisoalgunaformadeesclerosismúltiple

16 Condiciones necesarias para recibir una transfusión

Laobtención,preparación,almacenamiento,distribuciónysuministrodesangrehumanaydesuscomponentesestánsujetosalcontrolydirecciónde la autoridad sanitaria competente, sin perjuicio de la responsabilidadprofesionalde losfacultativospor lasdecisionesoactosmédicosen losqueintervengan.

Laadministracióndesangreycomponentesserealizarásiempreporpres-cripciónmédica.Siemprequeseaposible,elmédicoqueestablezcalain-dicaciónrecabará,despuésdeexplicarle losriesgosybeneficiosdeestaterapéutica,asícomosusposiblesalternativas,laconformidaddelpacienteseguidodelafirmadeunconsentimientoinformadoespecífico.

Antesdelaadministracióndecualquiercomponenteeritrocitarioodegló-bulosrojos,serealizaránpruebas de compatibilidad,exceptoenloscasosderequerimientourgente.Seentiendecomo«urgente»aquellosenlosqueunretrasoenelsuministrodelasangreocomponentessanguíneospuedacomprometerlavidadelpaciente.

Las pruebas de compatibilidad, popularmente conocidas como «pruebas cruzadas»,sonunaseriededeterminacionesoanálisisobligatoriosquesedebendehacerdeformaespecíficayexclusivaconunamuestradelasan-


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greextraídaalreceptoropaciente.Sellamaban«pruebascruzadas»porqueanteslanormahabitualeraenfrentarelsuerodelreceptoropacientefren-teaunamuestradehematíesdelaunidadatransfundir,yseincubabaa 37ºCañadiendoalgunasustancia«potenciadora».Sinohabíareacciónal-gunaseasumíaquelatransfusióneracompatible.

Aunqueseaunpacientemuyconocidosedeberealizarcadavezqueseextraigaunamuestrapretransfusional:latipificacióndelgrupoABO,lati-pificacióndelantígenoRho(D);y,encasodetransfusióndecomponenteseritrocitarios,elestudiooescrutiniodeanticuerposantieritrocitariosconpruebade antiglobulina (Coombs) indirecta.Conesta técnicabuscamoslaposibilidadqueelpacientehayadesarrolladoanticuerposcontraalgúnantígenodelosotrosgrupossanguíneosdiferentesalABO.

En aras deprevenir el riesgodedesarrollo de anticuerpos eritrocitarioso aloinmunización, que puede producir una hemólisis o destrucción re-tardadade loshematíestransfundidos,enmuchoscentrosseprocura laadministracióndeloscomponentesconlamáximaidentidadfrenteaotrosgrupossanguíneosmenospopulares(Kell,Duffy,Kidd,etc)apacientesre-ceptoresdetransfusionescrónicas.

Sóloenelcasodelapresenciadeanticuerposantieritrocitariosirregulares,tras su identificaciónycuantificación, se seleccionaránconcentradosdehematíesquecarezcandelolosantígenoscontraéldirigidos,yseharáuna«pruebacruzada»conelsuerodelamuestradelpacienteyhematíesdelabolsa.

Cuandoelreceptor,enlosúltimostresmeses,hayarecibidounatransfu-siónountrasplantedecélulasuórgano,osetratedeunamujerquehayaestadoembarazada,lamuestradelpacienteparalaspruebasseráobtenidadentrodelas72horaspreviasalatransfusión.Esporello,quealospa-cientespolitransfundidosotransfundidoscrónicos,debemosrepetirtodaslaspruebasdecompatibilidadcasiantesdecadatransfusión.Sielpacienteoreceptorestáingresado,comolamuestratieneunavalidezde72horas,podemosevitarunanuevaextracciónyladuplicacióndelaspruebas.

Las solicitudesde transfusióncontendrán informaciónsuficientepara laidentificación del receptor y delmédico que la ha prescrito, así como



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las razonesmédicasen lasquesebasasu indicación.Lasmuestrasdesangre deberán estar identificadas de forma inequívoca con los datosdelreceptoropaciente.Existirá,asimismo,unmecanismoquepermitalaidentificacióndelapersonaquerealizólatomadelamuestraylafechaenquefueobtenida.

Enlaactualidadlamayoríadelosserviciosdetransfusióntienenunme-canismodeidentificacióninequívocaconuncódigoynúmeroalfanumé-rico,colocacióndepulsera,yrotulacióndepetición,muestrasyunidadesconunmismayúnica identificación.Estasetiquetasson leídasycom-probadasporsistemasdelecturadigitalsegura,conPDAsypistolasdelectura,quesonintegradasenlossistemasinformáticosdegestióndelosbancosdesangreyenlahistoriaclínicaelectrónica,enarasdelmáximoaseguramientoyevitacióndelerrordeidentificación.Poreso,nosedebedemanipularlaspulserasnietiquetas,yrenovarconcadanuevapeticióny muestra solicitada.

17 ¿Qué son las pruebas cruzadas?

Loselementossanguíneos,yenconcretolosglóbulosrojos,tienenensusuperficieantígenosquepuedenprovocarunarespuestainmunológicaenelreceptordeunatransfusiónquepuedetenercomoconsecuenciael«re-chazo»delproductotransfundidocaracterizadoporladestruccióndeesosglóbulosrojos«extraños»(hemólisis).Estosantígenosconstituyenlosgru-possanguíneos,ysonlabasedelacompatibilidadtransfusional.

Existenmás de 300 antígenos de grupo sanguíneo, correspondientes adiversossistemasdegrupossanguíneos.Elgruposanguíneomás impor-tanteeselsistemaABO,yaquedeformanaturalsedetectananticuerposdirigidoscontraelantígenoquenoseposeeyquesoncapacesdedes-truirrápidamentelosglóbulosrojostransfundidos.Enelrestodelosgru-possanguíneoshabitualmentenoseidentificananticuerpos,peropuedenaparecertrascontactoconglóbulosrojosdeotraspersonas,comopuedeocurrir a través del embarazo (hematíes fetales) o transfusiones previas


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(hematíes transfundidosobtenidosdeundonantede sangre). Este ries-godeaparicióndeanticuerposesmáselevadoenelSistemaRH,sibienpuedeocurrirconcualquierantígenodegruposanguíneo.

Deestemodo, al seleccionarunaunidadde sangrepara transfundir, sedebenseguirdospasos:

1. ElegirunaunidadcompatibleenelsistemaABOyRH.

2. Saber si el paciente ha desarrollado otros anticuerpos de grupossanguíneos(investigacióndeanticuerpos«irregulares»)ycomprobarlacompatibilidadentreeldonanteyelreceptor(pruebascruzadas).

Las pruebas cruzadas (figura 4) consisten en mezclar en el laboratoriosuerooplasmadelpaciente,conhematíesde labolsadesangrequesepretendetransfundir(hematíesdeldonante),yversiseproducealgúntipode reacción, generalmentevisiblemediante técnicasdeaglutinación.Encasodequenoseproduzcareactividad,decimosquelasangreescompa-tible(tabla1).

Tabla 1. Compatibilidad grupos sanguíneos ABO/RH

Receptor (paciente) Sangre compatible (donante) Observaciones

AB0

0

A

B

AB

0

A, 0

B, 0

AB, A, B, 0

AB: «receptoruniversal»

0: «donanteuniversal»

RH

Positivo(+)

Negativo(–)

Positivo(+),Negativo(–)

Negativo(–)



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Figura 4. Pruebas cruzadas

+

No ReacciónPrueba cruzada compatible

ReacciónPrueba cruzada incompatiblePaciente

Suero/PlasmaDonanteHematíes

Plaquetas

Hematíes

Plasma

SeparaciónCentrifugación

SangreTotal

Preclínico

Medicamentoaprobado para

pruebas enseres humanos

Medicamentopresentado paraaprobación porparte de la FDA

Medicamentoaprobado

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase de la FDA Fase 4

20-100participantes

100-1.000participantes

1.000-3.000participantes

Para confirmarla inocuidad y

la eficacia

1.000+participantes

18 Condiciones que se deben reunir para ser donante de sangre

Antesdecadadonaciónsecomprobaráque:elpulsoylatensiónarterialseencuentrandentrode límitesadecuadospara laextracción;yelniveldehemoglobinaenlasangredeldonanteserámayoroiguala125g/Lenmujeresymayoroiguala135g/Lenhombres.Elniveldeproteínastotalesensangredeldonantedeplasmaféresisdebesersuperioroiguala60g/Lyelnivelplaquetarioensangrededonantesdeaféresisdebesersuperioroiguala150x109/L.

Elnúmeromáximodeextraccionesanualesnopodrásuperarelnúmerode4paraloshombresyde3paralasmujeres(1másenEuropa),mientrasqueel intervalomínimoentredosextraccionesconsecutivasdesangre totalnopodráserinferioradosmeses.Lacantidaddesangreextraídaencadaocasiónsueleser450ml,ynodeberásuperarel13%volumensanguíneoteórico del donante.

Todasdonacionesdesangreseantotaloporcomponentes,seanhomólo-gasoautólogas,debenseranalizadas.EsobligatorioladeterminacióndelgruposanguíneoABOydelRh,ademásdeunaspruebasserológicasfrenteelantígenodesuperficiedelvirusdelahepatitisB(VHB),anticuerposan-tivirushepatitisC(VHC),SIDA(VIH)ysífilis,ypruebasdebiologíamole-


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cularfrenteaVHC(perohacemostambiénVHBySIDA).Sepuedeañadirpruebasfrenteelpaludismo,laenfermedaddeChagas,elvirusHTLV,ylasqueseanprecisas.

19 ¿Cómo se obtienen los componentes sanguíneos?

Laterapiatransfusionalesuntratamientosustitutivo,unaterapiadeso-portequepermitemanteneralpacienteestabledesdeelpuntodevistahematológico.Estamedidaterapéuticadebeserselectiva,detalformaquesedebeaportarelcomponentesanguíneodeficitarioyevitarlosposiblesefectosadversosrelacionadosconlatransfusióndeloscomponentesqueno son necesarios.

Lanecesidaddeadministraciónespecíficadelelementosanguíneodefici-tarioconlleva laobtenciónporseparadode losdiferentescomponentessanguíneosquesevanautilizarenmedicinatransfusional,quevanaserprincipalmente:hematíes(paraelsoportedepacientesconanemia),pla-quetas(paraprevenciónycontroldelsangradoenpacientesconalteracio-nesplaquetarias)yplasma(utilizadofundamentalmenteparalareposicióndefactoresdecoagulaciónenpacientesconalteracionesdelahemostasia).

¿Cómo se pueden obtener estos componentes sanguíneos individualiza-dos?.Existendosmétodos:

1. Mediante la donación específicade los componentes sanguíneosporunprocedimientodeaféresis.Enestecaso,eldonanteseco-necta a un equipo que recoge la sangre del donante, la procesaensu interioryvaseparandoelcomponentesanguíneoquepre-cisamos, reintegrando al donante el resto de la sangre. De esta formapodemosobtener del donante directamente concentradosdehematíes(eritroaféresis),concentradosdeplaquetas(plaqueto-aféresis),ounidadesdeplasma(plasmaféresis),deformaaisladaocombinada (aféresismulticomponente,como,porejemplo,obten-cióndeunconcentradodeplaquetasyunaunidaddeplasmaenelmismoprocedimiento).



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2. Medianteel fraccionamientodeunadonaciónde sangre total. Lamayor parte de las donaciones de sangre consisten en la extrac-ciónde450mldesangretotal.Estaunidadvaasersometidaenelbancodesangreaunprocesamiento(basadoencentrifugación-se-paración)quepermiteobtenerapartirdelamismaunconcentradodehematíes,unconcentradodeplaquetasyunaunidaddeplasma(figura5).Adiferenciadelasaféresislacantidaddeplaquetasqueseobtienedecadaunidaddesangretotalesescasa,porloquesemezclanvariosconcentradosdeplaquetas«unitarios»paraconse-guirunaunidadtransfusionalqueseaeficazenlospacientesadul-tos.

Cadacomponentesanguíneorequiereunascondicionesdiferentesdeal-macenamientoparapreservarsuviabilidadyfuncionalidaddelamejorma-neraposible.Deestemodo, loshematíespuedenalmacenarsehasta42días(4°C),lasplaquetashasta5-7días(22°C)yelplasmahasta36meses(≤–25°C).Lacongelacióndehematíesyplaquetaspermiteunalmacena-mientodelosmismosalargoplazoencircunstanciasespecíficas.Asimismo,apartirdelplasmapuedenobtenersehemoderivados(albúmina,factoresdelacoagulación,inmunoglobulinasuotrassustancias)medianteprocedi-mientos de fraccionamiento industrial.

Figura 5. Fraccionamiento de sangre total

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Plaquetas

Hematíes

Plasma


SangreTotal

Preclínico




Medicamentoaprobado


20-100participantes




la eficacia

1.000+participantes


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20 Otros componentes sanguíneos

La sangre total y sus componentes sanguíneosprocedendeunadonaciónprocedentede individuos sanos, altruistas y voluntariosobtenidapor elpersonal cualificadode los centrosdedonación regional, seaenpuntosfijoscomoenunidadesmóviles.Ladonaciónpuedeserdesangretotalyapartirdeella,trasunaseriedeprocesosdecentrifugación,filtración,eincluso inactivación,sepuedenobtenerdiferentescomponentessanguí-neos.

Los componentes sanguíneos habitualmente utilizados para uso clínicoson:losconcentrados de hematíes(losglóbulosrojos),lasplaquetas y el plasma(partelíquidadelasangrericaendiferentesproteínas).Cadacom-ponentetieneunaformadealmacenamientoyunacaducidaddiferente.Deformageneral,loshematíesseconservanentre2a6ºCdurante35-42días,segúnconservante;lasplaquetas,a22ºCenagitacióncontinua,entre5a7días;yelplasma,pordebajode–20ºo–30ºC,dedosatresaños.Estolimitaladisponibilidadyaccesibilidaddealgunosdeellos.

Ladonacióndesangretotal,queluegoseráprocesadaporcentrifugaciónparalaobtencióndeloscomponentessanguíneos,existeladonacióndecomponentesselectivospormediodelprocedimientode«aféresis».Seen-tiendeporaféresisalmétodoquemedianteelusodeseparadorescelularespermitelaobtenciónselectivadeunoomáscomponentesdelasangredeldonante,condevoluciónaestedeloscomponentesnoseleccionados.Loscomponentesmás frecuentementeobtenidos son lasplaquetas–deusomásfrecuenteenpacientesbajotratamientoconquimioterapiaosometi-dosatrasplantesdeprogenitores–yelplasma.

Apartirdelplasmanoutilizadoentransfusión,seobtienepormediodeprocesosindustriales,diferentesproteínasconfuncionesmuyimportantes,comolosfactoresdecoagulacióno las inmunoglobulinas,quenosomostodavíacapacesdefabricaryqueseránenvasadosyetiquetadosparasuusocomofármacosderivadosplasmáticospor losServiciosdeFarmaciaHospitalarios.Estoshemoderivadosplasmáticossonmúltiples,todosigualdeimportantes,muchosdeellosutilizadosparaeltratamientosustitutivoodesoportedeenfermedadesraras.Entreloshemoderivadosmásconsu-



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midosestán:laalbúmina,lasinmunoglobulinas,losfactoresanti-hemofíli-cos(comolosfactoresVIIIoIX),laalfa1-antitripsina,laantitrombinaIII,elfibrinógenoolosconcentradosdecomplejosprotrombínicos,entreotros.

Antesdecadadonaciónloscandidatosadonantesdesangrerecibiránin-formaciónprevia por escrito y en lenguaje comprensible, comomínimo,acercadelascondicionesyactividadesqueexcluyendeladonaciónydelaimportanciadenodarsangresilesonaplicablesalgunasdeellas.Loscrite-riossiguientesqueseaplicanalasdonacioneshomólogasdesangretotalydeaféresis:Loslímites de edadsonde18a65años,aunquepara«nuevos»donantesmayoresde60años–adiscrecióndelmédico–;ylosmayoresde65añospuedenconpermisodelmédicoqueseráconcedidoconcarácteranual;Elpesocorporaldebesermayorde50Kg.

21 Beneficiosdeladonacióndesangre. Binomio donante-paciente

Lasangrecomoproductoterapéuticoesunelementoindispensableentrelasmedidasdesoportenecesariasencirugía,traumatologíaodiversaspa-tologíasmédicas.Sinembargo,apesardelosgrandesavancesmédicosytecnológicos, lasangrehumananopuedefabricarseenun laboratorioysólopuedeconseguirsemedianteunactosolidariodedonación.

Ladonacióndesangreesunactovoluntario,altruistayresponsable:

- Lavoluntariedadenladonaciónsuponeunejerciciodelibertad.Eldonantetienesusmotivospersonalesquelehanllevadoadonarydecidecuándoydóndevaarealizarladonación.

- La donación de sangre es un acto altruista y no remunerado, de tal forma que de lamisma el beneficio personal que se obtiene es lasatisfacción de haber realizado un acto que aliviará a un enfermo,mejorandosucalidaddevidaeinclusosalvándolelavida.Relacionadoconestacircunstanciahayquedestacarelanonimatoenelquesedesenvuelvelarelacióndonante-pacienteentransfusión.Eldonantenosabeenquépacientesetransfundesusangre,nielpacientecono-cealdonantedelquesehaobtenidolasangrequeseletransfunde.


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- Ladonaciónesunactode responsabilidad, tanto individualcomocolectiva.En lasociedadhaypacientesquerequierentratamientotransfusionalypersonasvoluntariasyaltruistasquepermitenconsudonacióncubrirestasnecesidades.Conlosmediosactualesylaseparacióndeloscomponentessanguíneosapartirdeladonacióndesangretotal,unadonaciónescapazdeatenderlosrequerimien-tos dehasta tres pacientes (transfusióndehematíes, plaquetas yplasma),porloquesemultiplicaelefectobeneficiosodelamisma.Ladonacióndesangreesunactoseguro,sinapenasefectosadver-sosybientolerado,quenotienerepercusionesperjudicialessobrelasaluddeldonante,perosíaportagrandesbeneficiosalospacien-tesquenecesitanunatransfusión.Porotraparte,loscomponentessanguíneos no se conservan indefinidamente, sino que tienen unperiododecaducidad,hechoquejuntoalasnecesidadescontinuasenloshospitalesexigenmantenerunniveladecuadodedonacionesalolargodeltiempoparapodersatisfacerlasnecesidadesdesangreen una determinada comunidad.

Endefinitiva,ladonacióndesangrerepresentauncompromisodesolida-ridad,tantopersonalcomosocial.Elderechodelospacientesarecibirunatransfusióncuando lanecesitan implicaquemuchaspersonas,de formavoluntaria,altruistayresponsablehandonadosusangreyhancontribuidoaldesarrollodeunasociedadmejor.

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Plaquetas

Hematíes

Plasma


SangreTotal

Preclínico




Medicamentoaprobado


20-100participantes




la eficacia

1.000+participantes



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22 Donacióndesangreautóloga. Sangrías terapéuticas

Ladonacióndesangretotalodesuscomponentessanguíneospormediodeaféresis sonactosvoluntariosyaltruistas.Aestosefectos, sedefineladonaciónvoluntariayaltruistacomoaquellaenlaquelapersonadonasangre,plasmaocomponentescelularesporsupropiavoluntadynorecibeningúnpagoporello,yaseaenefectivooenalgunaespeciequepuedaserconsideradasustitutodeldinero.Estetipodedonaciónhabitualenlospaísesdesarrollados,noloesasíenelrestodelmundo.Siguesiendohabi-tualladonación«pagada»,la«familiar»opor«reposición»enmuchospaísesdelmundo,ymenossegura.Eldonantedesangrenodebebuscarningúnbeneficioparticular,apartedelasensacióndeldebercumplido,delasa-tisfaccióndesaberquepuedeestarsalvandoalgunavida,perosobretodomejorandolacalidaddevidaydandounaoportunidadavariospacientes,con frecuencia muchos afectos de enfermedades raras.

Segúnelcódigoéticointernacional«El donante no se beneficia físicamente de la donación y, por lo tanto, el donante debería exponerse al menor daño posible, conforme al principio de no maleficencia»,ydeestamanerapodre-mosobtenerlasangremássegura,que,usadaóptimamente,nospermitiráconseguirelmáximobeneficiodelreceptorquerealmentelanecesita,enlascondicionescorrectas,conformealprincipioéticode labeneficencia,justiciayequidad.

Encambio, seentiendepordonación autóloga lasangreycomponentesextraídos de una persona y dedicados exclusivamente a su transfusiónautólogaposterior u otra aplicación terapéutica a lamismapersona. Enestecasocoexisteenlamismapersonalasituaciónpreviadedonanteyposteriordepaciente-receptor.Estetipodedonaciónsedebereservarapacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicosmuysangrantesconelevadoconsumodeconcentradosdehematíes;aaquellospacientesqueseanportadoresdeanticuerposcontragrupossanguíneosporloqueseadifícilconseguirsangrecompatibleoconantecedentesdereacciones transfusionales graves; donantesdemédulaósea; o aquellospacientesquenodeseen,porcuestionesreligiosasoéticas,recibirsangreprocedentededonantesoalogénica.


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Conesamismafilosofíayfundamento,aquellospacientesquenotienenundonantedeprogenitoreshematopoyéticoscompatiblesoquedentrodelesquemadetratamientorecomendadodesuenfermedad–comoenelmielomamúltiple–puedenhacerunadonaciónparaellosmismoso«autó-loga»frentealafuentedeprogenitoresprocedentedeundonantesanoHLA idéntico, sea «familiar» odel registro internacional dedonantesdemédula ósea.

Noobstante,nohayqueobviarquehayestudiosepidemiológicosclásicosquealimentanlacreenciadequelosdonanteshabitualesdesangretienenmenosenfermedadescardiovasculares,menostrombosisymenoshepa-topatías, protegiéndoles de la sobrecarga de hierro.No hay que obviar,quelapropiaseleccióndedonantessanosyelpropiocompromisosocialdelosdonanteshacenquesecuidenmás,quienesestánsanossiguendo-nando.Sinembargo,eldéficitdehierropuedeserunaconsecuenciadeladonaciónexcesiva,porloquedebemospersonalizarelritmodedonacióndesangretotal,adosrepartidasalaño,e invitaratodos losdonantesaconvertirseendonantedeaféresisodecomponentes.

Entrelossupuestosbeneficiosdeladonación,yotroejemplodebinomio«paciente-donante»,estánlas«sangrías»o«flebotomíasterapéuticas»,queesunaterapiaynuncaunadonación.Esciertoqueciertospacientesconsobrecarga férricaodepoliglobulias,primariasosecundarias, sebenefi-cian,entreotrasmedidasdietéticasehigiénicas,delaextracciónterapéu-ticadesangre.

Lospacientesdiagnosticadosdehemocromatosishereditaria,unaenfer-medadraraconsecuenciadeunamutaciónenelgenHFEdelcromosoma6,sólodespuésdelanormalizacióndesusnivelesdehierrotrasdietaysangrías,sinotienenafectaciónorgánica,cuandoseaseguresualtruis-mo,podránvolveraseroconvertirseendonantesdesangre.ElComitéCientíficodeSeguridadTransfusionaldelMinisteriodeSanidadespañolhaceunosaños(octubrede2006)emitióunasrecomendacionesespe-cíficasyclarasparaelcorrectomanejodepacientesafectosodiagnos-ticadosdehemocromatosishereditariaparaquepuedanseraceptadoscomo donantes.



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23 Quimioterapia

Laquimioterapiaesunaestrategiaterapéuticaenlaqueseutilizandife-rentestiposdemedicamentos(sustanciasquímicas)conelfindedetenerel crecimiento de las células tumorales e inducir la muerte de estas célu-las. Suele ser un tratamiento sistémico, es decir que losmedicamentosseinfundendeformaintravenosaovíaoralysedistribuyenportodoelorganismo.

Comoreseñahistoria,elusodelaquimioterapia,enlasenfermedadesneo-plásicasocancerosas,seremontaaladécadade1940,dondeseeviden-cióqueelusodemedicamentosquebloqueanelmetabolismodelácidofólicoerancapacesdeeliminar lascélulasde la leucemia linfoblásticademaneraeficaz(*ref2wintrobe).Deigualforma,eneseprimerusosepusodemanifiestoqueaunqueselograbaeliminardelacirculaciónlascélulastumorales,estasvolvíanaapareceryqueeranecesarioadministrardosissucesivasquesedenominanciclosdequimioterapia.

La forma de actuar de losmedicamentos quimioterápicos es variada, elobjetivodeestos tratamientoses interferir con la replicacióncelular,enparticularconlaformacióndelADN;partiendodelpuntodequelascélulastumorales/leucémicassereplicanounavelocidadmayor,estolasharámássensiblesalefectodedichosagentes.SilamagnituddeldañoalADNdelnúcleocelularessuficientementegraveylascélulasnopuedenrepararlo,elprocesode replicaciónnopuedecontinuary lascélulasentranenunprocesodemuertecelularprogramadaquesellamaapoptosis.

Laapoptosisomuerte celularprogramadaes la víanormalquetieneelcuerpoparaeliminarlascélulasinnecesarias,dañadasoinfectadas.Enesteprocesolascélulassereducen,secondensan,suADNnuclearserompeylacélulasefragmentaysoneliminadasdelcuerposincausarinflamaciónodañoalostejidosocélulascercanas.

Comopuedeimaginarse,todoslosagentesquimioterápicoscausandañoen todas las células, tanto las normales como las tumorales o leucémicas, sinembargo,lascélulasnormalestienensusmecanismodereparaciónin-


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tactos y se venmenos afectadas, aunque siempre las células de rápidocrecimientocomolascélulasdelasmucosasdigestivassepuedenverafec-tadasyesojustificalapresenciademucositis(inflamación,ulceracióndelasmucosas)despuésdealgunostratamientosquimioterápicos,aligualquelacaídadelcabello.

Hayvariosfactoresimportantesparaqueelprocesodereparacióncelularyapoptosissemantengaintacto,dentrodeellosestáelroldelaproteínaP53queseencuentraenelbrazocortodel cromosoma17.Cuando lascélulas leucémicaso tumoralestienen lamutacióndelP53ounadelec-cióndelbrazocortodelcromosoma17(del17p),muestranresistenciaalosagentesquimioterápicosconfiriendomalpronóstico,porello,siemprequesepuede,sehaceunanálisisdelasmutacionesyalteracionescromosómi-cas antes de iniciar un tratamiento.

Existenmuchostiposdeagentesquimioterápicos,seagrupandeacuerdoasuorigenoasumecanismodeacción,losgruposmasrepresentativosson:

1. Anti-metabolitos:

- Análogosdelácidofólico:Metotrexatoqueesampliamenteuti-lizadoeneltratamientodelas leucemias linfoblásticasyenloslinfomasconriesgooinfiltraciónaniveldelsistemanerviosocen-tral.Tambiénadosisbajasseutilizacomoinmunosupresorparatratar enfermedades reumatológicas. El ácido fólico es necesario para la formación del ADN, elmetotrexato inhibe una enzimaquesellamatetra-hidrofolatoreductasayconellodisminuyelacantidaddefolatos(compuestosderivadosdelmetabolismodelácidofólico)intracelularesnecesariaparalaformacióndeADNydeproteínas,induciendolaapoptosis.

- Análogosdelaspirimidinas:arabinósidodecitosinaocitarabina:esposiblementeeltratamientomásutilizadoparatratarlasleu-cemiasmieloblásticas.ElADNestáformadoporunasmoléculasquesellamannucleótidos,estospuedenserpirimidinas(citosinaytimina)opurinas(adenosinayguanina).LacitarabinacompiteconlacitosinaybloquealareplicacióndelADN.Lagemcitabinaesotroquimioterápicodeestegrupo.



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- Análogosdelaspurinas:dentrodeestegruposeincluyelacladri-bina,fludarabina,la6-mercaptopurina,tioguaninaylaazatiopri-na.Todaspuedenutilizarseenel tratamientode las leucemiasagudas,algunasdeellascomolacladribina,lafludarabinatambiénsonampliamenteutilizadaseneltratamientodeloslinfomas.Laazatioprinaesusadacomoinmunosupresorparaenfermedadesautoinmunes.

2. Alcaloidesdelavinca.Enestegruposeincluyen:etopósido,vincris-tinayvinblastina,compuestoderivadosdeplantas.Quecausanundañoenlaúltimafasedelareplicacióncelular, impidiendoquelascélulassedividan.EletopósidoderivadelaplantaPodophyllum nota-tum,seutilizaparaeltratamientodelasleucemiasydeloslinfomas.Vincristinayvinblastina,derivandelavicarosea,confunciónsimilaraletopósido.

3. Agentesalquilantes:enestegruposecaracterizaporhacerundañodirectoalADNcelularalincorporaruncompuestoquesellamagru-posalquiloqueimpidenlareplicacióncelular,dentrodeesegruposeincluyeelclorambuciloqueesutilizadoenlaleucemialinfáticacró-nicayelmelfalánqueseutilizacomoterapiadeacondicionamientoduranteeltrasplante.

4. Productosderivadosdelplatino:enestegrupose incluyenelcis-platinoycarboplatino,estasmoléculasinterfierenconlareplicacióncelular,enespecial,dañandolasunionesdondeparticipaelnucleó-tidoguanina.Seutilizaparatratamientodelinfomasydecanceressólidos.

5. InhibidoresdelaenzimatopoisomerasaII:enestegrupocabedes-tacaralaadriamicinaodoxorrubicinaqueesampliamenteeneltra-tamientodeloslinfomascomopartedelesquemaCHOP.SuefectobloquealaformacióndelADNdedoblecadena,impidiendolarepli-cación celular.

Existenactualmentediversosquimioterápicosfueradeestosgrandesgru-pos,hayderivadosdelavitaminaAoretinoidescomoelbexarotenoqueseutilizaparaeltratamientodelinfomascutáneos,tambiénhayquetomar


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encuentaalaisotretinoinaqueseutilizaparalaleucemiapromielociticaagudayalarsénicoquehademostradosereficazeneltratamientodeesamisma leucemia.

24 Radioterapia

Laradioterapiasepuededefinircomolautilizaciónderadiacionesionizan-tesparaeltratamientodeenfermedadesmalignas.Lasfuentesquegene-ranrayosXparatratamientotienenunapotencia100vecesmayorquelasradiacionesqueseempleanpararealizarunaradiografía.Otracaracterís-ticaimportanteesqueestasradiacionespuedenfocalizarseenzonasmuylimitadas, sindañar al tejidoque se encuentra alrededor. Lamayoría delasradiacionesutilizadassonrayosgamma,peropuedenserotrotipodepartículascomoloselectronesymásrecientementelosneutroneslosquepuedenseraplicadosmedianteunaceleradordepartículas.

LasbasesbiológicasdeestetratamientosonderivadasdelefectoquehacelaradiaciónsobreelDNAcelularloqueinducealareparacióndelmismoa través delmecanismo intracelular, sin embargo, la diferencia entre lascélulasnormalesylasmalignasmatizalasensibilidadaladestrucciónpro-vocadaporlairradiaciónqueestáinfluenciadaporlacantidaddeoxígenoeneltejido,amenorcantidaddeoxígenomayorresistenciaalairradiación.

Seestimaqueaproximadamenteel50%delospacientesdiagnosticadosdecáncerenelmundopuedenbeneficiarseenalgúnmomentodesuevo-lucióndeuntratamientoconradiaciónbienseaconcarácterpaliativoocu-rativoendependenciadeltipodetumor,localización,tamañoysensibilidaddelacélulamaligna.EnlasneoplasiashematológicasestetratamientoesespecialmenteútilenLinfomadeHodgkinyMielomaMúltipleosolitario.

Paralaaplicacióndeestetipodetratamientoserequieredeunequipodeprofesionalesespecialistasenradioterapia,físicosytécnicosenelmanejode lasmáquinas, equipos y programas informáticos. La planificación deltratamientoprecisarealizarmedidasenlosdiferentestejidosydireccionesdelosrayosparaevitardañarlostejidossanosysercompletamenteefica-



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cesenlascélulasmalignas.Lamedidaserealizaenunidadesquesellamanradysignificalaabsorciónde100herciosdeenergíaporgramodetejido,actualmenteseutilizaelsistemainternacionaldeunidadesqueeselGray(Gy)queequivalea100rads,normalmentesefraccionaencenti-Graysesdecir1radysedistribuyeeneltiempoprogramado.

Efectosadversos:Lamayoríadelospacientestoleranbienlaradioterapia,aunquehayquetenerencuentaladiferentesensibilidaddelostejidospordondepasalaradiación,porejemplo,lapielylasmucosasseinflaman,irri-tanyduelen,encasosextremospuedenproducirseúlceras.Enlamucosaintestinalproduceenteritisydiarreayavecesnáuseas,cefaleaymalestargeneral.Estosefectossecundariossepuedenprevenirocontrarrestarconcremasprotectoras,analgésicos,antinflamatoriosyantidiarreicos.

