Endocrinologia

Resumen de Endocrinología (Manual Harrison de Medicina Interna y apuntes)

José Miguel Castellón V Alumno Medicina U. Mayor

Febrero 2014

Índice Trastornos hipófisis anterior y el hipotálamo ………………………………………………………….1 Tumores hipofisarios…..……………………………………….……………………………………….1 Síndromes de hipersecreción hormonal hipofisaria…………….……………………………………3 I. Hiperprolactinemia..………….………………………………………….……………………………3 II. Acromegalia………….………………………………………….……………………………………....4 III. Adenomas no funcionales y productores de gonadotropina……………………....5 IV. Adenomas secretores de TSH..………….………………………………………….…………...5 Hipopituitarismo………….………………………………………….………………………………………….…..6 Diabetes insípida y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética…….8 Diabetes insípida. ………….………………………………………….………………………………….8 Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética……………………. 10 Trastornos de la glándula tiroides..………….………………………………………….…………………11 Hipotiroidismo...………….………………………………………….…………………………………..11 Tirotoxicosis..………….………………………………………….………………………………………13 Síndrome del eutiroideo enfermo..………….…………………………………………………...16 Amiodarona....………….…………………………………………………......……………………….…16 Bocio no toxico...………….… ..………….…………...………………………………………………...16 Bocio multinodular toxico. ..………….…………………………………………………................17 Adenoma toxico....………….…………………………………………………......………….…………17 Neoplasia de tiroides....………….…………………………………………………..........................17 Trastorno de la glándula suprarrenal....………….…………………………………………………........19 Hiperfunción de la glándula suprarrenal.....………….…………………………………………………19 I. Síndrome de Cushing……………….………….…………………………………………………...19 II. Hiperaldesteronismo…….……….…………………………………………………........……… 21 Hipofunción de glándula suprarrenal….………….…………………………………………………...... 22 Enfermedad de Addison………….………….…………………………………………………...... 22 Insuficiencia suprarrenal aguda..….………….………………………………………………… 24 Hipoaldosteronismo. ….………….…………………………………………………........................ 25 Tumoraciones suprarrenales incidentales….………….……………………………………………... 25 Aplicación clínica de glucocorticoides..….………….…………………………………………………... 26 Trastorno del metabolismo del calcio….………….…………………………………………………..... 26 Hipercalcemia..….………….…………………………………………………............………….………………. 27 Hipocalcemia..….………….…………………………………………………......….………….……………….... 28 Endocrinología ginecológica, trastornos menstruales..….………….……………………………..31 Insuficiencia ovárica..….………….…………………………………………………........….………….………31 Trastorno menstrual....….………….…………………………………………………........….………….…….32 Climaterio....….………….…………………………………………………........….………….…………………....34 Menopausia....….………….…………………………………………………........….………….…………………34

Hipogonadismo masculino....….………….…………………………………………………........….……….34 Hipogonadismo prepuberal....….………….…………………………………………………........….……..35 Hipogonadismo postpuberal....….………….…………………………………………………........….…....35 Hipogonadismo hipogonodotropo....….………….………………………………………………….........35 Hipogonadismo funcional (reversible)....….………….…………………………………………………35 Hipogonadismo hipergonadotropo....….………….…………………………………………………........35 Resistencia periférica a andrógeno y defectos enzimáticos (cariotipo XY.)……………... 35 Andropausia..….………….…………………………………………………........….………….………………...35 Hipertensión endocrina.....….………….…………………………………………………........….…………..36 Feocromocitoma….….………….…………………………………………………........….………….………….36 Hipertensión mineralocorticoide..….………….…………………………………………………........…..38 Neoplasia endocrina múltiple....….………….…………………………………………………........….…..39 Tumores carcinoides....….………….…………………………………………………........….………….…....39

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Trastornos hipófisis anterior y el hipotálamo Hipófisis anterior (Adenohipofisis) à glándula maestra, junto al hipotálamo coordinan funciones complejas de otras glándulas. 6 hormonas: prolactina (PRL), de crecimiento (GH), adrenocorticotropica ACTH), luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH) y estimulante de tiroides (FSH). Secretadas de manera pulsátil à estimulación intermitente Productos hormonales de estas glándulas ejercen control retroactivo a nivel hipotálamo e hipófisis para modular función. Trastornos comprenden neoplasias, lesiones (granulomas o hemorragias), que originan expansión y síndromes clínicos por exceso o deficiencia de una o mas hormonas

Tumores hipofisarios Adenomas hipofisarios son monoclonales benignos, que se origina de 1 de los 5 tipos celulares. Puede originar efectos clínicos por producción excesiva o compresión o destrucción de estructuras contiguas como hipotálamo, hipófisis, quiasma óptico y seno cavernoso. 1/3 de todos los adenomas no son funcionales clínicos y no hay síndrome de hipersecreción. Neoplasias con función hormonal: -‐ tumores que secretan prolactina son mas frecuentes (50%). Mas en mujeres -‐ tumores GH y ACTH son 10 y 15% de los tumores funcionantes. También se clasifican en: -‐ microadenomas (<10 mm) -‐ macroadenomas (>10 mm) adenomas hipofisiarios (en especial GH y PRL) pueden ser parte de síndrome genético familiar como MEN 1, sd de Carney, sd de proteína inhibidora mutante del receptor de aril hidrocarburos). Otros que se manifiestan como tumores sillares son craneofaringiomas, quistes de la hendidura de Rathke, cordomas de silla, meningiomas, metastasisi hipofisiaria, gliomas, enfermedad ganulomatosa (histiocitosis X y sarcoidosis) Manifestaciones clínicas Síntomas por efecto expansivo: cefalea, ceguera por compresión de quiasma óptico en parte superior (hemianopsia bitemporal), diplopía, ptosis, oftalmoplejia y disminución sensibilidad fácil por compresión del par craneal en parte lateral. Compresión tallo à hiperprolactinemia leve.

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También puede haber síntomas de hipopituitarismo o de secreción excesiva de hormonas. Apoplejía hipofisaria (hemorragia de un adenoma o posparto) es un urgencia endocrina (cefalea intensa, cambio visuales bilaterales, oftalmoplejia, colapso cardiovascular y perdida de crecimiento) a veces hipotensión, hipoglicemia grave, hemorragia SNC y muerte. Pacientes sin ceguera ni alteración de conciencia se trata con glucocorticoides. Descompresión quirúrgica cuando aparecen síntomas o signos neurológicos o visuales. Diagnostico RNM en plano sagital y coronal en T1 con cortes hipofisarios específicos antes y después del gadolinio. Lesiones cercanas al quiasma óptico à valoración campo visual con campimetría. Apoplejía hipofisaria à TAC y RNM pueden mostrar hemorragia sillar, desviación de tallo hipofisario y compresión de tejido hipofisario.

Tratamiento Qx à lesiones expansivas que comprimen o para corregir hipersecreción hormonal, excepto en prolactinoma (tto medico). Resección transesfenoidal es el acceso qx conveniente. Reducir probabilidad de hipopituitarismo. Posoperatorio (transitorio o permanente) à Diabetes insípida, hipopituitasmo, reinorrea de LCR, ceguera, parálisis del nervio oculomotor. Tumores secretores de prolactina, GH y TSH à susceptibles a tto medico.

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Síndromes de hipersecreción hormonal hipofisiaria I. Hiperprolactinemia Prolactinemia à mecanismo de control central predominante es inhibitorio (dopamina suprime liberación). La TRH es factor estimulante. Trastorno neuroendocrino mas comun. Desencadena y mantiene la lactancia y disminuye la función y el impulso reproductores (supresión GnRh, gonadotropinas y esteroidogeneisis gonadal) Etiología Aumento fisiológico en embarazo y lactancia Adenoma hipofisario secretores de prolactina (prolactinoma) à causa mas frecuente de concentraciones >100ug/L Menos acentuada en medicamentos (mas común), lesión del tallo hipofisario, hipotiroidismo primario o insuficiencia renal. Estimulación de los pezones también ocasiona incrementos agudos de prolactina Manifestaciones clínicas Mujeres à amenorrea, galactorrea, esterilidad Varones à hipogonadismo o efectos de expansión de tumoraciones. Galactorrea es infrecuente. Disminución libido, disfunción eréctil. Diagnóstico Medir Prolactina en ayunas (en la mañana). Cuando es alta la sospecha, hacer varias mediciones. Si hay hiperprolactinemia à descartar causas no neoplásicas (embarazo, hipotiroidismo, fármacos.) Medir TSH para descartar hipotiroidismos Valores PRL: >100 ng: origen tumoral benigno, microadenomas <100 ng: duda, revisar < 80 ng: funcionales. Tratamiento Tratamiento que produce hiperprolactinemia à interrumpir si es posible. Estudio de RNM de hipófisis si se desconoce la causa. Resección lesiones expansivas d e hipotálamo o silla turca puede eliminar hiperprolactinemia secundaria a compresión del tallo. Tratamiento farmacológico:

-‐ agonista de dopamina para microprolactinomas para control de galactorrea asintomática, restablecer función gonadal o para embarazarse.

-‐ sustitución estrogenica si no se desea la fecunidad, vigiar tamaño tumor. -‐ macroprolactinomas à agonista de dopamina origina involucion del

adenoma y disminuye la concentración de prolactina -‐ cabergolina (inicial 0.5 mg a la semana, habitual 0.5-‐1 mg/2 veces a la

semana). Mas eficaz y mejor tolerado.

