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CAPTULO IVUtilidad del dmero-D en

el diagnstico de la enfermedadtromboemblica venosa

MARAJOS SOTO CRDENAS

Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Puerta del Mar.Cdiz

El dmero-D es un pptido producido por la accin de la plasmi-na sobre la fibrina durante el fenmeno de la fibrinlisis. Laausencia de valores elevados de dmero-D en plasma terica-mente sugiere que la trombosis no se ha producido.De este con-cepto deriva la aplicacin del dmero-D como mtodo de criba-do de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Aunque seha sugerido tambin que la determinacin de dmero-D podratener un papel pronstico como predictor de recurrencia des-pus de suspender la anticoagulacin1,2, este aspecto se ha anali-zado con menor profundidad,por lo que no nos detendremos enel mismo.

Como en cualquier otra prueba de cribado, de la determina-cin del dmero-D debe esperarse una elevada sensibilidad,aunque su especificidad sea menor. Su utilidad radica, por tanto,en su alto valor predictivo negativo (VPN), es decir, en su capa-cidad para excluir la enfermedad, pero no como instrumentopara apoyar el diagnstico. De hecho, las concentraciones de

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valoradas en diversos estudios clnicos.Tambin se han comercia-lizado recientemente tcnicas de inmunofiltracin (Instant IA,Nycocard D-dimer)18-20, y tcnicas turbidimtricas (STA LiatestD-Di, IL test D-Dimer, MDA D-dimer)21-26, denominadas tcni-cas ltex de segunda generacin.Las propiedades de cada tipo detcnica se describen en la tabla 2.

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Utilidad del dmero-D en el diagnstico de la ETV

dmero-D pueden incrementarse en una serie de situacionesclnicas3-10, algunas de ellas de presentacin similar a la ETV, indi-cadas en la tabla 1.

Mtodos de determinacin del dmero-Den plasma

Se ha comercializado una amplia variedad de mtodos tanto cua-litativos como semicuantitativos, para determinar los valoresplasmticos de dmero-D. Entre las tcnicas inicialmente emplea-das figuraban un ELISA estndar11 y las tcnicas de aglutinacinde partculas de ltex. La primera se considera como la tcnicapatrn oro,pero su aplicacin clnica se ve limitada por la impo-sibilidad para realizarla de forma rpida. Las tcnicas de ltex, apesar de que el resultado se obtiene en minutos, son criticadaspor una sensibilidad insuficiente para su aplicacin como mtodode cribado. En los ltimos aos han surgido nuevas tcnicas queintentan superar las limitaciones de las clsicas. Entre stas, elmtodo de aglutinacin de hemates (SimpliRED12-15) y el ELISArpido (VIDAS16,17) han sido las ms utilizadas y ampliamente

PROTOCOLOS ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

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Tabla 1. Situaciones en las que la concentracin plasmtica dedmero-D puede estar elevada.

Tabla 2. Mtodos de determinacin de dmero-D.

Tcnica Sensibilidad Especificidad Caractersticas

ELISA Alta Baja Considerada prueba

convencional de referencia. Utilidad

clnica limitada

VIDAS ELISA Alta Baja Tcnica rpida. Sensibilidad

similar al ELISAconvencional

Inmunofiltracin Alta Baja Tcnica rpida.

intermedia Sensibilidad alta

Aglutinacin de Intermedia Intermedia Tcnica rpida.

partculas de ltex Sensibilidad

insuficiente

Aglutinacin de Alta (intermedia Intermedia Tcnica rpida.Sensibil idad

hemates en algunos alta en pacientes con baja

estudios) probabilidad clnica

Inmunoturbimtrica Alta Intermedia Tcnica rpida.

Sensibilidad

similar al ELISA

convencional

Fuente:Kelly et al,modificado.Embolia pulmonar Cirrosis heptica

Trombosis venosa profunda Insuficiencia renalSepsis Gestacin

Neoplasia Ictus cerebral isqumico

Ciruga reciente Isquemia arterial perifrica

Politraumatismo Edad avanzada

Insuficiencia cardaca Crisis depranocticas

Sndrome coronario agudo

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jos se establece como prueba de referencia algn mtodo deimagen no invasivo o un seguimiento de 3 meses,obtenindo-se una tasa de falsos negativos que probablemente podra sermenor que los datos reales.

3. El tipo de tcnica empleada en cada caso;no se pueden extra-polar los datos obtenidos con una tcnica a las dems.Aparte de las diferencias entre las tcnicas, hay una serie defactores que influyen en el resultado de las pruebas y que sedescriben en la tabla 4.

Conclusiones y recomendaciones

El alto valor predictivo negativo ha conducido a la incorpora-cin de las concentraciones plasmticas de dmero-D en el

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Utilidad del dmero-D en el diagnstico de la ETVPROTOCOLOS ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

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Tabla 3. Comparacin de 13 tcnicas de determinacin de dmero-Den 99 pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda

Tcnica Valor de corte Sensibil idad Valor predictivo

(mg/l) negativo

Mtodos cualitativos

Minutex 80 (66-90) 81 (68-91)SimpliRED 80 (66-90) 82 (70-91)

Instant IA 94 (83-99) 91 (76-98)

Mtodos cuantitativos

Nycocard < 0-5 100 (93-100) 100 (54-100)

0-5 98 (98-100) 94 (69-100)

1-0 94 (83-99) 90 (74-98)

BC-DD 0-25 83 (69-92) 83 (69-92)

0-3 77 (62-88) 79 (65-89)

0-6 45 (30-60) 63 (50-74)

Turbiquant 0-25 98 (88-100) 95 (73-100)

0-3 89 (77-97) 84 (67-95)

0-6 68 (53-81) 73 (59-84)

IL-DD 0-13 100 (93-100) 100 (85-100)

0-25 90 (78-97) 88 (75-96)

0-50 80 (66-90) 81 (68-91)

Liatest 0-351

00 (93-1

00)1

00 (79-1

00)0-50 96 (86-100) 92 (74-99)

1-00 90 (78-97) 88 (74-96)

Tinaquant 0-58 100 (93-100) 100 (82-100)

0-50 100 (93-100) 100 (82-100)

1-00 90 (78-97) 88 (74-96)

Tabla 3. (continuacin)

Tcnica Valor de corte Sensibil idad Valor predictivo

(mg/l) negativo

VIDAS 0-52 100 (93-100) 100 (83-100)

0-50 100 (93-100) 100 (83-100)

1-00 94 (83-99) 92 (78-99)

Asserachrom 0-43 100 (92-100) 100 (78-100)

0-50 98 (88-1

00) 95 (75-1

00)1-00 91 (79-98) 89 (74-97)

Enzygnost 0-05 100 (92-100) 100 (83-100)

0-07 94 ( 82-99) 90 (74-98)

0-14 87(74-95) 86 (72-95)

Fibrinostika 0-52 100 (92-100) 100 (79-100)

0-50 100 (92-100) 100 (79-100)

1-00 89 (77-97) 86 (71-96)

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