ENFERMEDADES DE LA PLEURA

María Blanca Mora NP 100395

FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL

La pleura esta formada por dos membranas ,la visceral y la parietal que recubre el pulmón ,entre ambas queda un espacio virtual denominado espacio pleural con 5 a 15 ml de líquido pleural.

El líquido es un ultrafiltrado del plasma con células y proteínas que resulta de un equilibrio entre su formación y reabsorción por los vasos linfáticos

La presión intrapleural inferior a la presión intersticial de las membranas pleurales favorece el paso de líquido al espacio pleural.

Cuando se acumula líquido se origina el derrame pleural

ETIOPATOGENIA

El líquido pleural puede tener diferentes características bioquímicas, así podemos diferenciar entre trasudado y exudado .

Exudado : Relación proteínas en líquido pleural/proteínas en suero superior

a 0,5 Relación lactato deshidrogenasa en líquido plural/suero superior

a 0,6. Lactato deshidrogenasa en líquido pleural superior a dos tercios

del valor máximo normal de LDH en sangre.

En ocasiones pacientes con tratamiento de diuréticos pueden tener alterados los valores normales, en estos casos la presencia de menos de 60mg/dl de colesterol o una diferencia entre la albúmina en sangre y en L.P superior a 1,2 indican un trasudado

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DERRAME PLEURAL

Los síntomas mas frecuentes son : Tos Dolor torácico: agudo , aumenta con la

inspiración y se localiza en la pared lateral torácica. Disnea : el más frecuente , depende de la cantidad de líquido

acumulado.

En la auscultación: Disminución del murmullo vesicular Vibraciones vocales Matidez en la zona del derrame. En la radiología: Aumento de la densidad homogéneo ,inferior y periférico con aspecto

cóncavo y base en la pleura.

La ecografía torácica ECO y el TAC son métodos de imagen que nos permiten visualizar el derrame pleural y calcular su disposición y cuantía

ETIOLOGÍA NO TUMORAL: 1.TRASUDADOS

Los trasudados se producen cuando la pleura esta intacta pero aumenta la formación o disminuye la reabsorción.

Hay numerosas enfermedades que pueden causar trasudados pero la más frecuentes son la insuficiencia cardiaca ,la ascitis debido a la hipertensión portal y el síndrome nefrótico por aumento de la presión hidrostática.

En la insuficiencia cardiaca es característico el derrame pleural bilateral , aunque puede ser unilateral, en el lado derecho al mas frecuentemente.

En la hipertensión portal , la ascitis pasa a la cavidad pleural a través de los defectos del diafragma , favorecido por la diferencia de presión entre ambas cavidades.

En presencia de insuficiencia renal el aumento de presión hidrostática aumenta la formación de líquido pleural.

2.INFECCIONES BACTERIANAS

La etiología más frecuente es la neumonía bacteriana ,las infecciones intradiafragmáticas , mediastínicas o las heridas quirúrgicas torácicas.

Derrame paraneumónico simple: inflamación inicial donde aumenta la permeabilidad capilar produciendo un exudado

Derrame paraneumónico complicado :Fase fibrinopurulenta, la infección persiste ,las bacterias invaden el el espacio pleural, aumenta el nº de neutrófilos y macrófagos, desciende la glucosa y el pH y aumenta la LDL, el líquido continua estéril.

Empiema; la pleura queda cubierta por una membrana

inelástica , se forman tabiques , hay presencia de pus.

DIAGNÓSTICO: toracocentesis en varios puntos guiados por ECO para diferenciar las diferentes fases

TRATAMIENTO: antibiótico y toracocentesis evacuadoras si procede, en caso de que sea imposible esta técnica por obstrucción de fibrina se realizara una fibrinólisis con estreptocinasas o urocinasas, si esto último no resolviese el problema se realiza una toracotomía con resecado de costillas dejando un drenaje abierto para realizar lavados

3.DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO Producido por una reacción de hipersensibilidad retardada a las

micobacterias que alcanzan la cavidad pleural a partir de focos caseosos o por reactivación una tuberculosis antigua.

DIAGNÓSTICO: identificación de micobacterias en el espacio pleural ,la toracocentesis indicara niveles de LDL superiores a 300U/l ,glucosa entre 60 y 100 mg/dl pH a 7,3 y el aumento del número de células con predominio de linfocitos, los valores elevados de adenosina desaminasa o de interferón gamma .

TRATAMIENTO: elección de tres fármacos entre isoniacida junto con rifampicina y pirazinamida los 4 primeros meses , en caso de resistencias se añadirá el etambutol los 2 primeros meses.

Si fuese preciso se realizara toracocentesis evacuadoras y en caso de empiema junto con fibinolíticos

QUILOTORAX Y PSEUDOQUILOTORAX

El quilotorax se define como la presencia de linfa en el espacio pleural procedente de un conducto torácico, este encargado de trasportar la grasa desde los vasos intestinales hasta la sangre en la arteria subclavia izquierda.

Las más frecuentes son las neoplasias , principalmente el linfoma ,seguido de traumatismos y el quilotorax idiopático, probablemente producido por pequeños traumatismos torácicos no identificados.

DIAGNÓSTICO QUILOTORAX:liquido de aspecto lechoso e inodoro, triglicéridos por encima de 110mg/dl , colesterol por debajo de 200mg/dl y la presencia de micrones.

DIAGNÓSTICO PSEUDOQUILOTORAX: triglicéridos por debajo de 50mg/dl , colesterol por encima de 200mg/dl y ausencia de micrones

QUILOTORAX

QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTORAX

TRATAMIENTO: A)si el quilotorax es debido a un traumatismo por rotura del conducto

torácico puede cerrar espontáneamente , el tratamiento puede ser conservador con una dieta rica en triglicéridos de cadena media o alimentación parenteral

B)Si no se resolviese el conducto seria reparado quirúrgicamente. C) si es secundario a una neoplasia el tratamiento de elección es

radioterapia y si fracasa la derivación pleuroperitoneal.

D) en el caso del pseudoquilotorax es un derrame pleural crónico acompañado de engrosamiento pleural. Casi siempre es consecuencia de un derrame tuberculoso o por artritis reumatoide ,por lo que se trataría la enfermedad de base ,aunque debido al engrosamiento pleural suele ser necesaria la toracocentesis evacuadora e incluso la decorticación.

DERRAME PLEURAL EN EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El 30/50% de los tromboembolismos pulmonares se asocian a derrame pleural.

En estos casos el derrame pleural puede ser debido a al aumento de la presión hidrostática lo habitual es que por la irritación pleural adyacente al infarto pulmonar origine un exudado de aspecto serohemático

DIAGNÓSTICO: presencia eosinófilos en más de 10%aunque ninguna característica del líquido es especifica sirviendo más bien para excluir otras etiologías.

DERRAME PLEURAL EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Las enfermedades del colágeno son enfermedades inflamatorias o inmunológicas que afectan a múltiples estructuras como articulaciones o serosas (pleura , pericardio, peritoneo) , suele ocasionar problemas en la artritis reumatoide y en el lupus.

ARTRITIS REUMATOIDE ,DIAGNÓSTICO: exudado con LDL elevado, glucosa y pH bajos y factor reumatoide.

LUPUS , DIAGNOSTICO: exudado neutrófilico o linfocitico, niveles bajos de LDL y glucosa y pH mayores que en la artritis reumatoide , anticuerpos antinucleares ANA

GRACIAS