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-‐ bromocriptina (inicial 0.625 a 1.25 al acostarse, habitual 2.5 via oral/ 3 al dia)

-‐ primero tomar con alimentos al acostarse, después se incrementa la dosis. -‐ Efectos secundarios: nausa, hipotensión postural, estreñimiento, congestion

nasal, sequedad boca, pesadillas, insomnio o vértigo. Agravan o desencadenan trastornos psiquiátricos.

-‐ Realizar ecografía antes y a a los 6-‐12 meses después dl tratamiento con cabergolina (riesgo valvulopatia),

-‐ Pacientes con microadenomas tratados exitosamente, puede retirarse el tratamiento 2 años, con seguimiento cuidadoso.

-‐ Remisión espontanea de microadenomas (por infarto) se presenta en algunos pacientes

-‐ Reducción Qx de masa tumoral à macroprolactinomas que no responden a fármacos.

-‐ Mujeres con microprolactinoma que se quean embarazadas deben suspender tratamiento dopaminergio à riesgo de que tumor crezca.

-‐ Pacientes con macroprolactinomas à campimetrías cada trimestre. -‐ Estudio de RNM de hipófisis si aparece cefalea intensa o defectos visuales.

II. Acromegalia Etiología Hipersecreción de GH à 95% adenomas somatotropos hipofisarios. (75% macro) También en conjunto con MEN , Sd Carney, Sd McCune-‐Albright y mutaciones familiares de AIP. Causa extrahipofisaria à producción ectópica GHRH son poco comunes. Manifestación clinica Media: 40-‐45 años. Niños ocurre antes del cierre de epífisis de huesos largos ocasionando gigantismo. En adultos es indolora y diagnostico se tratasa hasta una década. Cambios de facciones, ensanchamiento de espacios interdentales, voz grave, ronquidos, aumento talla calzado o guantes, anillos apretados, hiperhidrosis, piel oleosa, artropatía, sd de túnel carpo. Exploración física: protuberancia frontal, crecimiento mandular con prognatismo, macroglosia, crecimiento de tiroides, papiloma cutáneo, engrosamiento de talones e hipertensión. Trastornos clínicos asociados: miocardiopatía, hipertrofia del VI, disfunción diastólica, apnea de sueño, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, pólipos colonicos, cáncer de colon, hipertrigliceridemia, retención nitrógeno y fosfatos. Principal causa de muerte es cardiovascular. Mortalidad incrementa en casi 3 veces. Diagnóstico Concentración de factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF I) es útil, señala posible acromegalia. Secreción pulsatil de Gh no es útil realizar una sola medición.

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Diagnostico se confirma cuando se demuestra la imposibilidad de suprimir la GH a <1ug/L al cabo de 1-‐2 horas de carga de glucosa oral de 75g. RNM de hipófisis (selar) por lo general muestra macroadenoma. Tratamiento Tratamiento primario à cirugía transesfenoidal (50% éxito en macro, 70-‐90% en micro) Concentracion de GH no se normaliza solo con tratamiento Qx en muchos con macroadenomas. Análogos de somatostatina constituye tratamiento complementario que suprime secrecion de GH., con efecto moderado o nulo sobre tamaño de tumor. -‐ Octreotido (50ug subcutánea / 3 al dia) como tratamiento inicial para determinar respuesta. Si hay respuesta positiva, se cambia a formulación de liberación de acción prolongada (octreotido LAR de 20-‐30 nm IM cada 2-‐4 semanas o lanreotido autogel de 90-‐120 nm una vez al mes. RAM: nausea, malestar abdominal, diarrea, flatulencia. -‐ Agonistas dopaminergios se puede utilizar como tratamiento adyuvante, pero no son muy efectivos. -‐ Se puede añadir antagonista del receptor de GH pegvisomant (10-‐30 nm subcutaneao al dia) los que no pueden recibir análogo de somatostatina). Pegvisomant à altamente efectivo en bajar IGF-‐I, pero no en concentraciones de GH o tamaño tumoral. Radioterapia es útil, pero tiene un inicio lento y conlleva a hipopituitarismo tardío. III. Adenomas no funcionales y productores de gonadotropina Tipo mas comun de neoplasia hipofisiaria. Se presentan como síntomas de 1 o mas deficiencias hormonales o efecto expansivo. Producen pequeñas cantidades de gonadotropinas intactas ( general FSH), asi como subunidad alfa no combinada y subunidades LHb y FSHb. Tratamiento Qx indicado en efecto de masa o hipopituitarismo. Pequeños adenomas asintomáticos à vigilar con RNM y campimetría. DG à análisis inmunohistoquimico del tejido tumoral resecado TTO medico por lo general es ineficaz para conseguir involucion IV. Adenomas secretores de TSH Son infrecuentes, pero cuando se presentan son de gran tamaño e invaden tejidos locales. Hay bocio, hipertiroidismo o efectos expansivos de la silla turaca o los 3 problemas. Dg à cifras altas de T4 libre en suero, en contexto de secreción normal inapropiada o elevada de TSH y datos de adenoma de hipófisis en RNM. Tto Qx es necesario, se complementa con análogo de somatostatina. Estos sirven para tratar el tumor residual, y ocasionan normalización de TSH y eutiroidiso. Involucion de tumor en 50-‐75%. Ablación de glandula tiroides o fármacos antitiroideos son para disminuir concentración de hormona tiroidea, en caso que sean necesarios. V. Enfermedad de Cushing (mas adelante)

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Hipopituitarismo Deficiencia de antehipofisis. 1 o mas hormonas hipofisiarias. Alteración de todas las hormonas: panhipopituitarismo. Declinica primero gonadotrofinas, GH, TSH y ACTH. (¿?) Etiología Genéticos, congénitos, traumáticos (procedimientos quirurgicos en la hipofisis, radioterapia craneal y lesiones craneoencefalicas), neoplasicos (adenoma hipofisario de gran tamaño, tumoracion parasillar, craneofaringioma, metastasis y meningiomas), infiltrativos (hemocromatosis, hipofisitis linfocitica, sarcoidosis o histiocitosis X), vasculares (apoplejia hipofisaria, necrosis posparto y drepanocitosis) o infecciosos (tuberculosis, micosis y enfermedades parasitarias). Causa mas comun àneoplasico (destruccion macroadenomatosa o posterior a hipofisectomia o a radioterapia). El deficit de las hormonas hipofisarias debida a compresion, destruccin o radioterapia, por lo general, sigue un patrón secuencial: GH>FSH>LH>TSH>ACTH. Las causas geneticas de hipopituitarismo pueden afectar a varias hormonas (p. ej., displasia hipofisaria, mutaciones en PROP-‐1 y PIT-‐1) o estar restringidas a hormonas o ejes hipofisarios unicos (p. ej., deficiencia aislada de GH, sindrome de Kallmann (defecto migración células olfativas, anosmia), deficiencia aislada de ACTH). El hipopituitarismo posterior a la radiacion craneal, puede aparecer cinco a 15 años despues. Diversos grados de deficiencias hormonales parciales a completas se presentan durante la evolucion de la destruccion hipofisaria. Manifestación clinica

-‐ GH: trastorno crecimiento niño, aumento grasa intraabdominal, disminución masa corporal magra, hiperlipidemia, disminución densidad mineral osea, disminución vitalidad y aislamiento social en adultos

-‐ FSH/LH: trastorno menstrual y esterilidad en mujeres. Hipogonadismo en varones.

-‐ ACTH: manifestaciones de hipocortisolismo, sin deficiencia de mineralocorticoides.

-‐ TSH: retraso crecimiento niños, características de hipotiroidismo en niños y adultos.

-‐ PRL: fracaso lactancia en puerperio. Diagnostico Diagnóstico bioquímico de concentración baja o inapropiadas. Primero determinar a las 8:00 am concentración de cortisol, TSH y T4 libre, IGF-‐I, testosterona, valoración ciclo menstrual y prolactina. A veces hay que hacer prueba de estimulación para déficit de GH y ACTH. DG déficit de GH se establece cuando se demuestra respuesta baja a prueba de estimulación estándar.

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Dg déficit ACTH por respuesta debajo de lo normal a prueba de tolerancia a insulina, prueba metirapona o prueba estimulación de hormona liberadora de corticotropina (CRH). Tratamiento Sustitución hormonal à mimetizar producción fisiológica de hormona. Individualizar dosis de GH, glucocorticodes y l-‐tiroixina. Tratamiento GH excesivo se asocia a retención liquido, dolor articular y sd túnel carpiano. Sustitución glucocorticoide debe preceder al de levotiroxina para no desencadenar crisis suprarrenal. Paciente que necesita sustitución de glucocorticoide necesita pulsera de alerta medica y recibir indicaciones de tomar dosis adicionales durante sucesos estresantes.

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Diabetes insípida y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

La neurohipofisis o glándula hipofisaria posterior produce: vasopresina (hormona antidiurética (ADH) y oxitocina. ADH sobre túbulos renales provoca retención de agua, concentra orina. Oxitocina: estimula emisión de leche después del parto en respuesta a succión. Diabetes insípida Etiología Alteración producción en hipotálamo o de acción en el riñón. Deficiencia se caracteriza por producción de gran cantidad de orina diluida. DI central à insuficiente ADH en respuesta a estímulos fisiológicos. Algunas causas son adquiridas (trauma craneoencefálico, trastorno neoplásico o inflamatorio), congénito, genético. Casi la mitad son idiopáticos 2-‐3 decada. Clínicamente brusca. No respeta la noche. . DI gestacional: aumento en el metabolismo de hormona antidiurética plasmática por vasopresinasa producida por la placenta origina deficiencia relativa de ADH en embarazo. Polidipsia primaria produce deficiencia secundaria de ADH por inhibición fisiológica de secreción de ADH por consumo excesivo de liquido. DI nefrogena: resistencia de ADH en riñón: genético (falla formación cAMP o sistema denilciclasa), adquirido por fármacos (litio, anfotericina B), metabólico (hipercalcemia o hipopotasemia) o lesión renal, trasplante renal, sd de sjogren, anemia células falciformes. Factores que frenan secreción de ADH:

-‐ Catecolaminas -‐ Frio -‐ Cafeína -‐ Alcohol -‐ Solución hipotónica -‐ Hipervolemia

Factores que estimulan ADH: -‐ Estrés psicológico, emociones -‐ Acetilcolina, nicotina, morfina -‐ Calor -‐ Solución hipertónica -‐ Hipovolemia.

