Prevencion y Manejo TVP

5/17/2018 Prevencion y Manejo TVP - slidepdf.com

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FORMAS DE ADMINISTRACION DE HEPARINA

HEPARINA SODICA (Dosis: 400-500 UI/kg/dia o 18 UI/Kg/hora)

ADMINISTRACION

ENDOVENOSA 2 FORMAS: 1) INFUSION CONTINUA

2) EN BOLO PERIODICO (en desuso)

SUBCUTANEA

HEPARINA CALCICA (Dosis: 400-500 UI/kg/dia)

SUBCUTANEA

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

SUBCUTANEA (La dosis varia según el tipo de HBPM usada)

Enoxaparina 1 mg/kgr/cada 12 horas (Clexane®

)

Nandroparina 120 UI/kgr/dia cada 12 horas (Fraxiparine®)

Dalteparine 200 UI/kgr/dia cada 12 horas (Ligofragmin®)



Tratamiento de la TVP

Recomendaciones: 1) TVP objetivamente documentada se recomienda:

Tratamiento con HBPM subcutaneao Heparina no fraccionada endovnosa o

Heparina no fraccionadasubcutanea (Grado 1A)

2) Alta sospecha clínica de TVP iniciar tratamiento anticoagulante mientras se

espera la confirnmación (Grado 1 C+)

3) En TVP se recomienda tratamiento con HBPM o Heparina no fraccionada

al menos durante 5 dias (Grado 1 C)

4) Los dicumarinicos se pueden iniciar en forma conjunta con HBPM o HNF

durante el 1º día y se discontinua la heparina cuando el RIN 2.0 (Grado 1A)

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy



Rol del hematólogo en el manejo de la TVP

Duración optima del tratamiento anticoagulante Primer episodio secundario a factor predisponente transitorio se recomienda

3 meses de anticoagulación oral (ACO) (Grado 1A)

Primer episodio de TVP idiopatica se recomienda 6 - 12 meses de ACO oral

(Grado 1A), se sugiere considerar anticoagulación oral indefinida (Grado 2A)

TVP asociada a cancer se recomienda HBPM por los primeros 3-6 meses (Grado 1A),

se recomienda anticoagulación indefinida o hasta resolución del cancer (Grado 1C)

TVP asociada a sindrome antifosfolipidico o a 2 o mas condiciones trombofilicas

ACO durante 12 meses(Grado 1C+). Se sugiere anticoagulación indefinida (Grado 2C)

Primer episodio de TVP asociada a factores trombofilicos ACO durante 6 -12 meses

(Grado 1A).

Pacientes con 2 o mas episodios de TVP documentada se recomienda ACO indefinida

(Grado 2A)



Historia Clínica Electrónica

Guia para el manejo del paciente:

Diagnóstico de Trombosis venosa Profunda.

Contraindicaciones/Riesgo Clínico de Sangrado.

Factores predisponentes de TVP/Riesgo de recurrencia.

Duración del tratamiento antitrombótico.

Niveles apropiados de ACO. Complicaciones de ACO.

Registro y Ajuste de la Medicación.

Indicaciones no farmacológicas.



Educación al paciente

Información en la consulta

Talleres sobre tratamiento anticoagulante

Dictados por hematologos y farmacologos.

Se dictan en forma periódica.

Grupos: no más de 20 pacientes.

Entrega de material impreso.

Resolución de consultas.

Encuesta de evaluación del conocimiento.



INFORMACION AL PACIENTE

•

El anticoagulante oral puede causar sangrado a hematomas, si usted desarrolla excesivoshematomas o cualquier sangrado (gastrointestinal o urinario), debe comunicarse con su

medico.

• La cantidad de vitamina K de su dieta debe ser considerada, ya que las comidas ricas en

vitamina K como los vegetales de hojas verdes contrarestan el efecto del anticoagulante.

•

El anticoagulante debe ser monitorizado periodicamente para evaluar su efecto usando elRatio Internacional Normatizado (RIN).

• Si usted se olvida una dosis del anticoagulante puede tomarla si pasan pocas horas, pero

si paso un dia debe continuar con la misma dosis que tomaba, no se debe duplicar la dosis.

Si se olvido varias dosis debe consultar a su medico.

•

Varias drogas pueden interaccionar con el anticoagulante oral, por lo que se recomiendaconsultar a su medico cualquier inicio de medicación para saber si tiene interacciones.

• La aspirina y analgesicos derivados tienen un efecto que potencia la actividad

anticoagulante por ende deben ser discontinuados, salvo indicación medica. En caso de

dolor o fiebre puede medicarse con paracetamol.

•

Las mujeres tomando anticoagulantes orales deben evitar quedar embarazada, si quieretener chicos se debe prescribir otro anticoagulante.

RECOMENDACIONES PARA USO DE ANTICOAGULANTES ORALES



DOSIFICACION DE LA ANTICOAGULACION ORAL

1) La dosis inicial depende de la presencia de factores que potencien la actividad del

anticoagulante

*) Drogas que potencien el efecto anticoagulante*) Bajo peso

*) Bajo nivel de albumina

*) Insuficiencia cardiaca

*) Insuficiencia hepatica.

