CARTILLA DE DIVULGACIN

LO QUE VD. DEBE SABER SOBREINFECCIONES EMERGENTES YENFERMEDADES NUEVASde la gripe del pollo a la tuberculosis

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LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE

INFECCIONES EMERGENTES YENFERMEDADES NUEVAS

(de la gripe del pollo a la tuberculosis)

Elas F. Rodrguez FerriDepartamento de Sanidad Animal.

Microbiologa e Inmunologa. Universidad de Len

2INFECCIONES EMERGENTES YENFERMEDADES NUEVAS

(de la gripe del pollo a la tuberculosis)

N D I C E

INTRODUCCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

FACTORES RELACIONADOS CON LA EMERGENCIA . . . . . . .10

I. FACTORES GENTICOS Y BIOLGICOS . . . . . . . . . . . . . . .11II. CAMBIOS EN EL MEDIO AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . .29III. FACTORES ECOLGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35IV. CAMBIOS SOCIALES, POLTICOS Y ECONMICOSDE ORIGEN HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41V. FACTORES 0RIGINADOS EN LOS ANIMALES . . . . . . . . . . .72

LA GRIPE DEL POLLO O INFLUENZA AVIAR . . . . . . . . . . . . .86

LA REEMERGENCIA DE LA TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . .106

CONTROL DE RIESGOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Imprenta Rubn, S.L. - LEN - Depsito Legal: LE-1448-04ISBN: 84-95917-18-1

3INTRODUCCINLas enfermedades infecciosas estn causadas por micro-

organismos patgenos que incluyen bacterias, hongos mi-croscpicos, virus, protozoos y otros parsitos (helmintos y ar-trpodos), a los que recientemente se ha aadido tambin otrosagentes no convencionales como los priones, que causan en-fermedades neurolgicas degenerativas, como el mal de lasvacas locas o encefalopata espongiforme bovina.

El trmino infeccin refiere solamente la situacin en laque un microorganismo patgeno se instala en un hospeda-dor susceptible. Despus ese agente tendr que superar lasbarreras defensivas (la inmunidad innata y la especfica) y solosi logra vencerlas, colonizar los tejidos, se difundir y, si escapaz de ello, producir los sntomas y lesiones que caracte-rizan el cuadro clnico de la enfermedad. Con frecuencia, in-feccin se hace sinnimo de enfermedad infecciosa aunque,en rigor, lo primero no implica necesariamente lo segundo,siendo siempre un paso previo para ella.

Con los grandes descubrimientos del siglo XX, en particu-lar el desarrollo de los antibiticos y de las vacunas, el ser hu-mano estuvo tentado a imaginar un mundo exento de enfer-medades infecciosas. Contribuy, tambin, algunas medidascomo la introduccin de la cloracin del agua para el abaste-cimiento pblico y la pasteurizacin de la leche. La realidad hapuesto de manifiesto, sin embargo, un panorama claramentediferente al deseado, como puede observarse por las estads-ticas oficiales de muerte atribuidas a enfermedades infeccio-sas (Tabla 1) y ello sin contar otros problemas aadidos queincluyen, secuelas, prdida de calidad de vida, problemas la-borales, sociales, etc.. Segn puede verse, las diez enferme-dades ms mortferas produjeron en 2002 casi trece millonesde fallecimientos y hay que estar de enhorabuena, porque enel ao anterior haban sido quince. Es de destacar el peso re-

41 OMS: Organizacin Mundial de la Salud

lativo de cinco enfermedades (enfermedades respiratorias,SIDA, tuberculosis, diarreas y malaria) que producen el 91,8%del total. Por otro lado, solo la viruela ha sido erradicada ofi-cialmente y han hecho su aparicin numerosas enfermedadesnuevas; a estos procesos, se les ha dado en denominar pro-cesos nuevos o emergentes.

Tabla 1. Las diez causas principales de muerte por enfermedades in-fecciosas en 2001 y 2002 (Hamburg y Lederberg, 2003 y OMS1, 2004)

Enfermedad Orden preferente Nmero estimado demuertes al ao 2001/2002 (000)

Infecciones respiratorias 1 3.871 /3.963SIDA 2 2.866/2.777

Diarreas 3 2.001/1.798Tuberculosis 4 1.644 / 1.566

Malaria 5 1.124/1.272Sarampin 6 745/611Tosferina 7 285./294Tetanos 8 282/214

Meningitis 9 173/173Sifilis 10 167/157

Total de casos 15.158/12.857

El trmino emergente se aplica a aquellas enfermedadesque se describen por primera vez y que destacan por su gra-vedad y capacidad de difusin. Una enfermedad emergente esel resultado de la evolucin o el cambio de un agente patgenoexistente con anterioridad, y que da lugar a un cambio de clasede hospedador, vector, patogenicidad o cepa, o tambin comouna infeccin o enfermedad nueva, no conocida hasta enton-ces. En otras ocasiones, una enfermedad conocida por la cien-

5cia mdica o veterinaria, por lo general endmica, que no escausa de especiales problemas, cambia su patrn de virulen-cia, de localizacin geogrfica, ampla su lista de hospedado-res susceptibles o aumenta significativamente su prevalencia yse convierte en un problema de salud pblica o de sanidad ani-mal; a estos problemas se les hace coincidir con situaciones re-emergentes.

A lo largo de la Historia la aparicin de este tipo de agen-tes y enfermedades ha estado asociada a la presencia de epi-demias (o pandemias) que dejaron profundas huellas en laSociedad con altas tasas de mortalidad y muy difusibles. Lavirulencia extremadamente alta y en ocasiones la mortalidadde que son causa, ponen de manifiesto una adaptacin in-completa a los hospedadores.

La peste bubnica o peste negra es el prototipo de en-fermedad emergente, igual que la gripe de 1918, que se sal-daron, en ambos casos, con millones de vctimas. En las lti-mas dcadas, han aparecido gran nmero de procesos que po-dran incluirse en este captulo como la legionelosis, el sndromedel shock txico, la enfermedad de Lyme, la fiebre hemorrgicade Ebola-Marburgo, el SIDA, la neumona por hantavirus, el sn-drome urmico hemorrgico producido por E. coli 0157: H7, lasenteritis producidas por Campylobacter, etc. Por aadir un datoms, en los ltimos aos se han identificado en el hombre msde veinte enfermedades emergentes transmitidas por garrapa-tas que disponen de reservorios animales, incluyndose tam-bin en la misma lista.

Otro problema emergente no se refiere tanto al caso de in-fecciones/enfermedades sino al desarrollo de resistencias a losfrmacos, lo que hace su tratamiento difcil y a veces prcti-camente imposible, como ocurre en el caso de las resistenciasa vancomicina y/o meticilina que estn apareciendo en ente-rococos y estafilococos.

6Fig.1. La peste bubnica, un prototipo de enfermedad emergente en la EdadMedia. Detalle de La Peste en Ashdod (Nicolas Poussin. 1630) y de la vesti-menta utilizada por los mdicos de la poca (Doctor Peste) para la atencin ytratamiento de los enfermos. El traje de lino protega de las picaduras de las pul-gas y el pico, lleno de aceites dulzones y olorosos, neutralizaba la pestilenciade los cuerpos (gallery.euroweb.hu/.art/p/poussin/1/09plague.jpg; en.wikipe-dia.org/.wiki/Butonic_plague).

Los ejemplos de enfermedades emergentes son, en suma,muy numerosos y existen listas confeccionadas por organis-mos internacionales que recogen con bastante coincidencia gru-pos de problemas con este carcter (Tabla 2).

En el campo animal la situacin es similar, aunque el fe-nmeno sea menos conocido por la opinin pblica, con ex-cepcin de aquellos casos que tienen el carcter de zoonosis.La peste bovina en el siglo XVIII, el carbunco bacteridiano yla rabia en el XIX o la enfermedad de Newcastle en la primeramitad del XX, constituyen ejemplos bien significativos. A partirde los aos cincuenta, asociados a diversos factores, han idoapareciendo procesos nuevos y emergentes, como es el casode las pestes porcinas (clsica y africana) y otros muchos o,ms recientemente, la parvovirosis canina, el sndrome respi-ratorio reproductivo porcino, la pleuroneumona porcina, la mi-xomatosis y la enfermedad hemorrgica vrica del conejo, laencefalopata espongiforme bovina, etc.

7Tabla 2. Enfermedades emergentes (E) y reemergentes (RE) (NIH, 1999)Enfermedad Agente Reconocimiento

Clera humano Vibrio cholerae 0139 1992

Criptosporidiosis Criptosporidium parvum RE

Difteria Corynebacterium diphteriae R

Enfermedad de Lyme Borrelia burdorgferi 1982

Esquistosomiasis Schistosoma spp RE

Fiebre amarilla Flavivirus RE

Fiebre de bola Filoviridae 1977

Fiebre de Lassa Arenaviridae 1969

Influenza pandmica Orthomyxoviridae emergencia peridica

Legionelosis Legionella pneumophila 1977

Malaria Plasmodium spp RE

Meningitis y otras Streptococcus grupo A RE

Rabia Rhabdovirus RE

Sarampin Morbillivirus RE

SIDA HIV Retrovirus 1983

Sndrome pulmonar Bunyaviridae. Virus sin nombre 1993

Sndrome urmico hemoltico Escherichia coli 0157:H7 1982

Tosferina (pertusis) Bordetella pertussis RE

Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis RE

Ulceras gstricas Helicobacter pylori 1983

Las enfermedades reemergentes se refieren a desrdenesque en el pasado constituyeron problemas de salud principa-les, bien de forma global o en un determinado territorio, peroque despus redujeron su incidencia (y consecuentemente, supreocupacin por ellas), hasta casi la eliminacin. Por razonesdistintas, vuelven a representar problema para una proporcinimportante de la poblacin; es el caso de la malaria o de la tu-berculosis (Mycobacterium tuberculosis). Otros ejemplos po-dran encontrarse en la tosferina, la rabia, el sarampin, etc.

8Entre los animales, la brucelosis, la propia tuberculosis ani-mal, la fiebre aftosa, la influenza aviar, la enfermedad de Glssero el mal rojo, son otros ejemplos bien conocidos.

Los primeros trabajos, artculos, libros o monografas querecogieron estas denominaciones y la filosofa correspondiente,datan de finales de los aos ochenta y comienzos de los no-venta, cuando en los Estados Unidos, la Academia Nacionalde Medicina (IOM), public sucesivamente tres informes sobreel particular. El primero, titulado The U.S. capacity to addresstropical infectious diseases problems (1987) haca referenciaa los riesgos de enfermedades infecciosas en los trpicos y sudiagnstico, tratamiento y control. El segundo, publicado en1988, titulado The future of Public Health conclua que el sis-tema de salud pblica en los Estados Unidos estaba desor-denado, haciendo nfasis en la necesidad de una mejor orga-nizacin para poder hacer frente a los problemas. Finalmente,el tercero de estos informes, el libro de J. Lederberg2 tituladoEmerging infections: microbial threats to health in theUnited States tuvo la virtud de organizar doctrinalmente el pen-samiento de muchos investigadores y expertos en microbiolo-ga y epidemiologa humana y animal. Trat por primera vezde los riesgos ligados a la emergencia, anotando la necesidadde vigilancia, con una serie de recomendaciones dirigidas adistintas Instituciones (CDC, NIH, FDA y DOD3) y Agencias en-cargadas del control de los riesgos de aparicin de enferme-dades. Fue tal el acierto que a partir de aquella fecha se su-cedieron multitud de trabajos en los que se incorpor esa de-nominacin como principal novedad del estudio y, del mismomodo, fueron surgiendo revistas, jornadas, congresos, simpo-2 J. Lederberg, es en la actualidad profesor emrito de gentica molecular e

informtica en la Fundacin Sackler, de la Universidad Rockefeller, de NuevaYork. En 1958 recibi el Premio Nobel por sus estudios sobre estructura ge-ntica y funcin en los microorganismos.