Manifestación clínica Síntomas: poliuria, sed excesiva y polidipsia. Diuresis en 24hrs >50ml/kg/dia y osmolalidad urinaria menor que la del suero (<300 mosmol/kg, desnisdad especifica <1.010). DI puede ser parcial o completa (ultima se diluye al máximo (<100 mosmol/kg y el flujo urinario alcanza 10 a 20 L diarios).

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Signos clínicos de deshidratación: hipernatremia se presenta solo cuando tiene defecto en la sed o no tiene acceso al agua. Diagnostico DI debe distinguirse de otras causas de poliuria. Prueba de privación de liquido: Se inicia por la mañana, y cada hora se determina el peso corporal, osmolalidad plasmática, concentración de sodio y volumen y osmolalidad de orina. Debe suspenderse cuando el peso disminuye en 5% o osmolaidad plasma/sodio supere el limite superior normal. Si osmolalidad de orina es <300 mosml/kg con hiperosmolalidad sérica à desmopresiona 0.03 ug/kg subcutánea, y se vuelve a determinar osmolalidad urinaria 1-‐2 horas después. Incremento >50% indica DI grave de origen hipofisiario. Si respuesta menor o nula, sugiere DI nefrogena. A veces es necesario determinar ADH antes y después de la privación de liquido para diagnosticar DI parcial. Infusión de solución salina hipertónica a veces es necesaria cuando privación de liquido no alcanza el grafo necesario de deshidratación hipertónica, pero administrar con cuidado. Tratamiento DI hipofisiaria à desmopresina subcutánea 1-‐2 ug 1-‐2 veces al dia; atomización nasal 10-‐20 ug 2-‐3 veces al dia), oral 100-‐400 ug 2-‐3 veces al dia. Ingerir liquido. Drogas orales: clofibrato, carbamazepina, clorpropamida. DI nefrogena à síntomas se mitiginan con diurético tiazidico, amilorida o ambos, junto a alimentación con poco sodio o con inhibidores de síntesis de prostaglandinas.

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Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Etiología Producción excesiva o inapropiada de ADH predispone a hiponatremia y refleja retención de agua. Causas: neoplasia, infección pulmonar, trastorno SNC y fármacos. Manifestación clínica: Hiponatremia en forma gradual puede ser asintomática hasta alcanzar el estado grave. Cuando es de manera aguda, síntomas de intoxicación hídrica son: cefalea leve, confusión, anorexia, nausea, vomito, estado de coma y convulsión. Laboratorio: cifras bajas de BUN, creatinina, acido urico y albumina; Na serico <130 mmol/L y osmolalidad plasmática <270 mosmol/kg, orina no esta diluida al máximo (>100 mOsm/kg) y con frecuencia es hipertónica con respecto al plasma y el Na urinario por lo general es > 20 mmol/L. Tratamiento Restringir consumo liquido a 500 ml menos que la diuresis. Paciente con signos y síntomas graves à administrar solución hipertónica (3%) a una tasa <0.05 ml/kg de peso corporal IV por minuto, con determinación del sodio cada hora hasta que su concentración aumente en 12 meq/L o hasta 130 meq/L, lo que ocurra primero. Si Hiponatremia ha persistido por mas de 24-‐48 horas y se corrige muy rápido à posible mielinolisis protuberancial central, potencialmente letal. Se usa DMCT (demetilclortetraciclina)

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Trastornos de la glándula tiroides Sobre todo por procesos autoinminutarios à producción excesiva (tirotoxicosis) o destrucción de glándula y deficiencia (hipotiroidismo). Neoplasias dan origen a nódulos benignos o cáncer. Producción tiroidea de T4 y T3 (tiroxina y triyodotironina) es controlada por retroalimentación endocrina típica. Parte de T3 es secretada por tioides, pero mayor parte es producida por desyodacion de T4 en tejidos periféricos. T3 y T4 se unen a proteínas transportdores (globulina transportadora o TBG, transtertina (solo T4) y albumina). Se ve mayor aumento de concentración de T4 total y T3 con concentración libre normal en caso de un aumento de proteínas transportadores (embarazo, estrógeno, cirrosis, hepatitis, trastorno hereditario). A la inversa, la disminución de concentración total de T4 y T3 con concentración libre normal se presenta en enfermedades multiorganicas graves, hepatopatías crónicas y nefrosis. Hipotiroidismo Etiología Puede ser por hipotiroidismo primario (insuficiencia tiroides) o por enfermedad de hipófisis o hipotálamo (hipotiroidismo secundario). Hipotiroidismo transitorio se presenta como tiroiditis asintomática o subaguda. Hipotiroidismo subclínico (leve) es un estado que cursa con concentraciones normales de hormona tiroidea libre y aumento leve de TSH, puede haber síntomas leves. Aumenta TSH y baja T4 libre, los síntomas son mas evidentes en el hipotiroidismo clínico (o manifiesto). Causa autoinmune y yatrogenicas son las mas comunes (sin falta de yodo). Edad de mayor incidencia: 60 años, aumenta con edad. Hipotiroidismo congénito: 1/4000 nacidos. Importante identificar y tratar sin demora para desarrollo del niño.

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Manifestaciones clínicas Letargo, sequedad del pelo y piel, intolerancia al frio, calvicie, dificultad para concentrase, mala memoria, estreñimiento y aumento de peso leve con apetito deficiente, disnea, voz disfonía, calambres musculares y menorragia. Bradicardia, hipertensión diastólica leve, prolongación fase relajación de reflejos osteotendinosos y extremidades periféricas frías. Bocio palpable o tiroides puede estar atrófica y no ser palpable. Puede haber síndrome túnel carpiano. Cardiomegalia por derrame pericárdico. Rosto sin brillo, inexpresivo, pelo escaso, abotagamiento periorbitario, lengua grande, piel pálida, pastosa y fría. Puede avanzar a trastorno hipotérmico y estuporoso (coma mixedematoso) con depresión respiratoria. Factores que predisponen a coma mixedematoso: frio, traumatismo, infección, narcóticos. En hipotiroidismo leve: hallazgos clásicos pueden no estar presentes, y puede haber fatiga y síntomas mal definidos. Diagnostico Disminución T4 sérica se observa con frecuencia en todas las variantes del hipotiroidismo. Incremento TSH es marcador sensible de hipotiroidismo primaro, pero no en hipotiroidismo secundario. Anticuerpos contra peroxidasa tiroidea (TPO) están aumentados en >90% de hipotiroidismo por factores autoinmunes. En algunos caso aumenta colesterol, fosfocinasa de creatina y surge anemia, ECG hat bradicardia, complejo QRS baja amplitud y onda T aplanadas o invertidas.

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Tratamiento Adultos < 60 años sin cardiopatía à 50-‐100 ug de levotiroxina (T4) al dia. Ancianos o con coronariopatía documentada: levotiroxina 12.5-‐25 ug/dia. Ajustar con incremento de 12.5-‐25 ug cada 6-‐8 semanas de acuerdo con TSH, hasta alcanzar concentración normal de esta ultima. Hipotiroidismo secundario: concentración de TSG no se puede utilizar, tratamiento es guiado por cuantificación de T4 libre. Mujeres que reciben TSH deben verificar TSH cuando estén embarazadas. Si no se reconoce ni se trata, el hipotiroidismo amterno puede afectar el desarrollo neural del feto. Tratamiento de coma mixedematoso incluye levotiroxina (500ug) en una sola carga UV, seguido de levotiroxina diaria (50-‐100 ug/dia), además de hidrocortisona (50mg cada 6 horas), por alteración de reserva suprarrenal, apoyo ventilatorio, cobertor espacial y tratamiento de factores desencadenantes. Tirotoxicosis Etiología Hipertiroidismo primario (enfermedad de Graves, bocio multinodular toxico, adenoma toxico y yodo excesivo). Destrucción tiroides (tiroiditis subaguda, tiroiditis asintomática, amiodarona y radioterpaia). Fuentes extratiroideas de hormona tiroidea (tirotoxicosis falsa, estruma ovárico y carcinoma folicular funcional) Hipotiroidismo secundario (adenoma hipofisiario secretor de TSH, sd de resistencia de hormona tiroidea, tumor secretor de gonadotropina corionica humana y tirotoxicosis gestacional. Enfermedad de Graves: anticuerpos activadores del receptor de TSH, causa mas comun de tirotoxicosis y es el 60-‐80%. Mas en mujeres 10:1, incidencia es a los 20-‐50 años. Manifestaciones clínicas Nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor, sudoración excesiva, palpitaciones, fatiga y oligomenorrea. Ansiosos, agitados e inquietos. Piel es tibia y humeda, uñas se separan del lecho ungueal (uñas de plummer). Retracción palpebral y asinergia oculopalpebral. Taquicardia, HTA sistólica, soplo sistólico, y fibrilación auricular. Temblor fino, hiperreflexia y debilidad muscular proximal. Tirotoxicosis crónica origina osteopenia. En la vejez puede no ser tan aparente los signos, y la principal manifestación es el perdida de peso y cansancio (tirotoxicosis apática). En enfermedad de graves: tiroides aumenta de tamaño difuso de 2-‐3 veces su tamaño normal, con soplo o fremito. Oftalmopatia infiltrativa (exoftalmos, edema periorbitario y oftalmoplejia), demopatica (mixedema pretibial).

