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Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O LÓ G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

Este boletín revisa las alertas de Septiembre 2009. Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)

Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investiga-ción en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020).

http://www.fi bio-hrc.org/pub_boletines.htm

http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/HRYC_home

Gripe H1N1

Gripe aviar H5N1

Polio

Chikungunya

Virus de Ross River

Encefalitis transmitida por garrapatas

Fiebre Hemorrágica de Crimea-Congo

Hepatitis E

Dengue

Encefalitis japonesa

Disentería

Cólera

Lesiones cutáneas Lesiones cutáneas en el viajeroen el viajero

ALERTAS PERLAS

Gripe H1N1

A fecha de 20 septiembre de este año la OMS contabiliza

más de 300.000 casos confi rmados de gripe pandémica

H1N1 y 3.917 muertes en 191 países/territorios. En las

zonas templadas del hemisferio norte, los casos de en-

fermedad gripal están aumentando en muchas áreas (ha-

bría que recordar que no se precisa confi rmar todos los

casos).Todos los virus pandémicos H1N1 2009 analizados

hasta el momento han sido antigénica y genéticamente si-

milares al virus A/California/7/2009-like H1N1 pandémico

2009. A través de los sistemas globales de vigilancia de

la gripe se siguen detectando casos esporádicos de virus

con resistencia al oseltamivir. Hasta ahora, se han identi-

fi cado 28 virus resistentes, y todos estos tenían la misma

mutación H275Y que confi ere resistencia al oseltamivir,

pero no al zanamivir. Por lo tanto, zanamivir sigue mante-

niendose como una alternativa terapéutica para aquellos

pacientes sintomáticos por virus resitente al oseltamivir

y con enfermedad grave o progresiva. Hasta el momento,

SUM

ARI

O

Nº 9 | SEPTIEMBRE 2009

es-ci@gsk.com Para inscripción y sugerencias pueden referirse al mail:

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tendencia este año en cuanto al perfi l de los afectados, que

suelen ser niños o mujeres que han estado en contacto con

pájaros.

Polio

La OMS recomienda la vacunación a todos los viajeros a

zonas endémicas o a aquellos países con brotes reciente

secundarios a la importación del virus de la polio. Actual-

mente existen 25 países para los cuales la OMS recomien-

da la vacunación o dosis de recuerdo. Estos son: Afganis-

tán, Angola, Benin, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa

de Marfi l, Etiopía, Ghana, Guinea, India, Kenia, Liberia,

Malí, Nepal, Níger, Nigeria, Pakistán, República Centroa-

fricana, R.D. Congo, Sierra Leona, Somalia, Sudán, Togo y

Uganda. De estos países, cuatro (Afganistán, India, Nigeria

y Pakistán) son endémicos y tienen circulación indígena de

poliovirus. En el resto de países, se han registrado casos

importados de polio o casos asociados a la importación

del virus en los últimos 24 meses. Se ofrecerá una dosis

adicional de vacuna antes del viaje a aquellos viajeros que

hayan recibido tres o más dosis de vacuna de polio oral o

parenteral previamente. Los viajeros no-inmunes deberían

recibir la pauta completa de vacunación.

la transmisión de estos virus resistentes de persona a

persona no se ha demostrado de forma concluyente.

Se han aprobado las licencias para las vacunas pandémi-

cas en Australia, China, y EEUU, y está previsto que con

brevedad se autoricen en Japón y varios países europeos.

Además, hace escasas semanas varios países, incluidos

los EEUU, Australia, Brasil, Francia, Italia, Nueva Zelanda,

Noruega, Suiza y Reino Unido, anunciaron la donación de

vacunas del virus pandémico para uso en países menos

desarrollados. Se prevé que la distribución de estas va-

cunas (a más de 90 países) ocurra a partir de noviembre.

En cuanto a la seguridad de la vacuna, la OMS declara que

los resultados de los ensayos completados hasta el mo-

mento sugieren que las vacunas de la gripe pandémica

son tan seguras como las de la gripe estacional. Sin em-

bargo, se alerta a la posibilidad de efectos adversos raros

cuando se administre la vacuna a millones de personas.