3 CDC (Centro para el Control de las Enfermedades Transmisibles), NIH(Institutos Nacionales de Salud), FDA (Agencia para los Medicamentos yAlimentos) y DOD (Departamento Ministerio- de Defensa)

9sios, mesas redondas, etc. en los que el anlisis de estas en-fermedades se llev a cabo de forma conjunta con la descrip-cin de una doctrina nueva y principios para su mejor conoci-miento y control. Recientemente, Hamburg y Lederberg (2003)han publicado una actualizacin de dicha obra con idntica re-percusin, o ms, que la primera.

A modo de conclusin, pues, el carcter emergente de unmicroorganismo puede expresarse mediante (Cuadro 1):

a) su aparicin por primera vez, lo que no es fcil de es-tablecer y probablemente es raro (ejemplo la legionelosis)

b) un aumento de la capacidad de difusin apareciendoen zonas diferentes de las que resultaban habituales y afec-tando a mayores poblaciones (como en el SIDA o la fiebrehemorrgica por el virus ebola) o en poblaciones nuevas(trabajadores en reas sometidas a cambios ecolgicos, porejemplo en los trabajos de deforestacin o reforestacin,al exponerse a insectos, animales o ambientes que puedenalbergar agentes nuevos o inusuales).

c) un incremento evidente en la patogenicidad en el casode enfermedades conocidas (ejemplo la gripe)

d) el reconocimiento del carcter infecto-contagioso enenfermedades conocidas pero no vinculadas a agentes in-fecciosos (como en la enfermedad de Lyme o las lcerasgastroduodenales)

e) dificultades aadidas en la lucha; aparicin de resis-tencias frente a frmacos (en enfermedades nosocomialespor MRS o VRS4)

f) nuevos tipos de transmisin, en particular a travs delos alimentos (como en la EEB)

Cuadro 1. Resumen de las condiciones que definen el carcter emergente

4 MRS: Staphylococcus aureus meticilin resistente; VRS: Streptococcus van-comicina resistente

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FACTORES RELACIONADOS CON LA EMERGENCIA

Aunque los mecanismos de emergencia no siempre se com-prenden con facilidad, cuando se estudian de forma conjunta losagentes, las infecciones y las enfermedades por ellos produci-das (es decir, causas y consecuencias), se observan circuns-tancias asociadas, bien como elementos predisponentes o de-sencadenantes de la situacin. La convergencia o asociacinde este tipo de factores crean o pueden hacerlo un entorno par-ticular en el que puede surgir la enfermedad y, despus, man-tenerse. Una de las cuestiones ms evidentes en la actualidades la creciente interaccin entre animales (domsticos y silves-tres) y el ser humano, que representa un factor crtico y cadavez ms importante en la dinmica de las enfermedades emer-gentes en general y en la transmisin de los agentes de zoo-nosis en particular. Analizaremos, a continuacin cada uno deestos factores que pueden observarse agrupados en la Fig. 2.

Fig. 2. Un modelo de convergencia para la aparicin de enfermedades emer-gentes y reemergentes (L. J. King. 72 Sesin OIE, 2004). El centro del modelorepresenta la convergencia de los factores que conducen a la emergencia deuna enfermedad infecciosa.

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I. FACTORES GENTICOS Y BIOLGICOS

1. CAMBIOS EN LOS AGENTES DE LAS ENFERMEDADES- Evolucin y adaptacin microbiana

Desde el punto de vista cientfico, tal vez sean estos fac-tores los de ms transcendencia en la aparicin de las enfer-medades emergentes y en su reemergencia. Los microorga-nismos son sumamente numerosos y diversos, pero solamenteuna pequea parte es capaz de causar enfermedad. La granmayora de los que viven sobre o en el interior de los anima-les y el hombre o que se encuentran en el medio ambiente,no son patgenos y, por tanto, no causan enfermedades y, sinembargo, son absolutamente vitales para el mantenimiento delos distintos ecosistemas y ciclos biolgicos; sin ellos, la vidasera imposible.

Para sobrevivir y con independencia de su carcter pat-geno o no, la mayora de los microorganismos, deben evolu-cionar y adaptarse a su lugar de vida habitual, a un nichoecolgico, y competir con otros. A este propsito colabora supequeo tamao y alta relacin superficie-volumen, que facili-tan el rpido crecimiento, la capacidad evolutiva y el gran im-pacto sobre el ambiente. Por otra parte, la adaptacin micro-biana es muy rpida y se ejerce prcticamente en cualquierambiente vivo (hospedadores susceptibles) o inerte.

La capacidad evolutiva de los microorganismos es enorme.Continuamente estn sometidos a cambios genticos que lespermiten hacer frente o eludir las defensas corporales, infec-tar clulas y difundir las enfermedades. Para hacer frente o es-capar del sistema inmune por ejemplo, algunos microorganis-mos poseen la capacidad de desarrollar nuevas variantes an-tignicas para enmascarar antgenos de superficie crticos, ode ocultarse en el interior de las clulas inhibiendo o escabu-

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llndose del sistema inmune. Otros se recubren con compo-nentes de superficie que mimetizan otros de los tejidos, lo quepermite que el sistema inmune no les reconozca como extra-os y que as no active la respuesta. Los microorganismos pa-tgenos poseen capacidad para colonizar tejidos, rganos osistemas de los animales o el hombre y, para ese fin, han de-sarrollado o simplemente adquirido mediante incorporacin ointercambio, genes o productos que les permite esta funcin.

Fig. 3. Algunos ejemplos de microorganismos patgenos, causantes de enfer-medades emergentes en los animales y el hombre: E.coli 0157:H7 (colitis he-morrgica), Listeria monocytogenes (listeriosis), Borrelia burdorgferi (enferme-dad de Lyme (www.punkki.net/ numerokuvat/67.html), influenza o gripe aviar (vi-rus influenza A), Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis), y virus rbico.

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Las modernas tecnologas demuestran que la transferen-cia horizontal o lateral del ADN es un suceso comn en lanaturaleza y que, en la prctica, puede ser la responsable dela emergencia de muchas especies microbianas nuevas. Latransferencia puede implicar el intercambio de genes de viru-lencia (que confieren capacidad patgena) y/o de otros genesque se requieren para adaptarse a un hospedador o un am-biente particular. El intercambio de genes es un mecanismotan consolidado entre las bacterias que algunas regiones cro-mosmicas especficas de especie se denominan islas de pa-togenicidad. La transferencia de una isla de patogenicidadde una bacteria a otra puede convertir una cepa atenuada enotra patgena y lo contrario.

En definitiva pues, la capacidad para adaptarse es un re-quisito fundamental para el xito en la supervivencia evolu-tiva de cualquier forma de vida, pero resulta crucial en el casode los microorganismos patgenos que deben hacer frente alas defensas del hospedador y a la competencia con otros mi-croorganismos de la microbiota.

La adaptacin y la evolucin hacen uso de distintos me-canismos que revisaremos brevemente.

Mutacin.- Todos los tipos de microorganismos sufren mu-taciones (cambios en el material gentico, ADN), siendo la tasacon la que se producen inversamente proporcional al tamaode su genoma, lo que en la prctica implica que los virus mu-ten con mas frecuencia que las bacterias, que stas lo haganms que los hongos y estos que los protozoos. De modo par-ticular los virus ARN y, especialmente los retrovirus, presentantasas de mutacin muy altas, que les permite adaptarse conrapidez a cualquier cambio en su entorno ambiental5, incluyendola presencia de frmacos, igual que a la presin inmunolgica. 5 Incluso, muchas bacterias y virus son capaces de sentir los cambios en el

medio ambiente y dependiendo de ello, sus genes pueden responder de modoinstantneo regulando ciertos sets de otros genes que permiten al microor-ganismo adaptarse al nuevo ambiente.

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Recombinacin.- Supone la integracin de material ge-ntico extrao en el genoma de un microorganismo. Suele te-ner lugar en distintas circunstancias, por ej., en la infeccinmltiple de una clula por bacterias, virus y otros. Existen ml-tiples ejemplos de este suceso6.

Redistribucin.- Es un mecanismo que permite una orga-nizacin nueva del genoma de un virus (por ej., influenza, re-trovirus y otros) como consecuewncia de la integracin err-nea de un fragmento del genoma de uno con el/los pertene-cientes a otro. La redistribucin es, igualmente, un mecanismode evolucin de gran importancia, particularmente cuando seproduce la coinfeccin de una clula por estos microorganis-mos.

- Desarrollo de resistenciasLas resistencias antimicrobianas frente a un microorganismo

patgeno puede representar mayor riesgo para la Salud Pblicaque la aparicin de una enfermedad nueva, habindose defi-nido por los expertos como el riesgo ms importante del sigloXXI. La resistencia de los microorganismos frente a los anti-microbianos, o de los vectores frente a los pesticidas, consti-tuye un factor crtico en la emergencia de muchas enferme-dades infecciosas y se responsabiliza directamente del incre-mento de la mortalidad y morbilidad de algunas que se hanconvertido en prcticamente intratables, con la particularidadde que muchos genes de resistencia son mviles, es decir,son transposones con capacidad para pasar del cromosoma aun plsmido, de un plsmido a otro plsmido, etc., a lo que seconcede mucha importancia prctica.

La resistencia a los antibiticos es casi siempre el resul-tado de la presin selectiva. Mediante estudios genticos y

6 Escherichia coli 0157:H7, uno de los patgenos emergentes ms reconoci-dos, parece que evolucion a partir de un progenitor enteropatgeno que ad-quiri los genes stx, que codifican para las toxinas Shiga o verotoxinas.

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bioqumicos se ha podido demostrar que la resistencia obe-dece a una mutacin espontnea en uno de los genes de labacteria cuya consecuencia es, bien la modificacin del obje-tivo celular del antibitico (por ej., es el caso de las enzimasnecesarias para la sntesis de la pared celular), o la reduccindel acceso por disminucin del transporte del antibitico a tra-vs de las capas externas de la bacteria.

Cuando se utiliza un antibitico eficaz, la emergencia demicroorganismos resistentes, que tiene lugar siempre, se se-lecciona a partir de la poblacin inicialmente susceptible. Existenejemplos en prcticamente todos los grupos microbianos res-pecto de diversos agentes. Veamos algunos:

Fig. 4. Resistencia antibitica.Antibiogramas. Detalles de la inhi-bicin del crecimiento(correio.ff.nl.pt/~aduarte/p_bactprogram.html).