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En tiroiditis subaguda: tiroides muy dolorosa con palpación y aumento de tamaño que ocasiona dolor irradiado hacia la mandíbula o la oreja, a veces con fiebre y precedida de infección de vía respiratoria superior. A veces nódulos solitarios o múltiples en adenoma toxico o bocio multinodular toxico. La crisis tirotoxica, o tormenta tiroidea, es infrecuente. Exacerbación potencialmente letal de hipertiroidismo y puede haber fiebre, delirio, convulsión, arritmia, coma, vomito, diarrea e ictericia. Diagnostico TSH sérico es indicador sensible de tirotoxicosis de enfermedad de Graves, nódulos tiroideos autónomos, tiroiditis y tratamiento con levotiroxina exógena. Incremento de bilirrubina, enzima hepática y ferritina. Puede necesitarse captación de radionúcleido para distinguir causa: absorción elevada en Enfermedad de graves y enfermedad nodular, captación baja en destrucción tioidea, exceso de yodo y fuetes extratiroideas. Yodo radioactivo es el nucleido necesario para valorar captura cuantitativa en tiroides. Tecnecio para propósito de imagen. VHS se incrementa en tiroiditis aguda.

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Tratamiento Enfermedad de Graves à fármacos antitiroideos o con yodo radioactivo. Rara vez tiroidectomía subtotal. Metimazol o carbimazol (10-‐20 mg/2-‐3 al dia, ajustar a 2.5-‐10 mg/dia) y propiltiouracilo (100-‐200 mg cada 8 horas, ajustar a 50 mg 1-‐2 al dia) Pruebas funcionamiento tiroides se hacen 3-‐4 semanas iniciado el tratamiento, ajuste para mantener T4 libre normal. TSH se demora en volver al valor normal à no usar para ajustar dosis. Efectos secundarios: exantema, urtiacaria, fiebre, artralgias, hepatitis, lupus eritematosos, agranulocitosis (faringitis, fiebre y ulceras en boca à suspender mientras se ve en sangre que no haya agranulocitosis). Propranolol (20-‐40 mg cada 6 horas) o bloqueador B de acción prolongada como atenolol (50mg/dia) ayuda a controlar síntomas adrenérgicos hasta eutiroidismo. Anticoagulación con Warfarina hay que considerar en pacientes con FA. Se puede utilizar yodo radioactivo como tratamiento inicial o enfermos que no remiten después de 2 años. Contraindicado en embarazo, usar propiltiouracilo. Sequedad corneal se alivia con lagrima artificial. Exoftalmos progresivo con quemosis, oftalmoplejia o ceguera se trata con dosis altas de prednisona (40-‐80 mg/día) y se remite al oftalmólogo para descompresión orbitaria. Tormenta tiroidea se administra via oral altas dosis de PTU (600 mg), y 1 hora después de 5 gotas de solución saturada de yoduro de potasio cada 6 horas. Se continua con PTU (200-‐300 mg cada 6 horas) además de propranolol (40-‐60 mg via oral cada 4 h o 2 mg IV cada 4 h) y dexametasona (2 mg cada 6 h). Tratar causa desencadenante. Yodo radioactivo esta indicado para nódulo toxico. Tiroiditis subaguda en fase toxica debe tratarse con AINES y bloqueador B para controlar síntomas, seguido de concentración de TSH y T4 libre cada 4 semanas. Tiroiditis asintomática debe tratarse con bloqueador B durante la fase tirotoxica y con levotiroxina en fase hipotiroidea, suspender 6-‐9 meses para valorar recuperación.

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Síndrome del eutiroideo enfermo Cualquier enfermedad aguda grave puede alterar concentración de hormona tiroidea en sangre o en TSH, aunque no haya enfermedad tiroidea. Evitar pruebas sistémicas de funcion tiroidea en individuos con enfermedad aguda a menos que haya sospecha. Síndrome del eutiroideo enfermo à disminución de T3 total libre con concentración normal de TSH y T4. Pacientes graves bajan concentración total de T4, pero T4 libre esta normal TSH puede fluctuar entre <0.1 a >20 mU/L, se normalizan después de la enfermedad. Amiodarona Fármaco antirritmico tipo III. Similitud estructura con hormona tiroideas y alto contenido de yodo. Tratamiento con esto da sobrecarga de yodo y:

1. Supresión transitoria aguda de función tiroides 2. Hipotiroidismo 3. Tirotoxicosis

Hipotiroidismo à en paciente con enfermedad tiroidea preexistente con incapacidad para escapar del efecto supresivo del exceso de yodo. Amiodarona tiene semivida biológica larga, efetos persisiten semanas después de suspenderla Perclorato potásico se usa para depletar a la tiroides de yodo, riesgo de agranulocitosis. Glucocorticoide en dosis altas son parcialmente efectivos. Litio se usa para bloquear liberación de hormona tiroidea. Tireidectomia subaguda para controlar tirotoxicosis. Bocio no toxico Bocio crecimiento glandula >20-‐25 grs. Es difuso o nodular. Mas en mujeres Deficiencia de yodo, defecto biosíntesis, enfermedad autoinmune, bociogenos ditarios, enfermedad nodular. Déficit de yodo es cuas mas comun. Bocio toxico multinodular es comun en población con o sin déficit de yodo. Si se conserva funcionamiento, casi todo los bocio son asintomáticos. Bocio subesternal puede obstruir estrecho torácico y hay que medir flujo respiratorio y TAC, o RNM en paciente con signos o síntomas obstructivos (disfagia, compresión traqueal, plétora) Prueba función tiroidea se hace en gente con bocio para descartar tirotoxicosis o hipotiroidismo Eco no están indicada a menos que sea palpable. Sustitución de yodo o hormona tiroidea induce a regresión variable de bocio en déficit de yodo. Yodo radioactivo disminuye tamaño bocio en 50%. Qx rara veces esta indicado en bocio difuso, para aliviar compresión.

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Bocio multinodular toxico Hay hipertiroidismo subclínico y tirotoxicosis leve. Paciente anciano y tiene Fa o palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o perdida de peso. Exposición reciente a yodo, medio contraste y otro puede desencadenar o exacerbar tirotoxicosis. Se evita administración fármaco antitiroideao. Concentración TSH es baja. T4 esta en valor normal o levemente aumentada. T3 aumento en mayor grado que T4 Gammagrafía de tiroides muestra captación heterogenea con múltiples regiones de aumento o disminución de captación. Nódulos frios en un bocio multinodular hay que valorar igual que los nódulos solitarios. Fármacos antitiroideos, con bloqueador B, normaliza función tiroidea y mejora manifestación clínica de tirotoxicosis que no logra remisión. Pensar en ensayo con yodo radioactivo antes de someter a tratamiento QX. Tiroidectomía subtotal proporciona tratamiento definitivo del bocio y tirotoxicosis (deben estar eutiroideos con fármacos previamente). Adenoma toxico Nódulo tiroideo solitario con función autónoma. Mutaciones activadoras somáticas del receptor de TSG Tirotoxicosis típicamente es leve Gammagrafía tiroidea constituye estudio diagnostico definitivo al demostrar captación focalizada en el nódulo hiperfuncional y la menor captación en el resto de glándula, ya que esta suprimida la actividad de tiroides normal. Ablación con yodo radioactivo con dosis relativamente grandes. Neoplasia de tiroides Etiología Benigna (adenoma) o maligna (carcinoma). Carcinoma del epitelio folicular esta: cáncer papilar, folicular y cáncer tiroideo anaplasico. 9/100.000 tienen. Cáncer tiroideo papilar es el mas frecuente 70-‐90% Multifocal con invasión local. Difícil diagnostica con aguja fina porque la diferencia entre las neo foliculares benigna y maligna se basa en datos de invasión a vasos, nervios o estructuras. Diseminación hematológica, metástasis osea, pulmonar y SNC. Carcinoma anaplasico es infrecuente, potencial maligno y ocasiona muerte rápidamente. Linfoma tiroideo se origina en tiroiditis de Hashimoto y contexto de masa tiroidea de expansión rápida.

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Carcinoma medular de tiroides se origina de células parafoliculares que producen calcitonina y puede presentarse en forma esperodica o como un trastorno familiar, como neo endocrina multiple tipo 2. Manifestación clínica Crecimiento rápido o reciente de nódulo o tumoración, antecedente de radioterapia en cuello, afectación de ganglios Linfaticos, disfonía, fijación tejido circundantes. Compresión y desplazamiento tráquea o esófago, síntomas obstructivos Edad <20 y >45, masculino, el tamaño mas grande de nódulo lleva a peor pronostico. Diagnostico

Tratamiento Nódulos benignos: vigilar. Supresión de TSH con levotiroxina da como resutlado disminución de tamaño tumoral en 30%. No exceder 6-‐12 meses. Adenoma folicular no se distingue de carcinoma. Resección quirúrgica. Carcinoma papilar, folicular à tiroidectomía subtotal. Puede necesitar yodo radiactivo, posoperatorio con liotironina, con interrupción de 1-‐2 semana para radioablacion posquirurica. Se da I131 cuando TSH es >50 UI/L. Gammagrafías de seguimiento y determinación de tiroglobulina a intervalos regulares después de privación de hormona tiroidea o administraicon de TSH.

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Carcinoma medular: Qx. No captan yodo radiactivo. Prueba de mutación de RET y estudiar familia. Después de operación, concentración de calcitonina es indicador de enfermedad residual o recidivante.