25 Trasplante de médula y tipos

Eltrasplantedemédula,propiamentedichotrasplantedeprogenitoreshe-matopoyéticos (célulasmadrehematológicas),esunaestrategia terapéu-tica que ofrece la posibilidad de administrar una dosis de quimioterapiaintensa, en caso del trasplantemieloblativo, y la reconstitución inmune,yaqueelsistemahematopoyético,llevaimplícitoelsistemainmunológico.

Paraclasificareltrasplantepodemosconsiderarvariosaspectos:

1. Eldonantedeprogenitoreshematopoyéticos;

- Autólogo:enestecasoseutilizanlasmismascélulasdelpaciente.

- Alogénico:enestecasolascélulassondeundonante,estepuedeser:

* Singénico:hermanoidéntico–gemelo.

* HLA-compatibledehermano(dedonanteemparentado).

* HLA-compatiblededonantenoemparentado:enestecasose usa donantes de la red nacional o internacional de do-nantes, la dificultad en este caso es encontrar un donante


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compatible,segúnlareddedonantesdelsistemanacionaldeEE.UU.,solo8%delosdonantesregistradoslleganasercom-patiblesconalgúnpaciente,deahílaimportanciadeincluiralmayornúmerodeposiblesdonantes(www.bethematch.org).Paraclasificarlacompatibilidadactualmenteseusan10subti-posoidentidadesdelsistemaHLA,asíundonantepuedeser10/10,9/10,8/10o7/10,según las identidadesosubtiposdelsistemaHLAquecompartaconeldonante, idealmente,siempresebuscaaldonantemáscompatible.

* NoHLA-idéntico: en estamodalidad entran los de donan-tenoemparentadosquenosoncompletamenteidénticosylostrasplanteshaploidenticos.Estaúltimamodalidaddetras-plantehavenidoaresolverelproblemadelacompatibilidaddedonantes,enestecaso,eldonantepuedenserlospadres,hermanos/as o hijos/as del/la paciente, siempre y cuandocompartan un haplotipo. Todos tenemos 2 haplotipos delsistemaHLAosistemamayordecompatibilidadleucocitaria,unoheredadodelamadreyunodelpadre,porlocualsiem-prelospadresyloshijossonhaploidenticosentresí.Haplosignifica simple o singular, es decir lamitad del sistema decompatibilidad.

Todoslostrasplantesalogénicos,conllevanelriesgodeenferme-daddeinjertocontrareceptor(EICR),esteesunfenómenoenelcualelsistemainmunedeldonante(elnuevosistemainmune)atacaalorganismodelreceptor,tambiénseconoceconlassiglasdeEICH(EnfermedaddeInjertoContraHuésped).Porellotodoslospacientessometidosauntrasplantealogénicorecibentrata-mientoinmunosupresorconcomitante,acordealamodalidaddeltrasplanteyelacondicionamientoelegido.

2. Eltipodeacondicionamiento:elacondicionamientoeseltratamien-toquimioterápicoqueseutilizaparaprepararelnichomedularparaquelasnuevascélulasmadreseimplantenytambiénparaadminis-trarunadosisdequimioterapiacontraeltumoroleucemia.Segúnelacondicionamientoeltrasplantepuedeser:



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- Mieloablativo: es un acondicionamiento con quimioterapia in-tensiva,incluyeagentesalquilantescomoelbusulfánomelfalán,soloseutilizaenpacientesjóvenes,depreferenciaenlospacien-tesjóvenesconleucemiasagudas.Lostrasplantesautólogossonmieloablativos,generalmenteseutilizanparaelmielomamúltipleenpacientesdemenosde70añoscomoconsolidacióntraseltratamientoinicialyenpacientesconlinfomasenrecaídaoconlinfomadetipocélulaT.

- Nomieloablativosodeintensidadreducida:esconocidoquelosregímenesmieloablativosconllevanunatoxicidadalta,quecau-sancomplicacionesenelpacientequepuedenllegaraponerenpeligrosusupervivencia.Eldesarrollodelosacondicionamientosnomieloablativoshapermitidoofrecerestamodalidaddetrata-mientoamáspacientes.Hayquerecordarqueeltrasplantedeprogenitoreshematopoyéticoseslaúnicamodalidadterapéuticapotencialmentecurativaparadiversasenfermedadeshematoló-gicas.

3. Lafuentedelosprogenitoreshematopoyéticos:

- Progenitoresobtenidosmediantepuncióndirectade lamédulaóseadeldonante.Enestecaso,eldonante,bajoanestesiage-neral,espuncionadorepetidamenteaniveldelascrestasilíacasparaobtenerlosprogenitoreshematopoyéticos.

- Progenitores obtenidos de sangre periférica: como su nombreindica,aquílarecoleccióndecélulasmadreesdiferente.Primeroal donante se le administran hormonas de crecimiento granulo-citario,conocidoscomofactoresdeestimulacióngranulocitaria(GM-CSF,por sussiglasen inglés), tras3díascon inyeccionescada12horas,enunadosisajustadaapeso,seanalizaelrecuen-todecélulasenlasangreperiférica,ysihaycirculacióndecélulasmadre(progenitores)encantidadsuficienteserealizaunaafére-sisdelosmismos.Laaféresisserealizamediantevenopuncióndedosvenas,unaencadabrazo,enlacualporunavíaseobtienesangrequepasaaunamáquinadeaféresisquelacentrifugayse-paralascélulasmadreylasalmacenaenunabolsaespecialpara


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elloyelrestodelasangreloregresaaldonanteporlaotravía;esunprocesoqueencasodenoteneruncalibreadecuadodelasvenas,seledebecolocaruncatétervenosocentralaldonante.

- Célulasdecordónumbilical:enestecasoseutilizan lascélulasmadredesangrecordonalqueserecogedurantelospartos,esunafuentealternativaquerequiereunbuensistemaderecolec-ción y almacenamiento.

26 Inmunoterapia en el tratamiento de las enfermedades hematológicas

Lainmunovigilancia,esuntérminoqueseutilizadesde1950,sebasaenlasobservacionesdePaulEhrlich,queobservaunarelaciónentrelarobustezdelsistemainmuneylaaparicióndeneoplasias.Lainmunovigilanciapostu-laquenuestrosistemainmunerealizaunavigilanciadelrestodelascélulasydestruyeaquellascélulasqueexpresencaracterísticasanormales,yaseaporqueestáninfectadasoporquehanadquiridolesionesquelasconvierteencélulascancerígenasotumorales.

Nuestrosistemainmunenosdefiendeutilizandodosvíasprincipales,unaesmediantelacreacióndeanticuerpos,porejemplocuandoserecibeunavacuna,estohacequeloslinfocitosBsetransformenencélulasgenera-dorasdeanticuerposquebrindaranunaprotecciónenelmomentodequeel organismo se ponga en contacto con dicho germeno antígeno. Estesistemadevacunacióntambiénhasidoexploradoenenfermedadesneo-plásicas.

LaotraparteefectoradelsistemainmunesonloslinfocitosTylinfocitosNK,selesconocecomolainmunidadcelular,estoslinfocitossoncapacesdeinducirlaapoptosisdeformadirectaalascélulasqueidentificancomopotencialmentedañinasoanormales.

Bajoestaóptica,laprimeraherramientadeinmunoterapiaquesehautili-zadosonlosanticuerposmonoclonales.

Rituximab,esunanticuerpogeneradomediantebioingeniería,queescapazdeunirsealoslinfocitosB,tumoralesono,queexpresenelantígenode



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diferenciaciónCD20.Fueaprobadoporlasagenciasreguladorasen1997,yestá incluidoen la listade losmedicamentosesencialespor laOrgani-zaciónMundialde laSalud(OMS).Seutilizaampliamenteparatodos loslinfomasdecélulasBqueexpresenCD20,incluyendolaleucemialinfáticacrónica,loslinfomasdecélulagrandeB,linfomafolicular,linfomadelazonamarginal,linfomatipoMaltytambiénparalasleucemiasqueexpresenesteantígeno.

Otros anticuerposmonoclonales que han aparecido de forma posteriorsonelofatumumabyelobinotuzumab,ambosantiCD20,otramodalidadmixtaesel90Ytrium-Ibratumumab-TiuxetanquecombinaunanticuerpomonoclonalantiCD20comoeselibratumumabconunquelante(tiuxetan)conunamolécularadiactiva(90Ytrium),deestaformaofrececombinarlaradioterapiaconlainmunoterapia.SuusoestáindicadoeneltratamientodeloslinfomasCD20conbuenosresultados.

Existenotrosanticuerposmonoclonalesquetienendiferentesdianas,den-trodeellosestán:alemtuzumab,actualmenteendesuso,fuelaterapiadeeleccióndurantemuchosañosparalasleucemiaslinfáticascrónicasdealtoriesgo. El gemtuzumabozogamicin, no está comercializado actualmente,perosehausadoparalasleucemiasmieloblasticas,esunanticuerpodiri-gidoalascélulasCD33+.Elbrentuximab-vedotin,combinaelanticuerpomonoclonalantiCD30brentuximabconlavedotina(monometilauristatinE),unquimioterápicoqueactúainhibiendolareplicacióncelular(mitosis),derivado del molusco marino Dolabella auricularia.Elbrentuximab-vedotinestáindicadoparaeltratamientodellinfomadeHodgkinenrecaídayellin-fomaanaplásicodecélulasgrandes.RecientementehasidoaprobadoporlaEMAparaeltratamientodelinfomascutáneosCD30+enrecaída.Consimilarconceptosehadesarrolladoel inotuzumabozogamicin,quecom-binaunanticuerpomonoclonal,el inotuzumabdirigidocontra lascélulasCD22+,yelozogamicin,unquimioterápico,sehaevidenciadosuutilidadenelmanejodelaleucemialinfoblásticaagudaenrecaída.

Otrosanticuerposmonoclonalesson losanticuerposdoblesobi-especí-ficos, estos anticuerpos logran poner en contacto las células tumoralescon células del sistema inmune, con lo cual además del efecto inductor de apoptosisdesuaccióndirecta,añadeelefectoantitumoraldirectodelos


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linfocitosquerecluta.Dentrodeestosanticuerposbiespecíficosestánelblinatumumabenusoenlaleucemialinfoblástica.

Otrapartede la inmunoterapia, lamásreciente,es lapotenciaciónde laterapiacelular.Partiendodelhechodequeparaqueexistaeltumor,esascélulastumoraleshantenidoqueburlaralascélulasdelsistemainmune,sehanhechomuchosestudiosquehan idodilucidando loquehoy co-nocemoscomosinapsisinmunológica.Actualmentesabemosqueexistenciertasproteínasqueestánenlasuperficiedelasmembranasdelascélulastumorales yotrasqueestánen la superficiede las células inmunitarias,llámenselinfocitosT,estasproteínasoantígenossonnecesariosparaqueel linfocitoT reconozca a la célula tumoral y la ataque.Dentrodeesosantígenosdestacanelantígenodeapoptosis(programed dead)PD-1ysuli-gandoocontrapartida(PD-1L),otrosantígenosconocidoscomoCTL4.Losmedicamentosquesehandiseñadoaraízdeestosdescubrimientospermi-tenpotenciarelsistemainmunelograndocontrolarelcrecimientotumoral.Dentrodeesosmedicamentosseincluyenelnivolumabyelpembrolizu-mab,ambossonanti-PD1conusoenellinfomaHodgkinenrecaída.Mu-chosensayosclínicosestánactualmenteenmarchaconnuevosfármacosqueofrecenlaposibilidaddealcanzartratamientoslibresdequimioterapia.

Comoúltimoaspecto,cabemencionaralascélulasTdeantígenomodifica-do,conocidosporlassiglaseninglésCAR-Tcells(chimeric antigen receptor T cell),estascélulasestánmodificadasmediantebioingeniería,detalma-neraquesoncapacesdeidentificarunantígenoenlascélulastumoralesydirigirsuefectoantitumoralhaciadichascélulas,potenciandosufunción,esaúnunaterapiaendesarrollomuyprometedora.

27 Terapia génica

El conceptode terapiagénica implica la introduccióno transferenciadeADNnuclearcon lafinalidaddeaportarunacopiadegensano.Recien-tementeeseconceptosehaampliadoalamodificacióngenéticadedichogen.NuevastecnologíascomolaCRISPRqueesunsistemaenelcualsepuedemodificarunasecuenciadeungenycorregireldefecto(mutación)



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restableciendolageneracióndelaproteína/moléculanormal,esdecirde-volviéndole la funcionalidad al gen.

Lasenfermedadesqueimplicanunsologen,comosonlatalasemia,lahe-mofiliayalgunasenfermedadesdedepositolisosomal,sonlasenfermeda-desdondemássehaavanzado.

Elconceptodelaterapiagénicabuscasolucionarelproblemaodefectodi-rectamenteenlafuentedelproblema.Lamodalidaddetransferirunacopiadelgensanoalascélulasafectas,implicaelusodeunvector,estevectorsueleserunvirus,enconcretosehanutilizadolosadenovirus,enespecialeladenovirusAV9.Actualmenteestasmodalidadessiguenenestudiotantoaniveldelaboratorioconresultadosprometedoresenensayosenmodeloenanimales.[Duetal.HumanGenTherapy2018]

LatecnologíaCRISPR[PennisiE,Science2013],esunmétododecorrec-cióndelADNmediantebioingeniería.Involucraunaguíaosondacapazdeidentificar lazonadelgendefectuosoyunaenzimaquetienelafuncióndereescribiresasecuenciadeADN,esdecirrepararla.Actualmenteestaaniveldeinvestigaciónin vitro,conunpanoramaprometedor.

Elusodeterapiagénicanoesnuevocomotal,perosonlosrecientesavan-cesenbioingenieríaquehanaceleradorecientementesuexpansión.

28 Si acudo a un centro hospitalario diferente del que me corresponde, para solicitar un segundo diagnóstico, realizarme alguna prueba complementaria y/o participar en un ensayo clínico.¿Mantendríamisderechoscomopaciente si regreso al hospital de partida?

Enamboscasossemantienenlosderechoscomopacienteenelhospitaldepartida.Unasegundaopiniónmédicanoesuncambiodeespecialistaniesunaderivación fuera de la Comunidad Autónoma de Aragón. LasegundaopiniónmédicaesunderechodelospacientesreconocidoenlaLey6/2002,de15deabril,deSaluddeAragónensuTítuloII,elartículo


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4.1.j.,yreguladoporelDecreto35/2010,de9demarzo,delGobiernodeAragón.

Lasegundaopiniónmédicaesunnuevoinformemédicoquepodrásoli-citarelpacienteafectadoporalgunodelosprocesosrecogidosendichoDecreto35/2010.El informeserárealizadoporunprofesionaldiferentedelqueemitióelprimerdiagnósticoopropuestaterapéutica.

Enelinformedesegundaopiniónseindicarásiseconfirmaonoeldiagnós-ticootratamientoinicial.Cuandoelinformedesegundaopinióncoincidaconeldiagnósticooconeltratamientopropuestoinicialmente,elpacientecontinuarárecibiendolaatenciónsanitariaenelcentrodelSistemaSanita-rioPúblicodeAragóndondeveníasiendoasistido.

En caso de que no se confirme el diagnóstico o tratamiento propuestoinicialmente,seemitiráunonuevo;elpacientedeberáelegirentrelasdife-rentesalternativasdiagnósticasoterapéuticas.

ElDepartamentodeSaludyConsumogarantizaráalpacientelaatenciónclínicaprecisaparaeldiagnósticooeltratamientopropuestoenelinfor-medesegundaopiniónmédica, siemprequeesté incluidadentrode lasprestaciones comprendidas en laCartera deServicios de laComunidadAutónoma de Aragón.

29 Hasta ahora he estado tomando un tratamiento con un medicamento de marca, pero en la última visita mi médico me indicó que iba a empezar a tomar un medicamento genérico.¿Estoyobligadoalcambiodemedicamento?

Desdeel1deenerode2016esefectivoelcambiodel textorefundidodelaLeydeGarantíasyUsoRacionaldelosMedicamentosquepermiteladispensaciónindistintadegenéricoomarcaanteunaprescripciónporprincipioactivo(PPA).Esdecirque,sielmédicoprescribeelfármacoporprincipioactivo,bienseaenrecetapapeloelectrónica,aigualdaddepre-cioentreamboselpacientevaapoderelegirsisellevaunmedicamento



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demarcaounogenéricoen lafarmacia.Deestemodo,seacabacon lapriorizacióndelmedicamentogenéricoquehabíavenido rigiendo ladis-pensaciónenlaPPAdesdequeseaprobóelRealDecreto-ley16/2012.

30 ¿Qué diferencias hay entre un medicamento de marca y uno genérico?

Unmedicamentogenérico,segúnsedescribeenelRealDecreto1345/2007,artículo2.35,es «el medicamento que tenga la misma composición cualitati-va y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bio-equivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad». Estoquiere decir que el genéricodebetenerlamismacomposiciónencantidadycalidaddeprincipioactivo,elmismoaspecto (pastilla, jarabe,cápsula)ydebehaberdemostradoqueejerceelmismoefectoenelmismotiempoyenlamismaformaqueelme-dicamentodemarca.Además,esprecisoquehayantranscurrido10añosdesdequecomenzóacomercializarseelmedicamentodereferencia(eldemarca),demostrándosedeformaclaraqueesútil,notieneefectossecun-dariosseriosquemotivensuretiradaniningunaotracontraindicaciónparasusíntesisycomercializacióncomogenérico.Yquenolleveningúnnombrecomercialenelenvase,tansóloelnombredelprincipioactivo.

31 ¿Son los medicamentos de marca igual de efectivos que los genéricos?

Comoquedaexplicadoenlaanteriorrespuesta,elmedicamentogenéricodebetenerlamismacomposiciónencantidadycalidaddeprincipioactivo,elmismoaspecto(pastilla,jarabe,cápsula)ydebehaberdemostradoqueejerceelmismoefectoenelmismotiempoyenlamismaformaqueelme-dicamentodemarca.Portanto,sepresuponequelaeficaciaserialamisma,sinembargo,tambiénsuelecomentarseque«elmedicamentogenériconomesientaigualdebien»,estosepodríaexplicarporladiferenciaenlosex-cipientes(aunqueporsupuestoesténaprobadosporlaagenciadelmedi-camentocorrespondiente)oporelfactorpsicológicodelaconfianzahacia


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unamarcaconcreta,etc.Porotrolado,añadirqueelMinisteriodeSanidadsometeaexámenescientíficosydecalidadatodoslosfármacoscomercia-lizadosenEspaña,tantogenéricoscomodemarca.Asuvezlosexcipientesutilizadospara formular losmedicamentosdebenser tambiénadmitidoscomoexcipientesautorizadosylosutilizanindistintamentetodoslosfabri-cantesdemedicamentossegúnlasmismasnormaseuropeas

32 ¿Los efectos secundarios en un medicamento de marca y otro genérico son iguales?

LaAgenciaEspañoladelMedicamentoyProductosSanitariosavalaqueelefectoterapéuticoenelorganismodelmedicamentogenéricoesigualque el delmedicamento de referencia. Por eso los efectos secundariosposibles,deberíansertambiénlosmismos,aunquehayquetenerencuen-taladiferenciaenlosexcipientesyportantopuedenproducirsealgunosefectosadversosnoesperados.

Paraverlainformaciónsobrelosefectossecundariosdeunmedicamentover lapáginawebdelaAgenciaEspañoladelMedicamentoyProductosSanitarios:

https://www.aemps.gob.es/cima/publico/buscadoravanzado.html.

Consulteasumédicoantesdetomarningúnmedicamento.

33 ¿Es importante como tomar los medicamentos? ¿Qué ocurre si un día no me acuerdo de tomar mi dosis?

Esmuyimportantetomarcorrectamentelosmedicamentos.Enestohayquesermuycuidadosotantosinosadviertenquesetomenenayunasono,enpresenciaoausenciadeciertosalimentos,etc.Estas indicacionesnoslasdaránuestromédico,farmacéuticooinclusosepuedenleerenelprospectoenelapartadodePosologíaycomotomarsumedicamento.Yantecualquierdudaporsupuesto,consultarasumédico.



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34 ¿Qué efectos secundarios pueden tener los distintos tratamientos?

Losmedicamentosengeneralmejorannuestravidayaseareduciendodo-lores,ayudandoacombatirinfeccionesocontrolandociertascondicionesqueprovocanlaenfermedad.Perolosmedicamentostambiénpuedencau-sar reacciones adversas no deseadas.

Unproblemaimportanteatenerencuenta,eslainteracciónentrefárma-cos,entrefármacosyalimentos,entrefármacosyplantasmedicinales,asícomoentrefármacosyotrasenfermedadespresentes.

Lasinteraccionespuedencambiarelefectodeunooambosmedicamen-tosyenesecasopodríannofuncionaroinclusoaparecerlostantemidosefectos secundarios.

Noobstante,lamayoríasonleves,ysevandespuésdedejardetomarelmedicamento,sipersistenyelmedicamentonosepuededejarelmédicovalorarálamejorsoluciónencadacaso.

Otrotipodeefectosecundariodelosmedicamentossonlasalergias.Pue-denserlevesograves.Lasreaccionesenlapiel,comourticariayerupcio-nescutáneas,soneltipomáscomún.

Cuandosecomienzaunnuevomedicamento,lomásconvenienteesase-gurarsedeentenderbiencómotomarlocorrectamente,talycomohemoscomentadoenlarespuestaanterior.Deestaformaevitaremosenlamedi-dadeloposibleelproblemadeciertasinteracciones.

35 ¿Son efectivas las terapias alternativas en los tratamientos de estos tipos de enfermedades?

Hayquetenerencuentaque,aligualquelosmedicamentosengeneral,tantolasplantasmedicinalescomootrospreparadosdeventalibredepa-rafarmaciauhomeopatíapuedenocasionarinterferencias,yprovocarin-teracciones.Uncasomuyconocidoes,porejemplo,eldelahierbadeSanJuanylosinhibidoresdetirosinaquinasa.Poresoanteladuda,lomejorespreguntarasumédicoy/ofarmacéuticosiexisteninteraccionesentresus


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medicamentoshabitualesylasplantasmedicinalesuotrospreparadosquetomaoquerríatomar.Porsupuestoterapiastipoacupunturauotrosmétodosderelajacióncon-siderados como terapias alternativas que puedan aportarmejoras en elestadodeánimoyportantoensucalidaddevidapuedenserbeneficiosasincluso.Noobstante,repito,antescualquierdudalomejoresconsultarasumédicoofarmacéutico.

36 Mehandichoquesoyrefractarioaltratamiento ¿qué otras alternativas tengo?

Existenvariaslíneasdetratamientoenlamayoríadelasenfermedadesyserásumédicoelqueleprescribaelmejormedicamentoparasucasoenconcreto.Ysiéstedejaradehacerefectosecambiaríadetratamientoparaconseguir controlar su enfermedad.

37 ¿Puedo quedarme embarazada durante o tras el tratamiento?

Estapreguntatienevariosmaticesydiferentesplanteamientossegúnelsupuestoenparticular.Endependenciadeltipodeenfermedad,edaddelpaciente,característicasdeltratamiento,¿setratadelpropiopacienteoeslapareja? Intentamosperfilaralgunassituaciones,peroseguramenteseanecesarioindividualizarcadacaso.

Entérminosgenerales la recomendaciónesevitarembarazosduranteeltratamientoquimioterápicoeinclusodurantelostratamientosconlosfár-macos actuales dirigidos a dianasmoleculares como anticuerposmono-clonales,inhibidoresdetirosinquinasasyotrosyesperarhasta18mesesporlomenosparaunarecuperaciónfísicayfuncionalantesdeplantearunembarazosedesconocerealmenteelriesgoparalamadreyelfeto.

Hayvariasentidadespotencialmentecurablestrastratamientoquimioterá-picointensivootrasplantedeprecursoreshematopoyéticosenpacientesenedadreproductiva,enestoscasosprevioaltratamientoyenprevisióndeunfuturoembarazosedebeestablecerunprotocolodeextracciónypreservacióndeóvulosoesperma.



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Elriesgodeinfertilidadenlostratamientosquimioterápicosdependedelaedad,eltipoyladosisrecibida,elriesgodeinfertilidadenlamujeresmayordespuésdelos30años,yaquelareservadeóvulosvadisminuyendoconla edad.

Enloshombres,laproduccióndeespermatozoidesesconstantedurantetodalavida,losfactoresderiesgoasociadosconlainfertilidadenhombresserelacionanestrechamenteconlapresenciadesíntomasgeneralesenelmomentodeldiagnóstico,especialmentelafiebreylasudoraciónnocturna.

Cuandoserequiereinstauraruntratamientopotencialmentedañinoparalascélulasreproductoras,hayquetenerencuentaque:Algunosfármacosproducenmayortoxicidadsobre lascélulasreproductorascomolaciclo-fosfamidaoelplatinoquedisminuye la reservaováricaendependenciadeladosis,laduraciónylaedad;seconocequeel40%delaspacientesmenoresde40añosdesarrollaninfertilidaddespuésdelosregímenesdequimioterapiabasadosenciclofosfamida.Otrosagentesalquilantesindu-cenunriesgodeinfertilidadde3,98vecesmásencomparaciónconlapo-blacióngeneral,yelriesgoaumentacuandoeltratamientoseadministradeformaprolongadaenaquellasentidadesdecursocrónico.Enloshombrestratadosconregímenesquecontienenplatino,ladisminuciónenlaproduc-cióndeespermatozoidesseproducecasideformainmediata.Lacortisonatambiéntieneunefectoinhibidorenlaproduccióndeespermatozoides.

Larecuperacióndelafuncióngonadaltienelugarentrelos6y18mesesdespuésdefinalizareltratamiento.

Noexistemuchainformaciónfidedignaconrespectoalasnuevasterapiasbasadasenanticuerposmonoclonalesylasdirigidasadianasmoleculares,losestudiosrealizadosenanimalessonenalgunosdeellosconcluyentesconaumentodetoxicidadfetal,porotraparteexistendiversaspublicacio-nesdeseriesdepacientestratadasenelembarazoconestosfármacosdenuevageneraciónsindetectarcifraselevadasdeabortosespontáneosomalformacionesfetales,bajopesofetal,complicacionesduranteelpartoqueseanmuydiferentesdeloqueocurreenpoblacióngeneral.Loquesiconocemosesquelosanticuerposmonoclonalessoncapacesdeatravesarbarreraplacentariayportantolleganalfeto,enelcasodelosanticuerposmonoclonalescontraloslinfocitosB,lareduccióndelinfocitosBespersis-


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tentedurante6mesesomásdespuésdefinalizartratamientoyelriesgodecontraerinfeccionesessuperior.

Unapreguntaquesurgeenestecontexto:¿cómopuedoconocermireser-vaovárica?.Existenvariosparámetrosorientativosquesepuedenmedircomoladeterminacióndeniveleshormonalesyecografíatransvaginaldeovarios en función de la fase del ciclo menstrual, en el caso de situaciones deamenorreasonparámetrosmásdifícilesdeinterpretar.

Paralospacientesmasculinos,lamejorevaluacióndisponibleeselanálisisdesemen,queproporcionadatossobreelnúmero,vitalidadymovilidaddelosespermatozoides.Lapruebadeberealizarsealmenos3mesesdespuésdelaquimioterapia,yaquelaespermatogénesistardaaproximadamente74días.Tambiénsepuedendeterminarniveleshormonalesensangre.

Elaspectomásimportanteenpacientesjóvenesconenfermedadespoten-cialmentecurablesyquequierenpreservar lafertilidadesestablecerunprogramadeprevencióndelafertilidad.Elusodebloqueantesdelaovu-lacióndurante laquimioterapia sigue siendocontrovertido, actualmente,nohayevidenciadequelaadministracióndeanálogosdegonadotropinadurante laquimioterapiapuedapreservar la funciónováricayaumentarposteriormentelatasadeembarazos,sinembargolasventajasimportantessonelbuencontroldelosciclosmenstrualesylareduccióndesangradoirregular

Enloscasosenlosquesequiereestablecerunprotocolodecriopreserva-cióndeóvulosoesperma,siempresehaderealizarprevioaltratamientoysiguiendolasrecomendacionesestablecidasencadacentroquedispongadeestaprestación.


INVESTIGACIÓN & ENSAYOS CLÍNICOS



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INVESTIGACIÓN & ENSAYOS CLÍNICOS

38 Y, los ensayos clínicos, ¿qué son?

SoninvestigacionesclínicasqueestánreguladasporRealDecreto:

DeacuerdoconelRealDecreto223/2004seconsideracomoensayoclí-nico «toda investigación efectuada en seres humanos con el fin de determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos, farmacodinámicos y/o detectar las reacciones adversas y/o estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determi-nar su seguridad y/o eficacia».

Haydiversascategoríasdeensayos.

SegúnRealDecreto1090/2015,elmássencilloeseldenominado«Ensayoclínicodebajoniveldeintervención».Tienequecumplirtodaslassiguien-tescondiciones:

- Serealizaconmedicamentosyaautorizadosparasucomercializa-ción.

- Laaplicacióndelosmedicamentoseninvestigaciónseajustaalasinvestigacionespreviasyarealizadasconellosyestárespaldadapordatoscientíficospublicadossobrelaseguridadyeficaciadelosmis-mosenalgunodelosestadosmiembrosimplicadosenelestudio.

- Seaplicanprocedimientoscomplementariosdediagnósticoosegui-miento que producen un riesgomínimo o carga adicional para laseguridaddelossujetosenrelaciónconlaprácticaclínicahabitual.

- Paramásinformaciónconsultarlapáginadelaagenciaespañoladelmedicamentoyproductossanitarios(AEMPS).

https://www.aemps.gob.es/investigacionClinica/medicamentos/ ensayosClinicos.htm#n-espanola


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39 ¿Quién puede participar en un ensayo clínico?

Paraparticiparenunensayoclínicosehandecumplirunaseriederequi-sitosquesedenominan«criteriosdeinclusión»yningunodelos«criteriosdeexclusión».Parainiciarcualquierestudioclínicoserequiereundiseñoestrictodelestudioquehadeajustarsea lasnormasestablecidasy serautorizadoporuncomitédeéticayporlaAEMPSparagarantizarcomoobjetivoprimordiallaseguridaddelpaciente.

LaclasificacióndelosensayosclínicosdeacuerdoalasfasesdelestudiosereflejaenelesquemasiguientetomadodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeEE.UU.(figura6).

Figura 6. Ensayos Clínicos

+




Plaquetas

Hematíes

Plasma


SangreTotal

Preclínico




Medicamentoaprobado


20-100participantes




la eficacia

1.000+participantes

40 ¿Quién me informa de los ensayos clínicos que existen y me pueden interesar?

Elmédicoqueatiendealpacientedebedeestarinformadodelosensayosclínicosexistentesparaorientarydirigiraaquellospacientesquepuedensercandidatosybeneficiarsedeun tratamientoquedeotramaneranopodríanteneracceso.



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Existeunabasededatosenlaqueserecogentodoslosensayosclínicosclasificadosporenfermedades,pormedicamentoseinformadeloscentrosdondeestánabiertosylosinvestigadoresquelosdirigen,asícomolasdi-recciones de contacto.

https://clinicaltrials.gov/

Yotrasdireccionesenlasquesepuedenconsultarlosensayosabiertos

https://www.cancer.gov/

https://www.scren.es

Esmuy importantequeesté completamente informadoy siempretienequeconocerlarespuestaaestascuestiones:

- ¿Cuáleselobjetivodelestudioenqueseproponeparticipar?

- ¿Porquéel tratamientoque leproponenenelestudiopuedesermejorqueelqueestérealizandoopuedarecibirenprácticaclínicahabitual?

- ¿Cuántotiempovaadurarelestudio?

- ¿Quépruebasycontrolesadicionalesvaarequerirelestudio?

- ¿Cuálespuedenserlosresultadosesperados?

- ¿Cuálespuedenserlosefectosadversos?

- ¿Puedopreguntartodaslasinquietudesquemesurjan?

- ¿Quiénvaaresolvermelosproblemasquepuedansurgir?

- ¿Puedohablarconalgúnotropacientequehayaparticipadoyaenelestudio?

Todoelloestá recogidoenel denominado «Consentimiento informado»,documentoimprescindibleparainiciarcualquiertipodeestudioycuyoob-jetivoesque los individuosqueparticipanen investigacionesclínicas lohagancuandoestaseacompatibleconsusvalores,interesesypreferen-cias. Elsujetotienecapacidaddeelegir,modificaryproseguirconsupropioplandevida,aceptarelestudioyretirarsecuandolocreaconveniente.


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41 ¿Quién debe dirigir los ensayos clínicos?

