Enfermedades glomerulares

Dra. Denissa Pajuelo GarcíaFacultad de Medicina

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

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GLO

MER

ULO

NO

RMAL

70 – 100 nm

Lámina densaLámina rara interna y externaColágeno tipo IVLamininaProteoglucanos fibronectina glucoproteínas

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CATEGORIAS DE ENF GLOMERULAR

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Mujer 42 años con

historia de hematuria persistente microscópica y proteinuria + desde los 14 años de edad

Casos clínicos

Paciente varón de 4 años de edad presenta hematuria, edema e HTA

Antecedentes:Laboratorio:Anatomopatología:

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PATOGENIA GENERAL DEL SINDROME GLOMERULONEFRITICO

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FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO

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SINDROME NEFRÍTICO

SINDROME NEFRÓTICO

HALLAZGOS CLINICOS

HipertensiónEdemaTasa de filtración glomerular reducidaSedimento urinario (cilindros de glóbulos rojos)Proteinuria < 3.5 g/24 h

HipoalbuminemiaEdemaHiperlipidemiaCuerpos grasos ovales en orinaProteinuria > 3.5 g/24 h

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE ENFERMEDADES GLOMERULARES

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SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFROTICO

ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA

•Nefropatía IgA•GN Postestreptocócica*+•GN Necrotizante Idiopática•Enfermedad Anti GMB

Glomeruloesclerosis Focal segmentariaNefropatía membranosaEnfermedad de cambios mínimosGN Membranoproliferativa*++

ENFERMEDAD SISTÉMICA

•Lupus eritematoso sistémico*+•Vasculitis (relacionado-ANCA): Granulomatosis de Wegener Poliarteritis microscópica Vasculitis hipersensibilidad Púrpura de Henoch-SchonleinSd de GoodpastureCrioglobulinemia

Diabetes mellitusAmiloidosis

*Complemento bajo+Puede presentarse con Sd nefrótico++Pede presentarse con Sd nefrítico

ANCA: Anticuerpo antineutrófilo citoplasmáticoGMB: Membrana basal glomerularGN: Glomerulonefritis

CAUSAS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR

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Infecciones bacterianas

Streptococus – “Clásica enf glomerular”Staf aureusSalmonellaEscherichia coliLegionellaMycoplasma

Infecciones virales

Hepatitis BHepatitis C En aumento en paísesHIV desarrolladosCitomegalovirus

Infecciones parasitariasSchistosomaPlasmodiumTrypanosoma

Infecciones micóticasAspergillusHistoplasmaCándida

ENFERMEDADES GLOMERULARES ASOCIADAS A INFECCIÓN

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ENFERMEDADES GLOMERULARES : CAUSAS

Mediada inmunológicamente :Depósito de Acs circulantes contra Ag específicos en los glomérulos (Sd Goodpasture, Nmembranosa

(idiopática).

Complejo AgAc se deposita en el espacio subendotelial o mesangio durante el proceso normal de filtración (GN postestreptocócica, GNMPde hepC).

Hemodinámica : Hipertensión, reducción de la masa renal.

Metabólica : Diabetes, Sd Metabólico. Hereditaria : Defectos en la MBG Sd de Alport.

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ENFERMEDADES GLOMERULARES : DIAGNÓSTICO

BiopsiaHistoria Clínica : Historia Familiar : Sd de Alport, Nefropatía IgA familiar, GSFS, SHU. Uso de Drogas : Enf. de Camb Mínimos (AINES, Interferón)

Nef Membranosa (Sales de oro, penicilamina, AINES, Mercuriales) Microangiopatía Trombótica (Ciclosporina,Tacrolimus, Mitomicina C, contraceptivos orales. Malignidad : Nef. Membranosa (Ca de pulmón, ca de mama,

ca gastintest) Enf de Cambios mínimos (Enf de Hodgkin) GNMP (Linf No Hodgkin) Amiloidea : ca de células renalesSíntomas y Signos : Sd Nefrítico y/o Nefrótico.22/04/2023 13

Vasculitis de pequeños vasos: “Tipo ANCA”

Afectación renal en enfermedades sistémicas

% ANCA EspecificidadGranulomatosis de Wegener

90 Anti – PR 3 en 80 a 90%

Panarteritis nodosa 70 Anti – MPO mayoritariamente

Sd de Churg strauss 40 – 60 Anti – MPO 70 – 75 %Glomerulonefritis pauciinmune

80 - 90 Anti – MPO 75 – 80%

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Complemento normal ECM

GMN focal y segmentariaNefropatía x IgAGMN membranosa primariaGlomeruloesclerosis diabética

Hipocomplementemia GMN post estreptocócicaGMN lúpicaGMN membrano proliferativa I II IIICrioglobulinemia