Trastorno de la glándula suprarrenal Corteza suprarrenal tiene 3 esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. Síndrome clínico por deficiencia o cantidad excesiva. La medula suprarrenal produce catecolaminas y exceso de ellas origina feocromocitoma.

Hiperfunción de la glándula suprarrenal I. Síndrome de Cushing Etiología Causa yatrogena es la mas frecuente y se debe por administración de glucocorticoides terapéuticos. Sd Cushing endógeno es por producción de exceso de cortisol. Principal causa es hiperplasia suprarrenal bilateral consecutiva a la secreción excesiva de ACTH por la hipófisis (enfermedad de Cushing) o fuentes ectópicas como carcinoma pulmonar de células pequeñas, carcinoides de bronquios, timo, intestino y ovario, carcinoma medular de tiroides, o feocromocitoma. Adenomas o carcinoma de glándula suprarrenal da 15-‐20% de casos de síndrome de Cushing endógeno. Predominio femenino en el endógeno, excepto en síndrome de ACTH ectópico. Manifestación clínica Manifestaciones frecuentes: obesidad central, hipertensión, osteoporosis, alteración psicológicas, acné, hirsutismo, amenorrea y DM à inespecíficas. Contusiones, estrías de color purpura, miopatía proximal, deposito de grasa en la cara y zonas interescapulares (facie luna llena y giba de búfalo) y virilización à mas específicos Piel delgada y frágil, y facies de luna pletórica. Hipopotasemia y alcalosis metabólica destacan en producción ectópica ACTH.

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Diagnostico Demostrar aumento cortisol y supresión de cortisol anormal en respuesta a dexametasona. Determinar cortisol libre en orina de 24 h, prueba nocturna con 1 mg de dexametasona, o determinación de cortisol en la saliva a horas avanzadas de la noche. A veces hay que repetir o hacer mas de 1 vez. Diagnostico definitivo à supresión inadecuada de cortisol urinario (<25 nmol/dia) o cortisol plasmático (<140 nmol/L) después de 0.5 mg de dexamentasona cada 6 horas por 48 horas. Una vez diagnosticado à pruebas bioquímicas para localización. Concentración plasmática baja de ACTH sugieren adenoma o carcinoma suprarrenal Concentración plasmática normales o altas de ACTH sugieren origen hipofisario o ectópico. 95% de microadenomas hipofisarios productores de ACTH, la producción de cortisol se suprime al dar dexametasona en dosis altas (2mg cada 6 h por 48 hrs). Obtener RNM de hipófisis, quizás no revele microadenomas. 10% de fuentes ectópicas de ACTH también se pueden suprimir con prueba de dexametasona, hay que hacer muestreo de sangre del seno petrosos inferior para distinguir las fuentes hipofisarias de la periféricas de ACTH. Pruebas con hormona liberadora de corticotropina (CRH) también es útil para determinar fuente de ACTH. Se necesitan estudio de imagen de tórax y abdomen para localizar secreción ectópica ACTH: carcinoides bronquiales pequeños pueden escapar de TAC. Alcoholicos crónicos, depresivos u obesos pueden dar falso positivo, en condición llamada síndrome de pseudoCushing. Pacientes con alguna enfermedad aguda, puede tener resultado anormal de pruebas de laboratorio, ya que estrés importante altera la regulación normal de secreción de ACTH.

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Tratamiento Hipercortisolismo no controlado à pronostico malo y es necesario tratar el sd de Cushing. Cirugía transesfenoidal es curativa en 70-‐80% de casos de microadenoms hipofisiarios que secretan ACTH, necesita seguimiento a largo plazo por recurrencias. Puede usarse radioterapia cuando no se logra la curación con cirugía. Tratamiento de adenoma o carcinoma suprarrenal à escisión quirúrgica, dar dosis de carga de glucocorticoide antes y después de la operación. Carcinomas suprarrenales metastasicos y que no es posible realizar resección se trata con mitotano en dosis que aumenta de manera gradual 6g/día fraccionados en tres o cuatro tomas. Reducción de masa tumoral del carcinoma pulmonar o resección de tumores carcinoides ocasiona remisión de sd de Cushing ectópico. Si no se puede resecar el origen de ACTH, el tratamiento farmacológico con cetoconazol, metirapona o mitotona puede aliviar las manifestaciones del exceso de cortisol. Suprarenalectomia total bilateral es a veces necesaria para controlar hipercortisolismo. Los adenomas hipofisarios no resecables que se han sometido a suprarenalectomia bilateral se encuentran en riesgo de sd de Nelson (crecimiento agresivo de adenomas hipofisario). II. Hiperaldesteronismo Etiología Causado por hipersecreción de mineralocortioide suprarrenal aldosterona. Hiperaldosteronismo primario à suprarrenal, por adenomas suprarrenal o hiperplasia suprarrenal bilateral. Causa poco común incluye hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita y otros trastornos de exceso verdadero o aparente de mineralocorticoide. Hiperaldosteronismo secundario cuando hay estimulo extrasuprarrenal para secreción de renina, como estenosis arteria renal, cirrosis hepática descompensada o tratamiento con diuréticos. Manifestaciones clínicas Hiperaldosteronismo primario à dificultad para controlar hipertensión (diastólica en especial), e hipopotasemia, cefaleas, no se presenta edema a menos que hay ICC o nefropatía. Hipopotasemia, ocasionada por eliminación urinaria de potasio, origina debilidad muscular., fatiga, poliuria, aunque las concentraciones de potasio suelen ser normales en hiperaldosteronismo primario leve. Es típica la alcalosis metabólica. Diagnostico Hipertensión resistente que se asocia a hipopotasemia en un individo no edematoso que no recibe diurteico eliminador de potasio à indicio de diagnostico

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Los que reciben diuréticos eliminador de potasio deben suspender diurético y administrar complementos de potasio por 1-‐2 semanas. Si persiste hipopotasemia después de suplemento, se hace valoración utilizando determinación de aldosterona en suero y actividad de renina plasmática. Se deben suspender los antihipertensivos antes de la prueba. Antagonistas del receptor de aldosterona, bloqueadores B, IECA y ARAII interfieren con la prueba, deben sustituirse. Un cociente aldosterona sérica a renina plasmática >30 y un valor absoluto de aldosterona > 15nm/100 ml à aldosteronismo primario. Si no se suprime la aldosterona plasmática o la aldosterona urinaria después de carga de solución salina o sodio se confirma el diagnostico de hiperaldosteronismo primario. Tener cuidado con carga de sodio en un paciente con hipertensión. Luego se llevara a cabo la localización mediante TAC de gran resolución de glandulas suprarrenales. Si el TAC resulta negativo, es necesario el muestreo de sangre de ambas venas suprarrenales para diagnostico de adenoma unilateral productor de aldosterona. El hiperaldosteronismo secundario se asocia a aumento de actividad de renina plasmática Tratamiento QX puede ser curativo en pacientes con adenoma suprarrenal pero no es eficaz en hiperplasia suprarrenal, que se trata con restricción de sodio y espironolactona (25-‐100 mg/2 al día). También se puede usar bloqueador de conductos de sodio, amilorida. Hiperaldosteronismo secundario se trata con restricción de sal y corrección de causa fundamental.

Hipofunción de glándula suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria à déficit de glándula suprarrenal Insuficiencia suprarrenal secundaria à déficit producción o liberación ACTH. Enfermedad de Addison Se presenta cuando el 90% del tejido suprarrenal es destruido. Causa mas común es autoinmune (independiente o como parte de sd autoinmunitarios poliglandulares, el 2 en adulto y el 1 en niños que se asocia con enf tiroides y diabetes tipo 1). Tuberculosis suele ser causa líder. Otras enfermedades granulomatosas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, sarcoidosis), suprarenalectomia bilateral, metástasis de tumores bilaterales, hemorragia bilateral, CMV, VIH, amiloidosis y enfermedad congénita (hipoplasia suprarrenal congénita y adrenoleucodistrofia) son otras causas. Causa de ISR secundaria: supresión eje con corticoides, alteración o lesión parte alta, déficit aislado de ACTH.

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Manifestaciones clínicas Fatiga, debilidad, anorexia, nausea, vomito, perdida de peso, dolor abdominal, estitiquez, pigmentación cutánea y de mucosas (hiperpigmentacion melanica difusa en líneas flexo-‐extensoras), avidez por sal (mas sed), hipotensión ortostatica, hipoglicemia, mialgia, artralgia, vitíligo 20%. Laboratorio: puede ser normal, pero a veces esta reducido el Na sérico y aumentado el K sérico. Hipercalcemia. Déficit de mineralocortiocides (que retienen sodio y eliminan potasio) à hiponatremia e hiperkalemia con hipercalcemia secundaria. Agotamiento de liquido extracelular acentúa hipotensión. Retención nitrogenada, anemia (corticoide estimula eritropoyesis) y eosinofilia-‐linfocitosis. Insuficiencia suprarrenal secundaria tiene menor hiperpigmantacion y el potasio en suero no esta elevado. Sodio sérico puede estar bajo por hemodilución por exceso de ADH secretada en escenario de déficit de cortisol. Diagnostico Mejor prueba es la respuesta de cortisol 60 min después de administrar 250 ug de ACTH IV o IM. Concentración de cortisol debe superar 18 ug/100 ml 30-‐60 min después de administración de ACTH Si la respuesta es anormal, entonces la deficiencia primaria y secundaria se distingue por determinación de aldosterona a partir de la misma muestra de sangre. En la secundaria (no primaria) el incremento de aldosterona del valor basal será normal (>5ng/dL) En insuficiencia suprarrenal primaria se incrementa la ACTH plasmática, mientras en la insuficiencia secundaria los valores plasmático de ACTH están bajos o son inadecuadamente normales. Algunos pacientes con inicio reciente de insuficiencia hipofisaria parcial pueden tener una respuesta normal a la prueba de estimulación rápida con ACTH. En estos casos se puede usar prueba complementaria (metirapona o tolerancia a insulina)

