ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICAVENOSA

CONSIDERACIONES INICIALES

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia frecuente

Consiste en la oclusión del parte del lecho vascular pulmonar

Puede dar lugar a insuficiencia cardíaca derecha potencialmente reversible

Puede ser un evento fatal

La clínica es inespecífica

El tratamiento es altamente efectivo

CONSIDERACIONES INICIALES

Objetivos del tratamiento:

Permeabilizar las arterias ocluidas

Disminuir el riesgo de recurrencias

Fundamental establecer una buena estrategia diagnóstica y pronóstica

EPIDEMIOLOGÍA DEL TEP

En torno al 50% de los pacientes con TVP tienen TEP asintomático

En torno al 70% de los pacientes con TEP tienen TVP en miembros inferiores

Mortalidad por TEP: 2,5% - 11%

Episodios recurrentes de TEP: 3 veces más frecuentes en TEP (60%) que en TVP (20%)

EPIDEMIOLOGÍA DE TEP: INCIDENCIA

En EEUU se calculan unos 600 mil casos anuales

En Suecia 21 casos/10 mil/año

En Francia 6 casos/10 mil/año

En resumen, difícil conocer la verdadera incidencia

FACTORES PREDISPONENTES

Proporción de pacientes con TEP idiopático: 20% (registro ICOPER)

Existen factores de riesgo asociados al paciente y otros asociados al contexto

FACTORES DE RIESGO

El 65% de los pacientes tiene > 60 años

Recientemente asociación con IAM y accidentes cerebrovasculares

Registro internacional (32 países):

Sólo 58,5% de los pacientes con factores de riesgo médicos y 39,5% quirúrgicos recibían profilaxis adecuada

HISTORIA NATURAL DE LA TEP

Cirugía ortopédica

30% de los casos se inicia TVP en la pantorrilla

35% se resuelve espontáneamente

40% no se extiende

25% se extiende hacia venas proximales y pulmón

Prácticamente todos los pacientes tienen TVP mínima asintomática

El TEP suele aparecer 3-7 días tras la TVP

Mortalidad 10% , en general en la primera hora (90% no tratados)

Frecuencia de recurrencia: independiente de la gravedad de las manifestaciones clínicas

En pacientes bien tratados:

incidencia de TEP mortal 0,19-0,49 episodios/100 pacientes/año

HISTORIA NATURAL DEL TEP: CIRUGÍA ORTOPÉDICA

FISIOPATOLOGIA DE LA TEP

Las consecuencias hemodinámicas se hacen visibles cuando la obstrucción alcanza el 30%-50% del lecho vascular

La vasoconstricción parece tener poca relevancia en humanos

El resultado es aumento abrupto de las resistencias vasculares pulmonares

Puede aparecer disfunción del VD con desviación del septo interventricular

En casos graves: shock y muerte súbita

Aumento de presión en arterias pulmonares

Disminución del flujo sistémico

Vasoconstricción

Mantenimiento presión sistémica

↓gradiente perfusión coronariaDisfunción VD

FISIOPATOLOGIA DEL TEP

MARCADORES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

RIESGO SEGÚN TASA DE MORTALIDAD PRECOZ ESPERADA

DIAGNÓSTICO

Fundamental la evaluación de la probabilidad de TEP para la interpretación de las pruebas diagnósticas

En diversas series más del 90% de los pacientes presentaron disnea, taquipnea y dolor torácico

Síncope: poco frecuente pero en general muy grave

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

SÍNTOMAS Y SIGNOS AJRCCR 1999; 159:864-71; CHEST 1997; 112:974-9

CONCLUSIONES DEL PIOPED (PROSPECTIVE INVESTIGATION ON PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSIS)

La clasificación en tres categorías de probabilidad es bastante precisa

Baja 9%; intermedia 30%; alta 68%

El 90% de los pacientes tiene probabilidad baja o moderada

Para una gammagrafía similar, la prevalencia de TEP varía significativamente con la probabilidad clínica previamente establecida

DÍMERO-D

Una concentración normal de Dímero-D hace muy improbable el TEP (alto valor predictivo negativo)

Aumenta en neoplasias, infecciones, traumatismos/heridas, necrosis.

Muy bajo valor predictivo positivo

Excluye TEP en torno al 30% de los casos

Dímero-D negativo: TEP en 3 meses < 1% de probabilidades

ECOGRAFÍA DOPPLER

Sensibilidad> 90%

Especificidad95%

GAMMAGRAFÍA PULMONAR V/P

Ventilación normal 1 defecto de perfusión segmentario:VPP 88%

En torno al 50% probabilidad intermedia

ANGIOTC: MÉTODO DE ELECCIÓN

Probabilidad clínica alta, angioTC negativoTEP 1,1% JAMA 2006; 295:172-9

ECOCARDIOGRAMA CON DILATACIÓN DE VD

ESCALAS PRONOSTICAS

CONTRAINDICACIONES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO

TRATAMIENTO

Anticoagulación en el mismo momento del diagnóstico o si existe probabilidad moderada/ alta mientras se realizan las pruebas diagnósticas