Losensayosclínicossondirigidosporelinvestigadorprincipal(IP)queeslapersonaresponsabledelcorrectodesarrollodelestudio.ElIPesselec-cionadoporelgrupooempresaqueproponeelestudioporsureconocidaexperienciaenlainvestigaciónclínica,porteneractualizadalaacreditacióndebuenasprácticas clínicas, dirigir el equipoque se involucraenel es-tudio,enfermería,coordinadoresdelestudioypersonasquerecogenlosdatosygarantizaqueelcentroyequiposoncapacesdellevaracaboelestudioyresponderalascuestionesyrevisionesqueseplanteen.Todasestaspremisassoncontrastadasconelequipoqueseencargadehacerlasrevisionesdecumplimentacióndelosrequisitosdelestudio,cuadernosderecogidadedatos, laspruebasnecesariasy losefectosadversosquepuedanacontecer.Es responsablede las incidenciasydesviacionesquepuedansurgirenelestudio.

42 ¿Québeneficiospuedoobtenerconunensayo clínico?

Elprimerbeneficioesteneraccesoauntratamientoquelainvestigaciónpreviahademostradoeficaciapara laenfermedadquepadeceyquedeotramaneranopodríarecibirlo.

Además, va a tener un seguimiento más constante y detallado de su en-fermedadporquetodas lasvisitaso incidenciasquepuedansurgirvanaseranalizadascuidadosamenteyreportadasensuhistoriaycuadernoderecogidadedatos.Debeconocerquetodoslosdatosobtenidossontra-tados de forma anónima y siguiendo estrictamente las normas vigentes de proteccióndedatosrelacionadosconlasalud.

TambiénsedebeconsiderarquelainformaciónyexperienciaadquiridaenelestudioserviráparaaplicarlaaotrospacientesquecomoVd.puedanpadecerenelfuturolaenfermedadymejorar losresultadosyportantobeneficiaraotraspersonas.



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43 ¿Mepuedeperjudicarunensayoclínico?

Hayquetenerencuentaqueentodaslasactividadesdelavidahayimplíci-tounriesgoquepuedeserdemayoromenorintensidadenfuncióndelassituacionesyaccionesqueseemprendan.Enelcasodelosensayosclíni-costambiénexisteelriesgo,perosuplanteamientoseajustaestrictamentealanormade«nomaleficencia»deformaquelosriesgospotencialesalossujetosindividualesseminimizan,asegurandosiemprequelosbeneficiosexcedanalosriesgos.

Porley,elensayoestácubiertoporunseguroquecubretantoalospa-cientescomoa losparticipantesyal centroparacubrir imprevistosquepudieranacontecerduranteelestudio.


TIPOS DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS



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TIPOS DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS

44 Linfomas y tipos poco frecuentes ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Loslinfomasengeneralsonungrupodeneoplasiasqueseoriginanenloslinfocitos(linfocitosB,linfocitosToencélulasnaturalkiller(NK)).

Loslinfocitossoncélulasqueseproducenenelinteriordelamédulaóseacomolasrestantescélulasdelasangre,peroparaqueadquieransuma-durezycapacidadfuncionalhandeprocesarseenlosganglioslinfáticos.Lagranmayoríadeloslinfocitosseencuentranenlosganglioslinfáticos,peropuedenestarpresentesenotrosmuchoslugaresdelorganismocomolasangre,lapiel,elaparatodigestivoyencasitodoslostejidos,poresoaveceslossíntomasdeestasenfermedadesnosolamenteestánlocalizadosenganglioslinfáticos(verfigura7).

Figura 7. Médula ósea

Linfocito BLinfocito TMédula ósea Ganglio linfático

Válvulas

ParacortezaCorteza

Vasoslinfáticos

Centro germinal

Células plasmáticas Inmunoglobulinas

En conjunto todosellosnopueden considerarse comopoco frecuentesporqueafectanamásdeunmillóndepersonasentodoelmundosiendoalgomásfrecuentesenloshombresqueenlasmujeres. EnEspañalain-cidenciaestimadaesde11,5casosporcada100.000habitantes/año. Sin


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embargo, si consideramos de forma individual cada uno de los posiblestiposentrancomoenfermedadespocofrecuentes.

Inicialmentelospodemosclasificarendosgrupos: linfomadeHodgkin(LH)muchomenosfrecuentes(10%detodoslostiposdelinfoma),yloslinfo-masnoHodgkin(LNH)(vertabla2).

ElnombredeHodgkinserefiereaque,aprincipiosdelsigloXIX,elDr.Tho-masHodgkindescribióunaenfermedadqueafectabaprincipalmentealosganglioslinfáticosyalbazoyquepensóquepodíaestarcausadaporunainfección.Después,seidentificócomoenfermedadtumoralalnodetectar-seagenteinfecciosoagudo.AlsersimilareslossíntomasenlosrestanteslinfomassedenominannoHodgkin.

LamayoríadelosLNH(alrededorde85%)sonlinfomasdelinfocitosB.LosLNHdesarrollancomportamientosbiológicosy respuestasa trata-mientosmuydiferentes.Segúnelcomportamientoclínicosedividenendoscategorías:linfomasindolentesodebajogradoquetienenmuypocossíntomasopasandesapercibidosylinfomasagresivosodealtogradoqueproducengeneralmentesíntomasquealpacientelehacensentirenfermo(vertabla3).

ElriesgodedesarrollarunLNHaumentaconlaedad,alcontrarioqueenellinfomadeHodgkinqueesmásfrecuenteenlaadolescenciayadultosjóvenes.El riesgo aumentaen lospacientesquetienenalteradoel fun-cionamientodelsistemainmunológico,comoaquellosquenecesitantra-tamientoprolongado con fármacos inmunosupresores por trasplante deórganos o enfermedades autoinmunes, el tener antecedentes familiares ypersonales de linfomaodeotra neoplasia hematológica, tratamientospreviosconquimioterapiaoradioterapia.

- Linfomasindolentesodebajogradorepresentadosprincipalmenteporellinfomafolicular(22%detodosloslinfomas).Todosellospue-denenalgúnmomentotransformarseaunlinfomaagresivo.

- Linfomas agresivos o de alto grado como el linfoma difuso de células B grandes (LDCGB), elmás frecuente de todos los linfomas (33-40%).



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Tabla 2. Clasificación de la OMS de linfomas (Jaffe, et al., 2008)

Neoplasias de células B maduras

Neoplasias de células T y NK maduras

NK maduras Enfermedad de Hodgkin

Leucemialinfáticacrónica/linfomalinfociticobiendiferenciado.Leucemiaprolinfocítica.Linfomaesplénicomarginal(linfo-citosvellosos).Leucemiadecélulaspeludas.Linfoma/leucemiaesplénicoinclasificable.LinfomalinfoplasmacíticoMacroglobulinemiadeWaldens-tröm.Enfermedad de las cadenas pesadas.Mieloma.Plasmocitoma óseo solitario.Plasmocitomaextraóseo.Linfomadezonamarginalextra-nodal(MALT).Linfomadezonamarginalnodal.Linfoma folicular.Linfomacutáneoprimariocentro-folicular.Linfoma de células del manto.Linfoma de células B grandes difuso,noespecificado:- linfomacélulasgrandesbricoencélulast/histiocitos.

- linfoma de células grandes primariodeSNC.

- linfoma de células grandes cutá-neoprimario,deextremidades.

- linfoma de células grandes EBV+delanciano(provisional).

Linfoma difuso de células grandes asociadoconinflamacióncrónica.Granulomatosis linfomatoide.Linfoma de células grandes B mediastínicoprimario(tímico).Linfoma de células grandes intra-vascularygrandesBAlk+.Linfomaplasmablástico.Linfoma de células grandes B en enfermedad de Castleman multicéntrica.Linfomaprimariodecavidades.LinfomaBurkitt.

LeucemiaprolinfociticaT.Leucemia T de linfocitos grandes granulares.EnfermedadlinfoproliferativacrónicadecélulasNK.LeucemiadecélulasNKagresiva.Enfermedadlinfoproliferativadecélulas T sistémica.Linfomavacciniforme-like.Leucemia/linfomaTadultoLinfomaextranodalNK/T(nasal).Linfoma de células T asociado a enteropatía.LinfomadecélulasThepatoes-plénico.LinfomadecélulasTpaniculitissubcutánea.Micosisfungoide.SíndromedeSezary.EnfermedadlinfoproliferativadecélulasTprimariacutáneaCD30+.Linfoma de células T cutáneo primariogamma-delta.LinfomacutáneoprimarioCD8+agresivocitotóxicoepidermo-trópico.LinfomaprimariocutáneoCD4+decélulasTpequeñas/medianas.LinfomaTperiférico,noespe-cificado.Linfoma de células T angioinmu-noblástico.Linfomaanaplásicodecélulasgrandes,Alk+.Linfomaanaplásicodecélulasgrandes, A-.

LinfomadeHodgkinNodulardepredominiolinfocítico.LinfomadeHodgkinclásico.Esclerosis nodular.Celularidadmixta.Rico en linfocitos.Depleciónlinfoide.

Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD)

Lesionestempranas.Hiperplasiaplasmacítica.PTLD infecciosa mononucleo-sis-like.PTLDpolimórfico.PTLDmonomórfico.PTLDtipolinfomadeHodgkinclásico.


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Tabla 3. Clasificación clínica de los LNH

Indolentes Agresivos Muy agresivos

LNH Linfocítico (LNHL) (3%)

LNH B difuso de célula gran-de(LNHBDCG)(33-40%) LNHtipoBurkitt

LNH Folicular (LNHF) (22%)

LNH de células del manto folicular(LNHCM)(6%) LNHLinfoblástico

LNH de la zona marginal (LNHZM) (4%)

LNH relacionado conVIH

LNH asociado a mucosas (LNHMALT) (5%)

LNH esplénico (LNHE) (1%)

LNH extranodal (LNHEN) (4%)

45 Linfomas y tipos poco frecuentes Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

El tratamiento en la actualidad tiende a ser personalizado, se ajusta enfuncióndelagravedaddelaenfermedad,sehandesarrolladounosíndicespronósticosenlosquesecombinanvariosfactorescomoedad,estadiodelaenfermedad,númerodeáreasafectas,concentracióndehemoglobina,nivelesdeLDHysubtipodelinfoma,asísedefineelíndiceFLIPIparaelLNHfolicular,elMIPIparaelLNHdecélulasdelmanto,IPIparaelLNHBdifusodecélulagrande.Además,enlaactualidadsetienenencuentamar-cadoresmolecularesygenéticosquenosayudanaclasificarydeterminarelmayoromenor riesgodeprogresiónyadefinirelmejoresquemadetratamiento en función de resultados.

Existenguíasdeactuaciónytratamientosdirigidosqueestánmodificandoelpronósticoyexpectativasdecuración.Engeneralloslinfomasagresivospuedenalcanzarrespuestascompletasdelargaduraciónocurarsetotal-mente y los indolentes suelen tener un curso más crónico. En todos ellos existeelriesgoderecaída.



74

ComoejemploellinfomadeHodgkincuyasexpectativasdecuraciónestánentornoal80%deloscasosquesediagnostican.Enlaactualidadlasop-cionesdetratamientoadaptadasacadapacientepuedenser:

- Radioterapia

- Quimioterapia

- Inmunoterapia

- Quimioterapiaaaltasdosisytrasplantedeprecursoreshematopo-yéticos.

Hayquetenerencuenta losefectossecundariosdealgunosde lostra-tamientosyquepuedenaparecer inclusodespuésdemuchosaños,portanto,elobjetivoesseleccionarelmejoresquemadetratamientoconelmenorriesgoposibledeefectossecundarios.

Esimportanteconocertodaslasopcionesdetratamientoparaquealtomarladecisióndeacuerdoalascaracterísticasindividualesseconozcantantoelobjetivodeltratamientocomolosposiblesefectossecundarios.Esim-portantequehagatodaslaspreguntasnecesariaspararesolverlasdudasqueseleplanteenyconseguirsentirseseguroensituacionesquepuedensercomplejasycontratamientosdelargaduración.

Esposibleque leofrezcanparticiparenunestudioclínico.Losestudiosclínicossonunaformadeteneraccesoatratamientosdeúltimagenera-ciónyqueseutilizandeformacontroladaconseguimientomásdirectoyminucioso.

46 Gammapatía monoclonal ¿Qué es? ¿Qué tipos existen?

El término gammapatíamonoclonal (GM) corresponde exclusivamente aunaalteraciónenelpatróndedistribucióndelasproteínasdelsistemain-mune(inmunoglobulinas).Porunacausadesconocidaunalíneaespecíficadelascélulasencargadasdefabricarestasproteínas(célulasplasmáticas)adquiereunamayorcapacidaddeproduccióndeuntipoespecíficodein-munoglobulina(figura8).


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Figura 8. Células plasmáticas produciendo moléculas de inmunoglobulinasLinfocito BLinfocito TMédula ósea Ganglio linfático

Válvulas

ParacortezaCorteza

Vasoslinfáticos

Centro germinal

Células plasmáticas Inmunoglobulinas

Son un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de unaalteraciónenladistribucióndelasproteínasenelsueroqueseidentificaal realizar un proteinograma como una banda homogénea que se llamacomponentemonoclonal,yquetraducelaproducciónincontroladadeunalíneadecélulasplasmáticasespecífica.

EldiagnósticodeunaGMsuelerealizarsedeformacasualenel70%delasocasionesenelcursodeunarevisiónrutinariadelestadodesaludsinen-contrarenfermedadasociadaalguna,sedenominaentoncesgammapatíamonoclonaldesignificadoincierto(GMSI),enel30%restanteformapartede lasmanifestacionescorrespondientesaunaenfermdad linfoprolifera-tivamaligna de origen en el linfocitoB/célula plasmática, siendo lamásfrecuenteentreellaselmielomamúltiple(MM).

Lascélulasplasmáticasprocedendelamédulaósea(figura9)yseencuen-trandistribuidasportodoelorganismo,perosobretodoejercensufunciónen el bazo, ganglios linfáticos, hígado,médula ósea y tejido linfoide deltractogastrointestinal, lugarespreferencialesde fabricaciónde inmuno-globulinas.Cadacélulaplasmáticaensus ribosomassintetizauntipodeinmunoglobulina,ytieneunacapacidaddesíntesisde2x103moléculasporsegundoy1,7x108moléculasaldía.



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Figura 9. Esquema de la hematopoyesis (modificada de Salio, M., et al. Blood 2015)Cé

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Normalmenteexisteunasituacióndeequilibriodinámicoentresíntesisycatabolismo,distribuyéndose las inmunoglobulinasentreespacioextraeintravasculardemaneraquelaconcentraciónmediaenelespacioextra-vascular,queesmuchomásextenso,esel25%deladelintravascular.Lacirculaciónentreamboscompartimentoseslibreyconstante,realizándoseatravésdeloscapilareshaciaelespacioextravascularyporlosvasoslin-fáticoshaciaelintravascular.

Tipos de gammapatías monoclonales

Cuandoseproducealgúndañoen lascélulas linfoidesporcausadesco-nocida y una línea determinada de células plasmáticas aumentan la fa-bricacióndesu inmunoglobulinaydesarrollanunaGM.Enrelacióna lascaracterísticasclínicas,seclasificanen:

- Benignas:gammapatíamonoclonaldesignificadoincierto,eslamásfrecuente.

- Transitorias:aparecenenelcursode infeccionesagudas,despuésdeuntrasplantedemédulaóseaodeotrotipo.Suelendesaparecerunavezresueltooestabilizadoelprocesoagudo.

- Malignas:seasocianaenfermedadescomoelmielomamúltiple,lamacroglobulinemiadeWaldenström,amiloidosisprimaria,plasmoci-tomas,enfermedadeslinfoproliferativas.

Segúneltipodeinmunoglobulinaidentificadapuedenser:

- IgG:eslamásfrecuente.

- IgA:solamenteseidentificacomodesignificadoinciertoenel10%de los casos.

- IgM:correspondeal20%delasGMSIysuelentransformarseaen-fermedaddeWaldenström.

- IgD:muyinfrecuente.

- Cadenas ligeras: correspondena fragmentosde inmunoglobulinasdepequeñotamañoyseencuentranenorina.



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Factoresqueaumentanelriesgodepadecergammapatíamonoclonaldesignificadoincierto:

- Edad:Laedadmediaaldiagnósticoesde70años.

- Raza:Laspersonasafricanasyafroamericanastienenmayorproba-bilidaddepadecergammapatíamonoclonaldesignificado inciertoquelaspersonasderazablanca.

- Sexo:Lagammapatíamonoclonaldesignificadoinciertoesmásfre-cuenteenhombres.

- Antecedentesfamiliares:Haymayorriesgodepadecergammapatíamonoclonaldesignificadoinciertosiotraspersonasdelafamiliatie-nen esta alteración.

47 Gammapatía monoclonal Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Lasgammapatíasmonoclonalesdesignificadoinciertonosetratan,sevi-gilan.Cadaaño,aproximadamenteun1%delaspersonascongammapatíamonoclonaldesignificadoinciertopuedenevolucionarauntrastornomásgrave.Poresemotivodebehacerseunavigilanciaperiódicadeestaalte-raciónparadeterminarelriesgodeprogresión.Losaspectosaconsiderarson:

- Síntomas:comodolor,cansancio,pérdidadepesonojustificada,fie-breosudoraciónnocturna,sangrado,alteracionesenlasensibilidadenextremidadesomodificacionesenlavisiónoaudición.

- Anemiaoalteracionesbioquímicasrelacionadasconlafunciónrenal.

- Realizarestudiodesangreyorinade24horas.Lacantidadytipodegammapatíamonoclonal sonmarcadores importantesde laenfer-medad.

- Lacantidaddecadenasligerasquepuedesercuantificadaensangrey orina.

- Eltiempodesdeeldiagnóstico.


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Siseesportadordeunagammapatíamonoclonaldesignificado inciertodebeconocerquelaproduccióndeestaproteínanoestáinfluenciadaporla alimentación.

Sedebeevitar lamanipulacióndeproductospotencialmentetóxicosysisehaceutilizartodaslasmedidasdeprotecciónnecesariasparaevitarelcontactoconlapielolainhalacióndelproducto.

Esnecesariorealizarunarevisiónanualdelestadodesaludyanalíticage-neralqueincluyaunestudioproteicoensueroyorinade24horas.

Encasodepresentaralgúnsíntomaanómalocomodoloróseointensoopersistenteoprocesosinfecciososmásfrecuentesdelohabitualconsulteconsumédicodeatenciónprimariaparaquelerealiceunavaloracióndesuestadodesaludyleaconsejelasmedidasaadoptar.

48 Mielomamúltipleysusvariantes ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Elmielomamúltipleesuntiporarodecáncerqueafectaalascélulasplas-máticasaumentandosuproducciónenlamédulaósea.Lamédulaóseaesel tejidoqueproduce lascélulassanguíneas.Lascélulasplasmáticassonuntipodecélulasanguíneaproducidaporlamédulaóseayformanpartedelsistemainmunitario(queevitacontraerinfecciones).Elmielomapuededesarrollarseencualquierlugardondehayamédulaósea,porloquepuedeafectardiferenteshuesosenelcuerpo(porejemplo,lacolumnavertebral,lapelvis,lascostillasyloshuesoslargosdelosbrazosylaspiernas).

Elmielomapuedecausaranemia,doloryfracturasenloshuesos,ypuededañarlosriñones.Tambiénpuedehacerqueresultemásfácilcontraerin-feccionesy resultemásdifícil recuperarsedeellas.Nohay curaparaelmieloma,peroexistentratamientosquepuedenreducirelnúmerodecé-lulasdemielomaenelcuerpo,ayudarconlossíntomasymejorarlacalidady duración de vida.



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- Mielomasmolderingoasintomático:esunsubtipodemielomaquenormalmentenocausaningúnsíntoma,noestáclarosieltratamien-toesútil;sinembargo,puedecomenzaracausarsíntomasyconver-tirseenmielomasintomáticoconeltiempo,ysiestosucede,tendráquesertratado.

- Laleucemiaprimariadecélulasplasmáticasesunsubtipomuyrarodemieloma, que ocurre cuando las células plasmáticas afectadasporelmielomaingresanenlasangre.Causamuchosdelosmismossíntomas,perolostratamientospuedenserdiferentes.

49 Mielomamúltipleysusvariantes Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Elmieloma tradicionalmente se había tratado con quimioterapia (agentesalquilantesfundamentalmente).En losaños80unode loshitosdeltrata-mientofue larealizaciónde losprimerostrasplantesautólogosdemédulay sangreperiférica.Hacia el año2000aparecebortezomib (inhibidordelproteasoma)yposteriormentelenalidomida(derivadodelatalidomida)quecambiaron el tratamiento y el pronóstico de esta enfermedad. En los úl-timosañosunode loshitoseneltratamientodeestaenfermedad,yquenuevamenterevolucionarásupronóstico,eslallegadadelainmunoterapia(daratumumaby elotuzumab)Actualmente en el tratamientodel pacientereciéndiagnosticadosepuedenconsiderarlarealizaciónonodeltrasplante.Laeleccióndependerádequétratamientospodríanfuncionarmejorparaelpaciente,suestadogeneraldesaludyestadofísico,ysuspreferencias.

Siuntrasplantedecélulasmadreesunaopciónparausted,se lepuedeofreceruntratamientoqueincluyebortezomibasociadoadexametasonay un tercer fármaco (talidomida, ciclofosfamida, lenalidomida, adriamicina, etc.).Siuntrasplantedecélulasmadrenoesadecuadoparausted,selepuedeofrecertratamientoconlenalidomidaobortezomib,juntoconotrosmedicamentoscomodaratumumab).

Desgraciadamentelospacientespuedenrecaerrecibiendocombinacionesde diferentes medicamentos con diferentes mecanismos de acción, gene-ralmentedosotresmedicamentosdurantevariosmeses:


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- Inhibidoresdelproteasoma:bortezomib,carfilzomib,ixazomib.

- Derivadosdelatalidomida:talidomida,lenalidomida,pomalidomida.

- Anticuerposmonoclonales:elotuzumab(sinaccesoenEspaña)yda-ratumumab.

Elmielomapuededañarloshuesosyprovocardoloryfracturas,pararedu-cirlaposibilidaddequeestoocurra,seledebeofreceruntipodemedica-mentollamadobifosfonatos,tambiénselepuedenofrecermedicamentosparaaliviareldolor,procedimientosmédicos,cirugíay/oradioterapia.

Finalmente,elmielomaylostratamientospueden:- Dañar el sistema inmune lo cual puede favorecer infecciones y/ohacerqueseamásdifícilrecuperarsedeellas,seledebeofrecerlava-cunaanualcontralagripeymedicamentosparaprevenirinfecciones.

- Dañar a los nervios (neuropatía periférica, enmanos y pies) pro-vocandodoloryotrosproblemas,siestoocurre,sumédicopuededisminuirladosisosuspenderelmedicamentoyproporcionarneu-roprotectores.

- Favorecerlaaparicióndecoágulosdesangre(trombosis):paraevitaresto,seledebenofrecermedicamentosanticoagulantesy/oantia-gregantes.

- Causarfatigaohacerquetesientasmuycansado,haymuchascau-sasparaesto,perosiesporanemia,selepuedenofrecermedica-mentosqueayudarasucuerpoaproducirmásglóbulosrojos.

50 MacroglobulinemiadeWaldenström ¿Qué es? ¿Qué tipos existen?

LamacroglobulinemiadeWaldenström(MW)esunaproliferaciónmalignadeloslinfocitosBqueestánenlamédulaóseayenlasangre.Estoslin-focitossonprecursoresdeotrascélulasquesellamancélulasplasmáticasyfabricanproteínasquefuncionancomodefensascontralasinfecciones(inmunoglobulinas).EnlaMWlaproteínaqueseproducedeformaincon-troladasellamaIgMytieneungrantamañomolecular(figura10).



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Figura 10. Estructura molecular de la inmunoglobulina IgM (peso molecular: 950.000 daltons)

Célula Madre PluripotenteHemocitoblasto

Progenitor Mieloide Progenitor Linfoide

Linfocito PequeñoCélula NKLinfocito grande granular

MieloblastoMastocitoGlóbulos rojos

Eosinófilo

Monocito

Macrófago

Neutrófilo

Basófilo

Megacariocito

Plaquetas

Linfocito T Linfocito B

Célula Plasmática

Inmunoglobulinas

IgM

Linfocito B Tricolinfocito

SeclasificaconelnombredelinfomalinfoplasmocitoidecomounsubtipopocofrecuentedeloslinfomasnoHodgkin.Correspondeal1-2%detodaslasneoplasiashematológicas.

LaMWesmuypocofrecuente,laincidenciaesde3,4casospormillóndehabitantesvaronesy1,7pormillóndemujeres.Lamayoríadelaspersonasquelapadecentienenmásde65años,perotambiénpuedeaparecerenpersonasmás jóvenes.Esmás frecuenteen lossujetosde razacaucási-caysedescribeenun20%depacientesafectadosdeMWlaexistenciaentre los familiares de otras enfermedades derivadas de alteraciones en loslinfocitosB(otroslinfomasdelíneaB,enfermedadesautoinmunes,hi-pogammaglobulinemia)laesperanzadevidatieneunamedianade5años,aunqueconlasnuevasaproximacionesterapéuticasseestánconsiguiendosupervivenciasmásprolongadasconbuenacalidaddevida.

SecaracterizaporlapresenciadeunamutaciónMYD88L265Pqueaun-quenoesexclusivadelaMW,sedetectaenel86%delasgammapatíasmonoclonalesIgMporloquesirvedemarcadordelaenfermedad.

Laenfermedadescrónicaydeevolucióngeneralmentelenta,lasprincipa-lescomplicacionesderivandelaproducciónintensivadelaproteínaIgMqueesunamoléculavoluminosaycuandoseencuentraengrancantidadleconfiereunamenorfluidezalasangreyoriginaloqueseconocecomosíndromedehiperviscosidad.


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Alserlasangremásespesaelcorazónbombeaconmayordificultadylasangrecirculamás lentamentepor losvasossanguíneos inclusobloqueaalosquesondemenorcalibreyestopuededar lugarazonasconfaltaderiegoencerebro,fondodeojo,extremosdistalesdelosdedosdelasmanos yde lospies, orejas, nariz. La situación circulatoria se agravaenaquelloscasosenquelaproteínaessensiblealfríoyabajastemperaturas(pordebajode20ºC)secristalizaeinterrumpelacirculación,esloquesellamacrioglobulinemiaquesinoseresuelveconrapidezpuededarlugaraulceraciones, necrosis distales e incluso gangrena, ocasionando gran dolor.

HaysubtiposdeMWquesonasintomáticas,aproximadamenteel30%delospacientestienenunagammapatíamonoclonalIgMabajaconcentraciónquesemantieneestable,tienenlamutaciónMYD88peronodesarrollanlossíntomasdelaenfermedadyportantosolamenterequierenvigilanciasin tratamiento.

Lospacientesquedesarrollansíntomaslospresentanconmayoromenorintensidadendependenciadelaagresividaddelaenfermedad.

Lossíntomascomunesson:cansancio,debilidaddebidaalafaltadeoxige-naciónalaquesesumaunciertogradodeanemia.Pérdidadeapetito.Fie-bre,sudoraciónnocturna,pérdidadepesocomoocurreenotroslinfomasyseconocecomo«síntomasB».

También es frecuente la polineuropatía que se caracteriza por dolor enextremidadesdistales con sensacióndequemazón, frialdadopequeñoscalambres,provocadaporelexcesodeIgMquepuedeatacarcomoanti-cuerpoalasfibrasnerviosasperiféricas.

Enlasformasmásagresivaspuedeaparecernóduloslinfáticosaumentadosoaumentodevolumendelhígadoybazoporinfiltracióndelinfocitos.Elsíndrome de hiperviscosidad a nivel cerebral puede producir confusión,torpeza,inestabilidad,cefalea,dificultadparahablar.Sepuedemanifestaren formadehemorragiasnasalesoporencías.Problemasdevisiónporladificultaddecirculaciónqueproducetortuosidadenvasossanguíneosocularesypequeñashemorragiasquepuedenverseenelfondodeojo.Elriñónpuededañarseporelexcesodeproteínasyporproducirsedepósitosenformadeamiloide.Elcorazóneselórganomáscomprometidoporlaso-brecargaconstantequesuponelasangremásespesaquehadebombear.



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Finalmenteexisteunmayorriesgodeinfeccionesdebidoaldesequilibrioexis-tenteenlaproduccióndeinmunoglobulinas,seproducenmásdetipoIgMymenosdetipoIgGloquecomprometelafuncionalidaddelsistemainmune.

51 MacroglobulinemiadeWaldenström Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

LospacientesconMWasintomáticatambiénconocidacomosmolderingo indolenteno requieren tratamiento.Sólo sedebe realizar seguimientocada3-6mesesenfuncióndelascaracterísticasindividuales,(conexamenfísico,recuentoscelularesensangreperiférica,cuantificacióndeinmuno-globulinasycadenasligeraslibresensueroyorinade24horasydetermi-nacionesbioquímicasconLDHyB2microglobulina).

ElobjetivodeltratamientoparalaMWesmejorarlacalidaddevidadelospacientesmedianteelaliviodecualquiersíntomacausadoporlaenfermedad.

Loscriteriosqueseconsiderannecesariosparainiciareltratamientosonlossiguientes:- SíntomasBogenerales.- Anemiaconhemoglobina<10g/dly/oplaquetas<100x109/Ldebi-doalainfiltraciónmedular.

- CualquiermanifestaciónasociadaaMW:hiperviscosidad,insuficien-ciarenal,amiloidosis,crioglobulinemiaoneuropatíaperiférica.

- Crecimientodeganglioslinfáticososíntomasporhepato-espleno-megalia.

- LacantidaddeIgMensangredeformaexclusivano es una indica-ciónparainiciarterapia.

Existendiferentesposibilidadesdetratamientoenfuncióndelascaracte-rísticasparticularesdelaenfermedadencadapaciente.Esunejemplodeentidadalacuálsepuedeaplicarunaterapiapersonalizada.

Sepuedeutilizar:Quimioterapia: Entrelosfármacosquesepuedenutilizarysehanutilizadoanteriormente como terapia estándar están las combinaciones de alqui-


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lantescomoelclorambucilolaciclofosfamida.Losanálogosdelaspurinascomolafludarabina,lacladribinaolabendamustina.Loscorticoidescomolaprednisonaoladexametasona.Otrosagentesquimioterápicoscomolavincristinaolaadriamicina.

Actualmente hay otros fármacosqueseconocencomodirigidosadianascelularesyquenoatacandeformaindiscriminada,comoocurreconlaqui-mioterapiaestándar,atodaslascélulassindistinción.EstosnuevosagentesatacanpredominantementealoslinfocitosB.EntreelloslosquehandemostradomayoreficaciaeneltratamientodelaMWseencuentran:

- Losinhibidoresdelproteosomabortezomibycarfilzomib,bloqueanelmecanismoporelcuállascélulaseliminanlasproteínasintracelu-laresyestasinducenlamuerteprogramadadelacélulamaligna.

- LosinhibidoresdeotraproteínacelularquesellamamTOR:everolimusytemsirolimustambiénsehanutilizadoeneltratamientodelaMW.

Otrasopcionesde tratamientode laMWhan sido los inhibidoresde latirosinaquinasadeBruton:ibrutinibeidelalisibquebloqueanalaproteínadeBrutonenloslinfocitosBloqueinducelamuertecelular,laventajadeestos fármacos es que son de administración oral. Ibrutinib es el únicofármaco autorizado por las agencias reguladoras para el tratamiento ensegundalíneadelaMWyenprimeralíneaenelcasodenosercandidatoainmunoquimioterapia.

Losanticuerposmonoclonalescomorituximab,ofatumumab,alemtuzumab,sonproteínasdirigidas frenteamarcadorescelularesde los linfocitosByutilizadosencombinaciónconotrosagentesterapéuticosincrementanlaefi-caciaenelcontroldelaenfermedad,sibiennotienenindicaciónaprobada.

Inmunomoduladorescomotalidomida,lenalidomidaopomalidomidapue-denresultareficaces,sibienningunotieneindicaciónaprobada.

La plasmaféresis esunprocedimientoque resultaútile imprescindibleenlospacientesconhiperviscosidadparareducirladensidadsanguíneamientraseltratamientosistémicoempiezaaactuaroensituacionespun-tualesenlasqueserequiererealizarunrecambioplasmático.Mediante



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unamáquina a la cual se conecta el paciente por vía sanguínea se vaeliminandoelplasmaquecontienelaproteínamonoclonalysereponeelvolumenplasmáticoporotravíasanguíneaconunamezcladeplasmadedonantes y solución salina.

Aunqueeltrasplante deprecursoreshematopoyéticosnosueleseruntra-tamientoaplicableenlaMW,puedeserunaopciónenaquellospacientesjóvenesyquecumplencriteriosdeindicaciónynotienenbuenarespuestaaotrosprocedimientosterapéuticos.

La radioterapiadirigidaamasas linfoidesvoluminosaspuedeserútilenalgunospacientesyaquelascélulasproliferantessonradiosensibles.