-La mayora de las cepas de Staphylococcus aureus yPseudomonas aeruginosa resistentes a la meticilina han de-sarrollado en la actualidad tambin resistencias frente a qui-nolonas. En el caso de estafilococos y enterococos estn emer-giendo en los ltimos aos cepas resistentes a la vancomicina.

-Streptococcus pneumoniae requiere concentraciones muyaltas de penicilina, y algunas cepas son resistentes.

-En Mycobacterium tuberculosis han aparecido cepas mul-tirresistentes, incluyendo a la isoniazida y la rifampicina.

-En 1988 fue aislada en el Reino Unido una cepa deSalmonella enterica Typhimurium multirresistente (cepa DT 104,

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aislada de ganado bovino, resistente a ampicilina, cloramfeni-col, estreptomicina, tetraciclinas y sulfamidas) y estable (retienela resistencia), cuya difusin ha sido espectacular en el am-biente mdico, asocindose con tasas de hospitalizacin dosveces mayores que las de otros serotipos y de letalidad diezveces ms altas. En los Estados Unidos es en la actualidad elserotipo ms aislado con tasas cercanas al 30% y algo pare-cido est observndose en otros pases europeos y asiticos.En este mismo ao investigadores de la Universidad de Taiwnhan aislado una nueva cepa de Salmonella entericaCholeraesuis multirresistente, incluyendo resistencias frente aceftriaxone y ciprofloxacino.

Como es conocido la utilizacin masiva de antibiticos enproduccin animal, en el tratamiento de infecciones bacteria-nas de rboles frutales y en la clnica humana y animal, ha fa-vorecido la seleccin de cepas resistentes7. El medio hospi-talario, por su parte, es particularmente propicio para la difu-sin de resistencias, hecho que resulta favorecido por laconcentracin de los enfermos.

- Presin inmunolgica

La presin inmunolgica manifestada, por ejemplo, mediantelas vacunaciones sistemticas, o simplemente como formade defensa natural a cargo del sistema inmune, puede ser elorigen de cambios o prdidas en antgenos crticos para la neu-tralizacin del microorganismo, lo que representa una ventajadel patgeno epidemiolgicamente til. As ocurre por ejemploen el caso de los virus influenza, en los que la redistribucin

7 Las primeras autorizaciones de antibiticos como aditivos promotores del cre-cimiento animal incluyeron 13 productos (Directiva 70/524/CEE) y aumenthasta 24 en diciembre de 1998. En la actualidad el Consejo de la UE haprohibido ya la utilizacin de la mayora mntenindose nicamente de formatemporal 4 (prohibicin a partir de enero de 2006): flavofosfolipol, mo-nensina sdica, salinomicina sdica y avilamicina.

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de hemaglutininas genera virus de composicin antignica dis-tinta, que escapan a la respuesta inmune. Este mecanismo par-ticipa en los cambios del virus de la gripe y, probablemente,particip tambin en la evolucin y adaptacin al perro de losparvovirus felinos.

2. SUSCEPTIBILIDAD O VULNERABILIDAD DEL HOSPEDADOR

- Situaciones de deterioro de la inmunidad

Como una consecuencia del aumento de la poblacin hu-mana y, paradjicamente, de los adelantos de la ciencia m-dica, han aparecido nuevas tipologas de hospedadores en losque su sistema inmunolgico se resiente y como consecuen-cia resulta ms susceptible a las enfermedades infecciosas.Se incluyen ancianos y enfermos crnicos (ver ms adelante).

- Factores genticos de la susceptibilidad, dependientes del hos-pedador

Es un hecho admitido desde antiguo que diferentes espe-cies animales reaccionan de distinto modo frente a un micro-organismo patgeno y que, dentro de cada una, sus razas lohacen tambin y, aun dentro de ellas, cada individuo lo hacede forma diferente. De la bibliografa pueden obtenerse nu-merosos ejemplos, como el caso descrito por Lubeck en 1926en el que con propsitos vacunales y por error se inocularon249 nios recin nacidos, por la misma va y con la misma do-sis, con bacilos tuberculosos virulentos. Se contabilizaron 76fallecimientos pero el resto, que sobrevivi, desarroll lesionesmenores, que confirman la diferente resistencia individual.

En algunas enfermedades se ha definido ya un cierto me-canismo gentico que se asocia a la suceptibilidad; por ejem-plo en la malaria los homocigotos a un gen que codifica para

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8 Completamente demostrado entre los africanos, determinadas tribus del pa-cfico y algunas poblaciones de indios americanos, de Canad; entre los bo-vinos, se ha mantenido siempre que las razas rsticas son mucho ms re-sistentes a la tuberculosis que las razas mejoradas.

cido glutmico en la hemoglobina. Igual ocurre en otras comola EEB, la tuberculosis8 o la fiebre amarilla.

El MHC (Complejo Principal de Histocompatibilidad) es, pro-bablemente, la agrupacin de genes ms polimrfica del ge-noma de los animales. Desde que Haldane propuso en 1949que las enfermedades infecciosas haban representado unafuerza de seleccin muy importante en la evolucin, se ha dis-cutido mucho acerca de los factores que dirigen y mantienenese extraordinario grado de polimorfismo.

Zinkernagel y Doherty demostraron que la respuesta de loslinfocitos T citotxicos (Tc) a las infecciones vricas estaba res-tringida por los alelos de clase I del MHC, a partir de lo cualse propuso que los polimorfismos del MHC estaban dirigi-dos por la seleccin natural causada por las enfermeda-des infecciosas.

Las dos principales hiptesis para explicar el modo en quelos microorganismos patgenos pueden dirigir la diversidaddel MHC son, por un lado, la que supone la ventaja del he-terocigoto (o seleccin sobredominante) y, por otro, la quesupone la ventaja de los alelos raros. Doherty y Zinkernagelargumentaron que en una poblacin expuesta a un orden depatgenos podra tener ventaja para un individuo el tener lacondicin de heterocigoto en el loci MHC, ya que ello permi-tira una respuesta inmune ms fuerte que en el caso delhomocigoto. La otra hiptesis propone que los individuos conalelos MHC raros responden mejor a las nuevas varian-tes de patgenos que se han organizado para evadir losalelos comunes del MHC. Es posible que ambos mecanis-mos operen simultneamente, aunque datos experimenta-

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les recientes dan ms importancia de la ventaja del hetero-cigoto en la resistencia a las enfermedades infecciosas.

Fig. 5. Peter Doherty veterinario australiano y Rolf Zinkernagel mdico suizo, re-cibieron en 1996 el Premio Nobel por sus estudios sobre la restriccin del MHC(las clulas T, a travs de su receptor de antgeno, solo reconocen pequeospptidos presentados por las clulas presentadoras en unin de una molculadel MHC de clase I o de clase II)

Aunque el MHC desempea un papel central en la defensa,otros muchos factores son tambin importantes y pueden sergenticamente polimrficos, como sucede con el TNF (Factorde Necrosis Tumoral). Las reacciones inmunes mediadas porsus receptores son crticas en la patognesis y control de unaamplia variedad de infecciones causadas por bacterias, hon-gos, virus y protozoos; El TNF- es producido por los macr-fagos y clulas T y desempea mltiples funciones en la res-puesta inmune, mientras que el TNF- (linfotoxina) es secre-tado por las clulas T CD4+ inflamatorias y posee actividadcitotxica directa para algunas clulas.

Existen todava otros muchos caminos por los que los fac-tores genticos influyen la susceptibilidad del hospedador. Lasusceptibilidad a muchas infecciones vricas depende de la pre-sencia de receptores especficos para los virus en la su-perficie de las clulas hospedadoras, los cuales estn deter-minados genticamente.

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- Malnutricin y su relacin con la susceptibilidad

La desnutricin y la malnutricin9 aumentan la suscepti-bilidad a las enfermedades infecciosas y parasitarias, interfi-riendo claramente en los mecanismos que actan como ba-rreras defensivas frente a los patgenos. Malnutricin y des-nutricin se asocian con la mitad de las muertes de nios;segn la OMS, en el ao 2000, se estim que en todo el mundo150 millones de nios de una edad inferior a cinco aos es-taban malnutridos. Establecer, en la prctica, la responsabi-lidad de la malnutricin sobre los problemas de tipo infec-cioso o parasitario no es, sin embargo, tarea fcil, pues supresencia coincide con un complejo de circunstancias en-tre las que se cuentan, tambin, deficiencias higinicas, pro-blemas socioeconmicos, etc.

En teora, todos los procesos corporales y las barrerasfsicas que protegen de la invasin microbiana estn afecta-dos. La malnutricin posee un efecto negativo sobre la resis-tencia a las infecciones a travs de numerosos mecanismos.De forma particular, resaltaremos algunos:

-La falta de una sola vitamina o de un mineral (por ejem-plo cinz, selenio, hierro, cobre, vitaminas A, C, E, B-6 y cidoflico) pueden afectar a la respuesta inmune. Por ejemplo, lasdeficiencias en vitamina A incrementan significativamente elriesgo de padecer enfermedades graves y muerte.

-En los animales intensamente parasitados, un balanceprotenico negativo puede tener un efecto adverso sobre la res-puesta inmune (por esta razn la desparasitacin es previa ala vacunacin). Las deficiencias en protenas repercuten deforma directa en la respuesta inmune de base celular. En ni-os con deficiencias proteicas existe mayor susceptibilidad al

9 Por desnutricin se entiende, simplemente, una alimentacin insuficiente, mien-tras que malnutricin supone una alimentacin suficiente o insuficiente, perodesequilibrada en protenas, energa y micronutrientes

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sarampin. Tambin se ha demostrado susceptibilidad elevadaen el herpex y en diversas infecciones bacterianas (Pneumocistiscarinii, tuberculosis y otras).

Las deficiencias nutritivas graves interfieren en la produc-cin de anticuerpos, en la respuesta de base celular y enla actividad de macrfagos, PMN (polimorfonucleares neutr-filos) y otras clulas.

La malnutricin es especialmente grave en el periodo quesigue a la lactacin (el destete, en los animales). Curiosamente,pueden producirse deficiencias nutritivas sin problemas de faltade alimento, como consecuencia de un sobrecrecimiento mi-crobiano en la porcin proximal del intestino delgado. - Hormonas, edad y sexo en su relacin con la susceptibilidad alas enfermedades

Como es sabido, las hormonas regulan funciones fisiol-gicas. La tirosina, los esteroides y los estrgenos se han re-lacionado con la resistencia a enfermedades infecciosas o pa-rasitarias.

Los corticosteroides son particularmente relevantes. Lasdosis bajas estimulan la respuesta inmune, mientras que lasdosis altas, igual que la testosterona o la progesterona, soninmunosupresoras. Los corticosteroides son piezas clave en larespuesta al estrs y en la infeccin. Cuando aumenta su pro-duccin como consecuencia del estrs, se producen situacio-nes transitorias inmunosupresoras que facilitan la aparicin deproblemas clnicos ligados a bacterias o de virus, como su-cede en el ganado bovino en la fiebre del transporte, en laque se implica M. haemolytica, los problemas clnicos de sal-monelosis en los caballos ligados a prcticas semejantes, o laeliminacin fecal entre portadores asintomticos de salmone-las (aves, cerdos, terneros,...) durante el transporte al mata-dero o como consecuencia de cambios en el manejo.