Alteraciones típicas del complemento sérico en la GMN

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*Clásicamente se presenta como Sd Nefrótico+Frecuentemente se presenta como Sd Nefrótico22/04/2023 16

ENFERMEDADES GLOMERULARES : BIOPSIA

1. Sd. Nefrótico (excepto niños y diabéticos)

2. Enfermedad renal en el contexto de desorden sistémico (LES, Mieloma, Amiloidosis, Vasculitis)

3. Insuficiencia renal aguda en el contexto de enfermedad glomerular

4. Anormalidades renales en receptores de transplante renal

5. Insuficiencia renal > 15 días

6. Hematuria macroscópica > 4 semanas

7. Hematuria microscópica > 1 año

8. Proteinuria nefrótica > 4 semanas

9. Hipertensión > 4 semanas

10. C3 descendido > 8 semanas

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MICROSCOPÍA DE LUZ

Flechas gruesas cels mesangiales, Flechas delgadas cels endoteliales, * lumen capilar, B espacio de Bowman, Flechas interrumpidas podocitos, Cabezas de flecha càpsula de Bowman, T túbulos22/04/2023 18

MICROSCOPIA DE LUZ DE GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCOCICA

lesión histopatológica característica de una glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa22/04/2023 19

MICROGRAFÍA ELECTRÓNICA : Depósitos subepiteliales en forma de jorobas, en glomerulonefritis

post infecciosa

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NEFROPATÍA IgA : (Microscopía de luz) hipercelularidad glomerular.

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INMUNOCOLORACIÓN IgA : Se muestra depósitos de IgA en una típica distribución en

Nefropatía IgA.

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a) Glomérulo

normal

b) Enf glomerular que ocasiona puertas u orificios en la MBG

c) Proliferación de células epiteliales parietales

d) Formación de medias lunas fibrocelulares.

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Gran multicapa de células en el espacio de Bowman (flechas) representan típicas medias lunas en enfermedad de la MBG

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CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA NEFROPATÍA IgA Y GLOMERULONEFRITIS POST-INFECCIOSA

Nefropatía IgA Postinfecciosa

Latencia (días) < 5 días 10 – 21 días

Hematuria recurrente Muy frecuente Raro

Hipocomplementemia Raro Muy frecuente

Curación No (microhematuria) La mayoría

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PATRÓN LINEAR DE INMUNOCOLORACIÓN A LO LARGO DE LA MBG en un paciente con enfermedad anti MBG

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GLOMÉRULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

50%

30%20%

*Asociado con ANCA (30% casos)ANCA: Ac antineutrófilo citoplásmicoMBG: Membrana Basal Glomerular

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CAUSAS DE GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA

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a) Glomérulo normal

b) Pérdida de podocitos o injuria, genera áreas denudadas de MBG el cual permite la adhesión de mechones glomerulares

c) Formación del área esclerótica, primer paso en el desarrollo de glomeruloesclerosis y hialinosis con obliteración del asa capilar adyacente.

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MICROGRAFÍA DE LUZ : Muestra características de GSFS, con colapso de capilares, hialinosis y adhesión

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ALGORITMO DEL TTO PARA PACIENTES CON GEFS

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CONDICIONES ASOCIADAS CON NEFROPATÍA MEMBRANOSA

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MICROGRAFÍA ELECTRÓNICA: Depósitos celulares subepiteliales en Nefropatía Membranosa temprana o tardía.22/04/2023 34

Coloración de plata mostrando engrosamiento de MBG y formación de puntas

Coloración de inmunofluorescencia mostrando el patrón granular típico de la nefropatía membranosa IgG

Inmunocoloración C5b-9 en un patrón similar a IgG.

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Algoritmo de tratamiento para pacientes con alto riesgo de Nefropatía Membranosa

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Algoritmo del tratamiento de la Enfermedad de Cambios Mínimos

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CAUSAS DE GLOMERULO NEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA

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Patogénesis de la Glomerulonefritis Membranoproliferativa tipo 1 asociado con infección con Hepatitis C. a) Complejos inmunes circulantes b) Proliferación de células mesangiales e infiltración de leucocitos c) Interposición de cels mesangiales y leucocitos permiten un doble contorno de MBG22/04/2023 39

MANEJO GENERAL

Tratar complicaciones agudas de falla renal : pericarditis, hiperkalemia, acidosis, hipertensión con o sin compromiso miocárdico, cerebral u otra crisis del lecho vascular y sobrecarga de volumen (EAP).

Agentes terapeúticos específicos para tratar enfermedad glomerular primaria y secundaria.

Reducir el riesgo de daño glomerular - Estrategias No específicas ( reducir presión capilar intraglomerular, PASistémica, Colesterol sérico )

Anticiparse y tratar potenciales complicaciones del Sd Nefrótico ( hipercoagulabilidad, infecciones, etc).

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Gracias22/04/2023 41