Aneurisma de aorta.

Aneurisma de aorta abdominal.

Causas mas frecuentes:

Arterioesclerosis 90%.Inflamatorio 5% (bacteriano, sifilítico, viral).90% de los AAA se localizan en la aorta

infrarrenal, 70% en las arterias ilíacas, 2% afectan la arteria renal o a otras viscerales.

Aneurisma de aorta.

El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma:

Aneurismas mayores de 7 cm tienen un riesgo de rotura anual mayor al 20%.

Aneurismas entre 5 y 6 cm tienen riesgo de rotura anual del 6%.

La mayoría de los aneurismas presentan una tasa de crecimiento anual de 0.4 cm/año.

Aneurisma de aorta.

La rotura se produce en el espacio retroperitoneal posterior (80%), lo que puede producir shock y muerte, en ausencia de tratamiento.

Los AAA pueden romperse en la VCI ocasionando la formación de fístula arteriovenosa.

Los AAA pueden romperse en el tracto digestivo ocasionando fístula aortoentérica.

Aneurisma de aorta.

Mortalidad extrahospitalaria de un AAA roto: 60%.

Mortalidad operatoria durante la cirugía de urgencia es del 50%.

Aneurisma de aorta. Estudios diagnósticos.

Ecografía abdominal: herramienta de screening en casos de sospecha de AAA.

Ventajas: precisas las dimensiones del aneurisma con un error inferior a mas o menos 0.3 cm.

Desventajas: no puede precisar la afectación de los ramos vasculares principales.

Aneurisma de aorta. Estudios diagnósticos.

Tomografía axial computada: exámen mas fiable de la forma espacial del aneurisma y sus relaciones con estructuras adyacentes.

Permite apreciar la existencia de sangre extravasada en casos de rotura aguda o subaguda, asi como la medición del tamaño del aneurisma con un error inferior a los 0.2 cm.

Aneurisma de aorta. Estudios diagnósticos.

Angiorresonancia se utiliza como método de evaluación preoperatoria: permite definir la presencia o no de afectación suprarrenal e iliofemoral.

Las ecografías o escáneres seriados deben repetirse cada 3 – 6 meses, dependiendo del riesgo individual de rotura.

Aneurisma de AAA. Tratamiento.

Tratamiento médico.

Tratamiento electivo.

Tratamiento del AAA roto.

Tratamiento endovascular.

Aneurisma de aorta. Tratamiento médico.

Betabloqueantes:

disminuyen tasa de crecimiento y el riesgo de ruptura en modelos animales.

Tratamiento de primera línea para el manejo agudo ante la sospecha de rotura inminente.

Ej: Labetalol 10 mgIV durante 2 min, luego 20 – 80 mg cada 10 – 15 min (máximo 300 mg) en dosis de carga

Aneurisma de aorta. Tratamiento médico.

Modificación de los factores de riesgo:

control de HTA, dislipidemia, abandono del tabaco.

Tratamiento electivo del AAA.

Indicaciones de reparación quirúrgica:Todos los aneurismas sintomáticos

independientes del tamaño.Aneurismas mayores de 5 cm de diámetro o

aquellos que crecen más de 0.5 cm al año y a los aneurismas saculares (generalmente infectados).

Contraindicaciones relativas: IAM reciente, ICC refractaria al tratamiento, enfermedad coronaria no revascularizable, esperanza de vida menor a 2 años y ACV con déficit neurológico.

Tratamiento electivo del AAA.

Tratamiento quirúrgico:

se realiza incisión en la línea media abdominal y luego en retroperitoneo.

Se disecan la aorta, el duodeno y la vena renal.Se clampa la aorta proximal y distal al

aneurisma.Se corta en el lugar de diámetro normal, se

extrae el trombo y se ligan con suturas las arterias lumbares.

Tratamiento del AAA roto.

Los pacientes inestables deben intentar resucitarse con cristaloides, coloides o sangre, y trasladados inmediatamente al quirófano para laparotomía.

Pacientes estables hemodinámicamente se les puede realizar ecografía abdominorenal o TAC de abdomen urgente para confirmar el diagnóstico.

Aneurisma de aorta. Tratamiento endovascular de los AAA.

A través de un cateterismo o por via quirúrgica abierta seccionando la arteria elegida: implica la implantación intraluminal de un injerto tipo stent o una combinación de un injerto protésico vascular y un stent metálico.