Gripe aviar H5N1

Egipto: dos nuevos casos de H5N1 en un niño de 13 años

y en una niña de 14 meses que habían estado en contacto

con aves enfermas/muertas. Con éste serían 87 los casos

declarados en Egipto hasta el momento. Se mantiene la

Chikungunya

Alemania: se notifi can dos casos en viajeros (padre e

hijo) adquiridos en las islas Maldivas, que debutaron con

fi ebre, exantema y artritis. El diagnóstico se confi rmó

mediante PCR positiva al virus en sangre, descartándose

infección por dengue, que podría producir un cuadro clí-

nico similar. En principio éstos serían los primeros ca-

Aedes aegypti

Fuente: USDA.

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Encefalitis transmitida por garrapatas

Dinamarca: se notifi can dos casos de esta encefalitis, que

serían los primeros detectados en Dinamarca fuera de la

isla de Bornholm. Estos hallazgos confi rman que la distri-

bución geográfi ca de la encefalitis transmitida por garra-

patas se está extendiendo en los países escandinavos.

Virus de Ross River

Australia: brote de la infección en el territorio del

norte, con más de 200 casos notifi cados (el año pasado

en el mismo periodo sólo se notifi caron 94 casos). La

enfermedad cursa con artromialgias, fi ebre, astenia,

cefalea y exantema, pero suele ser de curso benigno

con recuperación completa. Éste sería el primer brote

en la zona desde el año 2001. Los vectores principales

son mosquitos Aedes (Ae. vigilax, Ae. normanensis y

Ae. notoscriptus) y Culex annulirostris. El virus es en-

démico en las zonas costeras de Australia desde los

años 80 y se ha extendido además a varias islas del

Pacífi co sur.

sos adquiridos en Maldivas y declarados desde enero de

este año: de diciembre del 2008 a enero 2009, un brote

de una viriasis en la zona se atribuyó a este virus. Estos

últimos casos, que han sido confi rmados, sugieren una

transmisión mantenida del virus, o bien que el virus ha

sido introducido nuevamente en las islas. Se aconseja a

los viajeros a las Maldivas que tomen precauciones para

evitar las picaduras de insectos y de este modo el conta-

gio de chikungunya y de otras infecciones.

MaldivasMaldivas

AlemaniaAlemania

Bornholm

DinamarcaDinamarca

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Disentería

Ucrania: todos los colegios de Jankoy, al sur del país, han

estado cerrados del 10 al 21 de este mes por cuarentena

debido a un brote de disentería bacteriana que ha dejado

hospitalizados a casi 200 niños. El brote se ha asociado al

consumo de yogur contaminado.

Cólera

Kenia: brote de cólera con más de 600 afectados en la

zona de Turkana.

afectado por el brote que inició en el 2008, y estos nue-

vos casos indicarían que el virus sigue prevalente en la

zona. Las medidas de saneamiento y suministro de agua

potable siguen siendo una prioridad.

Dengue

Filipinas: aumento importante de casos de dengue en la

región de Cordillera

Méjico: brote en el estado de Jalisco.

Brasil: aumento de casos en zona de Dourados y Ceara.

Encefalitis japonesa

India: ya se han contabilizado 311 muertes por encefalitis

japonesa en Uttar Pradesh este año, aunque no se han

confi rmado todos los casos. En el 2009, en esta zona del

norte del país se han registrado más de 1.500 casos de

encefalitis aguda.

Fiebre Hemorrágica de Crimea-Congo

Georgia: primer caso del país confi rmado en un varón de

31 años.