Respecto de la edad, con carcter general, la susceptibi-lidad a las enfermedades es mayor en las edades extremas,

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tanto en el hombre como en los animales. La inmadurez in-munolgica hace a los recin nacidos particularmente sus-ceptibles. En el hombre, como en los animales explotados enrgimen intensivo, las infecciones ms comunes en la infanciason las respiratorias y las gastroentricas.

En relacin con el sexo, se piensa que la superior morta-lidad de los machos (al menos, en el caso de los humanos)quizs represente una susceptibilidad ligeramente superior alas enfermedades infecciosas. Entre la poblacin humana, porejemplo, las mujeres son ms susceptibles a la tuberculosis,aunque entre los ancianos la situacin es la contraria, similara lo que ocurre con la hepatitis infecciosa. En relacin con esteaspecto, parece que las hormonas son importantes, debido asu influencia (al menos en parte) sobre el sistema inmune. Losestrgenos influyen en la diferenciacin, maduracin y migra-cin de los linfocitos, en la actividad de las clulas NK y en lafagocitosis por los macrfagos.

- Otros factores relacionados con la susceptibilidad a las in-fecciones

Factores qumicos inespecficos. Constituyen poderosos ins-trumentos de prevencin de la infeccin y por tanto condicio-nantes de la susceptibilidad o resistencia a ella. Se cuentandistintos compuestos como enzimas, protenas y pptidos, com-plejos frricos, aminas bsicas, cidos grasos libres, el com-plemento sanguneo, los radicales libres y los interferones.Actan tanto local como sistmicamente y complementan laaccin de otros sistemas. Revisaremos, brevemente, alguno.

Molculas fijadoras de hierro: El nivel de hierro en tejidos ylquidos es un factor limitante para la supervivencia y crecimientomicrobianos. Aunque solo se requiere en pequesimas con-centraciones de entre 10-8 y 10-10 M, en los ambientes del hos-pedador la mayora de este elemento est asociado a prote-nas transportadoras y solo una proporcin muy pequea (10-18

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M) est en forma de hierro libre10. En consecuencia, pues, elhospedador se opone a la infeccin reduciendo la cantidad dehierro libre y formando complejos de este elemento con prote-nas orgnicas del suero (transferrina srica) o leche (lactofe-rrina), aunque tambin pueden encontrarse en cantidades me-nores, en otras secreciones y compuestos (hemina, hemoglo-bina y ferritina). En la competencia por el hierro, las bacteriashan desarrollado distinto tipo de sistemas capaces de captar ta-les complejos y separar de ellos el hierro que necesitan. Los si-derforos11 son compuestos de bajo peso molecular y elevadaafinidad por el Fe3+ que adquieren este elemento a partir de loscomplejos o de los compuestos orgnicos o inorgnicos. Loscomplejos Fe3+-siderforo se captan por receptores especficosde la membrana externa y son transportados al citoplasmadonde el Fe3+ se libera mediante la reduccin a Fe2+, dirigin-dose a su destino, mientras que el siderforo libre se alma-cena o se reexporta al exterior, reciclndose. Otros microor-ganismos han evolucionado hacia la expresin de Protenasreceptoras de transferrina o Tbp (Transferrin bindind protein),bien conocidas en algunos patgenos humanos y animales,como por ejemplo en Neisseria meningitidis, Haemophilus in-fluenzae o Actinobacillus pleuropneumoniae y Haemophilusparasuis (entre otros), cuyo estudio ha centrado en los ltimosaos gran cantidad de investigaciones, pues su inters en lapatognesis no es menor que el que despiertan desde el puntode vista diagnstico e inmune.

Fagocitosis. La fagocitosis supone la ingestin y destruccinde los microorganismos llevada a cabo por clulas especializa-

10 En ambientes anaerobios, el hierro predomina como Fe2+ mientras que enlos aerobios lo hace como Fe3+. El primero es soluble, mientras que el se-gundo forma hidrxidos insolubles, escasamente accesible a los microorga-nismos, lo que limita an ms su utilidad para ellos.

11 Escherichia coli, por ejemplo, produce distintos siderforos como la aerobactinay la enterobactina. Otras especies producen otros tipos, como hidroxamatos,ferrioxaminas y catecoles.

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das denominadas fagocitos, principalmente PMN (neutrfilos) ymacrfagos. Cronolgicamente, los PMN circulantes son los queprimero actan y los macrfagos de los tejidos lo hacen des-pus, en las fases finales de la defensa. Unos y otros recono-cen a los microorganismos mediante distintos receptores queestimulan su migracin al sitio de infeccin y promueven la fa-gocitosis. A travs de los receptores reconocen peptidos cortosque contienen residuos de N-formilmetionil lo que supone, en laprctica, la capacidad para reconocer cualquier tipo de protenabacteriana12. Tambin se expresan otros receptores de la mismanaturaleza para IL-8 y otras citocinas, para el C5a del comple-mento y para mediadores lipdicos de la inflamacin, como elfactor activador de las plaquetas, la prostaglandina E y el leu-cotrieno B4 (LTB4). Cuando los receptores se unen a sus ligandos(los productos microbianos y las citocinas), se induce la migra-cin celular desde la sangre al sitio de infeccin y se producensustancias microbicidas mediante la activacin del sistema delestallido respiratorio.

En los macrfagos se conocen tres clases de receptorescapaces de unirse a los microorganismos para su fagocitosis;los receptores de manosa se unen a los extremos de las glu-coprotenas y glucolpidos de las paredes microbianas; los re-ceptores depuradores se unen a lipoprotenas. Finalmente,diversas integrinas tambin pueden unirse a los microorganis-mos para su fagocitosis. Tambin expresan receptores para laFc de las inmunoglobinas cuando recubren los microorganis-mos favoreciendo la fagocitosis.

Durante la fagocitosis, los PMN y los macrfagos ingierenlos microorganismos al interior de vesculas fagosmicas, dondeson destruidos al producirse la unin a lisosomas (fagolisoso-mas) que vierten enzimas hidrolticas y proteolticas. Cuando

12 Todas las protenas bacterianas y algunas protenas de mamferos (las quese sintetizan en las mitocondrias) se inician con el grupo N-formilmetionil.

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los PMN y los macrfagos se activan (macrfagos armados)resultan microbicidas fuertes, pudiendo incluso lesionar los te-jidos del hospedador (produccin de abscesos), debido a laproduccin de intermediarios reactivos de oxgeno, xido n-trico y enzimas lisosmicas.

En la prctica, pues, la mayora de las bacterias son des-truidas por los fagocitos, como consecuencia de la fagocitosis.

Complemento. El sistema del complemento puede activarsepor la denominada va alternativa13, mediante el reconocimientodirecto de determinadas estructuras de la membrana externade los microorganismos. El resultado es la formacin de com-plejos de proteasas que producen poros en la pared celular delas bacterias14 y conducen a su lisis. Los productos de degra-dacin actan como opsoninas y promueven la fagocitosis mi-crobiana, potenciando el efecto destructor del sistema. Del pa-pel que desempea la va alternativa en la resistencia a lasenfermedades producidas por microorganismos es buenaprueba que cuando se producen dficits en alguno de los fac-tores de la misma, como la properdina o el factor D, se pro-duce un aumento de la susceptibilidad a infecciones por bac-terias pigenas. El dficit en C3 se asocia a una susceptibili-dad particular a infecciones pigenas graves, incluso mortales.

Microbiota. Interferencia bacteriana. Se pone de manifiesto es-pecialmente en la piel por parte de los microorganismos pro-pios, que producen lpidos cutneos antibacterianos que se opo-nen a la colonizacin de S. aureus y Streptococcus pyogenes.En el intestino, la microbiota anaerobia produce cidos grasosque interfieren con el crecimiento y colonizacin de salmonelaso shigelas, adems de que activan cidos biliares que resultanmuy efectivos frente a muchos Gram positivos.13 Se denomina va alternativa en clara referencia a la va clsica, que se

descubri primero, aunque la primera es ms antigua filogenticamente.14 Mediante la formacin de un complejo C5b-C6-C7-C8-C9.

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Inmunidad especfica. La respuesta inmune especfica, ad-quirida frente a los microorganismos, evoluciona a partir de cua-tro mecanismos bsicos: a) la neutralizacin por anticuerpos,que tiene lugar en el caso de produccin de toxinas o de en-zimas; b) la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo,que se dirige tanto frente a bacterias extracelulares como frentea clulas infectadas, en la colaboracin de anticuerpos espe-cficos y complemento; c) la fagocitosis facilitada por la op-sonizacin por anticuerpos y fragmentos de la activacin delsistema del complemento y d) la fagocitosis y destruccinpor macrfagos activados (o armados).- Patgenos especficos y de multihospedadores. La barrera

Las enseanzas derivadas de la encefalopata espongiformebovina y su variante humana, la forma atpica de la enferme-dad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) han activado la alarma acercade la potencialidad de muchos patgenos para abandonar sushospedadores naturales y producir enfermedad en otros nue-vos y la curiosidad y estudio por cuanto se refiere a la distintacapacidad de los patgenos por producir enfermedad en unnico hospedador o en mltiples hospedadores. La prctica en-sea que no se trata, ni mucho menos, del nico caso cono-cido pues el virus del SIDA, por poner un ejemplo, que es ori-ginario de los simios, mantiene la misma circunstancia. El mo-quillo canino est causado por un morbillivirus y de formahabitual solo afecta a los perros y otros cnidos como zorros,lobos y mapaches, no siendo infeccioso para los flidos; sinembargo, en 1995 se produjo un brote de moquillo en el par-que del Serengeti, en Sudfrica, en el que estuvieron implica-dos leones que se comportaban de forma extraa, manifesta-ban ataxia y moran. Otros ejemplos son igual de interesantes,como el de las poblaciones de pinzones de la costa este delos Estados Unidos, que desde 1994 han sido afectadas porMycoplasma gallisepticum o el de numerosas enfermedadesnuevas, emergidas en Australia como resultado del movimiento

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de virus endmicos hacia especies nuevas (el caso de los vi-rus Hendra, Nipah o de los lysavirus ABL), igual que sucedecon la influenza o gripe aviar.

La mayora de los patgenos, microorganismos o parsi-tos infectan a ms de una especie hospedadora. Algunosautores han estimado que hasta un 60% de los microorganis-mos patgenos que causan enfermedades humanas, compar-ten otros hospedadores animales (son, por tanto, agentes dezoonosis) e incluso que la cifra de patgenos animales con ca-pacidad para infectar varias especies (no el hombre) podraelevarse hasta el 80% del total, como es el caso de 57 de las70 enfermedades de ms importancia internacional reconoci-das por la OIE15, entre las que se incluyen problemas tan im-portantes como la peste bovina o la fiebre aftosa. Existen ca-sos tan llamativos como los de los virus influenza o de la ra-bia que no solo son capaces de infectar distintas especies sinoque lo hacen sobre diferentes rdenes o clases.