Objetivos:

Prevención de recurrencias

Prevención de fallecimiento

Inicio con HBPM y posteriormente anticoagulantes orales

Inicio directo con dicumarínicos: 3 veces más riesgo de recurrencia

HEPARINAS FRACCIONADAS

APIXABANVS TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Recurrencias/mortalidad Hemorragia mayor

RIESGO DE RECURRENCIA

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

AGENTES TROMBOLÍTICOS

FILTROS DE VENA CAVA

HIPERTENSIÓN PULMONAR

DEFINICIÓN

PAP media ≥ 25 mmHg

Presión arterial de enclavamiento ≤ 15 mmHg

Gasto cardíaco normal o reducido

Resistencias > 3 U Wood

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Es una enfermedad de las arterias pulmonares

Fundamentalmente es proliferativa, no vasoconstrictora

El ventrículo derecho sufre las consecuencias

Existen muchos tipos diferentes con pronósticos distintos

En general es muy grave

2. HP secundaria a enfermedad cardíaca izquierda

3. HP debida a enfermedades pulmonares y/o hipoxia

4. HP tromboembólica crónica

5. HP por mecanismos poco claros

HAP idiopática (1166 pac) HAP asociada (1280 pac)

CLAVES HISTOLÓGICAS

Engrosamiento de la íntima: proliferación de células endoteliales, aparición de miofibroblastos

Engrosamiento de la capa media: proliferación de células musculares

Muscularización de arteriolas

Etiopatogenia de la hipertensión arterial pulmonar

Predisposición genética• Mutaciones en el cromosoma 2

Factores facilitantes• Sexo femenino• Embarazo?

Factores desencadenantes• Anorexígenos• Síndrome del aceite tóxico• VIH• Aumento del flujo pulmonar• Colagenosis• ???

EndotelioCapa muscular

Adventicia

Plaquetas ↑ Serotonina

↑ Elastasa↑ MMP

↓ NO↓ PGI2

↑ ET-1↑TxA2Disfunción de canales K+

ColágenoElastina

Trombosis

Vasoconstricción

Proliferación

Año 2000: se localiza la mutación responsable de la HAP hereditaria

PlosOne 2014; 9 (6):e100261

Pasos diagnósticos

Sospecha Posible Clínica

Despistaje Probable Ecocardiografía

Confirmación Segura Cateterismo

Severidad Clase funcionalTest de 6M proBNP

Debilidades del ecocardiograma No mide la PAP, la estima

No permite calcular de forma de forma adecuada las resistencias arteriales pulmonares

Es importante la experiencia del investigador

Las enfermedades pulmonares avanzadas y la obesidad empeoran el rendimiento

Límites de normalidad imprecisos

CATETERISMO CARDÍACO DERECHO

TEST VASODILATADOR

FACTORES PRONÓSTICOS

Clase Funcional

Test de 6 minutos

Pro-BNP

Hemodinámicos

Tipo de HAP

D'Alonzo GE, et al. Annals Int Med 1991; 115:343-9.

Clase Funcional y supervivencia

Med

ian

surv

ival

(yea

rs)

Class I & II0

1

2

3

4

5

6

Class IVClass III

2.6

0.5

6

EXERCISE CAPACITY AND PROGNOSIS

Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492

Short distance group(< 332 m, n = 22)

Long distance group(≥ 332 m, n = 21)

Months

0

20

40

60

80

100

Perc

ents

urvi

val

0 10 30 4020 50 60

p < 0.001(logrank test)

REGISTRO ESPAÑOL DE HAP

Eur Respir J 2012; 40:596-603

Pathogenic Pathways and Treatment Targets in PAH

Humbert M et al: N Eng J Med 2004; 351: 1425-1436

PROSTANOIDES

ParenteralesEpoprostenol

Iloprost

Teprostinil

InhaladosIloprost

Teprostinil

OralesBeraprost

Selexipag

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

Bosentan

Ambrisentan

Macitentan

VÍA DEL ÓXIDO NÍTRICO

Sildenafilo

Tadalafilo

Vardenafilo

Riociguat

VASCULITIS PULMONARES

S. CHURG-STRAUSS

S. CHURG-STRAUSS

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS

SinusitisOtitisÚlceras orotraquealesHemoptisisDolor torácicoTosGlomerulonefritis

C-ANCASAnti PR3

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA

Vasculitis con capilaritis y glomerulonefritis sin granulomas

Causa principal del síndrome pulmo-renal

Afectación pulmonar 30%- renal 90%

50-75% P-ANCAS (antimieloperoxidasa)

PATRÓN MICRONODULAR

ANTI-MBG

Anticuerpos circulantes antiMBG

Se observan depósitos lineales en el glomérulo y pulmón

Insuficiencia renal y hemoptisis

Afectación pulmonar: 40%