Hepatitis E

Uganda: a fi nales de mes declarados 8 nuevos casos en

2 días en el distrito de Kitgum. Este distrito fue el más

GeorgiaGeorgiaUcraniaUcrania

Jankoy

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Infecciones Sistémicas con Lesiones Cutáneas asociadasEn estos casos la presencia de la lesión cutánea puede

facilitar el diagnóstico, y es especialmente importante

reconocer las causas tratables o que requieren medidas

específi cas. Los cuadros de fi ebre y petequias son po-

tencialmente graves y se debe valorar el aislamiento del

paciente mientras se establecen o excluyen ciertos dia-

gnósticos. En el diagnóstico diferencial se deben incluir la

meningococemia (con o sin meningitis asociada), enfer-

medad gonocócica diseminada, malaria complicada, lep-

tospirosis y aunque mucho menos frecuentes en viajeros,

las fi ebres virales hemorrágicas.

Rickettsiosis: presentes en todos los continentes, son

frecuentes en viajeros al cono sur africano. Las que es-

tán transmitidas por garrapatas se deberían considerar

cuando el periodo de incubación es de ≤4 semanas. Con

la infección puede existir desde un exantema difuso ma-

cular, maculopapular o petequial a una lesión única (típi-

camente una escara).

Dengue y otros exantemas víricos: con el auge de los

viajes internacionales, los casos de dengue están au-

mentando en viajeros. En aproximadamente un 30-50%

de casos se objetiva un rash difuso maculopapular (blan-

quea a la digitopresión), que puede parecerse al del eri-

IntroducciónLas lesiones cutáneas son un motivo

de consulta frecuente en el viajero y a

menudo los síntomas y signos aparecen du-

rante el viaje. Las diagnósticos más frecuentes

son tanto de causa infecciosa como no-infecciosa e in-

cluyen la larva migrans cutánea, picaduras de insec-

tos, abscesos cutáneos, reacciones alérgicas, dengue y

leishmaniasis entre otros. Entre las causas infecciosas

habría que diferenciar entre las infecciones sistémicas

con lesiones cutáneas asociadas, las lesiones difusas

causadas por penetración directa de la piel por pató-

genos, las lesiones migratorias y de partes blandas, las

úlceras y las lesiones derivadas de picaduras o infesta-

ciones por artrópodos.

Lesiones cutáneas en el viajero

Escara y rash macular debil

Fuente: Emerging Infectious Diseases Journal – CDC.

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Infecciones de Transmisión Sexual: varias ITS, como la

sífi lis, gonorrea e infección aguda por VIH, pueden produ-

cir infección sistémica y lesiones extra-genitales.

Lesiones cutáneas difusas por penetra-ción cutáneaLa penetración directa de la piel por patógenos puede

producir lesiones cutáneas difusas. Esto ocurre con

mayor frecuencia tras baños de agua dulce, como en el

caso de la dermatitis por cercarias, (“prurito del bañista”),

tras penetración de la cercarias de Schistosoma sp., o sa-

lada, tras el contacto con larvas de medusas.

Lesiones migratorias de piel y partes blandasLarva migrans cutánea: es la más frecuente de las in-

fecciones migratorias en viajeros. Está producida por

las larvas de uncinarias de origen animal (con mayor

frecuencia Ancylostoma braziliense), que penetran la

piel tras el contacto directo con la tierra o arena conta-

minada y migran por los tejidos superfi ciales. Las le-

siones se dan típicamente en miembros inferiores. La

sobre-infección bacteriana no es infrecuente.

Tripanosomiasis Africana: aunque ésta es una infección

muy poco frecuente en viajeros, es importante recono-

cer la infección de forma precoz, puesto que el manejo

una vez existe invasión del SNC es compleja. El chancro

(nódulo indurado) en el lugar de la picadura de la mosca

precede a la aparición de la fi ebre alta, siendo las mani-

festaciones neurológicas posteriores.

tema solar o al exantema asociado al síndrome de shock

tóxico. En los casos de dengue complicados el exantema

puede volverse petequial o incluso hemorrágico. Con la

infección por chikungunya, que cursa con poliartralgias,

artritis y fi ebre, también puede objetivarse un exantema

difuso hasta en la mitad de los afectados. Se han regis-

trado casos también de sarampión y rubéola en viajeros a

zonas donde todavía circulan estos virus.