52 Leucemias agudas ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Laleucemiaesuncáncerdelosglóbulosblancos.Laleucemiaagudasig-nificaqueprogresadeformarápidayagresiva,enunaspocassemanas,ygeneralmenterequieretratamiento inmediato.La leucemiaagudaesunaenfermedadrara,seestimaquecadaañoocurrenentre1,5y3casosporcada100.000habitantes.Laleucemiaagudaocurrecuandocélulasdelamédulaóseallamadascélulasprecursorasomadre,producendemasiadosglóbulosblancosinmadurosocélulasblásticas.Amedidaqueaumentaelnúmerodecélulasblásticas,disminuyeelnúmerodeglóbulosbancos,gló-bulosrojosyplaquetasnormales.

Estocausalossíntomasdelaleucemiaaguda:pielpálida,cansancioydi-ficultad para respirar, sangrado de encías o hemorragias nasales, fiebre,sudoresnocturnos,dolordehuesosyarticulaciones,segúneltipodeleu-cemia puede cursar con ganglios linfáticos inflamados (glándulas), dolorabdominal(causadoporunhígadoobazohinchado),pérdidadepesoinex-plicable,unaerupcióndelapiel(púrpura).Además,lascélulasblásticassonmenosefectivasquelosglóbulosblancosmadurosparalucharcontralasbacteriasylosvirus,loquelohacemásvulnerablealasinfecciones.

Enalgunoscasos, lascélulasafectadaspuedendiseminarsedesdeel to-rrentesanguíneohaciaelsistemanerviosocentral.Estopuedecausaruna


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seriedesíntomasneurológicos (relacionadosconelcerebroyelsistemanervioso),queincluyen:doloresdecabeza,convulsiones(ataques),vómi-tos,visiónborrosaymareo.

Enlamayoríadeloscasosdeleucemiaaguda,nohayunacausaidentifica-ble;sinembargo,variosfactorespuedenaumentarelriesgodedesarrollarleucemiacomolaexposiciónaquimioterapiaoradioterapiaprevia,anive-lesaltosderadiaciónionizanteyalbenceno,unquímicoquetambiénseencuentraenelhumodelcigarrillo;tambiénaumentanelriesgotenerunsistemainmunedebilitado,untrastornosanguíneosubyacenteountras-tornogenético,comoelsíndromedeDown.

Laleucemiaagudaseclasificadeacuerdoconeltipodeglóbulosblancosafectado,enalgunasocasionesesdifícil identificarclaramentesuorigen.Losdostiposprincipalesdeleucemiaagudason:

- Leucemialinfoideaguda(LLA):seoriginaencélulasprecursoraslin-foides, loslinfocitostienencomofunciónprincipalcombatirinfec-cionesvirales.ExistendiferentessubtiposdeLLAsegúnseorigineenlinfocitosBoTylapresenciaoausenciadealteracionesgenéti-cas.Laleucemialinfoideagudaesmuyrara,puedeafectartantoaadultoscomoaniñosytiendeasermáscomúnenhombresqueenmujeres.Lamitaddetodosloscasosdiagnosticadossonenadultosylamitadenniños.Aunqueespocofrecuente,laleucemialinfoideagudaeseltipomáscomúndeleucemiainfantil,alrededordel85%deloscasosqueafectanalosniñosmenoresde15años(principal-menteentrelasedadesdedosycincoaños).

- Leucemiamieloideaguda(LMA):seoriginaapartirdelascélulaspre-cursorasmieloides,lascélulasmieloidestienendiferentesfuncionescomo la luchacontra las infeccionesbacterianasy losparásitosyla prevención de la propagación del daño tisular. ExistenmuchossubtiposdeLMA,queseclasificandeacuerdocondiversascarac-terísticas,comoloscambiosgenéticosespecíficosenlascélulasdeleucemia.LaLMAesmenosfrecuenteenniñosymásfrecuenteenedadadulta (85%de los casosde leucemiaaguda)y la incidencia(casosnuevos)aumentaconlaedad.



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53 Leucemias agudas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Aunque recientemente se han desarrollado nuevos medicamentos, laquimioterapia (QT)siguesiendoelprincipal tratamientopara la leucemiaaguda.Seusaparaeliminarlascélulasmalignasyreducirelriesgodequelaenfermedadregrese(recaída).EltipodeQTaadministrardependerádeltipoosubtipodeleucemiaydesuestadogeneraldesaludyestadofísico.

Enalgunoscasos,sepuedenecesitartratamientointensivoqueconstadetresfases:unaQTinicialllamadadeinducciónalaremisión(esdecirquenosedetecteenfermedad),unafasedeconsolidación(seadministranunoodosciclosdeQT)yunaúltimafasedeintensificaciónconQTconosinun trasplantedemédulaóseaodecélulasprogenitorasde la sangre.Eltrasplantepuedeserautólogo (delpaciente)oalogénico (deundonantecompatible)yelobjetivoes,potencialmente,curarlaleucemia.

Algunostiposdeleucemiaagudasonmásdifícilesdetratarqueotros.In-clusosieltratamientoesexitosoinicialmente,aúnexisteunriesgosignifi-cativodequelaafecciónregreseenalgúnmomento.Siestosucede,puedesernecesariorealizarotrotratamientodequimioterapia.Elpronósticodelaleucemiaagudadependeengranmedidadeltipoespecíficodeleucemiaquetenga,asícomodesuedadyestadodesaludgeneral.

54 Leucemias crónicas ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Lasleucemiascrónicassonentidadesconescasasmanifestacionesclínicasensufaseinicial, inclusopuedenpasartotalmenteinadvertidasydescu-brirsedeformacasualalrealizarunanálisisdesangreyencontrarunnú-meroelevadodeglóbulosblancossincausaaparente.

Las más frecuentes entre todas las leucemias tanto agudas como crónicas es laleucemialinfocíticacrónicaqueseoriginaenloslinfocitosB(LLC-B).Suincidenciaseaproximaa5casosnuevospor100.000habitantesyaño.Esmásfrecuenteenvaronesygeneralmenteapareceenmayoresde60años,estableciéndoselamedianadediagnósticoalos72años.Secaracterizapordetectarseensangreunnúmeroelevadodelinfocitosyenlamayoríadelos


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casosaldiagnóstico laenfermedadseencuentraestable,sindarmanifes-tacionesclínicasysinrequerirtratamiento.Sinembargolaenfermedadesprogresivaaunquelohaceadiferentevelocidadencadapaciente,dehechoaproximadamenteunterciodelospacientesnollegaarequerirtratamientonunca.Hayalgunosmarcadoresqueorientanhaciaunpeorpronósticocomosonlaextensióndelaenfermedadoloqueseconocecomoestadiaje(Rai/Binet) y las alteraciones genéticasque sepueden identificar actualmenteconrelativafacilidadporqueestáalalcancedemuchoslaboratorios(del17peIgHVnomutada).Eslaleucemiaenlaquesehaconseguidosecuenciarelgenomacompleto.Hayotrasleucemiasqueseoriginanenellinfocitoyqueson menos frecuentes como la LLC con alteraciones en el cromosoma 17 lo queleconfiereunpronósticodesfavorable.LaLLCdelinfocitosT(LLC-T)quetieneunaevoluciónmásagresiva.Latricoleucemiaoleucemiadecélu-laspeludas,entidadmuypocofrecuenteperoconmuybuenarespuestaaltratamiento,loslinfocitospresentanprolongacionesenformadefilamentosvisiblesenelmicroscopioamododepelos(verfigura11).Laleucemiapro-linfocíticaseoriginaen lascélulasprecursoras inmadurasde los linfocitosoprolinfocitos,esunaformamásagresivadeestetipode leucemia.Otravarianteeslaleucemiadelinfocitosgrandesgranularesesotraformapococomúndeleucemiacrónica.Loslinfocitosaparecenensangreperiféricademayortamañodelohabitualypresentangranulaciónenelcitoplasmasonde origen T y de crecimiento lento.

Figura 11

Célula Madre PluripotenteHemocitoblasto

Progenitor Mieloide Progenitor Linfoide

Linfocito PequeñoCélula NKLinfocito grande granular

MieloblastoMastocitoGlóbulos rojos

Eosinófilo

Monocito

Macrófago

Neutrófilo

Basófilo

Megacariocito

Plaquetas

Linfocito T Linfocito B

Célula Plasmática

Inmunoglobulinas

IgM

Linfocito B Tricolinfocito

Otra leucemiacrónicamuycaracterísticaperomenos frecuenteque laLLC,esladenominadaleucemiamieloidecrónica(LMC)ysusvariantes.



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Estetipodeleucemiaprocededelosprecursoresmieloidesdelamédulaóseaesdecirde la célulamadrehematopoyética.Enunmomentode-terminadoyporcausasquedesconocemosenlaactualidad,seproduceunaalteraciónadquiridaendoscromosomasqueintercambianmaterialgenéticoentreellos,loscromosomas9y22,estaalteracióncromosómi-caespecíficaqueoriginauncromosoma22máspequeñoqueseconoceconelnombredecromosomaPhiladelphia (Ph’). Laalteracióngenéticainducealareproduccióncelularincontroladayensangresedetectaunnúmero elevadode glóbulos blancos, al contrario de lo queocurre enlaLLCen laquetodos loselementoscelularesson iguales,enestava-riedaddeleucemianosencontramosensangreperiféricaleucocitosentodoslosestadiosmadurativos.Fuelaprimeraleucemiaendisponerdeunmarcadormolecularespecífico,quesedescribióen1960enlaciudaddePhiladelphiaylaprimeraendisponerdeuntratamientooraldirigidoaldefectocelularespecífico,loquehamodificadolahistorianaturaldelaenfermedaddesdeelaño2001.

Esunaenfermedadpocofrecuente,laincidenciaesde1-2casosx100.000habitantes/añoyrepresentael15%delasleucemiasdeladulto.Sepresen-taentornoalos50añosyenlosniñosaparecedeformamuyaislada.Enel50%deloscasossedescubredeformacasualalrealizarunaanalítica.

Esunaenfermedadfácildediagnosticaralidentificarensangreperiféricadeformainequívocaeldefectogenéticoymolecular

Sin tratamiento la enfermedad evoluciona en tres fases, la inicial conocida comofasecrónicaqueduraañosy lasmanifestacionesclínicassonmuyleves,unafaseintermediaconocidacomoaceleradaenlacuállossíntomasgenerales se hacen evidentes y aparecen nuevas alteraciones genéticasacompañantesmáscomplejasylatercerafasedenominadacrisisblásticaen laque la leucemiacrónicaseconvierteen leucemiaagudayhayquetratarla como tal.

ExistenotrasvariantesmenosfrecuentesdeLMC,comosonlasleucemiasmielodecrónicaPhiladelphianegativasdepronósticomásdesfavorable.Laleucemianeutrofílicacrónica,leucemiadeeosinófilos,leucemiadebasófi-losymastocitos,todasellasvariantesmuypocofrecuentes.


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55 Leucemias crónicas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Enelcasodelaleucemialinfoidecrónicaantesdeplanificareltratamiento,solamenteenloscasosenqueexistaindicacióndetratamiento,sehandetenerencuentafactoresquepuedeninfluircomolaedadyestadogeneraldelpaciente,sipresentaonootrasenfermedadesquepuedan interferircon el tratamiento o desencadenar efectos adversos.

Elestadiodelaenfermedad,esdecir,laextensióndelamismaenelorga-nismo.

Sielpacientetienesíntomasgenerales,comofiebre,escalofríos,sudora-ciónnocturna,cansancioopérdidadepeso.

Sielhígado,elbazoolosganglioslinfáticossonvoluminososointerfierenconsusactividadeshabituales

Siademásdelacantidadelevadadelinfocitosensangreelpacientepre-sentaanemiay/oplaquetasbajas

Siharecibidoalgúntratamientoprevio.

Lasposibilidadesdetratamientosondiversassiempreteniendoencuen-taquenoexisteporelmomentountratamientocurativoqueelimine laenfermedad;elobjetivoesproporcionarun tratamientoquealpacientelefaciliteconvivirconlaenfermedadconlamejorcalidaddevidaposible.

Ladecisióndeltratamientosehadetomarenfunciónde lascaracterís-ticas individualesdecadapaciente, sepuedenaplicarcombinacionesdequimioterapiaconanticuerposmonoclonales,únicamenteanticuerposmo-noclonales (los anticuerposmonoclonales son proteínas obtenidas en ellaboratorioquevandirigidasareceptoresqueposeenloslinfocitosensumembranayalfijarseaelloslosdestruyen).

Actualmentelostratamientosdirigidosadianasmolecularesqueactuandodeformaselectiva(ibrutinib, idelalisib,venetoclax),bloqueanlaactividadcelularespecíficamentedel linfocitorespetandoalrestodelascélulas,alcontrarioquelaquimioterapiaquedestruyedeformaindiscriminadaalascélulasqueseestándividiendo.Estadiferenciaenelmecanismodeacción



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escrucialparaelperfildeseguridadpueslasleucemiaslimitanlaproduc-cióndeotrascélulashematológicas(glóbulosrojos,plaquetas,neutrófilos)queseveagudizadaconlainespecificidaddelostratamientosquimioterá-picos.Estanuevaaproximaciónterapéuticaconstituyeungranavanceenel tratamiento de la LLC.

Ibrutinibestá indicadopara todos lospacientesconLLC independiente-mentedelalíneadetratamientoyelperfilcitogenético,mientrasqueIde-lalisib (en combinación con rituximab) está indicado enprimera línea detratamiento si el pacientepresenta la deleción17pynoes candidato aningunaotraopciónterapéuticayentodalarecaída/refractariedad.Porúl-timovenetoclaxtieneindicaciónenpresenciadedeleción17pomutacióndelgenTP53enpacientesadultosquenosonadecuadosohanfalladoaltratamientoconuninhibidordelavíadelreceptordeantígenosdellinfoci-toByenausenciadedeleción17pomutacióndelgenTP53enpacientesadultosquehan falladoal tratamientocon inmuno-quimioterapiayauninhibidordelavíadelreceptordeantígenosdellinfocitoB.

Nohay queolvidar que los pacientes con estetipode leucemiatienencomprometidalainmunidadysonmássusceptiblesapadecerinfecciones,portantoesrecomendableaplicarunplandevacunacióndegérmenesdetransmisiónrespiratoria,evitandoaquellasquecontienenvirusvivos.Tam-biénalgunospacientespuedenrequerirlaadministracióncomplementariade defensas frente a infecciones.

Enlamayoríadeloscasos,eltratamientoreduceelnúmerodelinfocitosyalivialossíntomasdurantemuchotiempo.Sinembargo,lasrecaídassonmuyfrecuente.EspecialmenteenlostiposdeLLCquesonmásdifícilesdetratar,comoaquelloscondelecionesdelcromosoma17ymutacionesdeTP53,aquellospacientesconelgenquecodificapara lacadenapesadadelreceptorBCR(IgHV),asícomolospacientesquenorespondenalostratamientosconvencionales.Enestesentidolosnuevostratamientosdi-rigidosadianasmolecularesqueactúandeformaselectiva(ibrutinib)handemostradoser igualdeeficaces independientementedeestos factoresgenéticosdemalpronóstico.

Enestoscasospuedehaber indicacióndetrasplantedeprecursoreshe-matopoyéticos.


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ParalospacientesconLMCeltratamientoindicadosonlosinhibidoresdetirosinaquinasa.Elgendefusiónqueseformaalproducirseelreordena-mientogenéticoelBCR-ABL,quenoseencuentraenlascélulasnormales.EstegenproduceunaproteínaBCR-ABL,quecausaquelascélulascrezcany se reproduzcandescontroladamente.BCR-ABLesuntipodeproteínaconocidacomotirosinaquinasa.Losmedicamentosconocidoscomoinhibi-doresdelatirosinaquinasaquebloqueanaestaproteínasoneltratamien-tohabitualdelaLMC.Algunosdeestosson:imatinib(Gleevec®),dasatinib(Sprycel®),nilotinib(Tasigna®),bosutinib(Bosulif®),ponatinib(Iclusig®).

Otrostratamientosaplicablesendeterminadospacientesyfasesdelaen-fermedad:interferón,quimioterapia,trasplantedeprecursoreshematopo-yéticos.

56 Síndromesmielodisplásicos·SMD ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Lossíndromesmielodisplásicosconstituyenungrupodealteracionescuyarealidadclínicacomenzóhacemenosde50años,aunqueexistendescrip-cionesmuyanteriores.Sonungrupoheterogéneodeneoplasiashematoló-gicaspordefiniciónmieloides,caracterizadasporelfallomedularprogresivoy un riesgo aumentado de transformación a leucemia mieloide aguda. Es un trastornoclonalanivelde lacélulamadrehematopoyéticamieloide,cuyacaracterísticadiagnósticacomosunombreindica,esladisplasiaolaaltera-ciónenlamorfologíadeloselementoscelulares,estosignificaqueparasudiagnósticosenecesitauncitólogoexpertoqueseacapazdeidentificarloscambios, aveces sutiles,es la forma, coloración,granulación,estadiosdemaduracióndelasdiferenteslíneascelulares.LaincidenciarealdelosSMDesdesconocidaennuestromedio.LasestimacionesenEuropavande3a20casosporcada100.000habitantes,unamedianadeedadaldiagnósticode76añosyclaraasociaciónalenvejecimientopoblacional.

¿Qué tipos existen?

La clasificaciónde los SMDha ido cambiandode lamanode lamejoraenlastécnicasdeestudiodeloscromosomas.Eldiagnósticoimplicados



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aspectosfundamentales,primeroelestudiomedulardondeseanalizarálaformaycantidaddelascélulasyelestudiocitogenéticodeloscromosomasmedianteestudiosdecariotipoohibridación in situoFISHparadetectaralteracionesdeloscromosomasavecesnovisiblesporelestudiodecario-tipoconvencionalobandeo.

Losprincipalesaspectosqueseconsideranparasuclasificaciónson:lacito-peniaodisminucióndelalíneacelularenelhemograma,porejemplosiesserierojaesanemia,serieblancao«defensas»serianeutropeniapordismi-nucióndelosneutrófilosytrombocitopeniasieldéficitsonenelnúmerodeplaquetas,segundoaspectoaconsiderareselnúmerodeblastos(célulasmadreinmadurasmieloides)enelaspiradomedular,lamorfologíadelasdi-ferenteslíneascelulares,paraqueseconsiderelapresenciadedisplasia,másdel30%deloselementoscelularesdeesalíneacelulardebendemostraralteracionesdedisplasia,tambiénsetomanencuentalapresenciadeotrascélulasenexcesocomolosmonocitosquesonotrotipodeleucocitoocé-luladedefensayfinalmentelasalteracionesenloscromosomasocariotipo.

LaclasificaciónactualeslaversióndelaOMSen2008yposteriorrevisiónen2016,que incluye lascategoríasdecitopenia refractariacondisplasiaunilínea,enestegruposeincluyenlosSMDquesecaractericenportenerunasolacitopeniaolíneacelulardisminuidayqueenelestudiomedularsolounalíneacelular–generalmentelaafectada–muestresignosdedisplasia,enesegrupoentraríanlaanemiarefractaria(AR),neutropeniarefractaria(NR),trombocitopeniarefractaria(TR);laanemiarefractariaconsideroblastosenanillo(ARSA),eslaentidadquecomosunombreindicapresentaanemiaenelhemogramayanivelmedulardisplasiaypresenciadesobrecargaférricaconsideroblastosenanilloqueesunsignodedisplasia importante;cito-peniarefractariacondisplasiamultilínea(CRDM),enestecasoademásdelacitopeniaanivelperiférico,anivelmedularhay2omáslíneascelularescondisplasia,laCRDMpuedeestaracompañadadesideroblastosenanillo(CRDM+SA),anemiarefractariaconexcesodeblastos-1/2,enestasentida-des(AREB-1yAREB-2)lacaracterísticaprincipaleselnúmerodeblastosanivelmedular,entre5-10%paraAREB-1yentre11-19%paraAREB-2,sitiene20%omás,seconsideraleucemiaaguda.EnotrogrupoquedanlosSMDinclasificable(SMDi)ysíndrome5q-,esteúltimounaentidadquesedefiniócomoprovisionalyactualmenteyaseaceptacomotal.


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Estaclasificación,seasociaconelreconocimientodediferentesalteracio-nescromosómicasrecurrentesqueaúnenausenciadesignosinequívocosdedisplasiapuedenserdiagnosticadoscomoSMD,dentrodeesasalte-raciones destacan las alteraciones en los cromosoma 7, 5, 12 y 16. Esto significaque,sisedieraelcaso,anivelmedularnosehalogradoidentificarun30%dedisplasiaenlalíneacelularafectada,peroelestudiodeloscro-mosomasrevelaunadeestasalteraciones,sepodríahacereldiagnósticobasadoenesteúltimodato.

Esta clasificación está basadadesdeunpuntode vista académico e in-vestigativo,conelfindeclasificaryagruparlasentidadesquecompartensimilitudes,pero lomás importantees la clasificaciónpronosticaque sediscutiráenelacápitesiguiente.

LosSMDpuedenserentidadesdenovoosecundariasalaterapia,enfer-medadesautoinmunesodeotraíndole,parasudiagnósticoesnecesariouna identificacióndetodos losprocesosyenfermedades intercurrentes,al igualque lasalteracionesde loscromosomasygenesconocidosparaidentificarsisetratadeunaenfermedaddenovooprimariaosecundaria,lossíndromesmielodisplásicossecundariosatratamientosquimioterápicospreviosproductodeotrasenfermedadesneoplásicassuelentenerunpeorpronóstico.

57 Síndromesmielodisplásicos·SMD Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Decaraalmanejo,elpasomásimportanteeslaclasificaciónpronóstica.Dosescalasdeevaluaciónseutilizan,elInternational Prognosis Scoring Sys-tem(IPSS)ylaversiónrevisadadeeste,elIPSS-R.ElIPSSfuedefinidoen1997porGreenberg,etal.,eslaescalautilizadaenlosensayosclínicosyenlafichatécnicadelosfármacosdisponibles.Define4grupospronós-ticosque luegosepuedenagruparendoscategorías, losdebajoriesgoqueincluyenlosderiesgobajoyriesgointermedio-1,ylacategoríadealtoriesgoque incluye los gruposde riesgo intermedio-2 y alto riesgo; estaescalapuntúaelnúmerodecitopeniasperonolagravedaddelacitopenia,elporcentajedeblastosyalgunasalteracionescromosómicas.



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El IPSS-R, fue desarrollado en2011porGreenberg, et al., con grandescambios,dentrodelosqueseincluyeelusodelaclasificaciónderiesgocitogenéticode5categoríasdeSchanz,etal.,de2011.Estaclasificaciónasignaunacategoríaderiesgoquevademuybajo,bajo,intermedio(oin-determinado),altoymuyaltoriesgo,asignándolepuntuaciónaalrededordeun90%delasalteracionescariotípicas,dejandosoloun10%enlacate-goríaderiesgoindeterminado.

Lacombinacióndeestaclasificación,juntoconunavaloraciónnosolodelnúmerodecitopenias,sinodelaprofundidadogravedaddecadacitopeniadeformaindividualyunanálisisminuciosodelimpactodelnúmerodeblas-tos,permitieronlasubdivisiónen5categoríasdelIPSS-R:muybajo,bajo,intermedio,altoymuyaltoriesgo;situvieranqueagruparse,lascategoríasdealtoymuyaltopermaneceríancomoderiesgoaltoconindicacióndetratamientoinmediatoconagentesmodificadoresdelahistorianaturaldelaenfermedad(quimioterapiaconvencional,agenteshipometilantesytras-plantealogénicodeprogenitoreshematopoyéticos),mientrasquelasres-tantescategoríasserianconsideradasdebajoriesgo,paraestegrupo,noexistenactualmenteennuestromedioterapiasfarmacológicasdisponiblesenindicación.Unacápiteespecial,debedehacerseparalospacientesconSMD5q-.Enestesubgrupodepacientes,elusodelenalidomidaendife-rentesestudiosypublicadosdesde2006,handemostradounarespuestahematológicadel76%,siendolaúnicaterapiaquepodríaconsiderarsees-pecíficaaunsubgrupodepacientesconSMD.

Ladecisióndeiniciartratamientounavezrealizadoeldiagnosticodesín-dromemielodisplásicosebasaenlasintomatologíadelpaciente,lasescalaspronosticas, ladependencia transfusional,elporcentajedeblastosenelaspiradomedularyrecientementeenlosestudioscitogenéticos.

LaescalapronósticaIPSSesactualmentelamásusadaporlasguíasdeac-tuación,aunquepocoapocolaversiónrevisadaestáganandoterreno.Laaproximaciónterapéuticaactual,basadaenelIPSS,distinguedostiposdepacientes,lospacientesderiesgobajo(riesgobajoeintermedio-1)quetie-nenunriesgodeprogresiónaLMAbajay la recomendaciónesuntrata-mientosintomáticoyvigilanciaante laposibilidaddeprogresión.Porotraparte,lospacientesconriesgointermedio-2yaltoriesgo,seconsideranen


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conjuntopacientesdealtoriesgoylarecomendaciónactualesladebrindaruntratamientoactivo,incluyendolaposibilidadderealizaruntrasplantealo-génicodeprogenitoreshematopoyéticos(alo-trasplantemedular),únicaop-ciónterapéuticapotencialmentecurativa.Lafigura12muestraunalgoritmode actuación muy sencillo.

El tratamientode lospacientesderiesgobajoessintomático,dentrodelosmedicamentosqueseutilizanestán:eritropoyetina(EPO),eslamedidaterapéuticamásutilizada,enespecialparalosSMDcuyoproblemaprinci-paleslaanemia,larespuestaesvariableysereconocequeentreun30%-60%deloscasosalcanzanlaindependenciatransfusional(mantenerconcifrasestablesdehemoglobinasinnecesitartransfusionesalmenosde8semanas),tambiénsepuedeasociarfactorestimulantedegranulocitos(G-CSF)parapotenciarelefectodelaEPO,eltratamientodebemantenersealmenos8-12semanasparaevidenciarrespuesta.

Figura 12. Algoritmo simplificado del tratamiento de los SMD

Diagnóstico de SMD

Ensayo Clínico - Alo-trasplante

Bajo riesgoIPSS: bajo o int-1

EPO +/- G-CSFLenalidomida

Inmunoterapia

Clasificación pronóstica

Alto riesgoIPSS: int-2 o alto

5-AzacitidnaQT - AML

Alo-trasplante

Diagnóstico de SMD

Ensayo Clínico - Alo-transplante

Bajo riesgoIPSS: bajo o int-1

EPO +/- G-CSFLenalidomida

Inmunoterapia

Clasificación pronóstica

Alto riesgoIPSS: int-2 o alto

5-AzacitidnaQT - AML

Alo-transplante

Mujer portadora (XX) Hombre normal (XY)

X

Portadora(heterozigota)

Normal(homozigota)

Normal(hemizigoto)

Daltónico(hemizigoto)

X

X

X Y

Gen

erac

ión

F 1G

ener

ació

n F 1

IPSS:escaladevaloraciónpronostica internacionalparapacientesconSMD. Int-1:riesgointermedio-1; int-2: riesgo intermedio-2;QT-AML:esquemasdequimioterapiasimilaresalosesquemasdetratamientode la leucemiamieloideaguda;EPO:eritropoyetina;G-CSF:factoresdecrecimientogranulocítico.AdaptadodeGarcía-Manero,2014.



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Lenalidomidaeselmedicamentoqueademásdeutilizarseenlospacientesconsíndrome5qcontasasderespuestamuybuenasydatos indirectosdemodificacióndelcursodelaenfermedad.ActualmentehaydatosdesuusoenpacientesquepierdenrespuestaaEPO,peroesaindicaciónnoestáaprobada.

5-azacitidinaeselmedicamentoaprobadoenEuropaparaeltratamientodelospacientesconSMDderiesgoalto,suadministraciónessubcutáneaenunesquemainicialde7díascada28días,eltratamientoaliniciopuedeprovocarunaumentoenlanecesidaddetransfusionesymayorriesgodeinfecciones,perodebedemantenersealmenos4-6ciclosparapoderevi-denciarunarespuestaaltratamiento.Losefectosadversosmáscomunessonestreñimiento,molestias localesde la inyecciónyelriesgode infec-ciones.La respuestaesmuybuena, lograndocontrolar laenfermedadyaumentandolasupervivenciaenlamayoríadeloscasos.

Inmunoterapia:SeconocequeunpequeñogrupodepacientesconSMDsecaracterizanporalteraciones inmunológicasasí comounsolapamien-to entre SMD y aplasiamedular. Para esos pacientes se han planteadotratamientoscon inmunoglobulinaanti-timocitica (ATG), ciclosporina,es-teroidesyrecientementeelalemtuzumab;inclusoexisteunalgoritmode-sarrolladoporelgrupodelInstitutoNacional(deEstadosUnidos)deSalud(NIH)parapredecirrespuesta,elloincluye:pacientesjóvenes,HLA-DR15ypocotransfundidos(<10concentradosdehematíes)[Sloandetal,2008].ElgrupodelCentroLeeMoffitthasugeridoelusodelratioCD4/CD8parapredecirrespuestaalainmunoterapia[Komrokjietal,2014].Sinembargo,pesealosesfuerzos,nohasidodemostradounincrementoenlasupervi-venciaynoserecomiendasuusoenpacientesmayores,perosienpacien-tesjóvenesconcaracterísticasdeSMDhipoplásicoysiesposibleculminarlaterapiaconunalo-trasplante.

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (AloTPH): Estaaproximación terapéutica no está recomendada para los pacientes conbajo riesgopor IPSS, independientementede si son jóvenesomayores.Parapoderasumirelriesgoqueconllevaelalo-trasplanteelpacientedebetenercaracterísticasdealtoriesgocitogenético,molecularoprogresara


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unacategoría IPSS superior.El trasplante alogénicodeprogenitoreshe-matopoyéticos es la únicamedida potencialmente curable del SMD, sinembargoacarreaunaposiblemortalidadymorbilidadquepuedeseraltayporellaparaserconsideradaencuentadebeanalizarsecadacasoindi-vidualmenteysopesarriesgosybeneficios,ademásdeladisponibilidaddedonantedeprogenitoreshematopoyéticos.

58 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Mielofibrosis ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Esunaenfermedadmalignaycrónicadelgrupodelasneoplasiasmielopro-liferativas,caracterizadaporanemia,aumentodeltamañodelbazo,sínto-masdecansancio,sudoraciónnocturna,picores.Ensangreperiféricahayaumentodelosleucocitosconpresenciadeformasinmadurasydefectoenlaformadelosglóbulosrojos,tambiénseproducenalteracionesenelnúmerodeplaquetas.En lamédulaóseaseproduceunaumentoen lasfibrasdecolágenoyreticulinaqueprogresivamentevaahogandoalascé-lulashematopoyéticas.

Esde causadesconocida y la incidencia esbaja de0,4 a1,5 casospor100.000habitantes.Laedadmediaaldiagnósticoestaentre55y60añosyseproduceporigualenmujeresqueenhombres.

El50%delospacientespresentanunmarcadorgenético,unamutaciónenJAK2yel5%tienenmutaciónenelreceptordelatrombopoyetinaMPL.Enel56%delosnegativossedetectaunamutaciónenelgendelaCalre-ticulinayhayotrasalteracionesgenéticasmenosfrecuentes.

Elcursodelaenfermedadescrónicoyhastael20%delospacientesevo-lucionan a leucemia aguda.

Enrelaciónconlascaracterísticasdelospacientes,sehanelaboradovariossistemaspronósticos, elmás reciente incluye variables nuevas como lasvariantesgenéticas(tabla4).



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Tabla 4. Índice Pronóstico Internacional MIPSS en mielofibrosis primaria

Edad > 65 anos 1,5puntos

Hb < 10 g/dL 0,5puntos

Síntomas constitucionales 0,5puntos

Plaquetas < 200/ x 109 /L 1,0puntos

Triple negativo (JAK2, CALR, MPL) 1,5puntos

JAK2/MPL 0,5puntos

ASXL 0,5puntos

SRSF2 0,5puntos

Estratificación de Riesgo

0-0,5 Bajo riesgo

1-1,5 Riesgo intermedio-1

2-3,5 Riesgo intermedio-2

≥4 Alto riesgo

Puedeserdeorigenprimarioosecundariaaotrasneoplasiasmieloprolife-rativascrónicascomolapolicitemiaveraolatrombocitemiaesencial.

Complicaciones:

Hipertensiónportal: aumentodelflujodesangredesdeelbazohaciaelhígado.Estasobrecargapuedeforzarelexcesodesangreenlasvenaspe-queñasdelestómagoyelesófago,yproducirvaricesysangradodeestasvenas.

Complicacioneshemorrágicas:segúnlaenfermedadprogresa,lasplaque-tastiendenadescenderylafunciónplaquetariasedeterioraloquepuedeprovocarunsangradofácil.

Dolor:elbazoagrandadoylainflamaciónenhuesosyarticulacionespuedecausardolorenestaszonas.