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Resumen 1. Insuficiencia SR primaria: demostrar cortisol bajo y ACTH alto. Se mide cortisol basal, luego se inyecta ACTH y se vuelve a medir cortisol 30-‐60 min. Paciente normal tendría 18-‐20 ug/dl. Si tiene menos à Insf SR primaria. 2. Insuficiencia SR secundaria. Se crea condición de estrés hospitalizado. Se provoca hipoglicemia, inyectando 0.10 U/Kg de insulina. En paciente normal à cortisol de 18-‐20 ug/dl. Si tiene menos à Insf SR secundaria Tratamiento Hidrocortisona (15-‐25 mg/día, fraccionado en 2/3 por mañana y 1/3 en la tarde). Mineralocorticoides suplementario en insf sr primaria es de fludrocortisona oral 0.05-‐0.1 mg en 24 horas, y mantenimiento de ingestión de Na. Ajustar dosis para normalizar Na y K. Mineralocorticoide no es necesario en Insf SR secundaria. Deben recibir instrucciones de autoadministración parenteral de esteroides y registrarse con sistema de alerta medica. En crisis suprarrenales à hidrocortisona en dosis altas (10 mg/h Iv continua o carga intravenosa de 100 mg 3 veces al día) con solución salina. Andrógeno es importante en mujeres, regulan algunos aspectos de cerebro femenino. Dihidroepiandrosterona 25-‐50 mh dosis matinal. Insuficiencia suprarrenal aguda Falla aguda o crisis suprarrenal. Emergencia endocrina mas grave. Destrucción aguda de glándula (infección, trauma, hemorragia, trombosis) o por reserva suprarrenal disminuida, acompañada de situación de estrés, o supresión de terapia previa con corticoides. Serie de manifestación clinica variables y engañosas, todos los síntomas son distintos: Trastorno digestivos, colapso cardiovascular, alteeracion SNC (cerebro meníngeos y psíquicos), calambres intensos, hipertermia. Manejo Sospecha clincia es fundamental, sire poco. Tomar muestra de cortisol plasmático. Se demora, hacer tratamiento rapido. Restituir volemia con soluciones salinas, mas suero glucosado. Menjor hormonal se hace con cortisol (cortisol o hidrocortisona) en dosis 50 mg EV / 8/horas mientras dura el estrés y después a dosis terapéuticas (15-‐20 mg) Cortisol plasmático < 15 ug/dl: ISR aguda absoluta entre 15-‐25 ug/dl: respuesta inadecuada de stress (mal pronostico) > 25 ug/dl: normal.

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Hipoaldosteronismo Deficiencia de aldosterona aislada que se acompaña de producción normal de cortisol se presenta en caso de hiporreninismo, como en una deficiencia hereditaria de aldosterona sintasa, periodo posoperatorio tras la resección de adenomas secretores de aldosterona y durante el tratamiento prolongado con heparina. El hipoaldosteronismo hiporreninemico se ve mas en adultos con DM e insuficiencia renal leve, caracterizado por hiperpotasemia leve a moderada. Es una condición benigna que puede vigilarse con observación. Fludrocortisona oral restablece el equilibrio electrolítico si la ingestión de sal es adecuada. Pacientes con HTA, insuficiencia renal leve o insuficiencia cardiaca congestiva, un método alternativo consiste en reducir la ingestión de sal y administrar furosemida. Tumoraciones suprarrenales incidentales Hallazgo frecuente de TAC o RNM del abdomen. El 70-‐80% son no funcionales y es baja la probabilidad de un carcinoma suprarrenal (<0.01%) Primero hay que establecer la categoría funcional mediante la determinación de metanefrinas libres en plasma para detectar feocromocitoma. Paciente con cáncer extrasuprarrenal documentado, hay posibilidad de 30-‐50% que el incidentaloma sea una metástasis. La *evaluación hormonal complementaria debe incluir prueba de supresión de 1 mg de dexametasona por la noche en todos los pacientes, cociente actividad renina plasmática/aldosterona en hipertensos, DHEAS en mujeres con signos de exceso de andrógenos y estadio en varones con feminización. Rara vez se indica aspiración con aguja fina, y esta contraindicado si se sospecha feocromocitoma. Cáncer corticosuprarrenal es sugerido por un tamaño grande (>4-‐6cm), borde irregular, heterogéneo, calcificaciones de tejidos blandos y valores de atenuación en el TAC sin contraste muy elevados.

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Aplicación clínica de glucocorticoides. Se usan como para asma, artritis reumatoide y psoriasis. Hay que comprar aparición de complicaciones (aumento de peso, hipertensión, facie cushingoide, DM, osteoporosis, miopatía, hipertensión intraocular, infección e hiperlipidemia) con la ventaja terapéutica. Efectos secundarios se reducen al mínimo con selección cuidadosa de preparados de esteroides, uso de dosis mínima, tratamiento en días alternados o su interrupción, empleo de esteroides tópicos, empleo cauteloso de fármaco no esteroideos, vigilancia de ingestión calórica y la instauración de medidas para reducir al mínimo la osteolisis. Uso a largo plazo, se debe reducir de manera gradual la dosis de glucocorticoides con las metas dobles de permitir la recuperación del eje hipófisis-‐suprarrenal y evitar la exacerbación de enfermedad subyacente.

Trastorno del metabolismo del calcio Aparato digestivo como principal vía de ingreso. Riñón lo excreta Sistema osea lo deposita Regulación: 2 hormonas. Paratiroidea y eje vitamina D. PTH es sensible a concentración iónica de calcio e indirectamente a la de magnesio. Vitamina D activa: es un eje, ingresa por la dieta, es transformada en la piel por luz UV y esos son también hidroxilados en posición 25 en el hígado y en el riñón se obtiene vitamina D activada. Para que esto ultimo pase, se necesita de PTH. Función de PTH: aumenta la reabsorción del hueso. Vitamina D aumenta la absorción intestinal del calcio. Concentración plasmática de calcio: 8.5-‐10.5 mg/dl. 45% anda libre o iónica que es la forma activada, el resto 55% va unido a proteínas (albumina 45% y 10% formando compuestos orgánicos). Calcemia informada + 0.8 x (albumina ideal (4) – albumina del paciente) Paciente críticos, siempre medir calcio iónico directo.

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Si se alcaliniza à aumenta afinidad por proteína transportadores Si se acidifica à aumenta forma libre.

Mecanismos de retroalimentación que mantienen las concentraciones extracelulares de calcio dentro de límites fisiológicos reducidos [8.9 a 10.1 mg/100 ml (2.2 a 2.5 mM)]. Una disminución del calcio ionizado (Ca2+) extracelular (ECF) desencadena un incremento en la secreción de hormona paratiroidea (PTH) (1) mediante la activación del receptor sensor de calcio en las células paratiroideas. La PTH, a su vez, produce un incremento de la reabsorción tubular de calcio por el riñón (2) y resorción de calcio por el hueso (2) y también estimula la producción renal de 1,25(OH)2D (3). La 1,25(OH)2D, a su vez, tiene una acción principal sobre el intestino para aumentar la absorción de calcio (4). En conjunto, estos mecanismos homeostáticos permiten restablecer las concentraciones normales del calcio sérico.

Hipercalcemia Puede generar fatiga, depresión, confusión mental, anorexia, nausea, estreñimiento, defectos en túbulos renales, poliuria, intervalo QT breve y arritmias. Aparecen síntomas SNC y digestivos como concentración sérica de calcio >11.5mg/dl y ocurre nefrocalcinosis y alteración función renal cuando el calcio sérico es >13mg/dl. Hipercalcemia grave es definida cuando >15 mg/dl, puede ser urgencia medica que desencadene coma y paro cardiaco. Etiología Hiperparatiroidismo y cáncer contribuyen el 90% de los casos. Hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado del metabolismo oseo debido a aumento de secreción de PTA por un adenoma (81%) o carcinoma en una sola glándula o hiperplasia paratiroidea (15%).

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Hiperparatiroidismo familiar puede ser parte de una neoplasia endocrina multiple tipo 1, que incluye tumores hipofisarios y de islotes de páncreas, o tipo 2ª el cual el hiperparatiroidismo ocurre con el feocromacitoma y el carcinoma medular de tiroides. La hipercalcemia asociada a cáncer es grave y difícil de tratar. Hay producción en exceso y liberación de proteína relacionada con PTH (PTHrP) en pulmón, riñón y carcinoma de células escamosas; destrucción osea local en mieloma y carcinoma mamario, activación linfocitos en mieloma y linfoma. Otras causas: intoxicación vitamina D, síndrome leche-‐alcalino, sarcoidosis. Manifestaciones clínica Hiperparatiroidismo leve a moderado es asintomático, aun cuando afecte riñón y esqueleto. A menudo tienen hipercalciuria, poliuria y nefrocalcinosis o formar cálculos de oxalato de calcio. Lesión esquelética característica es osteopenia o osteopororisis. Osteítis fibrosa quística es trastorno mas grave de hiperparatiroidismo grave de larga evolución. Aumento de resorción osea afecta hueso cortical mas que al trabecular. Hipercalcemia puede ser intermitente o persistente y fosfato sérico suele estar bajo pero puede ser normal. Diagnostico Hiperparatiroidismo primario se confirma al demostrar concentración de PTH inadecuadamente alta para el grado de hipercalcemia. Hipercalciuria ayuda a distinguir este trastorno de FHH en que la PTH esta normal y concentración urinaria de calcio es baja. PTH esta bajo en hipercalcemia por cáncer. Calcio serico total debe corregirse cuando la albumina es anormal (Calcemia informada + 0.8 x (albumina ideal (4) – albumina del paciente))

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Tratamiento Se basa en la gravedad y características asociadas. Hiperparatiroidismo primario grave -‐> paratiroidectomia qx. Enfermedad asintomática no siempre necesita qx. Indicaciones son <50 aos, nefrolitiasis, depuración de creatinina <60ml/min, reducción masa osea o calcio serico >1mg/dl por arriba intervalo normal. El postoperatorio debe ser vigilado el calcio y fosforo, ya que hay hipocalcemia transitoria. Se da calcio en hipocalcemia sintomática. Hipercalcemia por cáncer se controla con tratamiento de tuomor. Se usa hidratación adecuada y bisfosfonatos parenterales para reducir concentración de calcio. Hiperparatiroidismo secundario se trata con restricción de fosfatos, antiácidos no absorbibles y calcitriol.