Rash maculopapular con petequias difusas

Fuente: Emerging Infectious Diseases Journal – CDC.

Chancro tripanosomiásico en el hombro del paciente

Fuente: Emerging Infectious Diseases Journal – CDC

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Gnathostomiasis: la infección puede debutar con lesiones

localizadas sobreelevadas con edema, dolor, prurito y eri-

tema asociado que duran de 1-2 semanas.

Loiasis: la migración del helminto puede producir zonas

de angiedema localizado, conocido como edema de Ca-

labar.

ÚlcerasLeishmaniasis cutánea: la lesión típicamente comienza

con una pápula que aumenta de tamaño a un nódulo con

una costra central que posteriormente deja una úlcera

crónica, indolora. Es importante identifi car la especie in-

fectante, puesto que en algunos casos se produce enfer-

medad mucocutánea de forma tardía con lesiones des-

tructivas.

Algunas infecciones fúngicas (como histoplasmosis, spo-

rotricosis y cromoblastomicosis), las infecciones por Ba-

cillus anthracis, e ITS pueden producir úlceras.

Nódulos y PápulasPueden aparecer lesiones nodulares por varias infec-

ciones como el quiste hidatídico, la cisticercosis, la toxo-

cariasis, la oncocercosis o las dirofi lariasis. Algunas in-

Estrongiloidiasis: se puede asociar con lesiones cutáneas

pruriginosas que pueden aparecer de forma intermitente

(larva currens).

Larva Migrans cutánea

Fuente: MedlinePlus.

Estrongiloidiasis, erupción en la espalda

Fuente: MedlinePlus.

Microfi laria de Loa Loa

Fuente: CDC.

Leishmania panamensis en el pie

Fuente: MedlinePlus.

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En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fi chero responsabilidad de

GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, 28760 Tres Cantos (Madrid) con la fi nalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectifi cación y cancelación de sus

datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un e-mail a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).

1. Fomsgaard A, Christiansen CB, Bødker R. First identifi cation of

tick-borne encephalitis in Denmark outside of Bornholm, Au-

gust 2009. Euro Surveill. 2009;14(36):pii=19325.

2. Guías Clínicas SEIMC 2006. Editores: JM Aguado, Fortún J. Guía

de Aproximación al viajero con fi ebre al regreso del trópico.

3. Zeegelaar JE, Faber WR. Imported tropical infectious ulcers in

travelers. Am J Clin Dermatol. 2008; 9 (4): 219-32.

4. Wilson ME. Skin Lesions in the Returning Traveler. UpToDate

versión 17.2

5. Lederman ER, Weld LH, Eleazar IR et al. Dermatologic

Conditions of the ill returned traveler: an analysis from the

GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infect Dis. 2008; 12

(6): 593-602.

BIBLIOGRAFÍA

fecciones fúngicas y por micobacterias también pueden

producir nódulos.

LinfangitisSe asocia típicamente a las infecciones por fi larias linfáti-

cas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori).

Picaduras e Infestaciones por ArtrópodosLas picaduras pueden producir reacciones cutáneas al

transmitir agentes infecciosos o por hipersensibilidad.

Miasis: se produce por la infestación de tejido humano

por las larvas de moscas (habitualmente Dermatobia ho-

minis o Cordylobia anthropophaga). Se suele encontrar

una larva por lesión y la extracción de la larva es cura-

tiva, aunque se deben tomar precauciones para evitar la

sobreinfección bacteriana de las lesiones.

Tungiasis: la hembra de la pulga Tunga penetrans puede

penetrar la piel humana produciendo lesiones habitual-

mente en los pies. El tratamiento se basa en la extracción

de la pulga. Ejemplar adulto de Mosca Negra (Simulium yahense)

con Onchocerca volvulus surgiendo de la antena

Fuente: USDA.

Filariasis linfática

Fuente: WHO.