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59 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Mielofibrosis Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Laenfermedadpuedepermanecerasintomáticayestabledurantetiempo,especialmenteenlospacientesconbajapuntuaciónobajoriesgoointer-medio1.Sinotienensíntomasynohaysignosdeanemia,aumentodelbazouotrascomplicaciones,noesnecesarioeltratamiento.Esnecesariorealizarvigilanciayexámeneshematológicosregulares,paravalorarsignosdeprogresióndelaenfermedad.

Tratamientos dirigidos a mutaciones genéticas

Los investigadores están trabajandopara desarrollarmedicamentos quesedirijanalamutacióndelgenJAK2quesecreequeesresponsabledelamielofibrosis.

ElprimerodeestosmedicamentosaprobadoporlaAdministracióndeAli-mentosyMedicamentoses ruxolitinib (Jakafi®).El ruxolitiniby losotrosmedicamentosquesehandesarrolladoyprobadoenensayosclínicoshansidoútilesparadisminuireltamañodelbazoyreducirlossíntomasasocia-dosconlamielofibrosis.

Todavíanoestáclarosiestosmedicamentospuedenayudaralaspersonasconmielofibrosisavivirmástiempo.Perolasindicacionespreliminaresdelosensayosclínicosparecenprometedoras.

RuxolitinibfuncionaaldetenerlaaccióndetodoslosgenesrelacionadosconJAKenelcuerpo,incluidoslosqueseencuentranenlascélulassanasyenfermas.Debidoaque lascélulassanassevenafectadas,sepuedenproducirefectossecundarios,comohemorragias,infecciones,hematomas,mareosydoloresdecabeza.

Tratamientos para la anemia

Si lamielofibrosis está provocando anemia grave, se pueden considerartratamientos,como:

- Transfusionesdesangre.Sitieneanemiasevera, las transfusionesdesangreperiódicaspuedenaumentarsuconteodeglóbulosrojos



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yaliviarlossíntomasdeanemia,comofatigaydebilidad.Aveces,losmedicamentospuedenayudaramejorarlaanemia.

- Terapiaconandrógenos.Tomarunaversiónsintéticadelandrógenodelahormonamasculinapuedepromoverlaproduccióndeglóbu-losrojosypuedemejorarlaanemiaseveraenalgunaspersonas.Laterapiadeandrógenostieneriesgos,incluidoeldañohepáticoylosefectosmasculinizantesenlasmujeres.

- Eritropoyetina hormona estimulante de la producción de glóbulosrojos.

- Talidomida y medicamentos relacionados. La talidomida y los me-dicamentosrelacionadoslenalidomidaypomalidomidacomoinmu-nomoduladores pueden ayudar a mejorar el recuento de célulassanguíneasyreducireltamañodelbazo.Estosmedicamentospue-dencombinarseconesteroidesyestánsiendoestudiadosenensa-yosclínicos.

Tratamientos para disminuir el tamano del bazo

Quimioterapia.Hayalgunosquimioterápicoscomolahidroxiureaquepue-denreducireltamañodelbazoyaliviar lossíntomasrelacionados,comoel dolor.

Radioterapia.LairradiaciónconrayosX,puedeayudarareducireltamañodelbazo,cuandolaextirpaciónquirúrgicanoesunaopción.

Extirpaciónquirúrgicadelbazo(esplenectomía).Sieltamañodelbazosevuelvetangrandequelecausadolorycomienzaacausarcomplicacionesdañinas,ysinorespondeaotrasformasdeterapia,puedebeneficiarseconlaextracciónquirúrgicadelbazoolaembolizacióndelaarteriaes-plénica.

Es un procedimiento de riesgo incluyen infección, sangrado excesivo yformacióndecoágulosdesangrequepuededarlugaraunaccidentece-rebrovascularoemboliapulmonar.Despuésdelprocedimiento,sepuedeproduciragrandamientodelhígadoyunaumentoanormalenelrecuentodeplaquetas.


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Terapiafarmacológicadirigida.Elruxolitinib,quesedirigealamutaciónge-néticaqueseencuentraenlamayoríadeloscasosdemielofibrosis,sepuedeusarparareducirlossíntomasdeunbazoagrandado.

Trasplante de células madre

Eltrasplantealogénicodecélulasmadre(trasplantedecélulasmadredeundonanteadecuado)eselúnicotratamientoquetieneelpotencialdecurarlamielofibrosis.Perotambiéntieneunaltoriesgodeefectossecundariospotencialmentemortales.

Muchaspersonasconmielofibrosis,debidoalaedad,laestabilidaddelaenfermedaduotrosproblemasdesalud,nosoncandidatosaestetrata-miento.

Antesdeun trasplantedecélulasmadre, también llamado trasplantedemédulaósea,sehandeaplicaraltasdosisdequimioterapiaoradioterapiaparadestruirlamédulaóseaenferma.Despuésseadministraninfusionesdecélulasmadredeundonantecompatible.

Traseltrasplantelascomplicacionespuedenproducirunanuevaenfer-medadcomoesladenominada«injertocontrahuésped»lasnuevascé-lulasmadrereaccionancontralostejidossanosdelorganismo,causandodañospotencialmentefatalesporloquesehademanteneruntratamien-toinmunosupresoralargoplazo.Otrosriesgosincluyendañodeórganosovasossanguíneos,cataratasyeldesarrollodeuncáncerdiferentemásadelante.

Lostrasplantesdeintensidadreducidautilizandodosismásbajasdequimio-terapiay radiaciónpreviasal trasplantepuedenserunaopciónadecuadaparaestegrupodepacientesdemayoredadyconotrasenfermedadesaso-ciadas.

Cuidadosdepaliativos:Enestaentidadpuedensernecesariosparaaliviareldoloryotrossíntomasdeenfermedadgrave.



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60 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Policitemia vera ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Lapolicitemiaveraesunaneoplasiamieloproliferativacrónicadecrecimien-tolentopocofrecuente(2casospor100.000habitantes)enlacuallamé-dulaóseaporunacausadesconocidaproduceunexcesodeglóbulosrojos.Estascélulassonlasencargadasdetransportareloxígenoalostejidosyhaysituacionesenqueunexcesodeglóbulosrojosseproduceporcircunstan-ciasexternascomoambientesconpocaoxigenación(maldelasalturas)oenpersonasconfunciónpulmonardeficienteenlacualeloxígenonollegabiena lospulmones (asmaavanzado,enfisemapulmonar)yelorganismointentacompensarestafaltadeoxigenaciónfabricandomásglóbulosrojos.NoconfundirloconlaPolicitemiaRubraVeraoenfermedaddeVáquezenlacuallaproduccióndeglóbulosrojosesincontroladaymaligna,losglóbulosrojosseacumulanenlasangrequeresultamásespesaycirculamáslenta-mente.Esteexcesodecélulasrojaspuedeprovocarcomplicaciones,comotrombosisvenosaprofundauobstruccióncoronariaoaccidentevascularcerebralademásdelossíntomasgeneralesdelaenfermedad.

Enel90%deloscasossedescubrelapresenciadeunamutacióncausalenelgendelaproteínaJanuskinasa2(JAK2).Elorigendelamutaciónesdesconocido,ynotienecarácterhereditario.

Laenfermedadesmás frecuenteenmayoresde60añosyenmujeres.Puedepasardesapercibidaydescubrirsecomohallazgocasualalrealizarunaanalíticaporotracausaocomorevisióndelestadodesalud.

Lossíntomasmásfrecuentesdelaenfermedadson:

- Aspectorojizodelacaraymucosasconjuntivalesybucales.

- Sensacióndequemazónenmanosypies.Sudoraciónnocturna.

- Fiebre,pérdidadepesoinjustificada.

- Picores:especialmentedespuésdelbañooencambiosdetempera-turaambiente.

- Dolordecabeza,mareos.

- Debilidad,cansancio.


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- Visiónborrosa.

- Ulceragástrica,ulceracionesenextremidades.

Complicaciones:- Trombosis:porelaumentodelcontenidocelularde lasangrey ladisminucióndelflujosanguíneo.

- Bazo agrandado (esplenomegalia): el bazo es un órgano abdominalqueseocupadelreciclajedelascélulassanguíneasquevanenveje-ciendoosondefectuosas.Tambiénsirvedefiltroparaeliminargér-menesycombatirlasinfecciones.Alaumentarelnúmerodecélulassanguíneas,elbazotienemástrabajoyenconsecuenciaaumentadetamaño.

- Ulceras:sonfrecuentesenelestómago,intestinodelgadooesófago.

- Aumentodelácidoúrico:debidoalexcesodeelementoscelularesquesedegradanysepuedeproducirinflamacióndelasarticulacio-nes o incluso crisis de gota.

Alargoplazolaenfermedadpuedeevolucionaramielofibrosis,mie-lodisplasiaoaleucemiaaguda.

61 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Policitemia vera Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Es una enfermedad crónica que no tiene un tratamiento curativo, peropuedenaliviarselossíntomasmedianteelcontroldelacantidaddeglóbu-losrojoscirculantes, loquepuedeevitar lascomplicacionesymejorar lacalidad de vida.

Ladisminucióndeglóbulos rojospuedeconseguirse realizandosangrías,elprocedimientotambiénsellamaflebotomíayconsisteenlaextracciónperiódicadesangrevenosa,hastaconseguirreducirlacantidaddecélulassanguíneasyportantoelvolumendesangre,sueleserlaprimeraopcióndetratamientoparalaspersonasconpolicitemiavera,comoformarápidadereducirlamasaglobular.



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Aspirinaadosisbajasparafluidificarlasangreyreducirelriesgodetrom-bosis.Tambiénpuedeayudarareducireldolorenlospiesolasmanos.

Quimioterapia:Hidroxiurea(Hydrea),parareducirlaproducciónenexcesodecélulassanguíneasenlamédulaósea.

Interferónalfa:inmunomoduladorqueregulaenalgunospacienteslapro-duccióndeglóbulosrojos.Enalgunoscasoseseficazparacombatirelpicorintenso. Tiene efectos secundarios ya que puede producir un síndromegripalofiebreenlamayoríadelospacientes.

InhibidoresdeJAK2:Ruxolitinib(Jakafi)estáaprobadoporlasagenciasre-guladorasparaeltratamientodelapolicitemiaveraenpacientesquenorespondenonopuedentomarhidroxiurea.Ayudaalsistemainmunitarioadestruirlascélulasproductorasdeglóbulosrojosymejoralossíntomasdepolicitemiavera.

Picor:parareducirelpicorqueavecesesmuyintensoymolesto,sedebenadoptarmedidaspreventivascomoevitarcambiosbruscosdetemperaturayaquesealteralacontractibilidaddeloscapilaressuperficialesysedes-encadenaelpicor.Evitarfrotarelcuerpocontoallasocremas,esmejorempapar. Se pueden utilizar también antihistamínicos, o recomendar untratamientoconluzultravioletaparaaliviarestemalestar

62 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Trombocitemia esencial ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Otra neoplasia mieloproliferativa poco frecuente es la trombocitemiaesencial (20 casos pormillón de habitantes), en la cual la línea celularproliferanteeslaquefabricaplaquetasylasproduceenexceso.Laspla-quetassonloselementossanguíneosquealfusionarseentresíayudanaproducircoáguloscuandohayunaherida,portanto,elexcesodepla-quetasesunriesgopara laaparicióndetrombosis.El recuentonormaldeplaquetasoscilaentre150y450plaquetasx109/Ldesangre.En latrombocitemiaesencialelnúmerodeplaquetasessuperiora450x109/Lde sangre.


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Engeneralelgradodelaenfermedadesleveynoproduceacortamientodelaesperanzadevida.Lossíntomasdelaenfermedadsonmuyinespe-cíficoscansancio,dolordecabeza,picores,visiónborrosa,hormigueosenmanosypiesodolorenyemasdelosdedos.Hayaumentodelriesgodequeseformencoágulossanguíneosquepuedenaparecerencualquierlo-calización.Ocasionalmentepuedeproducirsesangradonasaloporencíasomoraduras,cuandolacifradeplaquetassuperaelmillónpormicrolitroyno funcionan con normalidad.

Latrombocitemiaesencialesmásfrecuenteenpersonasmayoresde50años,aunquetambiénpuedepresentarseenpersonasmásjóvenes.Esunpocomásfrecuenteenlasmujeres.

Esunaenfermedadcrónicadecausadesconocidaquetienecomoenlasotrasneoplasiasmieloproliferativasunaalteracióngenéticaadquirida,unamuta-ciónenelgendelaproteínaJanuskinasakinasa2(JAK2)ynotienecura.

Cuandosedetectaensangreperiféricaaumentoenelnúmerodeplaque-tas es necesario descartar otras causas, como infecciones, o hemorragias enlasquedeformareactivaseproduceunrecuentodeplaquetaselevado,estatrombocitemiasecundariaconllevaunmenorriesgodeproducircoá-gulosósangradoquelatrombocitemiaesencial.

Complicaciones:

Accidente cerebrovascular: Producidopor isquemia transitoria, alinterrumpirseelflujosanguíneoenunapartedelcerebro.Lossignosysíntomasdeunaccidentecerebrovascularoaccidenteisquémicotransitoriosemanifiestanrepentinamenteypuedenser:Debilidadoentumecimientodelacara,elbrazoolapierna,generalmentedeunladodelcuerpo.Dificultadparahablaroparaentender(afasia).Visiónborrosa,dobleoreducida.

Ataque cardíaco.Uncoagulosanguíneopuedeobstruirlasarteriascoronariasdelcorazónyprovocarunaisquemiatransitoriaounin-farto.

Sangrado excesivo.Estesangradopuedepresentarsecomosangra-dosnasales,sangradosenlasencíasohematomas.



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Complicacionesenelembarazo:

Duranteelembarazoelriesgodecomplicacionesesmayor,puedenproducirseabortosespontáneosyepisodiosdetrombosis,elcontroldebesermásestrictoenestasituación.

Comocomplicacionespocofrecuentesyalargoplazosepuedeproducirevoluciónamielofibrosisoaleucemiaagudamieloblástica.

63 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Trombocitemia esencial Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Siesunaformaleveenmenoresde60años,esmuyprobablequenoseanecesarioinstaurartratamiento.Silaformaesgraveconcifradeplaquetassuperioralmillónpormicrolitro,puedesernecesarioutilizarmedicamentosquedisminuyanlacantidaddeplaquetas,anticoagulantesoambos.

Enmayoresde60yconantecedentesdetrombosisoisquemiatransitoriaofactoresderiesgocardiovascularcomoobesidad,diabetes,hipertensiónarterial o colesterol elevado

Tratamiento

Hidroxiurea (Hydrea).Estemedicamentoreducelacantidaddecé-lulassanguíneasqueproducelamédulaósea,inclusolasplaquetas.Losefectossecundarios,por logeneral,son levesypuedencom-prendernáuseas,caídadelcabello,cambiodecoloren lasuñasyúlcerasenlabocaoenlaspiernas.

Elusoprolongadopuedaaumentarligeramenteelriesgodepadecerleucemia mieloide aguda.

Anagrelide (Agrylin).Losefectossecundariospuedencomprenderretencióndelíquidos,problemascardíacos,doloresdecabeza,ma-reos, náuseas y diarrea.

Interferón alfa (Intron A) o peginterferón alfa-2a (Pegasys). Este medicamentoesuninmunomoduladorqueresultaeficazenalgunospacientes. Los efectos secundarios pueden comprender síntomas


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similaresalagripe,desorientación,náuseas,depresión,diarrea,con-vulsiones,irritabilidadysomnolencia.

EnsituacionesdeUrgenciacomodespuésdeunaccidentecerebrovascularoconcifrasplaquetariasexcepcionalmenteelevadasquepuedenprovocarsituacionesderiesgopuederealizarseuna«trombocitaféresis»quereduzcatemporalmenteel recuentodeplaquetas.Esunprocedimientoqueme-dianteunamáquinapor laquesehacecircular lasangre,seseparan lasplaquetasyelrestodelasangreregresaalorganismo.

64 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Mastocitosis ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Losmastocitosseoriginanenlamédulaósea(delprecursorinmadurodelosglóbulosblancos)ypasanaotrostejidosparaparticiparenprocesosalérgicos,deinflamaciónydedefensadelorganismo.

Lamastocitosisesunaenfermedadraraenlaqueseproduceunaumentoanormaldemastocitosendiversaszonasdelcuerpo,deformacrónica.Lamastocitosisafectasobretodoapiel(mastocitosis cutánea (MC)siselimitaapiel)otambiénaotraspartesdelcuerpo(mastocitosis sistémica-MS).LaMCesmásfrecuenteenniños;losmastocitosseacumulanenunnódu-loúnicoenlapiel(mastocitoma)quesueleaparecerantesdelos6mesesdeedado(conmásfrecuencia)losmastocitosseagrupanenmuchaszonasdelapiel(formanpequeñasmanchasybultosdecolorpardo).LaMCrara-menteevolucionaaMSenniñosypuededesaparecerconlapubertad;enadultossipuedeevolucionaraMS.

LaMSsueleaparecerenadultos;losmastocitosseacumulanenpiel(órga-noconmásfrecuenciaafectado)yademásenotrosórganos(médulaósea,hueso,estómago, intestino,hígado,bazooganglios linfáticos),pudiendoalterarsufunción.LaMSesunaneoplasiamieloproliferativaysediagnosti-ca<1caso/100.000habitantes/año.Noesunaenfermedadcontagiosa.Sehandescritomutacionespuntualesdelgenc-kit(lamásfrecuenteD816V),loquepropicialaasociaciónaotrasenfermedadeshematológicastumora-leshastaenel40%delasMS,reduciendolaesperanzadevida.



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65 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Mastocitosis Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Lossíntomassonmuyvariadosydiferentesdeunpacienteaotro (rela-cionadosconlaliberacióndesustanciasporelmastocitocomohistamina,triptasa,citoquinasoleucotrienosyconlainfiltracióndelostejidos).Pue-den sufrir: prurito (picores), enrojecimiento facial (rubor), bultos en piel,sudoración intensa,malestargeneral,adenopatíasuotrasmasas,úlcerasgástricas(producciónelevadadehistamina,queestimulaelsecreciónex-cesivadeácidogástricoenelestómago),náuseas,vómitos,dolorabdomi-nal,diarrea,dificultaddeconcentración,malabsorción,osteoporosis,doloróseo,crecimientodehígadoy/obazo(porinfiltracióndemastocitos),reac-cionesalérgicas(inclusoanafilaxia,quepuedesermortal)...

Lossíntomasde lamastocitosisvaríanmuchosegúnaparezcanenniñospequeños(hasta4años)queesmásleveoenadultos,quepuedesermásagresiva,segúnsiproliferanmásomenosmastocitosysegúnelnúmerodeórganosqueafecten.Enadultos,lomásfrecuenteesquelaMSseadecurso lento.

Elrubor, lasmáculas (manchas)y losbultomasde lapielproducenpicor,sobretodoalfrotarorascar,queaumentaconloscambiosdetemperatura,elcontactoconlaropa,elusodeantiinflamatorios,elejercicio,elconsumodebebidascalientes,alimentospicantesoalcoholyconfactoresemocio-nales(estrés,ansiedad);serecomiendaevitar,enloposible,estosfactoresqueestimulanalmastocito.

Aunqueseevitenlosfactoresdesencadenantespuedensurgirlossíntomasyeltratamiento,aunquenoproduzcalacuración,alivialossíntomas.

Tratamientossintomáticos:Parareducir/eliminarelpicorlosfármacosanti-histamínicosanti-H1,losanti-H2disminuyenlaproduccióndeácidoporelestómagoloquealiviaelmalestardigestivo(cromoglicatodisódico).Otrosmedicamentosestabilizanalmastocitocomoelketotifeno.

Paraeltratamientolocaldelaslesionesdelapielseutilizaluzultravioletaconpsoralenos,cremasconcorticoides).Paraeltratamientodelaosteope-nia/osteoporosispuedenutilizarsebifosfonatos.


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Siempreesconveniente tenerepinefrinapor riesgodereaccionesanafi-lácticas.

Enlosniños,eltratamientoconantihistamínicossuelebastar.EnloscasosagresivosdeMSseutilizaalfa-interferónsubcutáneo,cladribinaocorticoi-des(prednisona);inclusotratamientosmásnovedososeintensosconima-tinibomidostaurina.Ensituacionesespecialessepuedeindicartrasplantede médula.

Eldiagnósticodemastocitosissehacetraslainspeccióndelaslesionesyseconfirmaconlabiopsiadelalesióndepiel(odeltejidoafectado),confir-mandolainfiltraciónpormastocitos.EnadultosyenMS,parauncorrectodiagnóstico,serealizatambiénbiopsiademédulaóseaydeadenopatías(siaparecen)paradescartarotraenfermedadhematológica tumoralasocia-da.Enlaanalíticadesangreseelevanhistamina,triptasa,LDHyenzimashepáticas; puede aparecer anemia y leucocitos y/o plaquetas bajos, porafectación de médula ósea.

Lararezayvariabilidaddesíntomasdificultansudiagnósticoytratamiento.Existenunidadesespecializadasenmastocitosisyasociacionesdepacien-tesqueayudanalosafectadosyasusfamiliasaenfrentarproblemasdia-rios:digestivos(dificultancomerfueradecasa),mareos,doloresdecabeza,pérdidasdeconciencia(dificultanconducir,trabajar,estudiarylaslaborescotidianas).Alospacientesconmastocitosis(especialmenteconMS)selesrecomienda llevar una jeringa autoinyectable con epinefrina (adrenalina)parausourgenteanteposiblesreaccionesanafilácticas.Tambiénsepro-porcionanlistasdefármacosaevitaryconsejosgeneralesparafacilitarsuvida diaria.

66 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Histiocitosis y sus variantes ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Lashistiocitosissonungrupodeenfermedades rarasde lasangreori-ginadas por acumulación de histiocitos (macrófagos de los tejidos). Elhistiocitoderivadelosglóbulosblancosquesetransformanymigranadistintos órganos; tiene función fagocítica (comer bacterias o detritus)



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enelsistemainmune(sistemadedefensa)delorganismo.Ensituaciones(aúnnobienconocidas)loshistiocitosseacumulandeformaanómalaydañaneseórgano,causandolashistiocitosis,quesonmuyvariadas: lashaylocalizadasconpocossíntomas(lomáscomúnlalesiónóseasolitaria)oextendidasafectandoavariosórganos(hueso,piel,pulmones,hígado,bazo,ganglioslinfáticos,médula,dientes/encías,oídos,ojos,sistemaner-viosocentral,…)

Laclasificaciónescompleja;segúnelcomportamientodelhistiocitopuedeser secundarias o malignas.

- Histiocitosissecundarias(nomalignas;reaccióndelorganismoanteuna agresión) que desaparecen tras solucionar la agresión, quepuedeser: infección (tuberculosis/otrasmicobacterias, toxoplasmagondii, histoplasma, algunoshongos y virus), defectosdel sistemainmune celular hereditarios o tumores.

- Histiocitosismalignas: lamásconocidaesladecélulasdeLanger-hans(antesllamadahistiocitosisX)

Histiocitosis de células de Langerhans (HCL): el80%sediagnosticanenniños;afectaa1niño/200.000habitantesya1adulto/600.000habitan-tes;sindiferenciaracial, larelaciónvarón-mujeresde1,5:1;presenteentodaslasedades(reciénnacidosaadultos)peromásenniñosdeentornoalos5años;descritosaisladoscasosfamiliaresyesposiblequeelambientepropicie una reacción inusual queorigine la enfermedad y hagaque lascélulasdeLangerhans(untipodehistiocitoqueprotegelapielylasvíasrespiratoriassuperiores)proliferenymigrenatejidosdondenoesnormalsupresenciaylosdañen.

Decausaaúndesconocida,aunqueenun50%haymutacionessomáticasdeloncogénBRAF; laHCLconafecciónpulmonaresmáscomúnenfu-madores.NoestáclarosilaHCLesonorealmenteuncáncer,aunquesucomportamientopuedasermaligno.

HayvariostiposdeHCL,con¿Cómo se trata la hipercoagulabilidad?:LaenfermedaddeHashimoto-PritzkeresunaformacongénitadeHCLquemuchas veces se cura sola. El granulomaeosinofílico o HCL crónica focal


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queesunaformamenosgravequesuelepresentarunalesiónúnicaóseaopulmonarcrónica.Eltratamientogeneralmenteesquirúrgicoyelpronós-ticosueleserbueno.Laenfermedad de Hand-Schuller-Christian o HCL diseminada crónica, de gravedad intermedia; haymúltiples lesiones quepuedeninfiltrarcráneoyestructurascerebralesycausarexoftalmos(pro-tusióndelojohaciafuera).Laenfermedad de Letterer-Siwe o HCL aguda diseminadaesunaformaseveraconproliferaciónmalignadehistiocitos,generalmente en niños pequeños. Produce afectación de hígado (hepa-tomegalia), bazo (esplenomegalia),médulaósea (causa anemia, descensodeplaquetasyleucocitos),ganglioslinfáticos(adenopatíasgeneralizadas),huesosypiel.Elpronósticoesmalo.

Otras histiocitosis malignas (más infrecuentes y aúnmenos conocidas)como la histiocitosis maligna verdadera, el sarcoma de células dendríticas interdigitantes, la histiocitosis sinusoidal (enfermedad de Rosai y Dorf-man) y la linfohistiocitosis hemofagocítica.

67 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Histiocitosis y sus variantes Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Eldiagnósticodefinitivodelahistiocitosissóloesposibleporbiopsia(tomademuestra) del tejido afectado (huesosque se afecta hasta en el 80%de lasHCL,piel,pulmón,ganglios linfáticos,glándulapituitaria...).Luego,paraconocersuextensión,sepodránrealizarmásestudios:radiografíasoTACdehuesosy/odepulmones,estudiosisotópicoscomolagammagra-fíaósea,exámenesmicroscópicosdesangre,aspirado/biopsiademédulaósea,broncoscopia,inclusoresonanciaoPET...Confrecuenciaesnecesa-rialacolaboracióndemúltiplesespecialistas:neumólogos,internistas,he-matólogos, traumatólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, dentistas,radiólogos,patólogos,etc.

Eltipoeintensidaddeltratamientodependerádelaextensión;elpronós-ticodelaagresividaddelahistiocitosis.Algunashistiocitosisdesaparecensin tratamiento (especialmente la localizadaósea);perosi laenfermedad



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esextensaomuyagresivarequerirátratamiento(cirugía,corticoides,ra-dioterapiaabajasdosissobre la lesión,quimioterapiaconesquemasquepuedenincluirciclofosfamida,etopósido,metrotexateovinblastina…),quepuedencausarefectossecundarios(infecciones,náuseas/vómitos,dolor...)yprecisentratamientocomplementario(antibióticos,analgésicos,soporterespiratorio,tratamientohormonal,fisioterapia,…)

Enalgunoscasos lahisticitosis cursaenbrotesypuedehaber reactiva-cionessucesivasdelaenfermedadqueprecisanuevostratamientos,poresosonnecesariosloscontrolesalargoplazo;tambiénpuedenaparecersecuelas(deformidadósea,problemashepáticos,pulmonares,hormonales,dentales,auditivos,neurológicosoneurocognitivos).

LararezayvariabilidaddelaHCLhacedifícilestablecerlamejoropcióndetratamiento.Lasupervivenciay lacalidaddevidahanmejoradoyconti-núanmejorando,aunqueenalgunoscasoslaHCLpuedesermortal.

68 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Enfermedades raras congénitas relacionadas con la coagulación plasmática ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Enfermedadesrarascontendenciaasufrirhemorragiaotrombosisinfluen-ciadasporlaherenciagenética.Existen2grandesgrupos:hipocoagulabili-dadehipercoagulabilidad.

Hipocoagulabilidad: déficitscongénitosdefactoresdelacoagulacióndetransmisióngenética(tabla5)yrelacionadosconmayorpredisposiciónoriesgodehemorragia,generalmenteencontextofamiliar.

La enfermedad de vonWillebrand (a veces no la explica del todo lagenética)eslamásfrecuente,conexpresiónclínicamuyvariada;lesi-guenenfrecuencialahemofiliaAylaB.Conlamejoradelastécnicasdiagnósticassedetectandéficitsdeotrosfactoresqueantespasabandesapercibidos.


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Tabla 5. Déficits congénitos de factores de la coagulación

Deficiencia (factor) Herencia Localización

(cromosoma)Prevalencia (105 hab) Tratamiento

I (fibrinógeno)

AD/ar/ variable 4 <0,05-0,1 Fibrinógeno

II (protrombina) ar 11 <0,05 CCP

V ar 1 <0,05 PFC

VII ar 13 <0,05 FactorVIIa-r

VIII (hemofilia A) ligadaXr X 06-oct

FactorVIII(humanopu-rificadoo-r);otroscomoayuda(CCPA,factorVIIa-r,DDAVP)

IX (hemofilia B) ligadaXr X 01-feb FactorIX(humano

purificadoo–r);CCP

X ar 13 <0,05 CCP

XI ar 4 ~0,1 PFC(FXIaisladonodispo-nibleenEspaña)

XII ar 5 ? PFC

XIII ar 1 y 6 <0,05 FXIIIusolocal;PFC;antifi-brinolíticos

von Willebrand

AD/ar/ variable 12

~103 (sig-nificativa~12,5)

DDAVP;antifibrinolíticos

AD:autosómicadominante;ar:autosómicarecesiva;ligadaXr:recesivaligadaacromosomaX;?:desconocida;CCP:concentradodecomplejoprotrombínico(contieneFII,VII,IXyX);CCPA:concentradodecomplejoprotrombínicoactivado(contieneFII,VII-activado,IXyX);PFC:plasmafrescocongelado;DDAVP:desmopresina;-r:recombinante;F:factor.

Enfermedad de von Willebrand:hemorragiavariableen lamismafamiliayalolargodelavidadelpaciente.Hayvariostiposasociadosamayoromenor gravedad. Hemofilia A y hemofilia B:lasufrenvarones,lasmujerestransmiteneldefecto.Segúnlacantidaddefactorqueaúnpuedanproducir(factorresidual)habráhemorragiasmásomenosintensas,quepuedenapa-recerdesdeelnacimiento.Muyimportantesdetectaramujeresportadoras



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pararealizarconsejogenéticoyasistiraniñosdesdeelnacimiento.Factor XI ↓:másfrecuenteenpoblaciónjudíaashkenazi;infrecuenteynoseveralahemorragia,aunqueproduzcanpocofactor.Déficitscongénitosde factor II, V, VII, X, XIII:muyraros;generalmentesangradonosevero.Factor XII ↓: nosueleocasionarhemorragias;inclusoasociadoatrombosis.Fibrinógeno alterado:produccióndisminuida(hipofibrinogenemia:herenciaar;hemorra-giasmoderadas)oproduccióndefectuosa(disfibrinogenemias:raras,heren-ciaAD.Puedehabertendenciaatrombosis).Existendéficits combinados devariosfactoresenelmismopaciente,aúnmásraros.

Hipercoagulabilidad: Asociada al descenso de síntesis de anticoagulan-tes naturales (antitrombina, proteína C o proteína S de la coagulación)opormutacionesdegenes(factorVLeidenmutaciónR506Q, mutación G20201Adeprotrombina)uotrosaúnnoconocidos;eldescensodeanti-trombinaylamutaciónR506Qhomocigotaparecenlosrelacionadosconmayortendenciaasufrirtrombosis.

69 Neoplasias mieloproliferativas crónicas Enfermedades raras congénitas relacionadas con la coagulación plasmática Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

¿Cómo se trata la hipocoagulabilidad?:prevenciónytratamiento(tabla5)dehemorragiasiocurre:

- Deteccióndeldefectopara:prevenircomplicacionesenmomentosderiesgo(cirugías,partos).

- Tratamientodelashemorragias(siaparecen)osivanaprecisarcirugía.

- Enhemofilia:programasdetratamientoprofiláctico(preventivo)do-miciliario,paraevitarhemorragias;seensayalaterapiagénica.

¿Cómo se trata la hipercoagulabilidad?:tratamientodelatrombosiscuan-doocurreconanticoagulantes(heparinas,anticoagulantesoralesclásicoscomoacenocumarolowarfarina),otrosanticoagulantesorales(dabigatrán,rivaroxabán,apixabánoedoxabán).Eltratamientoanticoagulanteseman-tienealmenosdurante3-6mesesyavecesindefinido)


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Laprevencióndelatrombosisserealizaconheparinadebajopesomolecu-lar(HBPM)subcutáneaparautilizarensituacionesderiesgodetrombosis(cirugía,encamamiento, reposopor inmovilizacióndealgunaextremidad,viajesenavióndemasde5horas,gestaciónopuerperio,…)

70 Anemias congénitas ¿Qué son? ¿Qué tipos existen?

Laanemiaesunproblemadesaludpúblicaqueafectaaunos2.000millo-nesdepersonasentodoelmundo,conunaprevalenciaglobalde24,8%,siendomásprevalenteentrelospre-escolares(47%)ylasmujeresemba-razadas(42%),seguidosdemujeresnoembarazadas(30%),niñosenedadescolar(25%)yancianos(24%),yexistiendoenormesdiferenciasentrelospaísesindustrializadosynoindustrializados.