Las ventajas de la falta de especificidad sobre la especia-lizacin no se comprenden bien. Se ha sugerido que la evolu-cin favorece la especializacin, especialmente en el caso delos patgenos, porque sobre ellos se aplica la presin selec-tiva para coevolucionar con sus hospedadores, pero paradji-camente, solo una minora de patgenos son especializa-dos. Por esta razn debe entenderse que la capacidad de unagente patgeno para llevar a cabo un salto interespecficoes fruto de la adaptacin y como tal supone una ventaja quecuenta favorablemente en la supervivencia.

Los factores que capacitan para infectar mltiples hospe-dadores, es decir, para superar la barrera de especie, tam-poco se conocen bien. Por un lado se considera que en algu-nos patgenos esta capacidad se debe a la existencia de ge-

15 OIE: Oficina Internacional de Epizootias. Organizacin Mundial de la SanidadAnimal.

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nes que codifican variantes de glucoprotenas de membranaque actan como receptores de diferente afinidad para lastransferrinas de mamferos o bien, ms comnmente, que al-gunos patgenos producen muchas variantes genticas di-ferentes, algunas de las cuales se asocian con diferentesespecies, como ocurre por ejemplo en el caso de la rabia.

La capacidad de adaptacin de hospedador, en cual-quier caso, est unida a y limitada por la variabilidad gen-tica del patgeno. Las poblaciones de patgenos con mlti-ples hospedadores se caracterizan por una diversidad gen-tica muy alta que facilita la evasin de la respuesta inmune.Para generar esta diversidad se ha propuesto una variedad demecanismos que afectan potencialmente a todos los genesimplicados en todos los aspectos de la interaccin patgeno-hospedador. Segn esto, los patgenos con tasas de muta-cin ms altas deben producir ms variantes genticas yser, por tanto, mas generalistas, es decir, capacitados para in-fectar varios o numerosos hospedadores. As ocurre en los vi-rus ARN que tienen una tasa de mutacin por replicacin delgenoma 300 veces ms alta de la de los virus ADN (lo quequiere decir, en la prctica, que entre los patgenos que in-fectan al hombre, los virus ARN son ms zoonticos quelos virus ADN).

La va de transmisin de los patgenos tambin se rela-ciona con las oportunidades para infectar mltiples hospeda-dores. Algunas rutas, como la transmisin sexual o in utero,proporcionan oportunidades muy limitadas para infectar otrasespecies, mientras que otras como la transmisin indirecta queimplica una alta contaminacin del ambiente, proporciona mu-chas oportunidades. En los patgenos que se transmiten porvectores, es el propio vector el que determina si existen o nooportunidades para la transmisin interespecfica. Entre los pa-tgenos humanos, los que se transmiten por contacto directopresentan menos tendencia a producir zoonosis que los quelo hacen de forma indirecta y a travs de vectores.

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As pues, existen ventajas y desventajas evolutivas del ge-neralismo y la especializacin de hospedadores y el rango es-tar determinado por un delicado equilibrio entre el poder dela presin selectiva en ambas direcciones. El resultado es queel patgeno puede cambiar rpidamente de una estrategiaa otra en diferentes etapas de su historia evolutiva y que, in-cluso entre patgenos estrechamente relacionados, pueden ha-ber diferentes tamaos en el rango de hospedadores.

Es ms que probable que el salto interespecfico de losmicroorganismos emergentes contine siendo en el futuro unproblema grave que permita la aparicin de nuevas enferme-dades, tanto entre los animales como en el hombre. Los sal-tos interespecficos son una posibilidad que se ejecuta cons-tantemente en la naturaleza; de hecho, muchas de los en-fermedades que se definen como nuevas no son otra cosa queel resultado de un salto interespecfico desde un hospeda-dor adaptado a un hospedador nuevo. A este respecto, el in-cremento de la popularidad de los animales exticos (igua-nas, llamas, etc.) como mascotas de compaa, garantiza laproximidad con el hombre de especies, en principio, incompa-tibles desde el punto de vista evolutivo. Del mismo modo, loszoolgicos y los parques de juegos con animales son te-rrenos abonados para la aparicin de nuevas enfermedades.Finalmente, los xenotransplantes han producido ros de tintaen los ltimos aos, como eventuales orgenes de caminos nue-vos para el pase de enfermedades al hombre, procedentes dedonantes animales.

II. CAMBIOS EN EL MEDIO AMBIENTE

1. CAMBIOS EN EL CLIMA Y EL TIEMPO CLIMATOLGICO El entorno o ambiente, entendido en trminos fsicos,

influye en la emergencia de las enfermedades infecciosas.Debe tenerse en cuenta que la humedad, el fro y la materiaorgnica, son aliados de los microorganismos patgenos y, lo

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contrario, respecto de la radiacin ultravioleta del sol, latemperatura elevada o la falta de materia orgnica. Loscambios ambientales pueden influir en las defensas de loshospedadores, en los vectores, en los microorganismos y enel hbitat; indirectamente el clima tambin puede influir porsus efectos ecolgicos y sobre el comportamiento del hombrey los animales. Todos estos son aspectos que condicionanla epidemiologa de las enfermedades, porque influyensobre su dinmica de expresin al hacerlo en lasinteracciones que se suceden entre vectores, reservorios,microorganismos, animales y humanos, todos los actoresque participan en las enfermedades.

Fig. 6. Fenmenos naturales como El Nio ola Nia, debidos al calentamientodel agua, son responsables de ciclos de inundaciones y sequas, huracanes yotros fenmenos. Imgenes del huracn Mitch en Nicaragua, en 1998(www.ms.dk/Kampagner/ Old/mitch/gallery3.htm)

El clima y el tiempo climatolgico han recibido mucha aten-cin en los ltimos tiempos. El clima repercute a travs de susefectos en la replicacin y el movimiento de los vectores y delos patgenos y tambin repercute sobre la ecologa y el com-portamiento humano. Para ser transportados desde un hos-pedador a otro, muchos microorganismos necesitan ser vehi-culados de forma pasiva a travs del aire o del agua.

Son numerosos los ejemplos que han propiciado las alte-raciones climticas en la aparicin de procesos nuevos. En elcaso del hombre son conocidas las correlaciones entre en-fermedades como la criptosporidiosis, el sndrome pulmonar

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por hantavirus, las fiebres hemorrgicas, el clera, los proble-mas entricos por Vibrio parahaemolyticus, la malaria o el den-gue, y los patrones climticos motivados por fenmenos comoEl Nio o La Nia y la oscilacin austral, que producen cam-bios en las pautas pluviomtricas y las sequas, lo que a la vezinfluye en las poblaciones de vectores (tanto las poblacionesde roedores como los invertebrados son muy sensibles a loscambios climticos) y en los hospedadores y, consecuente-mente, en las enfermedades.

Fig. 7. Sequas, incendios, disminucin de masas forestales, etc., que pro-mueven cambios en la emergencia de enfermedades como la chytrididomico-sis de la rana (www.vet.uga.edu/ivcvm/ 2000/Daszak/Daszak.htm) o la pesteequina (www.vet.uga.edu/.../ ENG/Modes/definition03.htm; www.atmosphere.mpg.de/enid/1sd.html)

En el caso de los animales son conocidos tambin fen-menos similares, como sucede en los ciclos de peste equinaafricana que se repiten cada 10-15 aos en Sudfrica. Algunosejemplos ms se refieren a zoonosis de gran inters como laleptospirosis o la fiebre del valle del Rift, que son causadaspor patgenos muy sensibles a los cambios climticos y me-teorolgicos. Una enfermedad fngica de descripcin reciente,

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la chytridiomicosis cutnea, es la causa de una gran mortali-dad de anfibios (ranas), ligada a la disminucin de las masasforestales en Amrica del Sur, que lleva consigo una declina-cin de las pocas de lluvia y de su propio nivel pluviomtrico.

En Norteamrica las poblaciones de aves acuticas hansido testigo de brotes espectaculares de enfermedades infec-ciosas, como la enfermedad de Newcastle en el norte de Canady en la zona de los Grandes Lagos, el clera aviar en la zonadel lago Chesapeake y la peste de los patos en Texas yCalifornia. En Espaa, se han producido brotes importantes,pero menos numerosos, en distintos humedales, en los que sehan incriminado enterococos. Se ha sealado la sequa estivalcomo desencadenante de estos procesos.

El efecto invernadero y el cambio climtico.- En los l-timos aos ha habido un claro consenso mundial respecto delcalentamiento del planeta, consecuencia del efecto invernadero.Con toda probabilidad parece que en este siglo la Tierra es-tar entre 1 y 4C ms caliente que en el pasado16, lo queimplicar diversidad de efectos a medio y largo plazo inclu-yendo, por ejemplo, cambios en la distribucin de vectores(como los mosquitos Aedes y Anopheles, que sern capacesde alcanzar reas previamente inhspitas para ellos o el au-mento del nmero de caracoles o el de otros insectos o artr-podos) que supondr, inevitablemente, el incremento de lasenfermedades que difunden (como la malaria, o el dengue,la leishmaniosis, las infecciones por arbovirus, filariosis, tripa-nosomiasis, esquistosomiasis, etc).

El CO2 es, sin duda, el principal gas que produce efectoinvernadero, pero no el nico. El metano puede ser, igualmente,muy importante en el futuro prximo, con la particularidad deque atrapa el calor en forma ms eficaz que el anterior y que

16 Segn algunos estudios se calcula que para el 2100 la temperatura de laTierra se habr incrementado entre 1,4 y 5,8C.

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sus fuentes son mucho ms difciles de controlar, pues vandesde cenagales pantanosos, marismas y humedales a minasde carbn o plantas de extraccin de aceite o de gas, arroza-les, termitas y el tracto intestinal de los rumiantes, particular-mente, del ganado bovino.

La malaria y el dengue, ambas transmitidas por mosquitos,tal vez sean dos de los mejores ejemplos en los que el ca-lentamiento del planeta ha de influir en una difusin alarmante,que tambin contribuir al incremento de otras enfermedadestransmitidas por el agua o por otros organismos, como el casode la fiebre amarilla, el clera o la criptosporidiosis.

Es previsible que en un mundo ms caliente se alternenperidicamente inundaciones y sequas en mayor gradoque en la actualidad y ello supondr el desplazamiento obli-gado de muchos miles de seres, reducindose a la par la ca-pacidad para producir alimentos suficientes lo que, inevita-blemente ha de repercutir sobre la nutricin, con lo que ten-dremos poblaciones ms vulnerables a las enfermedades.Segn una informacin reciente, facilitada por expertos de laUniversidad de las Naciones Unidas, en menos de 50 aosel calentamiento global de la Tierra causar un aumento delnivel de los mares, deforestacin e inundaciones que afec-tarn de forma directa a unos 2.000 millones de seres17, aun-que los mismos expertos han advertido que si se toman me-didas y se mejoran los sistemas de pronstico meteorolgico,la situacin an puede revertirse.

17 El informe seala que el uso no sostenido e irracional de la Tierra han agra-vado una situacin que originar un mundo ms hmedo y caliente en elque. Se calcula que la regin ms afectada ser Asia en la que ya en lasltimas dcadas, una media de 400 millones de personas han recibido elimpacto de las inundaciones. En regiones industrializadas como Europa lasinundaciones causaron en 2002 un centenar de muertes y afectaron a 450.000personas. En EE.UU., fallecieron 50 personas solo por el desbordamientodel rio Missisipi en 1993, con una media estimada de 25 fallecimientos alao desde 1980. (Ambiente y Seguridad Humana. Universidad de las NacionesUnidas. 2004).