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Hipocalcemia Menos frecuente que la hipercalcemia pero mas sintomática y debe tratarse. Síntomas consisten en parestesias periféricas y periorales, espasmos musculares, espasmo carpopedial, tetania, espasmo laríngeo, convulsión y paro respiratorio, apnea, broncoespasmo, espasmo laríngeo, arritmia, falla cardiaca, hipotensión, ansiedad, agitación, depresión, irritabilidad, psicosis exógena. Puede aumentar presión intracraneal y aparecer papiledema en caso de hipocalcemia crónica, irritabilidad, depresión, psicosis, cólicos intestinales y absorción deficiente crónica. Signos de Chvostek (percusión VII, facial, hiperexitabilidad neuromuscular contrayéndose la comisura labial por unos segundos) y Trousseau (espasmos al comprimir brazo)a menudo son positivos y el intervalo QT es prolongado. Hipomagnesemia como alcalosis disminuye el umbral de tetania. Etiología hipocalcemia transitoria se presenta en pacientes en estado critico con quemaduras, septicemia e insuficiencia renal aguda., después de transfusión de sangre con citrato o medicamentos como protamina y heparina. Hipoalbuminemia puede reducir calcio sérico por debajo de lo normal, aunque calcio ionizado este normal. Alcalosis aumenta fijación de calcio a las proteínas à utilizar cuantificación directa de calcio ionizado. Causas: cuando no hay PTH (hipoparatiroidismo hereditario o adquirido o hipomagnesemia), en las que PTH es ineficaz (insuficiencia renal crónica, déficit vitamina D, tratamiento anticonvulsivante, absorción intestinal deficiente o psuedohipoparatiroidismo) o hay resistencia ósea a PTH. Formas mas frecuentes de hipocalcemia grave crónica son hipoparatiroidismo autoinmune y el hipoparatiroidismo posquirúrgico después de cirugía de cuello. Insuficiencia renal crónica esta asociada con hipocalcemia leve compensada por un hiperparatiroidismo secundario. No esta clara la causa de hipocalcemia asociada a pancreatitis aguda Tratamiento Hipocalcemia sintomática à gluconato de calcio IV (carga 1-‐2g IV durante 10-‐20 minutos seguida de infusión de 10 frascos de gluconato de calcio al 10% (93 mg) diluido en 1 L de solución glucosada al 5% y se administra mediante una infusión en una dosis de 10-‐100 ml/h.) (clase: bolo de 100-‐200 mg, seguido de infusión de 1-‐2 mg/kg/hr, después via oral 1-‐3 gr en 4 dosis. Hipocalcemia crónica à calcio oral mas vitamina D. Hipoparatiroidismo hay que dar calcio 1-‐3g/dia y calcitriol 0.25-‐1 ug/dia), que se ajusta. Restablecimiento de reserva de magnesio para contrarrestar hipocalcemia en hipomagnesemia grave.

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Endocrinología ginecológica, trastornos menstruales Eje hipotálamo-‐hipofisis-‐ovario. Nucleo arcuato en hipotálamo secreta de manera pulsatil GnRH, que viaja por sistema porta e interacuta con receptor de células gonodotropas. El ovario produce hormonas. En la teca hace andrógenos y en la granulosa los convierte en estradiol. Estadio es un feedback a hipófisis, mientras que progesterona es feedback a hipófisis e hipotálamo. La regulación del GnRH es por sus propias hormonas, neurotransmisores (noradrenalina que hace feedback positivo y dopamina que es negativo). Los opioides morfomimeticos inhiben el eje. Eje reproductivo es muy influenciable por el ambiente, externo e interno y por otros ejes como tiroideo y suprarrenal y metabólicos. También el stress, malnutrición, exceso de ejercicio y fármacos. Las hormonas LH y la FSH estimulan el desarrollo de los folículos ováricos y dan por resultado la ovulación alrededor del día 14 del ciclo menstrual.

Insuficiencia ovárica • Primaria: ausencia de respuesta ovárica al estimulo gonadotropico • Hipotalámica: disminución del marcapaso hipotalámico • Hiperprolactinemica: disminución de actividad del marcapaso hipotalámico

por aumento de prolactina • Hiperandrogenica: alteración de secreción gonadotropica por aumento de

niveles androgénicos. Insuficiencia ovárica primaria Ausencia de respuesta del ovario al estimulo gonadotropico Causa: consumo de folículos, menopausia fisiológica, radioterapia, quimioterapia, tabaco, alteración cromosómica, resisitencia del folículo al estimulo. Hormonas:

-‐ LH aumenta -‐ FSH aumenta -‐ Gonadotropica aumenta -‐ Estrógenos disminuye

Estudio complementario: -‐ Test de estimulación con HMG -‐ Anticuerpo anti tejido ovárico y otros -‐ Biopsia ovárica

Insuficiencia ovárica hipotalámica Disminución de actividad del marcapso hipotalámico Causa: nutrición (mujer joven), stress, fármaco, aumento opioide, aumento dopamina, síndrome de kalman, tumor y trauma hipotálamo. Hormonas:

-‐ LH baja o limite inferior normal

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-‐ FSH bajo -‐ Estrógeno bajo -‐ Prolactina y andrógeno normal

Hiperprolactinoma Prolactina aumenta LH, FSH, estrógenos bajos Test GnRH RNM hipófisis à microadenoma Dopamina aumenta PRL, disminute Gnrh Insuficiencia ovárica hiperandrogenica Aumento patológico de andrógenos, provenir del ovario o corteza suprarrenal. Causas:

1. Ováricas: -‐ Sd ovario poliquistico -‐ Tumor ovárico (productor de andrógeno) 2. Suprarrenal -‐ Bloqueo enzimático -‐ Tumor virilizante -‐ Sd de Cushing que produce hiperandrogenismo.

Estudiar: -‐ Hay que demostrar aumento de andrógeno -‐ Relación LH/FSH no aumenta -‐ Globulina transportadora de hormona sexual disminuye -‐ Testosterona libre aumenta

Estudio complementario -‐ Test ACTH con medición de 17 OH progesterona -‐ Ecotomografia ovárica -‐ TAC suprarrenal -‐ Sensibilidad insulina

Aumento SHGB : estrógeno, hormona tiroidea (hipertiroidismo Disminución SHBG: andrógeno, insulina (hiperinsulismo)

Trastorno menstrual Origen hormonal:

-‐ Oligomenorrea: cada >35 dias, < 90 dias -‐ Polimenorrea: cada < 21 dias -‐ Amenorrea primaria: ausencia de menstruación en mujeres de 14 años o 16

años -‐ Amenorrea secundaria: ausencia de asngrado durante mas de 90 dias

Causa orgánica -‐ Hipermenorrea: excesiva da cantidad o días > 7 dias -‐ Hipomenorrea: <1 dia duración -‐ Metrorragia: sangrado excesivo y extemporáneo

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Laboratorio: -‐ Descartar embarazo -‐ Definir hipogonadismo: FSH – estradiol -‐ Relacion LH/FSH -‐ Definir hiperandrogenismo: testosterona 17 OH -‐ Estudio de sensibilidad a la insulina

Tratamiento:

-‐ Etiológico -‐ Correcion transtorno menstrua, depende de:

Adecuada estrogenizacion: progestina del 15 al 24 del ciclo Hipoestrogenismo: estrógeno mas progesterona Interese de fertilidad: inducción de ovulación. Hiperandrogenismo Causa insuficiencia ovárica. Aumento de producción de andrógenos o actividad androgénica en mujer Se expresa como: hirsutismo, acné, seborrea, alopecia Alteración metabolica: obesidad, insulino-‐resistencia Disfunción ovárica: alteración ciclo menstrual, anovulación crónica, esterilidad Mujer tiene andrógenos de 3 origenes: ovárico, suprarrenal y conversión periférica. Mas importantes son: 1. androstenediona: 60% ovarico, 40% SR 2. Testosterona: 25% ovárico, 25% SR, 50% conversión periférica 3. dehidroepiandrostenedion: 80% SR testosterona: andrógeno mas potente. Acción metabólica directa en el núcleo o indirecta al transformarse a DHT por 5-‐reductasa de la piel. Efecto depende de la concentración, actividad 5-‐reductasa y concentración de SHBG. Andrógeno: estimula secreción sebácea y acné. Causa hiperandrogenismo: 1. mayor producción de andrógeno 2.mayor sensibilidad folículo piloso. Frecuencia: ovario poliquistico, hirsutismo periférico, hiperplasia suprarrenal virilízate. Síndrome ovario poliquistico Causa mas frecuente de hioerandrogenismo Se asocia a grados variables de resistencia insulina Se diagnostica por irregularidades menstruales o expresión clínica de hiperandrogenismo Ecografía es un elemento euxiliar. Resistencia insulina para definir tratamiento. Tratamiento: corregir hiperandrogenismo, anovulación y alteración metabólica.