Laanemia,confrecuenciaesunsignoosíntomadeotroprocesooenfer-medadsubyacente–porejemplo,neoplasiasoinsuficienciasmedulares–ode su tratamiento, como laquimioterapia. Lacausamás frecuentede laanemiaeslafaltadehierrouotrosnutrientes(alrededor50%),seguidodeinfecciones(comoelpaludismo),perolacausamásfrecuenteenniñosenciertaspartesdelmundooetniassonlasanemias«hereditarias»o«con-génitas».EstetipodeanemiapredominabaenelcentrodeÁfricaysobretodoenambosladosdelacuencamediterránea,orientepróximo,medioysuroesteasiático,explicadoporunaposibleselecciónnatural,porquemu-chasdelasmutacionesresponsablesdelaanemia,conferíanunaresisten-ciaalainfecciónporelplasmodiumopaludismo.Enlaactualidad,debidoalosmovimientosmigratorios,sobretodoporla«esclavitud»–principalmen-tepoblaciónafricanallevadacontrasuvoluntadaAmérica–,estápresenteencualquierlugardelmundo.

Lostérminos«hereditarias»o«congénitas»,quesuelensersinónimos,hacenreferenciaaaquellasanemiasqueseheredan,porqueestápredeterminadaenlosgenesdelindividuoafectadotransmitidodelospadresasushijos,porellosepuedenmanifestardesdeelnacimiento.Segúnseaeltipodetras-tornogenéticoomolecularquecondicioneoprovoque laanemia,puedetenerdiferentepatróndeherencia:el«patróndominante»setransmitede



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unodelosprogenitoresasushijosconunaprobabilidaddel50%;o«patrónrecesivo»,lospadresytambiénloshermanospuedenestarsaludables,yaqueseprecisa la transmisiónoaparicióndedosgenesmutados,unodecadaprogenitor,paraqueaparezcalaenfermedad,anemiaennuestrocaso.

Muchasdeestasanemias,dependiendodesugravedad,naturalezaotipodemutación,puedenaparecerenelnacimiento,perootraspuedenapa-recerapartirdelosseismeses(comolabeta-talasemia),manifestarsealolargodelainfanciaportrastornosenelcrecimientoopororganomegalias(aumentodeltamañodelbazoydelhígado,comoenformasdetalasemias)otrasunacrisis(comolasdepranocitosis),aunquealgunaspuedannoserdiagnosticadashastalaadolescencia(comolasanemiasdiseritropoyéticas)oprecedidadeotrasalteracionesodefectos(comolaanemiadefanconi).

Laanemiaconsisteeneldescensodelamasaeritrocitaria,queenlosadul-tossueleserporpérdidaosangrado(agudoocrónico,manifiestouoculto),pordestrucciónosecuestrodelosglóbulosrojosohematíes(comoenelhiperesplenismo),opordefectoodañoensuproducciónenlamédulaóseaoeritropoyesis(comoenlostumoresoaplasias).Enelcasodelasanemiascongénitas,puedeestardañadocualquieradeloscomponentesdeungló-bulorojo:lacausaEnlasformashemolíticas,sobretodoaquelloscasosquecursanconesplenomegalia(aumentodelbazo),esfundamentalpuedeserundefectoenlacantidadocaracterísticasdelascadenasdelahemoglo-bina(conocidascomohemoglobinopatías),undefectode lamembranaosuperficiedeloshematíes,odeundefectocuantitativoocualitativodelasenzimasoproteínas.Avecespuedencoexistirdoscausasdiferentes.

Aconsecuenciadecualquieradeestostiposdedefectos,ademásdelossíntomasysignosmáshabitualesdelaanemiaaconsecuenciadeldescen-sodelacifradehemoglobinaysureduccióndelacapacidaddetranspor-tedeoxígeno,–comoelcansancioodebilidad,fatigaodisneaamínimosesfuerzoso inclusoen reposo (dependede lagravedad),palidezdepielymucosas,ylataquicardia(pulsoacelerado)–,sueleproducirseunades-truccióndeloshematíesohemólisis,agudaocrónica,quesemanifiesta,enunaumentodelabilirrubinaquesepuedeexpresarconuncolorama-rillentodelapielyconjuntiva(«ictericia»)y/ounaorinaoscura(«coluria»),uncrecimientodelbazooesplenomegalia(órganoresponsablederetiraro


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destruirloshematíesdefectuosos),deformacionesdeloshuesos(porapa-ricióndeeritropoyesisfueradeloslugareshabituales),yparadójicamente,unaumentooacúmulodehierro.Lossíntomassuelensermásmanifiestoscuandomásgraveoprofundasealaanemiaocuantomásbruscaoagudaseproduzca ladestrucción.Encambio,algunas formasdeanemiascon-génitassólosemanifiestandeformatemporalenalgunassituacionesdeestrésofiebre,coincidiendoconinfecciones,deshidrataciónoexposiciónafármacosoalgunosalimentos,comoocurreporejemploenel«favismo»oen la«depranocitosis».Enesteúltimocasodeanemiaseproduceunamodificaciónde lamorfologíaydeformabilidadde loshematíes,obstru-yendo la circulación de la sangre y manifestándose en forma de infartos y cuadros de dolor.

Laspatologíasdelhematíeoglóbulorojosepuedenclasificarendosgran-desgrupos:pordefecto,anemias;yporexceso,laspoliglobulias.Todasasuvez,puedensubclasificaren«adquiridas»o«congénitas».Lasanemiaspue-denclasificarse,segúnsealanaturalezadelamismaen:«hemolíticas»(porhemólisisodestrucción)o«no hemolíticas»,siendoclaveparaladistinciónla cifra de «reticulocitosis»(ohematíesjóvenes)queestaráaumentadaenla«hemolítica»;ydescendidaoausenteenlas«no-hemolítica»,comolasdecausa«central»,seaporunaaplasia(alteraciónoausenciadeproducción)oeritropoyesisineficaz.

Lasanemiascongénitas«hemolíticas»sonconsecuenciadeunadisminu-ciónoacortamientodelavidaosupervivenciadeloshematíesprovocadapor:unaalteracióncuantitativaocualitativadelascadenasdelahemog-lobina;unaalteraciónenlamembranadelhematíeoenlasproteínasdesuanclaje;odefectocualitativoocuantitativoenelsistemaenzimáticoqueproporcionaenergíaoprotecciónalhematíe.Así,segúnseaelcomponentedeleritrocitoafectado,culpabledelaalteraciónintrínsecaqueconducealahemólisis(destrucción),conacortamientodelavidadelhematíe,puedeserintramedularoextramedular.Enlassegundas,sedestruyenprincipal-menteenelbazo,elcuálcreceprogresivamentedetamañoo«esplenome-galia».Estecrecimientosesueleacompañardeunaumentodeactividado«hiperesplenismo»queagravaladestruccióndeloshematíes–fagocitadosporlosmacrófagos–yacompañándosedeciertogradode«secuestro».



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Tabla 6. Clasificación de las enfermedades del hematíe. Algoritmos diagnósticos básicos en el estudio de la anemia y la eritrocitosis

Tipo de Anemias congénitas Hemolíticas (AH)

Formas más frecuentes

A.H.pordefectosenlamembranadelhematíe

Esferocitosis HereditariaEliptocitosisHereditariaEstomatosis Hereditaria

A.H.pordefectosenzimá-ticosdelhematíe

DéficitGlucosa6fosfatodeshidrogenasa(G6PD)DéficitdePiruvatoquinasa(PK)DéficitdePirimidina5’nucleotidosa(P5’N)

A.H.pordefectosenlascadenasglobulinasdeHb

Talasemias:alfaóbeta(diferentesgradosvedad)Drepanocitosis(HemoglobinaS)Hemoglobinasinestables

Tipos de Anemias no Hemolíticas

Alteracionesdelmetabolis-mo del hemo

Anemiasideroblásticas

Alteracionesdelmetabolis-mo del hierro

IRIDA

Hemoglobinasdebajaafinidadporeloxígeno

RiberoML,MagalhaesMaiaT.Clasificaciónde lasenfermedadesdelhematíe.Algoritmosdiagnósticosbásicosenelestudiodelaanemiaylaeritrocitosis.En:Eritropatología.Coor-dinadores:ArrizabalagaB,AtaulfoGonzálezF,RemachaAF.Ed.AmbosMaketingServices.Barcelona(España).2017

71 Anemias congénitas Aspectosrelevantes.¿Cómosetratan?

Dependerádelanaturalezadelaanemiaydesugradoogravedad.Eles-pectroclínicoyterapéuticopasadesdeunavidacasinormalhastalanece-sidaddetrasplantedeprogenitoreshematopoyéticosodemédulaósea,einclusoalgúncasodeanemiatalasémicaquesonincompatiblesconlavida.


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Es fundamental en cualquier anemia congénita su diagnósticoprecoz, atravésdeunabuenahistoriaclínicayfamiliar,seguidadeunbuenconsejo genético,parasuprevención,yeducacióndelpacienteycuidadores.

Es importante su correctodiagnóstico, no sólopara evitar tratamientosinadecuadoscomoelhierrooral,yaquemuchasdeestasformasdeane-miasuelencursarconsobrecargadehierro,sinoparadarsuplementosdevitaminasdelafamiliaB,sobretodoácidofólico,enaquellasformasquecursan con hemólisis.

Enlasformashemolíticas,sobretodoaquelloscasosquecursanconesple-nomegalia(aumentodelbazo),esfundamentalunaadecuadayampliaco-berturadevacunación,sobretodoparaprevenirinfeccionesdebacteriasencapsuladas (principalmenteneumococosymeningococos). Igualmente,todopacienteconriesgoonecesidadtransfusionaldebenservacunadosfrente a la hepatitisB. Los niños afectos de algunas formas de anemia,como lasanemiasdepranocíticas,debenrecibiren losprimerosañosdevida(confrecuenciaalmenoshastaloscincoaños)tratamientosantibióti-cospreventivos.Confrecuenciaalgunasformasdeestasanemiashemolí-ticas,comolaesferocitosis,oenepisodiosdeinfartosesplénicos,precisandelaextirpacióndelbazooesplenectomía,quehoyendíaseprefierequeseaporlaparoscopia.

Enpacientesafectosdealgunas«enzimopatías»,sobretododeldéficitdeG6PD,yenmenormedidaPK,esmuyimportantela«prevención»enevitarlaadministracióndefármacosquefavorezcanlahemólisis.Esfundamentaldisponerdeunlistadodefármacosyalimentosquepuedantomarocuálesno.

Lospacientesafectosdeanemias depranocíticapuedenpadecerepisodiosdetrombosisoinfartos–pulmonares,óseos,retinaocerebrales–,úlcerascutáneas,confrecuenciamuydolorosos,porloqueamenudodebentomaranalgésicos,recibiroxígenoyanticoagulantes.Enplenoepisodios,oparaprevenirlosprevio a cirugías, debenplantearseel recambiodehematíes(sustituciónpormediodemáquinadeaféresisdepartedesushematíesafectosdelamutaciónohemoglobinaSysustituirloconhematíessanosfrescosprocedentesdedonantes).Estospacientesdebensertratadoscon



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tratamientoconhidroxiureaporvíaoral,enunintentodeaumentarelpor-centaje residual de hemoglobina fetal para protegerles de los episodiostrombóticos(esoexplicaquelossíntomasosignosnoaparezcanantesdelos5meses).Elúnicotratamientocurativoeseltrasplantedemédulaósea,perodeberealizarseantesdelos16años.Noobstante,recientementesehaaprobadounnuevotratamientoconL-glutaminaenpolvooralqueabrelaesperanzaaestegrupodepacientes.

Las formasmásgravesdeestas formasdeanemiaspuedenprecisardetransfusiones,trasepisodiosagudosdehemólisisoisquemia,peroalgunasformas «mayor», como las talasemiaspuedeserprecisounprogramadetransfusióncrónica,sobretodoparaprevenirlascomplicacionesydefor-macionesóseas,yretrasodelcrecimiento,porlaaparicióndeeritropoyesisenlugaresnohabituales.

Todos los pacientes deben ser estudiados ampliamente para que seantransfundidos con concentrados de hematíes lo más idénticos posibles(inmunofenotipoextendido), lomásfrescos (hematíes jóvenes),e inclusoirradiados,paraintentarreducirlosefectosadversosagudosysobretodocrónicos.Laaloinmunizaciónodesarrollodeanticuerposfrentealosantí-genosdeloshematíespuedecomplicarlatareadeencontrarsangrecom-patible,yproducirepisodiosdehemólisishiperagudosycrónicos.

Porúltimo,unacomplicacióndemuchosestospacientes,perosobretodoen aquellos que precisan transfusiones crónicas es el desarrollo de so-brecarga férrica o hemocromatosis. Este exceso de hierro es progresivoypuedeproducirdañohepático,cardíacoypancreático.Esfundamentalprevenirestefenómenopormediodediferentesmedidas,inclusolatera-piaconquelantesdelhierro,endovenosos,subcutáneouoral.


SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PACIENTE



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SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PACIENTE

72 ¿Esimportantetenerconfianza en mi especialista?

Larelaciónmédico-pacienteespilarfundamentaldetodoactomédico,sinembargo,sibienmuchasveceslossistemasdesaludbuscanproductividadyhancambiadoeltérminopacienteporeldeusuario.

Normalmente una enfermedad hematológica requiere tratamientos pro-longados,porloqueelvínculomédico-pacienteesfundamentaleneltra-tamiento de la enfermedad.

Elmédicoesunaimportanteayudaparalospacientesonco-hematológicosdurantesuenfermedad,proporcionandoalapersonaenfermanosólocui-dadosmédicos,sinotambiénapoyo,orientacióneinformación.Lapersonadiagnosticada de cáncer se ve de pronto inmersa en unmundo desco-nocidoy llenode incertidumbres.Elmédicoeselreferentequedisponedelosconocimientosnecesariosparaayudarle,siendoporellolapersonamásindicadaparainformaralpacientesobresuenfermedadyelposibletratamiento.

Labuenacomunicaciónentreelmédicoyelpaciente:

- Reducelosnivelesdeansiedaddelpaciente,haciendodisminuirsusdudasconrespectoalaenfermedad.

- Permitealpacienteparticiparactivamenteenlatomadedecisionesrespectoasustratamientosylaspruebasalasquedebesometerse.

- Proporcionaalpacientelaposibilidaddeexpresarsuspreocupacio-nes, miedos y temores ante la enfermedad, los tratamientos o el futuro.

- Ayudaalpacienteatenerunasensacióndecontrolantelaenferme-dad y los tratamientos.


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Lodeseablees,queelmédicoyelpacienteseancapacesdehablaryescu-char,demaneraquelainformaciónfluyaenlosdossentidos:elprofesionalsanitariodando toda la informaciónyelpacienteexpresandosusdudaseinseguridades.Amedidaquepasaeltiempodesdeeldiagnósticodelaenfermedad,surgennuevosinterrogantesalrespecto.

Uncomienzoabiertoenlarelaciónmédico-paciente,ayudaaderribarba-rreras,temoresyprejuicios,nosóloentornoalaenfermedad,sinotambiénalconceptoqueelpacientetienedesumédico.

Elpacientetienederechoauntratodignoyamable,aqueseleexpliquesuenfermedad,alaproteccióndelicadadesuintimidadcorporalypersonal,especialmenteenelcursodelasexploracionesocuandonoseacapazdecuidardesímismo;tambiéntienederechoadecidirquésehadetrasmitira sus familiares y allegados.

Elpacientedebeexpresarsuspreocupacionessinsentirseinhibido:elmé-dicoestáparaayudarle,noparajuzgarle.Elmédiconecesitadisponerdetodalainformaciónqueelpacientepuedaproporcionarleparapoderreali-zarvaloracionesmásadecuadassobresusituación.

Elpaciente,estáensuderechoapreguntartodoloqueconsidereadecua-doyaexpresarsuopinióncuandovayaatomarseunadecisiónimportante,paraobtenerlamejoratenciónqueelmédicopuedaprestarle,esnecesarioestablecerunacomunicaciónsincerayefectiva,yaque,cuantamásinfor-maciónposeaelmédicoacercadesuestadofísicoyanímico,mejorpodráayudarleenelprocesodelaenfermedad.

Tener el mismo médico durante el transcurso y tratamiento de una enfer-medadesfundamentalysuponelaoportunidadmásimportantequetieneelmédicoparaconocerelpadecimientodesupaciente,yderealizarunahistoriaclínica,yparaelpacientecomunicarsentimientosypensamientos,nosóloderivadosdelaafecciónorgánicasinotambiéndelmalestaroin-disposiciónporconflictosemocionales,laboralesysocioculturales,másalláde los conocimientos técnicos.

Paralospacientes,apartedelacuración,esmuyimportantegozardelamejorcalidaddevidaposible.Unestadoemocionalestableayudaame-jorar lacalidaddevidayacolaborardeformaactivaconeltratamiento.



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Tener complicidad con tu hematólogo permite al paciente expresar conlibertadlossentimientos,estolesayudaasentirsemejor.

Unejerciciorecomendablecuandosecomienzantratamientos,eslahones-tidaddesdeelcomienzo.Hablarconelmédicosobrelainseguridadquesetieneyconsultarlealprofesionalsusopinionesesmuyrecomendado, lle-gandoinclusoaentablarconversacionesfueradeloestrictamentemédico.

«El médico bueno te informa y te comunica, te oye pero también te escucha, te atiende y te acompaña». Doctor Albert J. Jovell

Espero que siempre quede la empatía médico-paciente que es lo importante y la confianza.

EldesarrollodelaMedicina,losextraordinarioslogrosconseguidosconlosmediosdiagnósticosyterapéuticosdisponiblesylosconsiderablesavancessocialesdurantelasdosúltimasdécadas,hadadolugaralaespecializacióndelamedicina,queenmuchoscasoshasustituidolafiguradelmédicoporladeequipomédico.

Existen «conflictosde intereses» entre losobjetivosmédicos–vocación,interés científico,deberprofesional, prestigio, lucropersonal, etc.–y lasfinalidadesdelosenfermos–volveradisfrutardelasalud,conocerlaen-fermedad,disponerdeldiagnósticodeseado,conseguirunareceta,lograrunabajalaboral,etc.,–que,enocasiones,sondifícilesderesolver.

Lallamadamedicinabasadaenlaafectividad,queplanteaquelaprácticamédicadeberecurriralatécnica,perosinolvidarlossentimientos,yaqueelsoporteemocionalpuede llegarasernosólounelementodemejoradelacalidaddelostratamientosydelacalidaddevidadelospacientes,sinoinclusounfactordesupervivencia.Además,determinaque«lamejortecnologíadisponiblesiguesiendo lacomunicaciónmédico-pacienteyelmejorprocedimientoparafavorecerdicharelacióneslaconfianzamutua,basadaenelrespeto,lacomprensiónyelafecto»(A.J.Jovell).Latecnologíasanitariacarecedeinteligenciaysentimientos,tiendealadeshumanizaciónal introducirlatécnicacomointerfaseentreelmédicoyelpacienteyseconvierteenunabarrerafísicayrelacional–unamás–entreellos.


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Además,enEspaña,laLeyGeneraldeSanidadapostilla(artículo10.5)queelpacientetienederechoaquese le faciliteentérminoscomprensibles«información completa y continuada, verbal y escrita, sobre suproceso,incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento». Pero,además,sehacenecesariaunaatenciónmédicahumanizada,detalmaneraquelasrelacionesconelpacientetengancomobasealapersonaynoalaburocraciayelrespetoasulibertadysuspropiasdecisionesmedianteloestablecidoparaelconsentimientoinformado.

Endefinitiva,actualmenteelprotagonismoenlarelaciónmédico-paciente,sehadesplazadoenladireccióndelpaciente,que,comopersonarespon-sable,hadeparticiparen la tomadedecisiones,previamente informadoporelmédico.Larelaciónmédicopacientedebepartirdelderechodelospacientesaobtenerrespuestasasusproblemasdesaludadaptadasasuniveldeconocimiento.Además,lospacientestienensentimientosy,porlotanto, necesidad de afecto.

73 Existen unidades especializadas para el tratamiento de estas enfermedades

Losserviciosdehematologíaengeneralcubrentodaslasentidadesclínicasrelacionadas con las células de la sangre y los defectos en la coagulación, yaqueconstituyeelcentrodelaatenciónclínicadelaespecialidadysoncapaces de resolver los problemas inherentes a losmismas. Sin embar-go,existenUnidadesEspecializadas,paraabordartratamientoscomplejoscomopuedenserlasunidadesdetrasplantedeprecursoreshematopoyé-ticosdelascuáleshayentodaslascomunidadesautónomasporlomenosuncentrodereferenciaparalarealizaciónyseguimientodelosmismos.Lomismoocurreconlasunidadesdereferenciaparaeltratamientodelahe-mofilia,enfermedadraraqueafectaamásde3.000individuosenEspañayqueesunadelasentidadesquehacontadoconunidadesdereferenciaespecialmentededicadasaldiagnóstico,tratamientoyprogramasdeprofi-laxis,debidoalnúmeromayordepacientesquesetratanenestasunidadeslaexperienciayelmanejodecomplicacionesseabordaconmayoragilidadyeficacia.Otrasunidadesenlasqueserequiereunacolaboraciónmultidis-ciplinarcomolaUnidaddeMastocitosisdeCastilla-LaManchaconvertida



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hoydíaenInstitutodeEstudiosdeMastocitosisdeCastilla-LaManchaolasUnidadesdePorfiriaolaUnidaddeEstudiodelaEnfermedaddeGau-cheryotraslisosomalesdeZaragozaenlasquetrabajanencolaboraciónprofesionalesdediferentesespecialidadesparaabordartodoslosaspectosrelacionados con las enfermedades mencionadas.

DesdeelMinisteriodeSanidadexisteunalegislaciónpararegularenelSis-tema Nacional de Salud el funcionamiento de estas Unidades Real Decreto 1302/2006,de10denoviembre,porelqueseestablecenlasbasesdelprocedimientoparaladesignaciónyacreditacióndeloscentros,serviciosy unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud.

74 Qué es una unidad especializada

MeremitoaladefiniciónqueestableceelMinisteriodeSanidadconres-pectoalasUnidadesespecializadas

«SeentiendeporServicioounidaddereferencia:servicioounidaddeuncentrooserviciosanitarioquesededicaa larealizacióndeunatécnica,tecnologíaoprocedimientooalaatencióndedeterminadaspatologíasogruposdepatologíasquecumplanunaovariasdelascaracterísticascon-templadasenelapartado2delRealDecreto1302/2006,aunqueademáseseservicioounidadatiendaotraspatologíasparalasquenoseríaconsi-deradodereferencia».

Laspatologíasogruposdepatologíascuyaprevención,diagnósticootra-tamientoserealicemediantetécnicas,tecnologíasoprocedimientosinclui-dos en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en centros, servicios o unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud deberánreunirunaovariasdelassiguientescaracterísticas:

Enfermedadesquerequierenparasuadecuadaatencióntécnicas,tecno-logíasyprocedimientospreventivos,diagnósticosyterapéuticos,deele-vadoniveldeespecialización,para losqueesesencial laexperienciaensuutilización,quesóloesposiblealcanzarymanteneratravésdeciertosvolúmenesdeactividad.


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Enfermedadesquerequierenaltatecnologíaparasuprevención,diagnósti-cootratamientoyparalasque,atendiendoasurelacióncoste-efectividady a los recursos disponibles, se precise la concentración de un númeromínimodecasos.

Enfermedadesrarasque,porsubajaprevalencia,precisandeconcen-tracióndeloscasosparasuadecuadaatención,locualnoimplicaaten-cióncontinuadelpacienteenelcentro,servicioounidaddereferencia,sinoqueestepodríaactuarcomoapoyoparaconfirmacióndiagnóstica,definicióndelasestrategiasterapéuticasydeseguimientoycomocon-sultor para las unidades clínicas que habitualmente atienden a estospacientes.

Los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Saluddaráncoberturaa todoel territorionacionalydeberángarantizaratodoslosusuariosdelSistemaqueloprecisensuaccesoaaquellosenigualdaddecondiciones,conindependenciadesulugarderesidencia.

Loscriteriosqueseestablecenparaladesignacióndecentros,serviciosounidadesdereferencia,seenumeranacontinuación:

Loscriteriosqueseelaborenparaladesignacióndeuncentro,servicioounidadcomodereferenciadeberántenerenconsideración,almenos,lossiguientesaspectos:

Demostrarconocimientoyexperienciasuficientesenelmanejodelapato-logía,técnica,tecnologíaoprocedimientodequesetrate.

Haber tenidoopreverunvolumendeactividadsuficienteen la técnica,tecnologíaoprocedimientoparacuyarealizaciónsesolicitaladesignacióncomocentro,servicioounidaddereferenciaquegaranticeunnivelade-cuadodecalidadyseguridadalospacientes.

Contarconelequipamientoyelpersonalnecesarioparadesarrollarlaac-tividaddequesetrate.Tenerdisponibleslosrecursosquepreciselaade-cuadaatencióndelpaciente,ademásdelosdelpropioservicioounidaddereferencia.

Obtenerindicadoresderesultadosadecuadospreviosasudesignación.



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Disponerdeunsistemadeinformaciónquepermitaelconocimientodelaactividadylaevaluacióndelacalidaddelosserviciosprestados.

Disponerdecapacidaddeformaciónaotrosprofesionalesenlaactividaddesignada como de referencia.

75 Y si quiero un segundo diagnóstico, ¿cómo lo tengo que hacer?

Elderechoaunasegundaopiniónmédicayalcambiodecentroestáreco-nocidoenlaleybásicanacional,Ley41/2002,de14denoviembre,básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobligacionesenmateriadeinformaciónydocumentaciónclínica.Enelartículo13delTextoconsolidadodelaLey,últimamodificaciónel22deseptiembrede2015,seestablece: Artículo13.Derechoa la informaciónpara laeleccióndemédicoydecentro.LosusuariosypacientesdelSistemaNacionaldeSalud,tantoenlaatenciónprimariacomoenlaespecializada,tendránderechoalainfor-maciónpreviacorrespondienteparaelegirmédico,eigualmentecentro,conarregloalostérminosycondicionesqueestablezcanlosserviciosdesaludcompetentes.

Comoconsecuencia, lospacientesoncológicostienenderechoaelegirmédicoycentrohospitalarioenelSistemaNacionaldeSalud(serviciospúblicos).Sinembargo,puestoque lascompetenciasenmateriadesa-nidad están transferidas a las comunidades autónomas, las condiciones parallevarloacabolasestablecenlosdiferentesserviciosdesaluddelasmismas.

Por lotanto,encuantoa lasegundaopinióncadacomunidadautónomadeterminaquépacientespuedenacceder,enquécondicionesyenquéen-fermedadesyprocedimientos.Sinembargo,elcáncersueleincluirseentrelossupuestosclínicosparalosquepuedesolicitarseunasegundaopinión.Normalmente,estederechonoincluyelaposibilidaddeacudirauncentrosanitarioprivadosinautorizaciónadministrativa.Enestecaso,laconsejeríanoabonaríagastoalguno.


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Portodoello,tantoparaejercerelderechodeeleccióndemédicoocen-trosanitariocomoparaoptaraunasegundaopinión,hayqueacudiralaUnidaddeAtenciónalPaciente/Usuariodetuhospital,alaconsejeríadesanidaddetucomunidadautónomaoasusdelegacionesterritoriales,paraconocer los derechos en tu lugar de residencia.

La segundaopiniónmédicaesunderecho respetadopor lamayoríadelosprofesionalesmédicos,quepermitecontrastarlainformaciónyganarconfianza.

76 ¿Qué información debe recibir el paciente sobre su enfermedad?

El derecho del paciente a la información está establecido por ley (Ley41/2002,de14denoviembre,básicareguladoradelaautonomíadelpa-cienteydederechosyobligacionesenmateriadeinformaciónydocumen-taciónclínica.).Enellaserecogentantoelderechodelpacienteasercomoanoserinformadosiasíloprefiriese.

Lacomunicaciónalpacientedebeserhechaporunprofesional,concono-cimientosclínicosyconcapacidadescomunicativas.Enocasionesseríain-clusobeneficiosolaintervencióndepsicólogosqueayudaránacomunicarenfermedadesqueseguramente lospacientesasociarán inmediatamentecomogravesoinclusomortales.Lainformacióndeberíahacersesiguiendoestaspautas:

- La información que se facilita al paciente debe de ser suficiente,clara,oportunayveraz.

- Dandotiemposuficienteparaasimilarlanoticiadelaenfermedad.Cadapacientetienesuritmo,yhayquerespetarlo.

- Atenderalacomunicación«no-verbal»delpacienteyentenderencadamomentolacantidaddeinformaciónqueestereclama.

- Nointerrumpiralaspreguntasqueelpacienteplanteeydejarqueesteseexprese.



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- Nohayquedarnadaporsupuestoyserclarosenlasexposicionesporbásicasqueparaunmédicopuedanparecer,paraelpacientepuedennoserlo.

- Respetaelsilencioqueelpacientenecesite,esunamaneradeco-municarquecompartimosconélsudoloreincertidumbre

- Escuchaycompartesentimientosyemociones.

- Reforzaryenseñaralospacientesrecursosparaafrontaryajustarsealoscambiosquelaenfermedadconlleve.

77 ¿Qué información debe recibir el paciente sobre su tratamiento?

Elpacientetieneelderechoaseroanoserinformadodeundiagnóstico.Enlamismalíneapodemosdecirqueelpacientepuededecidirsabermásomenosacercadesutratamiento,siendoentonceslosfamiliareslosqueprobablementeesténmásinteresadosenestarinformados.

Un paciente interesado en conocer su enfermedad probablemente estémásinteresadoenestarbieninformadoacercadeltratamientoquevaarecibir.Siesasí,elhematólogodebedarlealpacientetodalainformaciónacercadeltratamientoyfacilitarleinformaciónacercadeposiblesestudiosrealizadosconelmismo.Encualquiercaso,cadapacientepuededecidirlo.

Ahorabien,enfuncióndeltipodetratamientoquedebasuministrarseaunpaciente,ydesusposiblesefectossecundariosoriesgos,esposiblequeelpacientedebaaceptarporescritoestarinformadoacercadelosmismos(siemprequeestéencondicionesfísicasypsíquicasdehacerlo).Enesecaso,elconsentimiento informadoseráválido tantosielpaciente leeeldocumentoquefirma,comosinololee.

78 ¿Cuánto tiempo necesito para mi recuperación?

Hayquetenerencuentaenestasentidadesquehayunnúmeroelevadodeellas,enlascualesnoseobtieneunacuracióntotalyquelaenfermedad


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laconsideramoscomo«latente»o«dormida»oconvertidaenunprocesocrónicoquevaarequerirsiempredeunavigilanciaclínicayprobablementedeanálisisypruebas.Elobjetivoenestospacientesesconvivirconlaen-fermedad,perodeformaquenoproduzcainterferenciasconsusactivida-deshabitualesoqueestasseanmínimas.Seríaelejemplodelospacientesdiagnosticadosdeunaleucemiacrónicaenlacualconseguimosremitirlosindicadoresbiológicos,perosabemosquenohemoserradicadolaenfer-medadyportantovaarequerirtratamientocontinuadoyvigilancia.

Engeneraleltiemponecesariopara larecuperacióndeunaenfermedadsiempredependedediferentesfactores:enprimerlugar,laedad,lospa-cientesmásjóvenessuelenrecuperarsemásrápidamentequelospacientesmayores.Lagravedaddelaenfermedadyeltipodetratamientoaplicadonoeslomismoelpacienteconunaenfermedadgraveperoenelcualnorequieredetratamientosmuyagresivos,mientrasqueenotrascircunstan-ciaselpacientepuederequeriruntrasplantedeprecursoreshematopoyé-ticosyeltiempoderecuperaciónvaaserdemesesoaños.

Tambiénlacoexistenciadeotrasenfermedadespuedeinterferirnegativa-menteenelprocesoderecuperación,asícomolapresenciadecomplica-ciones a lo largo del tratamiento.

Enresumen,eltiempoderecuperaciónvaaservariableeindividualparacadapaciente.

79 ¿Cómo puedo preparar mi próxima visita al hematólogo para no olvidarme de ninguna de las dudas que me han ido surgiendo desde mi última visita?

Lainformaciónyelentendimientodelaenfermedadsonmuyimportan-tesparaelpaciente.Enespecialenlospacientescrónicos.Porelloesim-portanteestarpreparadosparalapróximavisitaconnuestrohematólogo.Estassonalgunasrecomendacionesquepodríanayudarte:

- Tenersiempreenunlugarfácilmenteaccesible,unapequeñalibretayunlápiz.Cadavezquenospuedaveniralamenteunadudaque



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creamos relacionada con nuestra enfermedad, la anotamos en esa libreta.Evidentementecadapacientepuedeelegirsitenerunsopor-tefísicoytradicionalcomocompañerodeviaje,oprefiereusarundispositivoelectrónico(notasdevozenelmóvil,porejemplo),peroidentificar«lalibreta»comoalgodentrodelarutinadelasvisitas,nospuedeayudaraencontrarletodalautilidadquetiene.