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2. LAS GRANDES CONSTRUCCIONES Y SU REPERCUSIN ENLA EMERGENCIA DE ENFERMEDADES

A medida que el tamao de la poblacin humana se in-crementa, tambin lo hacen las necesidades de agua para elriego y, consecuentemente, la de construccin de pantanos.Los cambios ambientales que resultan de su construccin ode la divisin del agua mediante canalizacin e irrigacin, hansido implicados en la reemergencia de enfermedades infec-ciosas transmitidas por mosquitos y otros artrpodos vectores.Por ejemplo, la incidencia de encefalitis B Japonesa que pro-duce ms de 7.000 fallecimientos en Asia, se relaciona estre-chamente con el incremento de los mosquitos como conse-cuencia de los campos inundados de agua para el cultivo dearroz. Los brotes de fiebre del valle del Rift en Africa se aso-cian, tambin, con el incremento de los mosquitos debido a lospantanos, as como despus de periodos de lluvias abundan-tes. Los pantanos no solo producen cambios en el clima pun-tual de la zona de asentamiento sino que estn descritos, tam-bin, cambios en la ecologa de las mismas.

Fig. 8. La necesidad de agua para el abastecimientohumano, animal y los riegos ha obligado a incre-mentar drsticamente el nmero de pantanos en el mundo y su envergadura.En la imagen, detalles del embalse de Riao (Len), la presa que se construyeen China (Tres Gargantas) de ms de 185 m de altura, y el de GlenCanyon enUSA, lo que supone importantes cambios en el ambiente que exigen pormeno-rizados estudios de impacto ambiental previos y medidas correctoras(www.eng.ucalgary.ca/ CSCE-Students/structural_...)

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El problema es, sin duda, importante. Segn datos de di-versas procedencias, en 1950 existan aproximadamente 5.000pantanos en todo el mundo, de una altura superior a los 10 m.En la actualidad, se contabilizan hasta casi 40.000 y muchosms estn en construccin, de los que ms de la mitad ten-drn una altura superior a 30 m.

Tradicionalmente, se asocian a la construccin de embal-ses de agua dos infecciones parasitarias, la malaria y la es-quistosomiasis, adems del incremento de otras como oncho-cercosis, dracunculosis, filariosis y, en el caso de contamina-ciones fecales masivas, enfermedades entricas de origenbacteriano o vrico. Adems, otras construcciones tambin in-fluyen en la aparicin de enfermedades o en su reemergen-cia. Es el caso de las grandes vas de comunicacin (auto-pistas o vas frreas, etc.), cuando atraviesan masas compactasde los principales sistemas arbreos del planeta, irrumpiendoen regiones que constituyen ecosistemas cerrados, a los quemodifican, poniendo en contacto hospedadores nuevos con mi-croorganismos adaptados a reservorios milenarios.

III. FACTORES ECOLGICOSCAMBIOS EN LOS ECOSISTEMAS

En el ambiente fsico en el que viven los agentes de las en-fermedades infecciosas, todos sus componentes vivos, incluyendoplantas y animales, influyen en la emergencia de enfermedades.Incluso cambios mnimos como puede ser la puesta en prcticade una nueva tcnica agrcola o ganadera puede confrontar lospatgenos con el nuevo ambiente y alterar significativamente lospatrones de transmisin de las enfermedades infecciosas.

En general, los ambientes alterados por los cambios enel clima y otras causas, poseen una enorme influencia sobrelos sistemas de transmisin y la transmisin misma de los mi-croorganismos, se trate de la transmisin por el agua, el aire,los alimentos o los vectores (incluyendo los reservorios), mo-

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dificando y, a la vez, determinando el potencial epidmico demuchas enfermedades emergentes, incluyendo zoonosis.

- Ecologa de los vectores. Cambios que tienen origen en losvectores

Hace ya ms de un siglo que se conoce la participacin delos artrpodos en la transmisin de enfermedades bacterianasy vricas o parasitarias. En el hombre, las enfermedades trans-mitidas por vectores han producido ms muertes que cualquierotra causa, incluso conjuntamente, siendo origen de retrasosen el desarrollo de pueblos enteros, en especial en frica y enotras zonas tropicales. Enfermedades como la peste, la fiebremoteada de las Montaas Rocosas, la enfermedad del sueo,la enfermedad de Chagas, la fiebre amarilla o el tifus, por ejem-plo, han formado parte (y algunas lo siguen haciendo an) dela historia de muchas naciones. Los programas de prevenciny control se han basado en la eliminacin de los artrpodosmediante la distribucin de insecticidas qumicos, lo que se lo-gr en muchos casos a partir de los aos 50.

Fig. 9. Comparacin de la lnea de distribucin de la lengua azul ovina en losltimos aos y progresin condicionada a la presencia del vector Culicoides(www.cherrybyte.org/.../ bluet/bluet%20full.html)

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Cada ao enferman en todo el mundo millones de serescomo consecuencia de las enfermedades transmitidas por mos-quitos y artropodos afines. A partir de los aos 70 algunas deestas enfermedades han reemergido, intensificndose con granmorbilidad y, en algunos casos, mortalidad. Aunque las razo-nes que explican estos cambios son complejas, se consideraque la prdida de infraestructura de salud pblica, inclu-yendo cambios en la poltica sanitaria motivados por fallos enla financiacin y en los insecticidas (asociado al desarrollode resistencias), pueden considerarse razones importantes. Nopueden olvidarse, tampoco, los cambios demogrficos y so-ciales, en especial, en lo que se refiere a la higiene deficiente,miseria y hacinamiento. Algunas prcticas agrcolas y la de-forestacin de grandes masas arbreas han contribuido de-cisivamente a la emergencia o reemergencia de estas enfer-medades. De las diez enfermedades objeto de programas es-peciales de control por la OMS, siete poseen vectoresartrpodos y algunas como el dengue, la fiebre amarilla o lamalaria, que en el pasado fueron controladas, estn reemer-giendo en muchas reas/zonas.

En los aos 90, se describieron epidemias de numerosasenfermedades transmitidas por vectores, incluyendo tanto lasproducidas por parsitos (malaria, leishmaniosis y tripanoso-miasis africana) como bacterianas (tularemia, fiebre transmi-tida por garrapatas, ehrlichiosis, enfermedad de Lyme, pestey tifus) y vricas (encefalitis de California, fiebre chikungunya,fiebre hemorrgica de Crimea-Congo, dengue, encefalitisequina del este, encefalitis japonesa, fiebre de la selva deKyassanur, fiebre mayaro, encefalitis del valle Murray, fiebreoropuche, fiebre del valle del Rift, encefalitis de San Luis, en-cefalitis transmitida por garrapatas, encefalitis equina venezo-lana, enfermedad de Wesselsbron, encefalitis equina del oeste,fiebre amarilla..). Por su distribucin mundial, la malaria es lams importante de todas, una autntica peste que afecta zo-nas tropicales y que origina entre 1,5 y 2 millones de falleci-

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mientos anuales, pero los ms numerosos son, sin duda al-guna, los arbovirus. Se ha sealado que ms de 2.500 millo-nes de seres estn sometidos al riesgo de infeccin por el vi-rus dengue, estimndose 100 millones de casos anuales, ob-servndose en los ltimos aos un rpido incremento en lostrpicos. La fiebre amarilla, ha reemergido igualmente en es-tos aos en regiones de Africa y Sudamrica, con el riesgode reintroduccin en reas urbanas infectadas de Aedes aegypti,el principal vector, tambin, de la fiebre hemorrgica dengue.

Entre las enfermedades parasitarias, los casos de la ma-laria, filariosis, onchocercosis, tripanosomiasis y leishmaniosissiguen representando riesgos principales para el hombre. Enel caso de la filariosis, se estima que ms de 120 millones depersonas sufren de filariosis linftica. Sobre la leishmaniosisse dan ms de 10 millones de enfermos y entre 50.000 y100.000 fallecimientos por leishmaniosis visceral solo en la India.En Sudamrica se calculan 20 millones de enfermos de la en-fermedad de Chagas y en Africa, como consecuencia de la tri-panosomiasis se calcula una poblacin en riesgo de 45 millo-nes y se responsabiliza de la imposibilidad de cra de ganadoen una gran regin con reemergencia en el Este.

La mayora de estas enfermedades son zoonosis, pero ade-ms existen otras especficas de los animales de enormeinters econmico, como la peste porcina africana, la pesteequina, la mixomatosis o la lengua azul, en las que el patrnde distribucin geogrfica aumenta a medida que lo hace ladifusin de sus vectores.

En general, los cambios en la ecologa y el medio am-biente resultan crticos para la transmisin y persistencia delos agentes transmiidos por vectores. Los cambios ecolgicospueden incrementar el riesgo de infeccin alterando el modode exposicin o cambiando parmetros como su distribucin,abundancia, longevidad, actividad y asociaciones. La abun-dancia de mosquitos se asocia con las estaciones lluviosas

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puesto que las fases juveniles se desarrollan en ambientes acu-ticos, como ocurre en la transmisin de la fiebre del dengue,casi siempre ligada a pocas de lluvia en las que se reproducebien Aedes aegypti; por el contrario, la transmisin de otras en-fermedades como la encefalitis de San Luis puede ser inclusoms elevada en pocas secas despus de periodos de lluviaporque su vector principal, el Culex quinquefasciatus prefierelas aguas estancadas, con abundancia de materia orgnica.

Fig. 10. Malaria (: www.el-mundo.es/.../ malaria.html) y enfermedad de Lyme(www.elmedico.net/ Images/fotos.htm), dos ejemplos de enfermedades transmi-tidas por vectores y condicionadas en su distribucin a los cambios climticos

-Abundancia y distribucin de reservorios Una estimacin reciente ha calculado que el 75% de las

infecciones emergentes son zoonosis lo que supone la exis-tencia de animales en la cadena epidemiolgica. Aunque enmuchos casos se conoce la fuente de infeccin y los mecanis-mos de transmisin al hombre y a otros animales, en otros talsituacin se desconoce. Roedores y artrpodos pueden con-siderarse reservorios permanentes de muchos patgenos parael hombre y animales, en particular de aquellos casos que res-ponden a las enfermedades emergentes y reemergentes.

Las enfermedades vricas en cuya transmisin intervienenroedores son difciles de controlar y/o erradicar, razn por laque continan emergiendo; es el caso del sndrome pulmonarpor hantavirus, de la fiebre Guanarito y otras, cuyas altas ta-sas de mortalidad generan siempre grave preocupacin m-dica, cientfica y tcnica, adems de la consiguiente alarma so-

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cial. Es previsible que este tipo de enfermedades continenincrementando su incidencia en muchas reas del mundo.

Fig. 11.- Roedores (: www.proyectogeo.com/ shop/index.asp) y artrpodos(:www.lapphund.nu/ festing.htm) son vectores y reservorios permanentes de todotipo de agentes de enfermedades emergentes. Detalles.