2) Dosis de anticoagulante en paciente standard con RIN: 1.0Acenocumarol se inicia = 1º dia 3 o 4 mg.

2º dia 2 mg

Control con RIN al 3º dia si RIN es 1.9 va a requerir una baja dosis (1 mg/dia)

es 1.5 -1.8 va a requerir 2 mg/dia

es < 1.5 va a requerir entre 2 - 3 mg/dia

Warfarina se inicia = 1º dia 5 mg

2º dia 5 mg

Control con RIN al 3º dia si RIN es 1.8 va a requerir baja dosis (1-2 mg/dia)

es 1.5 - 1.8 va a requerir de 2-3 mg/dia

es < 1.5 va a requerir 5 mg o mas/dia

Proximo control de RIN 6-7º dia para ajustar la dosis nuevamente.



Monitoreo del tratamiento anticoagulante



FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

• INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

• CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

• Historia de sangrado previo

• Enfermedades comorbidas

• TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO

• FRECUENCIA DE CONTROLES • Compliance del paciente

•

Fluctuaciones de los rangos• Interacción con medicación

• Interacción con enf.comorbidas.

• Cambios dietarios

Cuando mas variables modifican el rango terapéutico se requiere hacer

controles mas seguidos para disminuir los efectos adversos.



Tromboprofilaxis

Factores de riesgo de ETV

TABLA II: FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

Cirugía Sme nefrótico

Traumatismos Smes mieloproliferativosInmovilización HPN

Paresia/parálisis Obesidad

Neoplasia Tabaquismo

Edad Venas varicosas

TEP previo Catéteres venosos centrales

Embarazo/postparto IAM

Fallo cardíaco o respiratorio Trombofilia hereditaria o adquiridaInfección aguda generalizada Terapia hormonal/QT/RT

Enfermedad inflamatoria intestinal

Rosendaal FR. Thromb Haemost 1999; 82: 610-9.



Complicaciones por sangrado



Problemas que justifican estar

fuera de rango

Pacientes fuera de rango = 1706

Causas:

– Modifico la dieta = 80 pts (4.68%)

– Modifico la dosis de ACO = 97 pts ( 5.68%)

– Modifico los farmacos = 258 pts ( 15.12%)

– Olvido alguna toma = 115 pts (6.74%)

– Otros = 1156 pts (67.76%)• Re/Inicio del tratamiento = 142 (8.32%)• Sin causa evidente = 249 (21.53%)

• Otros motivos = 508 (43.94 %)

• Otros especificados = 257 ( 22.23%)



1) MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO PARA SANGRADO

RIN: 5-9

*) Paciente de bajo riesgo de sangrado = Se discontinua la dosis de anticoagulante.

Control en 48 horas.

*) Paciente de alto riesgo de sangrado, insuficiencia renal, hepatica, uso de AINE = Se

puede indicar una correccion con Vitamina K, si se da por via oral de 2-4 mg, si espor via subcutanea de 0.5-1 mg. Control en 24 horas

RIN: 9-20

*) Se indica una dosis de vitamina K si es por via oral de 3-5 mg y por via subcutanea

o endovenosa de 2,5 mg. Se debe rechequear a las 24 horas. Si persiste alto se repite

la dosis.

2) SI EL PACIENTE PRESENTA SANGRADO ACTIVO

*) Se indica reposición de factores K dependientes con Plasma Fresco Congelado a

dosis de 10-15 ml/kg/dosis. Se puede usar concentrados de factores K dependientes

(Protromplex) pero puede aumentar el riesgo trombótico y no siempre hay

disponibles. Completar la corrección con 10 mg de vitamina K.

MANEJO CUANDO LOS NIVELES EXCEDEN

EL RANGO DE ANTICOAGULACION



Contraindicaciones relativas

para la anticoagulación

Endocarditis bacteriana/vegetaciones valvulares

Biopsia reciente de órgano

Sangrado gastrointestinal o genito-urinario (<10 dias)

ACV, cirugia mayor o trauma (< 2 semanas)

Trombocitopenia o anemia marcada

Diatesis por sangrado

Historia de sangrado intracranial, intraocular o espinal

Disfunción hepática significativa

Farray D. Neurol Clin N Am 2004; 22: 423-439



Factores de riesgo clínico

asociado al sangrado por ACO

Tabla: Factores que se asocian a riesgo clínico de sangrado

con dicumarinicos

Factores Riesgo relativo Insuficiencia renal cronica 2.2

Otro tratamiento antitrombotico 1.6

Hipertension no controlada 1.7

Neoplasias 1.6

Alcoholismo 2.1

Resangrado 2.1Edad avanzada 1.6

Trastornos neuropsiquiatricos 1.4

Accidente cerebrovascular 1.9

Beyth RJ. Curr Hem Reports 2002;1:41-49

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