- Antesdeiralaconsultapreparaunalistaconlasdudasquetevayansurgiendo.Estoayudaráaquenose teolvidenadaquequisieraspreguntar.Nodudesenrepreguntartodoaquelloquenotequedelosuficientementeclaro.

- Tomanotas.Llévatealaconsultapapelouncuadernoyboliparaapuntartodoaquelloqueelhematólogotecuentedurantetucita.Estoteayudaráencasaarecordartodaslaspautasyrecomendacio-nes,asícomoplantearnuevasdudasquetesurjanparalasiguienteconsulta.

- Notienesporquéirsoloa laconsulta.Puedesiracompañadoporfamiliaresyamigos.Ellos tepodránayudara tomarnotasyhacerpreguntas,asícomoarecordarloqueelmédicotediga.

- Podríasseratendidoporvariosmédicos,yellostienensiempretodanuestra informaciónen lahistoriadelpaciente.Peronodudesencomentarcualquiercosaquecreasquesehapodidopasarporalto.

80 Mihematólogomehacambiadola frecuencia de mis visitas, ¿tengo derecho a saber el motivo?

Antecualquierenfermedadesimportantetenerplenaconfianzaenlospro-fesionalessanitariosquenosatiendenyqueseráncompañerosdeviaje,enfuncióndelaenfermedad,poruntiempo,oparatodalavidaencasodeenfermedades crónicas.

Partiendodeestapremisabásica,mantenerunacomunicaciónfluidaconnuestrohematólogo,preguntandotodasaquellasdudassurgidasdesdela


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anteriorvisitaoaquellasquesenosplanteenenlaconsulta,nospermitirásentirnosmásconfiadosyseguros.

Lasvisitasmédicasperiódicasparacadaunadelaspatologías,tienepro-cedimentadoel periodo. En funcióndel estadodel paciente y de cómoprogresaeltratamientoelhematólogodecidirácuándodebeserlapróximavisita.Noobstante,anteladudadeporquélapróximavisitaseprogramaparaunperiodosuperioroinferioralosanteriores,nodudesenpreguntaratuespecialista.Seguroqueteexplicalacausa.

81 ¿Quémotivosjustificaríanunperiodomáslargo entre las visitas a mi hematólogo?

Elhematólogoesquiénconoceyponeenprácticalosprotocolosdeac-tuaciónindicadosantecadacaso.Esporello,queélesquiendebefijarlos,ypuedemodificarlos.

Así,porejemplo, lasprimerasvisitasycontrolesvanasercontodapro-babilidadmás frecuentes que una vez la enfermedad esté controlada oevolucionefavorablementesegúnloprevisto.

Enenfermedadescrónicas,unavezalcanzadasrespuestasadiferentesni-veles,fijadosparacadaenfermedad,esposiblequeelcontrolenlugardecadasemanaseacadadossemanas,yluegounavezalmes.Transcurridosunperiododeterminado,esposiblequelasvisitasyloscontrolesanalíticosseespacienmás,hastaserunavezcadatresmesesocadaseismesesounavezalaño.

En algunos tratamientos, la respuesta y reacción del paciente almismopueden determinar que las visitas seanmás omenos frecuentes, y portanto,elcambiodetratamientotambiénpodríamodificarlafrecuencia.

Encualquiercaso, lafrecuenciade lasvisitasdebeser la indicadapor laprácticamédicahabitual, nuncadebe sermodificadapor razonesmera-menteeconómicas,sinoquelaprioridaddebesersiempreelpaciente.Siestonoesasí,ytuhematólogoteindicaqueporrazonespresupuestariasdebeespaciarmáslasvisitas,puedesydebesacudiralaUnidaddeAten-ciónalPaciente/Usuariodetuhospitalypresentarunaquejaformal.



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82 Tengo miedo a una recaída ¿Qué debo hacer?

Los pacientes hemos pasado un diagnóstico, tratamientos, efectos se-cundarios…, y finalmente, muchos, conseguimos la remisión. Comenza-mospocoapocoallevarunavidanormal,peroteniendoencuentaquesomospacientes,tendremosqueacudirarevisionesperiódicas,queseiránespaciandoeneltiempositodonosvasaliendobien,peroexistenunossentimientosdetemor,incertidumbre,indefensión,unmiedoasufrirunarecaída.

Estemiedoalarecaídasepuedeconvertirenunarealidad,ycuandosuce-deesdifícildeasimilaryaceptar.Enmicaso,medabacuentadesíntomasde reaparicióndemienfermedad,peronoqueríacreérmelo,por loqueintentabadarlecualquierexplicaciónquenotuvierarelaciónconlovividoanteriormente.Finalmente,enunavisitaalhematólogoleexpusemissos-pechasyenelanálisisdesangrelascifrasindicabanesasospecha,almessiguientelascifrasempeoraronyfueelmomentodeiniciarotraspruebasmédicas para confirmar la recidiva. Como resultado la confirmación fuepositiva.

Comopacienteconrecaída,experimentéunassensacionesyemocionesdifícilesdeexplicar.Porunaparte,conocermienfermedadyaloquemeenfrentabameayudoapoderllevarmejorlasdistintasfasesdetratamien-to. Pero, por otra parte, sabemos que nos pondrán un tratamiento conefectossecundarios,quepuedequenonosdéelefectodeseadoytenganque iniciarotro tratamientohastaobtenerel resultadoesperado.Cono-cemosqueeltiempoduranteelquetendremosquerecibireltratamientononoslopuedenasegurar,podrásermásomenoslargo,nosabemosconcertidumbre la duraciónde los tratamientos. Para los profesionales quenosatiendenenunarecaídatampocoesfácil.

Anteunarecaída,aconsejaríaquenoseanticiparanaloquepuedeocurrir.Una recaídanoeselfinal,noseacaba todoynuevamente lopodemossuperar.Deestosesale.


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Unavezsuperadalarecaídapodemostenersentimientoscontradictorios,porunlado,nospodemossentirconmalestaremocionaly,porotrolado,nossentimosliberadosysupervivientes.

Elmiedoalarecaída,lotendremossiempre,perodebemosaprenderavivirconél,porquenotieneporquécondicionarnosel«serfeliz»yvivireldíaadía.


CUESTIONES RELEVANTES EN EL DÍA A DÍA DE LOS

PACIENTES Y FAMILIARES



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CUESTIONES RELEVANTES EN EL DÍA A DÍA DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES

83 ¿Son enfermedades hereditarias?

Lasenfermedadeshematológicasraraspuedenserhereditariasono,segúnsielgenalteradoestápresenteenlascélulasgerminales(óvulosyesper-matozoides)enestecasosíloseráoenlascélulassomáticasenestecasono será hereditario.

Casitodoslosgenesdelorganismoestánpresentesendoscopias.Elhijorecibeunacopiadecadaunodelosgenesdemaneraqueelreciénnacidotieneungrupocompletodegenesde lamadreyungrupocompletodegenesdelpadre.

Si la copiaque recibendecadaprogenitortieneunavariantegenéticaenelmismogen,elhijosufriráunaenfermedadalnopodersintetizardeformaadecuadalasproteínascorrespondientes.Estoocurreenlaformade herencia autosómica recesiva. Cuando la variante se encuentra en el cromosomaXlaherenciaesdiferenteyaquevaaproducirselaenferme-dadenlosvaronesporquesolamentetienenuncromosomaXmientrasquelasmujeresaltenerdoscromosomasXseránportadoras(verfiguras13y14).

Otrasvecespuedeaparecerunavarianteenungensinqueningunodelosdospadreslahayatransmitido.Sonlasdenominadasdenuevaapariciónodenovoqueestánpresenteenelsujeto,perosinhabersidoheredadadelospadres.Estasvariantessondeorigendesconocidoopuedenestarinducidasporagresionesfísicas(exposiciónaradiaciones)oquímicas(pro-ductostóxicosquedañanelADNdelascélulas).


141


Figura 13. Herencia ligada al cromosoma X (el 50% de los hijos varones serán afectos y el 50% de las hijas mujeres portadoras)


X


Normal(homozigota)

Normal(hemizigoto)


X

X

X Y

Gen

erac

ión

F 1G

ener

ació

n F 1

Padre portador Madre portadora

Hija portadoraHIjo normal Hijo portador Hija afectada

Alelo normalAlelo alteradoAlelo normalAlelo alterado

Situación 1. Obtención del grado de reconocimiento de discapacidad a través de IASS )nivel autonómico)Situación 1. Obtención del grado de reconocimiento de discapacidad a través de IASS )nivel autonómico)

Situación 2. Obtención de la incapacidad laboral a través del INSS* (Seguridad Social - Nivel Estatal)Situación 2. Obtención de la incapacidad laboral a través del INSS* (Seguridad Social - Nivel Estatal)

Reconocido como mínimo un33% de Grado de Discapacidadde forma permamanente


INSS - Incapacidad laboralINSS - Incapacidad laboral

Decreto legislativo 1/2013,Art. 42, lo equipara con el 33% de Grado de Discapacidad


Si quieres saber si con losbaremos utilizados por elIASS tiene más del 33%


Tiene que solicitar alIASS esa valoración(Resolución y Tarjeta)


Resolución yTarjeta


INSS

INSS

IASS

IASS

Valo

raci

ónVa

lora

ción

Figura 14. Herencia autosómica recesiva (el 25% de los hijos de ambos progenitores portadores serán afectos y el 50% portadores)


X


Normal(homozigota)

Normal(hemizigoto)


X

X

X Y

Gen

erac

ión

F 1G

ener

ació

n F 1

















INSS

INSS

IASS

IASS

Valo

raci

ónVa

lora

ción

Comoejemplodeenfermedadhematológicadeherenciaautosómicare-cesiva se encuentra la talasemia: son un grupo de anemias hemolíticas,enlasqueexistedisminucióndelasíntesisdeunaomásdelascadenaspolipeptídicasdelahemoglobina.Hayvariostiposgenéticosconcuadros



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clínicosquevandesdeanomalíashematológicasdifícilmentedetectableshastaanemiagraveyfatal.LamayoríadeloscasostienesuorigenenunamutacióndelgenHBBenelcromosoma11.Tambiénexistencasosdede-lecionesdediversostamañosquepuedenafectaralgendelabetaglobinaoalaregióndecontroldellocus.Elresultadoesqueaumentanotrostiposdehemoglobinaqueno liberaneloxígenocontanta facilidad,y los teji-dosrecibenmenosoxigenación.Existendosvariedadesdebeta-talasemia(mayoromenor)segúnseaundéficittotaloparcialdelasíntesis.Aumentalaposibilidaddequeserompanloshematíes(hemólisis).

Unejemplodeenfermedad ligadaalcromosomaXes laHemofiliaen lacuallasmujeressonportadorasylapadecenloshombres,aunquealgunasportadoraspuedentenertambiénmanifestacionesdelaenfermedad.

EscausadaporunaalteraciónenlosgenesdelosfactoresVIIIoIXdelacoagulación,seproduceunaproteínadefectuosa loquerepercuteenelfuncionamientodelsistemadecoagulaciónylosafectadostienenhemo-rragiasquepuedensermásomenosgravessegúnlalocalizaciónyoriginarcomplicacionesenlasarticulacionescongranfrecuencia.

Esunaenfermedadqueafectaa1decada10.000nacidosvivos.

84 ¿Son enfermedades que se pueden curar?

Enlaactualidad,eltratamientodenominadoterapiagénica,esdecircam-biarelgenqueestadefectuosoporunasecuencianormalenlascélulasmadredelosindividuosquepadecenenfermedadesenlasqueunúnicogenestaalterado.ParaelloserequieredeunelementoquesellamavectoryquehacelafuncióndeinsertarenelADNlasecuencianormaldelgen.Esteprocedimientoyaesunarealidadparaalgunasdeestasenfermedadesy hay ensayos clínicos enmarcha que están proporcionando resultadoseficacesyaparentementeduraderos.Graciasalosprogresoseneldesa-rrollodenuevosvectoresdetransferenciagénicamássegurosyeficacesseabreunalíneadetratamientoparaenfermedadesincurablesyconmalpronóstico.


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Enfuncióndelaenfermedadatratarydeltipodecélulaquesedeseamo-dificargenéticamente,lostratamientosdeterapiagénicasepuedenrealizarsobrecélulasextraídasdelpacienteydespuésdemodificadas, inoculadasdenuevoodirectamenteinoculandoelvectorconelgenmodificadoalpa-ciente.

Entrelosvectoresquemásseutilizanseencuentranalgunostiposdevirusqueporsutamañopuedenincorporarelgencomolosretroviralesy loslentivirales. Otros vectores utilizados son los adenoasociados e inclusosustanciasinertescomopolímerosplásticos.

Entre los ensayos clínicos de enfermedades que afectan a un solo geny que están enmarcha destacanpor su eficacia los que se están reali-zandosobrecélulasmadrehematopoyéticas.Lamodificacióngenéticadelas célulasmadreextraídasdel pacienteymanipuladasenel laboratorioydespuésadministradasenformadetrasplantesyestánutilizandoeneltratamientodeenfermedadeshematológicascomolasinmunodeficienciasprimarias,talasemias,ytambiénenotrasenfermedadescomolaleucodis-trofiaolaenfermedaddeFabry.

Laterapiagénicadirigidadirectamenteenelsujetoalascélulasquefabricanlasproteínasdefectuosascomoocurreenlosensayosqueseestánreali-zandoenlahemofiliaBmediantevectoresadenoasociadosquesoninocu-ladosdirectamenteenelhígadodelospacientes.Porejemplo,enunensayoqueseestárealizandoenelReinoUnidosedemuestraquelaexpresióndelfactorIXobtenidaencélulasdehígadodepacientesconestetipodehemo-filiapresentanunadisminuciónsignificativaenlosepisodiosdesangrado,yportantoprecisanmenornúmerodeinfusionesdelfactorIX.

En relación con la seguridad en este tipo de terapia, en los primerosensayos clínicos que se realizaron con vectores virales no inactivadosocurrieronalgunascomplicacionescomounpacienteque falleciócomoconsecuencia de la inoculación de un vector adenoviral, y los vectores de lafamiliadelosretrovirus.UtilizadosenalgunosensayosenpacientesconinmunodeficienciacombinadaseveraoenelsíndromedeWiskott-Aldrich,seactivarononcogenespróximosalsitiodeinserciónquegeneraronclo-nes tumorales.



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Actualmenteestosefectoshansidoevitadosutilizandovectoreslentivira-lesyretroviralesinactivadosloquegarantizaunpatróndeseguridadmuysuperior.Hastaelmomentoenningunodelosensayosclínicosenmarchaqueutilizaronlosvectoresdenuevageneraciónhanaparecidooncogenesactivados.Enresumen,estetipodeterapiaofreceunaoportunidadinte-resanteparael tratamientodeenfermedadesgenéticasgravesyquenodisponendeterapiaseficacesalternativas.

85 ¿Qué es hospital de día?

Seentiendecomo«HospitalizacióndeDía»laasistenciaenelhospitaldu-rante unas horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas y/oexploracionesmúltiples,asícomoparatratamientosquenopuedenhacer-seenlaconsultaexterna,peroquenojustificanlaestanciacompletaenhospital.LaHospitalizacióndeDíacomomodalidadasistencialhaevitadoingresoshospitalariosnoestrictamentenecesarios.Alfinalizarlaatenciónelpacientevuelveasuhogar.Elconceptode«UnidaddeHospitalizacióndeDía» atiende, por tanto, a su carácter organizativo y de gestión. LasUnidadesdeHospitaldeDía,sonunidadesintermediasquedesarrollansuactividadpara losserviciosfinalesycuyosmédicos indicantratamientossusceptiblesdeserprestadosbajoestamodalidadasistencial.

86 ¿Qué es el empoderamiento del paciente?

Elconceptodeempoderamientonacióhacialadécadade1970asociadoalprocesodefortalecerlosderechosylascapacidadesdelaspersonasolascomunidadesvulnerables,haciéndolesganarconfianzayprotagonismo.Segúnesafilosofía,lossereshumanos(ylosgruposdeloscualesformanparte)debenteneraccesoalosrecursosyalasdecisionesqueafectanasus vidas.

Unpacienteempoderadoesunpacienteconcapacidadparadecidir,satis-facernecesidadesyresolverproblemas,conpensamientocríticoycontrol


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sobresuvida.Ytodoelloseconsigue,enprimerlugar,conelconocimien-to.Silainformaciónespoder,unpacienteempoderadotienequeserunpacienteinformado,porloquehadedisponerdelasnocionessuficientesparaentenderlaenfermedadysutratamiento.Correspondealosprofe-sionalesdelasalud,transferirlosconocimientosylashabilidadesparaqueelpacienteseacapazdeescogerentrelasopcionesquetienealalcanceyactuar en consecuencia.

Lacolaboracióndelpacientepermitepersonalizarlostratamientos,adaptar-los a las condiciones de vida de cada individuo y aumentar su seguridad. El profesionalsetienequeasegurardequeelciudadanoentiendecorrecta-mentelainformaciónyquesabráutilizarlademaneraadecuada.Elhechodedelegarleresponsabilidadimplicadejarquesehagacargodeélmismoconlamáximaautonomíayconfiarenqueserácapazdeadvertirunaincidencia,siseproduce,ytransmitirlaalosprofesionales.Además,sehademostradoqueconfiarenelenfermotieneefectospositivosensurecuperación.

Ofrecerinformaciónalospacientes,mejoraelconocimiento,laadherenciaaltratamiento,laautonomíaenelcontroldesusaludylosresultadosdesu salud.

87 ¿Cómo afecta a la vida diaria de los pacientes en la familia?

Los efectos emocionales ante el diagnóstico de cáncer en laspersonasqueconvivenconelpaciente,puedensermuyvariadosycambiantes,de-pendiendodelcarácterdelaspersonas.Algunossentimientosson:

- Enojo,miedoopreocupación.

- Tristezayculpaosoledad.

- Esperanzaparaelfuturootodolocontrario,unagrandesesperanza.

- Impotenciaantelaenfermedad.

Ademásdelpaciente,lafamiliatambiénacusacambiosfísicosypsíquicos,ysufreunaseriedealteracionespsicológicasquepuedendarlugaraunacrisisemocionalantelaenfermedadylaadaptaciónaloscambiosenlaes-



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tructurayfuncionamientofamiliar.Cadaunodelosmiembrosdelafamiliapuedereaccionardeformadiferente,mostrandorabia,cansancio,nervio-sismoanteunfuturoinciertoomiedodequesusvidascambien.

Normalmente,ocultarlasemocionesquesientenlosfamiliaresdepacien-tesconcánceraumentaelestrésante laenfermedad,ynoayudaalpa-ciente.Evitarhablaroesquivareltema,impideelprocesodeadaptacióna laenfermedad.La sinceridadcon respectoaesos sentimientospuedepermitirenfrentarjuntoslosmomentosdifíciles.Alfinyalcabo,setratadesentimientosnaturales.

Noobstante,tantosielenfermoestupareja,tumadre,hermano,familiaroamigo,túpuedeshacermuchoparaayudarle.Lospacientesdecáncerquepercibenunapoyoimportanteporpartedesuentornoencuentranmenosdificultadesparaafrontarlaenfermedadysustratamientos.

Es importante estar informado para ayudar a tomar decisiones, hacerlesaberqueestásahíparaloquenecesite,escucharyacompañar,contribuiraafrontar laenfermedadconnaturalidad,sindramatismos innecesarios,yatendiendoalasnecesidadesdelapacienteencadaetapadelaenfermedad.

Conocerquépodemoshacerparaayudaryparasentirnosmejoresdevitalimportanciaparavivirestasituacióndelmejormodoposible.

Hoyendía,lacargaemocional,tantoenpacientescomoenfamiliaresconcáncer,esunaspectomuyimportanteytenidoencuentalosequiposmé-dicos,quienes,en funciónde las situacionespuedenayudaryponerencontactoconespecialistaseneltemaparaayudarenlaformadeabordarel asunto o lidiar con las emociones.

Lacomunicaciónconlosniñosesfundamentalenestasituación,puestoquesonmuysensiblesaloscambiosdelasrutinasfamiliaresynotanrápi-damentequealgoestáocurriendo.Sisientenqueselesestáocultandounproblema,cabelaposibilidaddequeseimaginenunasituaciónerrónea.Esmuyimportantehablarconelniño,quepregunte,quepuedaexpresarsussentimientosyobtengarespuestasclarasycoherentes,quepuedacom-prender.Laedaddeloshijosesimportantealahoradecomunicarseconellos.Lacantidaddeinformaciónylamaneradecomunicarladependedelmomentoevolutivoenelqueseencuentraelniño.


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88 ¿Cómo afecta a la vida diaria de los pacientes?: vida social

Lavidasocialhabitualdecualquierpacientediagnosticadonoscambiaporcompleto.Hablamosdeunantesydeundespuésunavezdiagnosticados.Nadacontinuaráigual,serádiferente.

En este cambio influyenmuchos aspectos, que enfermedad nos diag-nostica,enquéfasedelaenfermedadnosencontramos,laformadeserydeaceptarlode lospacientes,de los familiaresmáscercanos,de losfamiliaresmáslejanos,delosamigos,delosconocidos,…,ydelaedad.Otroaspectomuyimportanteyporlotantoinfluiráenlavidadiariadelaspersonasqueestamosafectadasdeunauotraforma,esqueestetipodeenfermedades,son,porlogeneral,enfermedadesgravesyenmuchoscasoscánceresdesangre,ysocialmenteenunprincipiolovamosaaso-ciar con la muerte.

Unospacientes cuentan loque lesocurre con total naturalidad, porquehablandoabiertamentedeloquees,noshacedisminuirlaideadeperderlavidaylapenaocompasióndelosamigos,porquelospacientesqueremosquenosacompañennoquesientanpenapornosotros.Enotrasocasiones,lospacienteslomantienenmáscallado,solosedesahoganconungruporeducidodepersonasensuvidasocial,losufrenensolitario.Tanrespeta-bleesunareaccióncomootra.

Todosenelmomentodeldiagnósticolovemososcuro,tenemosmuchosmiedos,incertidumbres,sufrimientos,preocupaciones,perotenemosquetenerclaroqueloprincipalescuidarnospararecuperarnosymejorarnues-tra salud.

Tendemosaunaislamientooretiradasocialtemporal,porloquenecesita-mosquenoscomprendanycomprendernosanosotrosmismos.Tenemosqueaprenderaconvivirconestanuevasituacióneinteriorizarquevamosapasarporunasfasesalasquenostenemosqueenfrentar,todoellonosllevaráuntiempoenelcualnovamosa«sernosotros»,esdecir,laformaquenoscomportamosnoes igualqueantes,podemostenerrespuestasyreaccionesdistintas.Peseatodoesto,necesitamossentirnosqueridos,estaracompañados,palabrasygestosdeapoyo,noqueremosquedarnos



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aislados, aunque en algunos casos parezca que sí. Necesitamos ayuda,comprensiónyapoyodetodoslosquenosrodean.

Nuestroestadofísicooestadodeánimonoeselmismo,porladebilidad,cansancio,ansiedad,miedos, irritabilidad,cambiodeimagen,disminucióndelacalidaddevida.Segúnnosencontremosencadamomentonuestroscompromisos, reuniones con amigos, viajes, vacaciones,…, se ven afec-tadosynopodemosplanificarloscomolosolíamosrealizarenel«antes»deldiagnóstico.Pensamoseneldíaadíasinhacermuchosplanesalargo.Peroseráporuntiempodeterminado,segúnvamossuperandolasdistintasfases de la enfermedad.

Lasociedad,amigosycompañeros,nosabenenocasioneslamejorformadedarpalabrasdealientoyacompañarnos,yeslógico,sussentimientostambién están afectados. Temendañarnos, no saben siempre cómo ac-tuar,siacercarsemás,sialejarse,peroesalgoquesemanifiestadedis-tintaformaencadapersona,unossealejan,otrosparanuestrasorpresaseacercanmás,ysienteninseguridaddesieslomejorparanosotros.Enlamayoríade lassituaciones losamigosnonospreguntandirectamentea lospacientes, lespreguntanquétalnosencontramosanuestrosfami-liarescercanos,perolociertoesquesepreocupanpornosotros.Conlaspersonasmáscercanasenocasionestampocohacefaltahablardecómoestamos,losgestosylacomunicaciónsobrecualquierotrotemaconellosnoslopuedendecirtodo,ytambiéndecirlotododenosotros.

Enmuchoscasos,llegarátambiénlaadaptaciónalavidanormal,esdecir,unavezpasadoslostratamientosytenerlaesperada«remisión».Seráunaetapadiferente,peropersisteelmiedoylapreocupaciónasipodrávol-verasertodoigualal«antes»deldiagnóstico.Yporsupuesto,deestosepuedesalirypodemosvolveralaabsolutanormalidad.

89 ¿Cómo afecta a la vida diaria de los pacientes?: vida laboral y profesional

Undiagnósticodeestasenfermedadesconllevacambiosenvariosaspec-tos de nuestra vida. No nos afecta solo a nuestro estado de salud, nos afectadeunaformaimportantealavidalaboral,entreotros.Nuestraúnica


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inquietudtendríaqueserponernosbien,ylarealidadesquenuestrasitua-ciónlaboralnospuedehaceraumentarestapreocupación.

Enlamayoríadeloscasos,elpacientetienequeinterrumpirsuactividadlaboralporsuestadodesalud.Necesitamosunlargoperiododetiempoparaquenosrealicenpruebas,pararecibirlostratamientoscomoquimio-terapiay/oradioterapia,periodosdehospitalización,trasplantedemédulaósea,…,ytodolonecesarioparainiciarlafasedelavueltaalanormalidad,faseparalacualtambiénnecesitamosadaptarnosalanuevasituación.

Tendremosquesolicitarunabaja laboralpor incapacidadtemporal,siesnecesario,ypuedeestarligadoaunadisminucióndelacapacidadeconó-micadelpacienteodelafamilia,yaqueenmuchosconvenioscolectivosensituacióndebajanosepercibeel100%delsalario.Además,segúnalaedadydeltiempoquellevemostrabajando,enelmomentodeldiagnósticoocuandonecesitemossolicitarlabaja,lanormativalaboralexigeelrequi-sitodetener180díascotizadosalaseguridadsocialparatenerderechoaestaincapacidadtemporal.

Elperiododeincapacidadtemporal,legalmente,puededurarhastaunañoconunaprórrogadeseismeses.Altérminodeesta,lasituacióndeltraba-jadorpuedeser:

- Reincorporarsealtrabajo

- Pacientesquerecibiránunaincapacidadpermanente

- Pacientesquenopuedenrealizarsutrabajohabitualydebencam-biardeocupación

Lareincorporaciónalmercadolaboralpuedeteneralgunasdificultades,elmiedoalanuevasituación:miedoanopoderdesarrollarbiensutrabajo,miedoalrechazodecompañerosoempresa,temoraperderelempleo,...Elpacientedebeintentarafrontarestasituaciónconunaactituddecon-fianzaytoleranciaconélmismo,buscandolamaneradecómoenfrentar-nosaello,ymodificandomitosquenospodamoshabercreadoenlanuevasituación.

Otrosfactoresparatenerencuentaalterminar lostratamientosyeste-mospendientedelavueltaaltrabajosonlassecuelastantofísicascomo



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emocionales.Losefectossecundariososecuelasnospuedenllevaratenerunaslimitaciones:

- Limitaciones para trabajar.Sitraslavaloraciónporlosequiposdeva-loracióndelosorganismospúblicos,podríanreconocernoseldere-choapercibirunapensióndeincapacidadpermanenteyestapuedeserdevariostipos.- Elpacientepuedeseguirtrabajando,peronoensutrabajohabi-tual.Pensióndeincapacidadpermanenteparcialototal,nopo-demostrabajaren laprofesiónuoficioquerealizábamosenelmomentodelabaja.

- Elpacientenopuederealizarningúntrabajo.Pensióndeincapa-cidadpermanenteabsolutaograninvalidez.

- Limitaciones en la vida diaria.Paraestoscasosgestionaremoslaso-licitudde reconocimientodel gradodediscapacidad.Sinos reco-nocen ladiscapacidaddeun33%osuperior,podemosaccederalempleoprotegido.Esunaopciónenelmercadolaboralparaobtenerempleopersonascondiscapacidad.

Enelcapítulo7«Que otra información debo conocer»delapresenteguíasecontestanapreguntassobreestostemas.

90 ¿Deborealizarejerciciofísico?

Elejercicioterapéuticohademostradoserefectivoenelcontrolyreduc-cióndeldolorenmúltiplespatologías.Losprotocolosdeejercicioterapéu-tico,tieneefectospositivosenladisminucióndecomplicacionesfísicasyproblemasquepuedenacarrear lasenfermedadescrónicas,handemos-trado una reducción del tiempode las estancias hospitalarias y ademásproduceunamejoríadeldesempeñofísicoyfuncionaldelospacientes.

Actualmenteensaludpública,parapoblaciónadulta,serecomiendaquetodas laspersonasadultasdebenevitar la inactividadyelsedentarismo,porellorealizaralgodeactividadfísicaesmejorquenohacernadaycual-quieractividadfísicaamínimaqueseaproducebeneficiossobrelasalud.


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91 ¿Quéejerciciossonlosmásrecomendables?

Enrealidad,noexisteunprogramaestándardeejercicio terapéutico,yaquecadapacienteconsuenfermedadestotalmentedistintoaotro,ylascircunstancias que los rodean tambiénpueden sermuydispares, por lotanto,laprescripcióndeactividadfísicadebeadaptarsealascondicionesfísicasdelapersonayalapatologíaquepadece.Aunasí,existenunasre-comendacionesgeneralesparalapoblaciónadultaengeneral:

- Sedebenderealizaralmenos150minutosdeintensidadmoderadao75minutosdeintensidadvigorosaalasemanadeejercicioaeró-bico.Sidebidoa laenfermedadlapersonanopuederealizaresostiempos de actividad, debeprocurar ser lomás activa posible deacuerdoasuscondicionesfísicasyevitarelsedentarismo.

- Además,sedebenderealizaractividadesdefortalecimientomuscu-laradaptadasacadapacientequeimpliquenvariosgruposmuscu-lares.Serecomiendarealizar3seriesde8-12repeticionesdecadaejercicio,almenos2díasalasemana.

- Losejerciciosdemovilidadyflexibilidad(estiramientos)estánindi-cadosdeformadiariaparamantenerlosrecorridosarticularesynoperderrangosdemovimiento.

- Esimportantequeelejerciciofísicoserealicedeformaregular,esdecir,queserealicedemaneraprogresiva,constanteysistemática.Asímismo, es necesario que exista una relaciónóptimaentre losperiodosdeesfuerzoylosperiodosdedescanso.

- Realizarpequeñoscambiosenloshábitosdevidaymejorardeestaforma suestilodevidadejandode ser sedentario yencontrandoactividadesdivertidasyplacenterasparaquedeestaformaseamásllevaderayatractivalarealizacióndelejerciciofísico.

- Subirybajarescaleras,caminarhaciaeltrabajo,hogar,iracomprar(pequeñascosas)caminando,paseardeformadiaria,realizartareasen el hogar, etc., son pequeñas actividades que conseguirán queseamospersonasmásactivas.



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- Algunasconsideracionesque tenerencuentason también:beberlíquidos,evitarelejerciciodurantelashorasdemáscalor,protegersedelsol,vestirconropaycalzadoadecuado,nocomenzarhasta2horasdespuésdehabercomido,etc.

92 ¿Quépapeljuegaelpsicólogoanteeldiagnostico, tratamientos y recaídas de estas enfermedades, desde el punto de vista de los pacientes?

Eldiagnósticodeuncáncer(hematológicootumoral)comoeldeotraen-fermedadgravey/ocrónica,essiempreunsucesoqueimpactanegativa-menteenlapersonaquelorecibe,yensuentornomáscercano.Noessóloelpaciente,sinotambiénsufamilia,suscuidadores,losquepadeceneseimpacto.Evidentementecadapersonaesdiferente,ypuedereaccionardeforma diferente ante esta situación.

Laformaenquerecibimoseldiagnósticodeunprofesionalmédicoesmuyimportante,ytambiénuncondicionante,quenospuedehacerreaccionarde formadiferenteanteelmismo,yaúnquedamargendemejoraen lacomunicaciónmédico-paciente.Seestátrabajandoparaaumentarlaem-patíadelosmédicosconlospacientes,introduciendolaimportanciadelahumanizaciónenelSistemaSanitario,peronoesunatareafácilnirápida.Mientrastanto,elpsicólogoenmuchasocasionesdeberáenmendarposi-blessituacionesquepodríanevitarse.