Los cambios en las condiciones ecolgicas y el medioambiente determinan el potencial epidemico de patgenostransmitidos desde reservorios animales, como sucede en elcaso de arenavirus como el virus Junin, el virus Machupo o elvirus de la fiebre de Lassa, en todos los cuales el contagiotiene lugar por el contacto con orina, heces o tejidos de roe-dores, por lo que la densidad de estos constituye un factorcrtico y cuando alcanza un cierto nivel se produce la explo-sin de un brote de enfermedad humana. Por esta razn, lascausas que influyen en el aumento de las poblaciones de re-servorios vectores se relacionan directamente con la emergenciade enfermedades; es el caso de la abundancia de predadores,la disponibilidad de alimento (que depende de condiciones am-bientales y prcticas agrcolas, etc.), etc. Otros ejemplos simi-lares incluyen los hantavirus; el reservorio del virus SinNombre (uno de los hantavirus identificados en los brotes delsndrome pulmonar) es el ratn de campo Peromyscus mani-culatus, uno de los mamferos ms ampliamente distribuidosen Amrica, cuya densidad se increment de forma especta-cular desde comienzos de los 90, siendo particularmente ele-vada en 1993, debido a que El Nio caus periodos lluvio-sos e inviernos templados que facilitaron el crecimiento de abun-dante alimento para el ratn, alcanzndose en algunos lugaresdel sudoeste de Colorado cifras de 50 ratones por hectrea.

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IV. CAMBIOS SOCIALES, POLTICOS Y ECONMICOS DEORIGEN HUMANO

1. CAMBIOS DEMOGRFICOS Y EN EL COMPORTAMIENTO.EL CRECIMIENTO DE LA POBLACIN

En la actualidad se calcula que la poblacin humana rondalos 6 mil millones de habitantes, lo que supone 3 veces el n-mero existente hace tan solo 65 aos, con un ritmo de creci-miento anual de 80 a 100 millones. Las previsiones para den-tro de 50 aos calculan entre 9 y 10 mil millones de seres.Este explosivo crecimiento, que se ilustra en la Fig. 12, ha te-nido lugar, fundamentalmente a lo largo del siglo XX y, muyparticularmente, en los ltimos aos. Debe tenerse en cuentaque a comienzos del siglo pasado la poblacin mundial eraslo de unos 1.500 millones, cifra que en los aos 60 se ha-ba duplicado, para llegar a la dada a finales de siglo. Destacaque 6 pases (India, China, Pakistan, Nigeria, Bangladesh eIndonesia) acaparan ya la mitad de este crecimiento.

Fig. 12. El creci-miento de la pobla-cin humana(ONU. 1999)

Entre las consecuencias del crecimiento humano sobre laemergencia de patgenos y enfermedades se relacionan, porejemplo:

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1) un incremento del potencial de difusin directa2) mayor probabilidad de calentamiento del planeta3) un mayor nmero de viajeros4) mayor probabilidad de la existencia de guerras 5) mayor nmero de refugiados y desplazados 6) el incremento del hambre y la malnutricin7) ms miseria en los suburbios urbanos8) incremento del nmero de pobres9) el suministro inadecuado de agua potable y 10) construccin de pantanos ms grandes

Cuadro 2. Consecuencias directas e indirectas del crecimiento humano sobre laemergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas

2. LA DENSIDAD Y URBANIZACIN A comienzos del siglo XX solo el 15% de la poblacin mun-

dial viva en ciudades, mientras que ahora alcanza casi el 50%(unos 2.900 millones de personas) y se calcula que ser del65% (unos 5.000 millones) en el ao 2030. Este masivo xodorural buscando mejores condiciones laborales o el refugio des-pus de la jubilacin, ha llegado a ser una de las tendenciasdemogrficas ms importantes de la ltima mitad del siglo XX.Segn cifras de la ONU en 2002, cada da una media de160.000 humanos se desplazan hacia reas urbanas y casi lamitad de la poblacin vive en ciudades periodos significativosde su vida. En las regiones ms desarrolladas, hasta el 75%de la poblacin vive en zonas urbanas, mientras que en lasregiones menos desarrolladas ese porcentaje es del 40%, eldoble de hace 50 aos. En 2000 la ciudad ms poblada delmundo era Tokio, con 26,4 millones de habitantes, seguida deCiudad de Mxico, con 18,1 millones.

Todo esto supondr, en la prctica, que esa ingente canti-dad de personas vivir concentrada en lmites urbanos que in-cluyen suburbios donde la gente se hacina en pequeos es-pacios y carece de mnimas condiciones higinicas de vida,circunstancias muy favorables para la proliferacin de in-sectos y roedores, vectores permanentes de todo tipo de pa-

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tgenos y cuya difusin est enormemente facilitada. Tomandocomo indicador, por ejemplo, la presencia de tuberculosis y defiebre tifoidea en la infancia, las cifras que se dan en los su-burbios de las grandes ciudades son 4 veces ms altas quelas correspondientes de otras zonas.

La urbanizacin se asocia tambin con otras tendenciasdemogrficas. El incremento del transporte a mercados cen-tralizados ha facilitado la difusin de enfermedades emergentesentre las reas urbanas y rurales, como ocurre con la leish-maniosis en Sudamrica y, en general, el transporte facilita eldesplazamiento de los microorganismos y del material gen-tico entre regiones o continentes tanto dentro de los hospe-dadores (humanos o animales), como de los vectores, de lasplantas o del material de transporte.

3. EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIN La esperanza de vida est alcanzando valores sin prece-

dentes particularmente en los pases desarrollados18. En todoel mundo, unos 600 millones de personas tienen ms de 60aos (en 2030 podran ser 1.300). En los ancianos existe unaprdida clara de la inmunidad de base celular (prdida de re-actividad de la piel e incremento de la anergia) y respuestalenta de la inmunidad humoral (linfocitos B) y de la fagocito-sis. El mecanismo de aclaramiento traqueobronquial funcionamal y los niveles de vitaminas circulantes son bajos. De elloresulta un incremento de la incidencia y gravedad de las in-fecciones. Adems, tambin decrece la eficacia de las inmu-nizaciones.

4. LOS CAMBIOS EN LA ALIMENTACINLos gustos de la poblacin por determinado tipo de comi-

das, unas veces consecuencia de hbitos o costumbres an-

18 Probablemente las diferencias ms extremas se producen entre Europa, dondeel 15,5% de la poblacin tiene ms de 65 aos y el Africa subsahariana,donde esta poblacin apenas llega al 2,9%

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cestrales y otros fruto de la presin publicitaria tambin influ-yen en la emergencia de enfermedades infecciosas, igual queotras cuestiones sociales, como el empleo de la mujer, elcentro de trabajo o la escolarizacin, que obligan a realizar lascomidas fuera del hogar. Esto supone la dependencia de gran-des centros de preparacin de comidas en los que un error,por ejemplo en la cocina, puede afectar a miles de individuos.Ligado a la falta de tiempo, un mal de nuestra poca, surgetambin la cultura de las comidas rpidas, tan apreciadas enmuchas regiones y, en particular, por los jvenes a las que seasocian, algunos problemas emergentes de inters principal,como las colitis hemorrgicas (enfermedad de las hambur-guesas) por E. coli 0157:H7 y otras. Finalmente, las materiasprimas y el tipo de comida tambin son factores importantes.

5. POBLACIONES INMUNOCOMPROMETIDAS

Su presencia ha aumentado en los ltimos aos como con-secuencia de los avances mdicos, cientficos y tecnolgicos.Por poner un ejemplo, en los ltimos 20 aos se ha apreciadoun claro aumento de los pacientes con cncer, pero este tipode enfermos en la actualidad sobreviven mucho ms tiempoque antes aunque sus condiciones de vida, por lo general, su-ponen un compromiso del sistema inmune. Igual ocurre conlos pacientes sometidos a terapias y tecnologas inmunosu-presoras (terapias para artritis y vasculitis reumatoide, pacien-tes transplantados, con prtesis articulares, etc.) y los quesufren de enfermedades de largo curso, como el SIDA y otras.

En estas poblaciones estn emergiendo determinados pro-blemas por agentes oportunistas, como ocurre con infeccio-nes fngicas por Aspergillus spp, infecciones por enterococosy otros. Por otra parte, cada vez son ms comunes las infec-ciones por especies de virulencia baja o moderada comoRhodococcus equi, micobacterias y Listeria monocytogenes.Tambin se incrementan los casos de infecciones latentes y re-activadas como tuberculosis, histoplasmosis, leishmaniosis, etc.

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Fig. 13. El envejecimiento (: www.conjupes.org/ programas.htm) o el padeci-miento de algunas enfermedades inmunodepresoras, como el SIDA (www.we-llesley.edu/Chemistry/ Chem101/dna-viruses/), condicionan la resistencia del hos-pedador. Igualmente la moda de las comidas rpidas (fast food) introduce com-ponentes de riesgo en el consumo, si los parmetros de preparacin no se cumplenrigurosamente (www.eatdrinkdine.com/.../)

6. POBLACIONES Y COMPORTAMIENTOS DE ALTO RIESGO

El comportamiento humano es crtico en la emergencia deenfermedades. En la actualidad, uno de los ejemplos ms evi-dentes de influencia del comportamiento en la aparicin de en-fermedades se refiere al caso del SIDA en el que se incluyencomo factores de riesgo la drogadiccin y la prctica de sexosin proteccin. Las drogas poseen una larga historia de re-lacin con las enfermedades infecciosas; a comienzos de si-glo pasado, por ej., se relacion la presencia de malaria y s-filis con el consumo de drogas, resultado de compartir jeringassin esterilizar para la inyeccin de herona o de opio. Cuandolos distribuidores de droga comenzaron a mezclar la heronacon quinina, en los aos treinta, el problema de malaria entrelos drogadictos prcticamente desapareci debido la accin dela quinina. El consumo de drogas se ha relacionado tambin,con el incremento de hepatitis A, B y C, as como de infeccio-nes por S. aureus. En 1985, cuando se introdujo el crack decocana en Nueva York, comenzaron a observarse incremen-tos notables en la incidencia de tuberculosis y SIDA; la aso-

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ciacin entre drogas y SIDA es reconocida por todos los ex-pertos como un problema mundial de gran envergadura, comolo demuestran las cifras dadas por la OMS para 1999 en que114 pases sealaron tal relacin, en particular estados del sury este de Europa, del centro y este de Asia y de Amrica (delnorte y del sur).

En relacin con el sexo sin proteccin se considera, tam-bin, un factor clave en la persistencia de las enfermedadesemergentes de transmisin sexual en todo el mundo. El grupode los adolescentes son uno de los sectores ms afectadosporque son menos conscientes de la importancia del riesgo.

Fig. 14. El consumo de drogas, el SIDA, las estancias en prisiones y otros,constituyen elementos de riesgo en la emergencia de enfermedades (: www.es-mas.com/.../ adicciones/337513.html, : luiyo.blogspot.com/, : www.prixextraa-wards.com/.../ public_service.shtml)

7. LA INDUSTRIA ALIMENTARIA

Los grandes avances industriales del siglo XX han permi-tido mayor bienestar y de forma indirecta, mayor grado de sa-lud en la poblacin humana. Conseguir alimentos para todosha sido y sigue siendo un objetivo de todos los pases y deforma especial de Agencias de las Naciones Unidas como laFAO. En la mejora de los mtodos de produccin, procesadoy transformacin se han realizado avances espectaculares quehan permitido abaratar la produccin de alimentos bsicos yde primera necesidad. Tales cambios han propiciado tambin

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interrelaciones con la emergencia de enfermedades.Analizaremos algunos de los ms significativos.