Las prótesis actúan como puentes que permite la circulación hacia las extremidades inferiores, y además disminuye la presión transmural de la pared aórtica.

Aneurisma de aorta. Tratamiento endovascular de los AAA.

Las indicaciones se basan en la morfología del aneurisma:

Tipo I AAA tiene un cuello proximal (segmento de aorta normal entre el ostium renal y el aneurisma) de 15 mm o más y un cuello distal (segmento normal de aorta entre el final del aneurisma y la bifurcación aórtica) de 10 mm. Son tratables con un tubo de injerto.

Tipo II A AAA: cuello proximal de 15 mm o más pero no tienen cuello distal. Injerto bifurcado para su reparación.

Aneurisma de aorta. Tratamiento endovascular de los AAA.

Las indicaciones se basan en la morfología del aneurisma:

Tipo II B AAA: cuello proximal de 15 mm y envuelve una o ambas ilíacas comunes proximales. Injerto bifurcado para su reparación.

Tipo II C AAA: cuello proximal de 15 mm o mas y engloba a la arteria ilíaca hasta la bifurcación de la misma: injerto aorto uni ilíaco, oclusión de la arteria ilíaca contralateral, embolización de la arteria hipogástrica y by pass femoro femoral.

Tipo III AAA: cuello proximal de menos de 15 mm. Uso de injertos controvertidos, debido al riesgo de daño renal.

Aneurisma de aorta. Tratamiento endovascular de los AAA.

Contraindicaciones:

Tratamiento endovascular de los AAA son los vasos aberrantes como las arterias renales accesorias que pueden ocluirse con el injerto.y

Aortas tortuosas que hacen que el ángulo entre la aorta suprarrenal y el aneurisma exceda de 60 – 75 grados.

Aneurisma de aorta. Diagnóstico diferencial.

Tortuosidad aórtica o presencia de masas adyacentes a la aorta que pueden transmitir las pulsaciones aórticas (linfoma, pseudoquistes pancreáticos o carcinomas, masas mesentéricas).

La rotura del AAA puede simular: Cólico renal. Peritonitis. Perforación duodenal. Pancreatitis. Enfermedad degenerativa de la columna vertebral. Hernia aguda de disco. IAM.

Disección aórtica.

Es un desgarro en la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre las capas de la pared de la aorta y fuerce la separación de las capas.

La disección aórtica es una emergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte, incluso con un óptimo tratamiento. Si la disección aórtica se abre completamente (a través de las tres capas), se produce pérdida de sangre.

Disección aórtica.

Clasificación DeBakey:

Esta clasificación fue dada por el cirujano Michael E. DeBakey. Él clasifica la disección desde donde se origina y su alcance:

Tipo I - se origina en la aorta ascendente y se extiende también a la descendente, más allá del origen de los troncos supraaórticos.

Tipo II - se origina y se limita a la aorta ascendente.

Tipo III - se origina en la aorta descendente, pero rara vez se extiende. El tipo III suele subdividirse en IIIa, cuando la disección no progesa más allá del diafragma, y IIIb, cuando sobrepasa a éste, pudiendo llegar hasta las arterias ilíacas.

Disección aórtica. Causas.

Hipertensión. 72% a 80% de las personas que presentan disección aórtica tienen una historia previa de hipertensión.

Vasculitis.

Traumatismo torácico.

La mayor incidencia de la disección aórtica es en los individuos de 50 a 70 años de edad. La incidencia es dos veces mayor en hombres que en mujeres (2:1). La mitad de disecciones en las mujeres antes de los 40 años se producen durante el embarazo (generalmente en el tercer trimestre o a principio del siguiente período).

Síndrome de Marfan 5-9%.

Síndrome de Turner también aumenta el riesgo de disección aórtica, por la dilatación de la raíz aórtica.

secuela tardía de cirugía cardiaca. 18% de las personas que presentan una disección aórtica aguda tienen antecedentes de cirugía a corazón abierto. Las personas que han sido sometidos a reemplazo valvular aórtico por insuficiencia aórtica están en riesgo particularmente alto.

Disección aórtica. Causas.

96% de las personas con disección aórtica presentan un dolor repentino. Puede ser descrito como un apuñalamiento.

Si bien el dolor puede ser confundido con el dolor de un infarto de miocardio (ataque al corazón).

insuficiencia cardíaca congestiva (7%)

accidente cerebrovascular (3-6%) isquémicos .

Neuropatía periférica. Paraplejía.

Síncope. Paro cardíaco. Muerte súbita.