Algunospacientespuedensufrirestrésdeformainmediata,mientrasqueotrosnolosufrirán.Enalgunoscasossepuedellegaraunestadodepre-sivoquepuedeprecisartratamientofarmacológico,peroenotroscasoselpacientereaccionarádeformaproactiva,yseenfrentaráconeldiagnósticosincaerenunadepresión.Yloscuidadorespuedenestarenunasituaciónmuy similar.

Teniendo en cuenta todos estos posibles condicionantes y variables depersonaapersona,poderdisponerdelapoyodeunpsicólogoopsico-on-cólogoesprimordialenmuchoscasos.Permiteestablecerunarelacióndeconfianzaenunespacio«neutral»,dondeelpacientepuedeexpresaren


153


libertadsuspreocupaciones,susmiedos,ysentirseescuchadoporelpro-fesional,que,sinignorarsusaludfísica,puedeescucharleconatenciónysugerirlecómoafrontar,priorizaroignorarlos.Noolvidemosquelasvisitasalpsicólogosonindividuales,parapermitiresaprivacidad.

Cuandoestamosen la consultadeunhematólogo, suprincipal preocu-pacióneslaevolucióndenuestraenfermedad,larespuestaaltratamien-to,peronuestrosproblemasdiarios,efectossecundariosdeltratamiento,estadodeánimos,puedenno serde su interésono tenertiempoparaprestaratenciónsuficiente.Seríafantásticosinohubieseningúnproblemadetiempoointerés,ylaatenciónfueseintegral,perolarealidadadíadehoyesquenoesasí.Encualquiercaso,sielpaciente(osuscuidadores)creenqueelestadodeánimonoserecupera,esprecisoquesemanifiesteclaramentea suhematólogoparaque lepuedaderivaralpsicólogooalespecialistaqueconsiderenecesario.

El psicólogo va a tener el tiempopara escuchar unaparte de lo que elhematólogonohapodido,derespaldarnosyorientarnos,dehacerunse-guimientodenuestraevoluciónenelaspectoanímicoypsicológico.Esuncompañerodeviajeconelque,sicreamosesarelacióndeconfianza,nosescucharáynoshablarámientraslonecesitemos.

Esteapoyopsicológicopodráserútil(enaquellospacientesy/ocuidadoresqueloprecisen)tantoaraízdelimpactodeldiagnóstico,comoduranteeltratamiento,enesosaltosybajosdeánimosquepodemostener,en losmomentosde incertidumbre,deduda,quevamosa tener.Elpropiopa-ciente,conlasupervisióndelpsicólogo,podráserquiénvalorecuandonoprecisadeeseapoyo.

Dadoquealfinyalcaboesteacompañamientoporpartedelpsicólogonodejadeserunaprendizajeparaelpaciente,esimportanteserproactivoymanifestarcualquierduda,cualquierpreguntaquesurja.

Si un paciente que ya ha tenido el apoyo psicológico durante la fasepost-diagnósticooduranteel tratamiento,enalgúnmomentosufreunarecaída,unaintoleranciaauntratamientoobiennorespondeauntrata-miento,elaprendizajeanteriorpuedeayudarleaafrontarlo,peroretomarelapoyopsicológicopuedeserprecisoyrecomendable.



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Debemosentre todossercapacesderomperconel tabúdemanifestarpúblicamentequerecibimosapoyopsicológico,perderlavergüenzaytam-biénelmiedo,yaunsiendoreticentesaqueeseapoyonospuedaayu-dar,darunvotodeconfianzaalprofesionalpsicológicoquenosatienda.Nuestroestadodeánimosesunaparteimportantedenuestraformadeafrontar una nueva enfermedad grave, de mantener la adherencia al trata-miento,deaceptarquequizásdebemoscambiaralgunadenuestrasrutinascotidianas.

Debemosponerenvaloreltrabajorealizadopor lospsicólogos,apren-derconellosagestionarelestrésconelquepodemosconvivir(yconelquenossobrepasa)yencasodenoteneraccesoennuestroshospitalesdelSistemaSanitario,reclamarelaccesoasusservicios.Silospacientesqueremosconseguirunacalidaddevidalomejorposible,teniendoenfer-medadesquepuedenacompañarnosdeporvida,debemossercapacesdepedirloquenecesitamos(silosespecialistasnonoslohanplanteadoantes).

93 ¿Existe relación entre el estrés psicológico y la salud?

Elestréspsicológicosedefinecomoelmecanismoqueseponeenmarchacuandounapersonaestáviviendounexcesodesituacionesquesuperansusrecursos.Enestoscasoslapersonaexperimentaunasobrecargaqueinfluyeensubienestartantofísicocomoemocional.

Por tantoelestrésdependetantode lasdemandasexternas,existiendounarelacióndirecta(cuantomásexcesivasnosparecendichasdemandas,másestrésgeneramos)comodelosrecursosinternos,existiendounare-lación inversa (si percibimos que nuestros recursos son insuficientes, elestrésesmayor).Deestarealidaddeducimosquenotodaslaspersonasrespondemosdelamismaformaantelosmismoshechos,ynisiquieraunamismapersonarespondedelamismaformaanteelmismohechoalolargodesuvida.Poresoenelestrésdecimosquehaymuchavariabilidadinter-personaleintrapersonal.


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Elestrésnosiempreesmalo;existeelestréspositivo,elquenosestimula,elquenospreparaparalaacción.

Elestrésquesegeneraanteunainformacióndeestetipo(eldiagnósticodeunaenfermedad,tantopropiacomodeunfamiliar)suelesernegativo,limitante e incapacitante, siendo la angustia la emoción que predomina.Existeevidenciacientíficaquerevelaquelaangustiaextremaserelacionaconunapeorevolucióndelaenfermedad.

Portanto,¿quépodemoshacerparaquelaenfermedadevolucionedelaformamáspositivaposible?Existendiversosrecursosparacontrolareles-trésnegativo,distintasestrategiasparamanejarelestrés:

- Técnicasderelajación:realizarestetipodetécnicasinfluyeaniveldepensamiento,deemociónydeconducta(enlostresnivelesala vez), lo que disminuye los efectos perniciosos del estrés limi-tante, favoreciendo el bienestar. Técnicas como el control de larespiración,lavisualizaciónolastécnicasderelajaciónmásconoci-das(relajaciónprogresiva,entrenamientoautógeno,etc.),sonmuyadecuadasparaponerenprácticatantoindividualcomocolectiva-mente.

- Apoyosocial:Elapoyosocialpuedeayudaraaprenderagestionarel estréspsicológico.Gruposde ayudamutua, grupos socio tera-péuticos dirigidos por un profesional, o cualquier otro grupo quereúnapacientesquevivanohayanvividolamismasituación,ayudaaexpresarsentimientos,asentirsecomprendidosyaexperimentarlasensaciónde«hablarelmismoidioma».

- Ejerciciofísico:Realizarejerciciofísicoaunniveladecuadoayudaaliberartensionesyagenerarunestadodebienestar.

Esimportantetenerencuentaelestrésqueaparececuandoyasehasu-peradolaenfermedad.Eseniveldeansiedadquepersisteenunasituacióndesaludposterioralaenfermedadtambiéndebesertenidoencuentaparaprevenirloominimizarloencasodeexistir.



156

94 Importancia de la ayuda psicológica frente al duelo

En la vida senospresentanmuchosmomentosdifícilesde superar y elduelo es uno de ellos.

Pero¿quéesexactamenteelduelo?LaRAE1lodefinecomodolor,lástima,aflicciónosentimiento.Podemosdecirqueeldueloesunareacciónquesurgecomoconsecuenciaalapérdidadealgo.Cuantomayorseaelapegoqueteníamosaaquelloquehemosperdido,mayorseráeldolorquesinta-mosporsupérdida.Lapérdidadelasaludolapérdidadeunserqueridosondossituacionesqueprovocanunareaccióndeduelo.

¿Quéesnormalenunprocesodeduelo?Existentantosprocesosdeduelocomocasosdepérdida,yvariaráenfuncióndelascircunstanciasycausasdedichapérdida,delascaracterísticaspersonalesdeldoliente(edad,forta-lezaemocional,etc.),delafectoquesesentíahacialapersonafallecida,delarelaciónexistenteentrefallecidoydoliente,delosapoyosexistentes,delacoexistenciadeotrosproblemas,etc.,peroengeneralpodemosafirmarqueenunasituacióndedueloesnormalqueelmundosevuelvacaóticoyaquesemodificantotalmentelascircunstanciasvitalesdeldoliente.Así,esnormalqueeldolientesientaquelarealidadsehahechoañicos,queelsentidodelavidasehaperdidoyqueelcorazónseharoto.Esimportantequeexpresetodosestossentimientos,leserviráparaliberarseemocional-menteyparaconstatarquesonsentimientoscompartidos.

Igualmenteesnormalquesepresenten reaccionesde rabia,de tristeza,demiedo, de negación,… Pueden presentarse incluso simultáneamente,algunasperduraránmáseneltiempoqueotras, peroen cualquier casosonreaccionesnormalesycomunesatodoslosdolientes.Esimportantelegitimarlasypermitirsuexpresión,noreprimirlas.

¿Quéhacerenunprocesodeduelo?Elconsejomásvaliosoquesepuededaraundolienteesquesienta.Quesepermitasentir.Todoslossentimien-tossonlegítimosytodossonadaptativos.Teniendopresenteesteconsejoesrecomendablecompartirestossentimientosconotros,comunicarnos.

1RealAcademiaEspañola


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Enocasioneseldolienteevitaexpresarestossentimientosdelantedeotrosparanomolestarles,paranopreocuparles.Sinembargo,estarelaciónconlosdemásesaltamentebeneficiosa,ayudaaelaborarelprocesodedueloypermiteconstruirunabasesólidasobrelaquereforzarlasemociones.

Unadelasexpresionesemocionalesmásreprimidaesellloro.Lapersonaintentanollorardelantedelosdemás,peroaligualqueelrestodelasemo-ciones,latristeza,lapena,larabia,laangustia,etc.,debenliberarseyunabuenavíadeexpresióneselllanto.

Duranteelprocesodedueloesaconsejableseguiruncontrolmédicope-riódicoparaprevenir,tratarocontrolarciertasenfermedadesquepuedanapareceroempeorar.Estacircunstanciaesespecialmenteimportanteenelcasodepersonasconenfermedadesgravespreviasalapérdida.

Elprocesodedueloabsorbeunaenormecantidaddeenergía,porlotanto,esimportantetenerpresentedoscosas:1)elniveldetoleranciadisminuyeycualquiercosaquequiteenergíarepercutenegativamenteenlaenferme-dad;y2)cualquiercosaqueayudeaaumentarlaenergíaserábeneficiosa.Asípues,esimportantecuidarlaalimentaciónyelsueño.Esimportantecuidarse.

Elduelonoseresuelveconlarazónniconlainteligencia,sinoconelcora-zón.Loimportanteessentiryexpresareldolor.

95 ¿Quién me puede ayudar? Asociaciones de pacientes

Acualquierpacientealquenoshandadoundiagnosticoconunaenferme-dadrara,nossurgencientosdepreguntasquenosgustaríacompartirconalguien y entender verdaderamente nuestra enfermedad. Nuestros médi-cosnosayudanenlapartedeldiagnósticoyellossiempreseránlosquenosdenlasmejorespautasaseguir.

Nodebemosdudarenacudiralospsico-oncólogosencasodequenece-sitemosunapoyoparaafrontareldiagnóstico,ellosestánpreparadosparaayudarnosenesetrance,ysuayudapuedesermuchomásvaliosadeloqueimaginamos.



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Peronecesitamoscompartirnuestrasexperiencias.Encontrarapersonasqueseestánenfrentandoalmismoproceso,oqueyahanpasadoporél,para sentirnosmás acompañadosy comprendidos.A vecesesmás fácilcontarleaalguientuexperienciadepacienteapaciente,defamiliarafami-liar,queinclusoanuestroentorno.Sentimosqueellosalestarennuestramismasituaciónvanaentendernosdeverdad,ypodemoshablarabierta-mente.

Esaquídondelasasociacionesdepacientesjueganunpapelfundamental.Nosayudanaponernosencontactoconotrospacientesyfamiliaresqueestánpasandoporelmismoprocesovital.Laexperienciadelasasociacio-nesnosfacilitaelcaminoquehemosempezadoaandar.Puedenayudarnosa resolverdudasquenos surgiránenotras facetasdiferentesa lade lasalud.

Elasociacionismonosempoderaalospacientesynoshacefuertes.Nospermite luchar por nuestros derechos individuales, con la fuerza de uncolectivoquenosentiendeynosayuda.Lasasociacionesdepacientesnospermitenvisibilizarnuestrosproblemasalrestodelasociedadparaconse-guirunapoyomayor.Ejercemuchasvecesdepuenteconnuestrosmédi-cos,paraayudarnoscomprendermejornuestraspatologías,pormediodecoloquios,jornadas,eventos,publicacionesetc.


¿QUÉ OTRA INFORMACIÓN

DEBO CONOCER?



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¿QUÉ OTRA INFORMACIÓN DEBO CONOCER?

96 Todostenemosasignadountrabajadorsocial¿Dónde podemos informarnos?

Todaguíahemospuestodemanifiestoqueeldiagnosticodeunaenferme-dadhematológicararainfluyeenmúltiplesaspectosdenuestravida.Peroelpacienteosufamilianosolonecesitaqueletratensuproblemadesalud,nos surgen problemas sociales y es ahí donde el profesional de trabajosocialnospuedeayudar.

El trabajadorsocialnosofrece información,orientaciónyasesoramientode losderechossocialesde laspersonas,de lasprestacionesyrecursosexistentes,facilitándonoselaccesoa losmismose indicandoelprocedi-mientoquedebamosseguir.

Tenemosuntrabajadorsocialenelayuntamientodenuestralocalidad,ennuestrocentrodesalud,enelhospital,asícomoen loscentrosbasedeservicios sociales.

Enlasasociacionesdepacientesospuedenfacilitarlaformaciónconcretadedondepodéisacudirpararecibiresteservicio.

97 ¿Qué es la discapacidad?

SegúnladefinicióndeldiccionariodelaRAE2,discapacidades:lacondicióndediscapacitado.Yladefinicióndediscapacitadoes:dichodeunapersonaquepadeceunadisminuciónfísica,sensorialopsíquicaquela incapacitatotaloparcialmenteparaeltrabajooparaotrastareasordinariasdelavida.

2RealAcademiaEspañola


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Hablamosdel reconocimiento del grado de discapacidad,quetienecomofinalidadgarantizarelaccesodelpacientealosbeneficiosyrecursosquelosorganismospúblicosproporcionanalaspersonascondiscapacidad.

Paraestereconocimientonosvaloranlaslimitacionesquepodamostenerenlasactividadesdesdeelámbitodelasaludylosfactoressocialesquenospuedenafectarennuestraintegraciónsocial.Laresoluciónlaemiteelorganismode servicios sociales competentede la comunidad autónomadonde residamos.

Esnecesarioobtenerenestavaloraciónunmínimo del 33% parabene-ficiarsede lasayudasyprestaciones.Algunasdeestasayudasypresta-ciones, son las siguientes: beneficios o exenciones fiscales, tarjeta deaparcamiento,prestacionesnocontributivas,protección familiarporhijoacargo,adaptaciónalaccesoavivienda,adaptaciónapruebasselectivas,adaptacióndepuestodetrabajo,atenciónencentroespecializado,ayudastécnicas.Notodaslaspersonascondiscapacidadtenemosderechoaestasayudasyprestaciones,dependedelgradodediscapacidad,delaedadydediversos factores sociales y económicos.

¿Cómo solicitamos el reconocimiento de grado de discapacidad?

Presentaremos,encualquiermomentodelaño,enelcentrodeserviciossocialesdenuestracomunidadautónoma:

- Formulariodesolicitud

- FotocopiadelDNIdelsolicitanteyrepresentantelegal,ensucaso

- Fotocopia de todos los informesmédicos, psicológicos y socialesqueposea,queesténactualizadosyqueavaleneldiagnóstico

- Cualquierotraquenossoliciten

Elequipodevaloraciónparadeterminarelgradodediscapacidadaplicaunbaremodecontenidoclínicoparadeterminarladiscapacidadyunbaremode contenido social.



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Elreconocimientodelgradodediscapacidadtieneefectosapartirde lafechadepresentacióndelasolicitud.

Enelcasodesolicitarelreconocimientodegradodediscapacidaden laComunidadAutónomadeAragón,osrecomendamoselsiguienteenlace:

http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/OOAA/IASS/Inicio/AreasActividad/Discapacidad

98 ¿Qué es la dependencia?

Unapersonaensituacióndedependenciaesaquellaquetieneunafaltaopérdidadeautonomíafísica,mental,intelectualosensorialporrazonesderivadasdelaedad,laenfermedadoladiscapacidadyprecisalaatencióndeotrauotraspersonasoayudas importantespara larealizaciónde lasactividadesbásicas de la vida diaria.

Podemos solicitar en los organismos de servicios sociales de nuestra co-munidad autónoma la valoración de dependencia.

El Sistema de Atención a las personas en situación de Dependencia, esta-blece un baremo común para todas las Comunidades Autónomas. Estebaremoesun instrumentodemediciónde los apoyosque laspersonasnecesitanparalarealizacióndelasactividadesbásicasdelavidadiaria.Elbaremodiferencialaedaddelaspersonasylanecesidaddemayoromenorsupervisiónparalarealizacióndelasactividadesbásicasdelavidadiaria(comerybeber,regulacióndemicción/defecación,lavarseysecarse,otroscuidados corporales, vestirse,mantenimiento de la salud, transferenciascorporales:sentarse, tumbarse,ponersedepie...,desplazarsedentrodelhogar,desplazarsefueradelhogar,realizartareasdomésticas.

¿Cómo se solicita el reconocimiento de la situación de dependencia?

Presentaremos,encualquiermomentodelaño,enelcentrodeserviciossocialesdenuestracomunidadautónoma:

- Formulariodesolicitud


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- FotocopiadelDNIdelsolicitante(queeslapersonaensituacióndedependencia)

- FotocopiadelDNIdelrepresentantelegaloguardadordehechodelapersonaensituacióndedependenciasiéstanopuedeactuarporsímisma.

- Documentoqueacreditequeseestutorlegaldeunapersonain-capacitadaoimpresodedeclaracióndeguardadordehechorelle-nado.

- En el caso en el que el solicitante seamenor de edad: fotocopiaLibroFamilia(enestecasonodeberápresentarningunodelosdosanteriores).

- CertificadodeEmpadronamientodel solicitante (deacuerdoconlos requerimientos que le concretarán cuando solicite informa-ción).

- Informecondicionessalud(deacuerdoconelmodeloquelefacilita-rányfirmadoporunmédicodelSistemaPúblicodeSalud).

Conlapresentacióndelasolicitudseiniciaelprocedimiento,serealizalavaloraciónporuntécnicoevaluadoryfinalmenteelorganismodeserviciossocialescompetenteemiteResoluciónquereconoceelgradodedepen-dencia del solicitante.

ExistentresGrados de dependenciaenfuncióndecadasituación:

Grado I. Dependencia moderada:lapersonanecesitaayudapararealizarvariasactividadesbásicasdelavidadiaria,unavezaldía.

Grado II. Dependencia severa:lapersonanecesitaayudapararealizarva-riasactividadesbásicasdelavidadiaria,dosotresvecesaldía,sinapoyopermanentedelcuidador.

Grado III. Gran dependencia:lapersonanecesitaayudapararealizarva-riasactividadesbásicasdelavidadiaria,variasvecesaldía,opérdidatotaldeautonomíafísica,mental,intelectualosensorial.Necesitaapoyoindis-pensableycontinuodeotrapersona.



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ElSistemadeAtencióna laspersonasen situacióndeDependenciaes-tableceunCatálogodelosposiblesserviciosyprestacioneseconómicas:

Servicios:

- Prevenciónypromocióndelaautonomíapersonal.

- Tele-asistencia.

- Servicio de ayuda a domicilio.

- Centrodedíaydenoche.

- Atención residencial.

Prestaciones económicas:

- Vinculadaaunservicio.

- Para cuidados en el entorno familiar.

- Deasistenciapersonal.

99 ¿Qué es la incapacidad laboral? Tipos

Lainformacióndelasprestacionesy/orecursosdeestetipo,noslapue-denfacilitarendistintoslugares:CentrosdeAtencióneInformacióndelaSeguridadSocialyenlasasociacionesdepacientes.

Enrelaciónconlaslimitacioneslaborales,hablamosdepensiones de inca-pacidad permanente. Una incapacidad permanente es una situación a laquellegauntrabajadorquedespuésdehaberestadosometidoauntra-tamiento médico presenta deficiencias anatómicas y funcionales aparen-temente con carácter definitivoqueledisminuyenoanulansucapacidadparatrabajar.

Estaspensionessonprestacioneseconómicascontributivas,porloquehay que cumplir con un periodomínimo de cotización a la SeguridadSocial.


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¿Cómo solicitamos prestación económica de pensión de incapacidad permanente?

Elprocedimientoseinicia:

- Deoficio:- Por laentidadgestora (trabajadorqueprocedede incapacidadtemporal y se da altamédica por agotamiento de plazoo porencontrarseensituacióndeincapacidadpermanente)

- ApeticióndelaInspeccióndeTrabajo- PorpeticióndelServiciopúblicodesalud,aportandoaltamédi-ca,historialclínicoyautorizacióndelinteresado

- Por solicitud de entidades colaboradoras, aportando altamédica,historialclínicoyexpediente

- Apeticióndelinteresado

Elequipodevaloracióndeincapacidades(EVI)formularáeldictamen-pro-puesta.ElDirectorProvincialdelInstitutodelaSeguridadSocialdelalo-calidad donde reside el solicitante dictará resolución.

Existencuatrogradosdeincapacidad,notodosellosimpidenlaposibilidaddetrabajaroejercerlaprofesión.

- Parcial,paralaprofesiónhabitual:

Ocasionaaltrabajadorunadisminuciónnoinferioral33%enelren-dimientoparadichaprofesión.

Cuantía:indemnizaciónatantoalzado(24mensualidadesdelabasereguladoraquesirvióparaelcálculodelaincapacidadtemporal)

- Total,paralaprofesiónhabitual:

Inhabilitaaltrabajadorparasuprofesiónhabitual,peropuedededi-carseaotradistinta.

Cuantía:55%delabasereguladora.Seincrementaráun20%apar-tirdelos55añoscuandopordiversascircunstanciassepresumaladificultaddeobtenerempleoenactividaddistintaalahabitual.



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- Absolutaparatodotrabajo:

Inhabilitaaltrabajadorparatodaprofesiónuoficio.

Cuantía:100%delabasereguladora.

- Gran invalidez:

Cuandoeltrabajadorincapacitadopermanentenecesitalaasisten-ciadeotrapersonaparalosactosmásesencialesdelavida.

Cuantía:seobtieneaplicandoalabasereguladoraelporcentajeco-rrespondientealaincapacidadpermanentetotaloabsoluta,incre-mentadaconuncomplemento.

Lapensiónpuedeextinguirseporrevisióndelaincapacidaddeclarada,porreconocimientodelapensióndejubilacióncuandoseopteporlamismayporfallecimientodelpensionista.

Figura 15. Proceso de obtención de incapacidad


X


Normal(homozigota)

Normal(hemizigoto)


X

X

X Y

Gen

erac

ión

F 1G

ener

ació

n F 1

















INSS

INSS

IASS

IASS

Valo

raci

ónVa

lora

ción

Fuente: http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/OOAA/IASS/Inicio/AreasActividad/Discapacidad


167


100 ¿Dónde me informan de puestos de trabajoparapersonascondiscapacidad?

Aquellospacientesquenotenganderechoalapensióndeinvalidezperma-nente,peroleshayanreconocidounadiscapacidadigualosuperioral33%,puedenaccederapuestosdetrabajode«empleo protegido» y es interesan-teconocerquedentrodel«empleo ordinario» existenmedidasparaelacce-soalempleopúblico,medidasdefomentoalempleoparalacontrataciónlaboralenempresasnormalizadasymedidasparatrabajadoresautónomoscondiscapacidad.

ParainformacióndeestostiposdeempleopodemosdirigirnosalInstitutoNacional de Empleo de nuestra comunidad autónoma, a Entidades condepartamentosdeempleoparapersonascondiscapacidadyalasasocia-cionesdepacientes.

- Empleo protegido. DentrodeesteempleoseencuentranlosCen-trosEspecialesdeEmpleo,queson,mayoritariamente,sociedadesmercantilesquerealizanunaactividadeconómicademercado.Paraqueestasempresastenganlacalificacióndecentroespecialdeem-pleo,tienenquecumplir,comorequisitoprincipal,quealmenosel70%desustrabajadoresseanpersonascondiscapacidad.

- Empleo ordinario. - Accesoalempleopúblico–reservamínimadeun7%enlasofer-tasdeempleopúblico.

- Medidasdefomentodeempleoparacontrataciónlaboral–re-servadeun2%depuestosdetrabajoparapersonascondisca-pacidadenempresasde50omástrabajadores.Otrasmedidassonsubvencionesqueconcedenalasempresasporlacontrata-cióndepersonasdeestecolectivo.

- Trabajadores autónomos con discapacidad- Podríanoptaralpagoúnicodeldesempleoparafinanciarinver-sionesparaeldesarrollodesuactividadeconómica.

- Tienenderechoaunaseriedebonificacionesenlaseguridadso-cial,subvenciones,incentivosyasistenciatécnicaparalapuestaenmarchadelproyectodeautoempleo.


AGRADECIMIENTOS


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Desde la Asociación de Pacientes de Enfermedades Hematológicas Raras deAragón,ASPHERAragón,agradecemosalaFundaciónparaelestudiodelaHematologíayHemoterapiadeAragón,F.E.H.H.A.,yespecialmenteasupresidenta,laDra.PilarGiraldoCastellano,porhabercolaboradoparahacerrealidadnuestrodeseodepublicarunaguíaparapacientesconlosinterrogantesquenossurgeneneldíaadíayqueconestasrespuestasnosayudaranaconvivirconestasenfermedadesyconseguirmejorarnuestracalidad de vida.

Atodoslosautoresquedesinteresadamentehandedicadosutiempoysusconocimientosenlaelaboracióndeestaguía.

Atodoslosvoluntarios,porsuinterés,porsudedicaciónytrabajodiario,porquesinellosnohubierasidoposible.

Muchasgraciasporvuestracolaboración

ASPHER Aragón


AUTORES


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DR. MARCIO ANDRADE CAMPOS Hematólogo. Fundación Española para el Estudio y Terapéutica de la Enfermedad de Gaucher y Otras Lisosomales (FEETEG)

DRA. ESTHER FRANCO GARCÍA Hematóloga. Hospital Nuestra Sra. de Gracia de Zaragoza

DR. JOSÉ ANTONIO GARCÍA ERCE Hematólogo. Director Banco de Sangre y Tejidos de Navarra

DÑA. CAROLINA GASCA ROLÍN Psicóloga

DRA. PILAR GIRALDO CASTELLANO Hematóloga. Unidad de Investigación Traslacional ISS Aragón

DRA. PAZ LATRE MARTÍNEZ Médico de Atención Primaria

DÑA. PILAR LÓPEZ ROYO Fisioterapeuta. Universidad San Jorge de Zaragoza

DRA. BLANCA MEDRANO ENGAY Farmacéutica. Fundación para el Estudio de la Hematología y Hemoterapia en Aragón (FEHHA)

DRA. M.ª ÁNGELES MONTAÑÉS GRACIA Hematóloga. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

DRA. ILDA MURILLO FLÓREZ Hematóloga. Hospital San Jorge de Huesca

DR. FERNANDO PUENTE MANGIRÓN Hematólogo. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón

Experiencias y testimonios de pacientes de la asociación ASPHER ARAGÓN


NUESTRA ASOCIACIÓN


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La Asociación de Pacientes de Enfermedades Hematológicas Raras de Ara-gón(ASPHERAragón),esunaasociaciónsinánimodelucrofundadaeldía19dediciembrede2013,porunnumerosogrupodepacientes,familiaresyamigosdeafectadosporestaspatologías.

Figura inscritaenelRegistroGeneraldeAsociacionesde laComunidadAutónoma de Aragón, con el numero 01-Z-3945-2014.

SegúnlosEstatutosdelaasociación,losfinesdeestason:

a. Fomentar,desarrollarypromoversinánimodelucro, lamejoradelacalidaddevidayelbienestardelospacientesydelaspersonasafectadasporenfermedadeshematológicasraras,incluyendoenlasmismaslasenfermedadesoncohematológicasytrasplantesdemé-dula.

b. Proporcionaralosafectadoslamejorymásactualinformacióndis-poniblesobreestasenfermedades,tantoenlorelativoalapreven-ción como a su tratamiento y control.

c. Arbitrar losmecanismosnecesariosparalograrrecursosconelfindeprestarlosserviciospsicológicosysocialesnecesariosalospa-cientesyfamiliaresy losdecualquierotra índoleencaminadaa lamejoradelacalidaddevidatantodepacientescomodefamiliares.

d. Cooperarenladivulgacióndelosestudiosdesarrolladosporespe-cialistasyprofesionalesdelasaludeinvestigadoresengeneralyenespecialconlosradicadosenlaComunidadAutónomadeAragón,alobjetodelograrunmayorconocimientodelasenfermedadeshe-matológicas raras,enfermedadesoncohematológicasy trasplantesdemédula,asícomopromoverlaediciónypublicaciónderevistas,folletos,documentosyartículosrelacionadoscondichasenferme-dades.




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e. Promoverycooperarenlaorganizacióndereuniones,conferencias,coloquios,congresosydemáseventos relacionadosconenferme-dades hematológicas raras, enfermedades oncohematológicas y trasplantedemédula,asícomoapoyarycooperarencampañasdeeducaciónsanitariadirigidasaafectadosporestaspatología,profe-sionalesdelamedicina,yalapoblaciónengeneral,cooperandoydesarrollandoactividadesencaminadasadarinformaciónsobrelasenfermedadeshematológicasrarasydetrasplantedemédula.

f. Favoreceryestrecharlasrelacionesdeinformaciónycomunicacióncon lasAutoridadesSanitarias, en especial con las de laComuni-dadAutónomadeAragón,Sociedadescientífico-médicas,investiga-dores,sociedadesycolegiosprofesionales, industriafarmacéutica,profesionalessanitariosyprofesionalessociales,asícomocualquierotroorganismorelacionadoconelbienestardelospacientes.Todasellasencaminadasaestarinformadosdelosavancesenestaspato-logías,enlorelativoalaprevenciónyasutratamientoycontrol.

g. Apoyo integrala lasnecesidadesde losenfermosy familiares, asícomoinformarsobrelosservicios,recursosyprestacionessocialesdeOrganismospúblicosanivelnacionalynivelautonómico.

Paraelcumplimientodenuestrosfines, trabajamosdíaadíaparapoderponerenmarchaserviciosyactividadesqueofrezcanalosasociadostodoelapoyointegraleinformaciónquenecesitan.

EnASPHERAragón,asociaciónformadapor lospropiospacientes,fami-liaresyamigos,conocemoslasdificultadesyproblemasquenosocasionaun «diagnóstico»o «recaída»deestasenfermedades, sus tratamientosytrasplantesdemédula.

LosserviciosdeASPHERAragónvanencaminadosaconseguirelcumpli-mientodenuestroprincipalfin:

«Artículo 3.a. Fomentar, desarrollar y promover sin ánimo de lucro, la mejora en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes y de las personas afectadas por enfermedades hematológicas raras, incluyendo en las mismas las enfermedades oncohematológicas y trasplantes de médula»


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Servicios ASPHER

AcogidaNuevos Asociados


InformaciónSocial

InformaciónSocial

InformaciónMédica

InformaciónMédica

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- Atenciónyapoyoa lospacientesy familiares.Acogidadenuevosasociados.

- GrupodeApoyomutuo,convoluntariostestimoniales.- Información/Orientacióndeestasenfermedades,diagnósticosysus

tratamientos.- Información/Orientaciónderecursossociales:minusvalías,pensio-nes,dependencia,voluntadesanticipadas,bolsadeempleo,noveda-des.

Estosserviciossellevanacaboporpacientesofamiliares,desarrollándoladeformavoluntariaynoretribuida.Podemosmostrarquefrentealasen-fermedadespocofrecuentesnoseestásolo,sinoquelospropiospacien-tesyfamiliares,consuexperienciapersonaly/oprofesional,puedenactuarcomosoporteparaenfrentarseaellas.

Todoelloseconsiguetrabajandoesestrechacolaboraciónconprofesio-nalesqueprestansuapoyodeformadesinteresadayaconveniosdecola-boraciónconorganizacionesdereconocidosprestigioyexpertosenestasmaterias.



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Lapropiaevolucióndelaasociaciónnosllevaráacontarconunequipodeprofesionales(psicólogo,trabajadorsocial,...),necesarioparapoderaten-derlasnecesidadesdenuestrocolectivo.



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Raras de Aragón

Con la colaboración de:

Fundación para el Estudio de la Hematología y Hemoterapia en Aragón


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