-Prcticas de Produccin Animal y VegetalSe pueden producir cambios en la tecnologa de los cen-

tros de produccin de alimentos, que influyen directamente so-bre los patgenos emergentes, comenzando por la propia ex-plotacin, la produccin intensiva, con sus correspondientesy modernos sistemas de manejo, facilitan la aparicin de pa-tgenos respiratorios y entricos; la seleccin de razas de altaproduccin implica adems contrapartidas importantes en elaspecto sanitario por su mayor susceptibilidad a los agentesde infeccin. El destete precoz, las ajustadas dietas pensa-das especficamente desde un punto de vista costo/beneficioy otras prcticas, originan con frecuencia no pocos problemasde salud en relacin con algunas enfermedades infecciosas oparasitarias. Por si fuera poco, los sistemas de integracinya habituales en la explotacin animal configuran un mtodode trabajo que, cuando aparece un brote, facilita su expansin;en estos sistemas se utilizan procedimientos de abastecimiento,manejo, tecnologa e intercomunicacin que establecen a modode red interna de trabajo que, en condiciones de bioseguridaddeficientes, como ha ocurrido por ejemplo con la influenza aviaren el sudeste asitico, facilitan el traslado de los patgenos.

La cautividad o semicautividad de algunos animales sal-vajes, como el ciervo, hace a stos muy susceptibles a la tu-berculosis. Los cambios en la alimentacin han escenificadola aparicin de la EEB, uno de los problemas emergentes quese pone como ejemplo tpico de estas enfermedades; la causaapareci ligada al consumo de suplementos proteicos (harinasde carne y huesos) en la dieta de los animales, elaborados apartir de decomisos de matadero y cadveres de ovinos conscrapie o tembladera. Se superpuso, adems, un cambio enla tecnologa de preparacin de estas harinas, en el que un

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tratamiento combinado fsico y qumico fue sustituido por otroms simple, debido al incremento de los precios del petrleo.

Fig. 15. La explotacin intensiva, la cautividad de animales salvajes, la alimenta-cin al lmite, los residuos o el uso de antibiticos en produccin animal o vege-tal, generan situaciones de riesgo que favorecen la emergencia de enfermedades.

Los residuos de las explotaciones, purines y aguas resi-duales, asimilan gran cantidad de nitrgeno y fsforo, que pue-den contribuir al desplazamiento del oxgeno (anoxia), a la eu-trofizacin y a la aparicin de algas txicas. Estas condicio-nes pueden representar un peligro para la salud humana y encombinacin con otras circunstancias, se han asociado con bro-tes debidos a patgenos como Pfiesteria piscicida19. Adems,

19 P. piscicida es un dinoflagelado txico, implicado como agente primario pro-ductor de enfermedades de peces y crustceos, con alta mortalidad.

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la materia orgnica en descomposicin puede reducir tambinlos niveles de oxgeno en el agua libre y producir muerte depeces. Muchos microorganismos patgenos, presentes en losresiduos de las explotaciones animales en forma de purines yotros tipos tambin representan un peligro desde el punto devista de la seguridad alimentaria cuando se utilizan para elriego por aspersin o inundacin de pastos o de huertas dondese producen vegetales de consumo en fresco, como se ha acre-ditado repetidas veces en el caso de Cryptosporidium,Coccidioides, Giardia, E. coli, Salmonella, Campylobacter,Listeria o Brucella, todos los cuales tienen la condicin de agen-tes de zoonosis. De igual modo estos agentes y otros, han sidoimplicados en la contaminacin de agua de abastecimientohumano o animal siendo causa de enfermedades.

-Acuicultura

La acuicultura intensiva es uno de los sectores de produc-cin animal de desarrollo ms rpido, justificado en su nece-sidad porque la pesca convencional ha sometido muchas es-pecies al lmite compatible con la supervivencia. En un periodode tan solo 12 aos la produccin mundial de pescado de esteorigen se multiplic por 3,3 pasando de 7 millones de Tm a23, prueba evidente de la agilidad e importancia de este co-mercio.

A medida que se progresa en este sector intensivo co-mienzan a manifestarse tambin procesos hasta ahora des-conocidos, como es el caso de las infecciones por Aeromonashydrophila y otras especies de este gnero, tradicionalmenteconsideradas oportunistas, que condicionan su intervencin ala coincidencia con factores estresantes inmunodepresores. Lamodificacin de las condiciones naturales de vida de estos ani-males, como consecuencia de la propia densidad, de su ali-mentacin artificial, con condiciones artificiales de cultivo (tem-peratura, tratamientos del agua, etc.) facilita esa inmunode-presin y promueve el desarrollo de estos microorganismos y

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la expresin de factores de virulencia hasta ahora desconoci-dos.

-Cambios en la tecnologa del procesado de los alimentos Es muy conocido el uso de pelculas de plstico en la co-

mercializacin de vegetales, setas y otros alimentos. El am-biente anaerbico favorece la germinacin de esporos deClostridium botulinum, la multiplicacin y consiguiente produc-cin de toxina botulnica, cuya ingestin con el alimento, pro-duce botulismo. Se han descrito otros sucesos parecidos comoconsecuencia de la conservacin de setas en salmuera, den-tro de bolsas, condiciones en las que se selecciona S. aureus.

-Cambios en el tamao de la industria alimentaria:

Con carcter general, el cambio de una industria alimen-taria familiar o de barrio (que cuando se implica en proble-mas de tipo microbiolgico produce un nmero de casos re-ducido, relacionado con su tamao), a un tipo de industria dealcance nacional o internacional, con una organizacin enor-memente compleja, cambia la dimensin del problema, cuandosurge, con cientos de enfermos; en este sentido, adems, laperspectiva de reduccin de fronteras y barreras comercialesen todo el mundo exige cada vez mayor cautela.

8. LA TECNOLOGA AL SERVICIO DE LA SALUD La abundancia de avances tecnolgicos que han tenido lu-

gar en el siglo pasado mejoraron de forma extraordinaria la sa-lud y el bienestar humanos, aumentaron la esperanza de viday ayudaron en el control de muchas enfermedades como lafiebre tifoidea, la escarlatina o la brucelosis. No obstante, ta-les avances poseen tambin un alto precio en forma de nue-vas enfermedades que emergen como resultado directo de lasnovedades tecnolgicas. En la legionelosis, ligada a la in-corporacin del aire acondicionado en hogares y estableci-

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mientos, encontramos un buen ejemplo de esta situacin. Otrosaspectos tienen que ver de forma estricta con los avances dela Medicina hospitalaria de la mano de ciencias bsicas comola Ciruga o la Inmunologa.

-Tecnologa y salud

Los avances en la tecnologa de la salud han permitido me-jorar la supervivencia de las poblaciones vulnerables. La con-trapartida es que tales avances han creado, a la par, nuevosvehculos para transferir agentes de infecciones que se res-ponsabilizan, entre otros, de los problemas de enfermedadesnosocomiales (ver despus). Igual ocurre con las tecnologasmdicas inmunosupresoras, ya comentadas.

-Xenotransplantes

Con los espectaculares resultados conseguidos en los l-timos aos en el campo de los transplantes no debe extraarel inters por resolver el problema de la disponibilidad de r-ganos, hoy dependiente de la existencia de donantes ade-cuados. Las listas de espera en muchos casos son enormes20y las expectativas no son precisamente alentadoras, lo que haceque muchas veces el paciente fallezca antes de que le lleguela oportunidad que espera. Ante una situacin como sta loscientficos estudian la posibilidad de utilizar animales como po-sibles donantes de rganos con el fin de consumar esas ne-cesidades. El xenotransplante se refiere al transplante de r-ganos, clulas o tejidos procedentes de un donante que es unaespecie distinta al receptor.

El problema que representa, desde el punto de vista quenos ocupa, se refiere a la posibilidad de que el receptor hu-mano pueda contagiarse con microorganismos capaces de pro-20 Por citar un ejemplo, en Estados Unidos en 2002 haba ms de 80.000 per-

sonas en lista esperando un rgano para transplante

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ducir infecciones, como se ha apuntado en relacin, por ejem-plo, con ciertos retrovirus endgenos de origen porcino, riesgoque no puede cuantificarse en el presente. En los EstadosUnidos se considera que ste es el nico camino para avan-zar en el conocimiento cientfico, aunque se llama la atencinpara proceder con extrema precaucin, mientras Europa no per-mite ensayos clnicos en base a la falta de base cientfica.

9. DESARROLLO ECONMICO Y USO DE LA TIERRASe pueden considerar distintos supuestos. Existe una ten-

dencia acentuada, especialmente en los pases industrializa-dos, a promover la creacin de explotaciones de gran tamaoque exigen redefiniciones del uso de la tierra, por ejemplo latransformacin de bosques en zonas de labor o lo contrario.El incremento de tamao de las explotaciones se consolidadespus, con el incremento de la densidad de la poblacin ani-mal y, como consecuencia, se producen problemas indirectos,como los que tienen que ver con la enorme cantidad de resi-duos que se generan que facilitan la sobrepoblacin de roe-dores, el incremento de la carga de patgenos eliminados porlas heces y orina, etc.

La deforestacin y la reforestacin, que promueven cam-bios en el uso de la tierra son buenos ejemplos de impacto so-bre el medio ambiente y permiten el acceso al hombre de re-servorios animales silvestres, insectos, etc., que le trasladanagentes patgenos nuevos. En 1989 se identific en Venezuelauna enfermedad hemorrgica despus de la transformacin debosques con destino a su uso agrario, lo que permiti que elratn de campo Zygodontomys brevicaudata, el probable re-servorio del agente, entrara en contacto con el hombre trans-mitindole. Otros ejemplos incluyen el incremento de la mala-ria despus de la deforestacin en Malasia, con el fin de re-cuperar tierras para el cultivo del rbol del caucho o elincremento de esquistosomiasis, malaria y otras enfermeda-

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des despus del proyecto del ro Volta, en Africa, o el incre-mento de un variado tipo de enfermedades transmitidas porvectores en la construccin de la carretera transamaznica, enBrasil, o la emergencia de la enfermedad de Lyme, en losEstados Unidos, despus de la reforestacin de tierras de la-bor abandonadas en el noreste. Incluso se piensa que la emer-gencia del virus HIV se debi al incremento del contacto conprimates no humanos infectados con un virus de inmunodefi-ciencia de los simios relacionado, al que los humanos se ex-pusieron como consecuencia de la caza de los primates y lamanipulacin de su carne para el consumo.

Fig. 16. Deforestacin, reforestaciny grandes obras que producen cam-bios profundos en el ambiente y enlos ecosistemas, propician situacionesde emergencia (: www.ddbstock.com/amazonroad.html)

La enfermedad de Lyme es un ejemp