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Climaterio Envejecimiento femenino con deblinacion de función ovárica. Cese de menstruación: premenopausico: cese función no ha sido total Postmenopáusico: periodo mas largo Clínica: Trastorno menstrual: oligomenorrea, amenorrea Síntomas vasomotores: fuego zona medioesternal hacia arriba Manifestación urogenital: disminución trofica de esteroide sexual de mucosa urogenital. Molestias urinarias bajas Disminución masa osea: declive densitometría Riesgo CV: igual al hombre Menopausia Ultimo sangramiento menstrual Edad promedio es 50 años. Producción de estrógeno y progesternoa baja Agotamiento folículos. Expectativa de vida oscila entre 20-‐30 años Inestabilidad vasomotriz (bochorno, sudoración nocturna), cambio de humor (nerviosismo, ansiedad, irritabildiad y depresión), insomnio, atrofia epitelio urogenital y piel. FSH se incrementan a > 40 UI/L y estradiol < 40 pg/ml Terapia hormonal de remplazoà controversia Se usa en síntomas vasomotores, menopausia precoz o castración, osteoporosis, atrofia urogenital, alto riesgo cardiovascular. Contraindicado: ca mama, ca endometrio, TVP y TEP, hepatopatía. Terapia combinada: aumenta riesgo de cáncer de mama, TEP, AVE, colecistitis y deteriori cognitivo. Terapia simple: aumenta TEP, AVE; deterioro cognitivo.

Hipogonadismo masculino

Testículo produce testostenrona que circula de 3 formas: SHBG 44%, albumina 48% y libre 2 % Órgano blanco: todos: piel, hígado, msuculo, medula. Falla primaria o hipergonadotropa: desenfreno eje. Falla secundaria o hipogonadotropo: hipotálamo-‐hipofisis es incapaz de estimular el eje.

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Hipogonadismo prepuberal Neonatal à criptorquidia, micropene, genital ambiguo, hipospadia, proporción eunucoide, genital infantil, ausencia carácter sexual secundario. Habito eunucoide: mas alto, dsitancia pubis-‐suelo > 2 cm que distancia pubis-‐cabeza. Envergadura es 5cm mayor a su altura. Hipogonadismo postpuberal Carácter sexual no regresan, antropometría es normal. Disminución vello facial, púbico, perdida libido, disfunción eréctil, infertilidad y osteoporosis Hipogonadismo hipogonodotropo Congénito: sd kallman, déficit aislado de LH Adquirido: hipopituitarismo, tumor eje hipotálamo-‐hipofisis, hipotiroidismo, obesidad mórbida, droga Hipogonadismo funcional (reversible) Ejercicio exagerado, stress prolongado, depresión, anabólicos, glucocorticoides, obesidad mórbida, síndrome metabolico. Hipogonadismo hipergonadotropo Congénito: sd klimefelter, anorquia Adquirido: castración, noxa testicular, orquitis viral, drogas. Resistencia periférica a andrógeno y defectos enzimáticos (cariotipo XY) Testículo feminizante: testículo pero feminizaba. Ausencia de receptor androgénico. Cromosomiamente hombres pero no expresan virilizacion. Sd Reiffeinstein: resistencia parcial, ginecomastia, hipospadia, criptorquidia, alteración escrotal. Virilizacion pubertal Andropausia Hipogonadismo adulto mayor. Es hipogonadismo en mayores de 60 años con testosterona bajo 2nm/ml o dos desviaciones estándar de hipogonadismo en jóvenes. Síntomas Insomnio, fatiga, depresión, nerviosismo, ansidedad, irritabilidad, libido reducido, impotencia, tamaño pene reducido, perdida erección matinal y norcturna, fuerza y volumen de eyaculación reducidos, rubores calientes, transpiración, dolor muscular, articualr, deterioro oseo-‐osteopeorosis, piel seca y arrugada, perdida de vello corporal. HTO >45% discordante con hipogonadismo HTO<36% concordante con hipogonadismo Riesgos de reemplazo hormonal: Aumento riesgo CV, Ca próstata, hepatotoxicidad, ginecomastia.

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Hipertensión endocrina Epidemiológicamente es baja. Mecanismo fisiopatológico muy atractivo. Altísima potencialidad curativa. Causas:

• Acromegalia: numero importante de pacientes, compromiso miocárdico. Difícil manejo.

• Disfunción tiroidea: Hipertiroidismo: potenciación a la respuesta a catecolaminas, aumenta numero de receptores adrenérgico, por lo que hay cuadro hiperquinetico. Remite al curar hipertiroidismo. Hipotiroidismo: aumento de resistencia vascular periférica por alteración de estructura arteriolar, aumento tono dopaminergico.

• Hiperparatiroidismo primario: presencia de hipercalcemia con compromiso renal (litiasis renal-‐nefrocalcinosis)

• Hipertensión renovascular: activación del eje RAA. Las patologías derivadas de la glándula suprarrenal, que habrá hipertensión de regla son: feocromacitoma e hipertensión mineralocorticoides. Feocromocitoma Medula suprarrenal deriva de la cresta neuroal, por lo que es un tejido neuroendocrino. Mayoría de los tumores tendrán localización adrenal 90%, y 10% es extrarrenal. Tumor secretor de catecolamina casi siempre en medula suprarrenal o tejido paraganglionar. Reglas del 10%

• 10% extra adrenal • 10% bilateral • 10% malignos • 10% niños • 10% intraabdominales • 10% patrón hereditario • 10% en sujetos normotensos.

Si no se diagnostica à pronostico malo De que fallecen los feocromocitoma insospechado: eventos coronarios agudos, AVE, alteración hemodinámica, shock irreversible. Insuficiencia suprarrenal, aneurismas disecantes.

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Sintomatología de hipertensión por feocromocitoma Glándula tiene gran capacidad de almacenamiento, deposito y gran capacidad de entrega. Diferenciar si síntomas es en crisis o después de esta. Ver por anamnesis que sucede en periodo inter-‐crisis, que síntomas quedan. Los permanentes: sudoración aumentada, frialdad extremidades, perdida de peso, constipación. (se parece a hipertiroidismo) Síntomas durante o en seguida a la crisis: cefalea, sudoración, palpitación intensa, ansiedad, temblor, fática, nausea y vomito, dolor abdominal o torácico, trastorno visual. Manifiesta como hipertensión paroxística o sostenida en pacientes jóvenes o edad maduran. Frecuente los episodios súbitos de cefalea, palpitaciones y diaforesis profusa. Datos relacionados son perdida crónica de peso, hipotensión ortostatica y alteración de tolerancia de glucosa. En quien se sospecha?

• Hipertenso joven • Hipertenso con síntomas sugerentes o respuesta severa inexplicada • Paciente inexplicablemente en shock frente a estrés • Historia familiar de feocromicitoma o cáncer nodular de tiroides (10%

asociado a neoplasia endocrina multiple) • Hipertensión con hiperglicemia sin historia propiamente de diabetes

Feocromocitoma à aumenta ambas catecolaminas, mas noradrenalina (hipertensión mas severa) Los que hacen mas adrenalina son mas hiperquineticos, hiperglicemicos, mas baja de peso. Diagnostico diferencial Cardiovasculares:

• Hipertensión esencial. Endocrinos

• Hipertiroidismo • Sd carcinoide à liberaion serotonina • Climaterio

Neuropsiquiatrico • Crisis de pánico • Tumores cerebrales

Misceláneos • Simulación • Drogas • Abuso de B agonistas

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Diagnostico Orina de 24 horas y se busca metanefrinas urinarias (mas sensibles y especificas) Las catecolaminas urinarias también se puede hacer. Catecolaminas plasmáticas son buenas, pero difícil de obtener. RNM à mejor selectividad por la naturaleza del tejido. Radiofármacos à captados por tejido cromafin, se puede hacer cintigrama con metayodobenzilguanidina. Octreotide también es bueno y detectado por TAC o RNM. Tratamiento Básicamente cirugía. Debe llegar normotenso y normovolemico Se prepara con bloqueo mixto alfa y beta. Se empieza con bloqueo alfa (prazozin), oral por 3-‐5 días, luego se da bloqueo beta (amplio como atenolol) Una ves betabloquado puede ingresar. Hipertensión mineralocorticoide Segunda causa de hipertensión endocrina es hiperaldosteronismo primario. Exceso de mineralocorticoide se debe a hiperaldosteronismo primario, que el problema se ubica en altura de glándula suprarrenal, asociado a genes que causa adenoma funcionante. Hiperaldosteronismo primario Aumento absorción sodio y aumento excreción potasio à hipovolemia, HTA y supresión de RAA. Excesiva perdida de K à hipokalemia (parálisis muscular, alcalosis metabólica, poliuria) Cuadro clínico

• HTA – se acompaña de cefalea. Impacto en retina es moderado. Hipertrofia cardiaca

• HipoK: problemas musculares renales • Metabólicos: alcalosis y alteración tolerancia hidratos de carbono. hipoK

bloquea liberación tardía de insulina de célula pancreática. Si la renina plasmática esta normal o alta à no es hiperaldosteronismo Si renina esta baja à mido aldosterona urinaria. Alta: hiperaldosteronismo primario Normal: dudoso Bajo: otro mineralocorticoides Si aldosterona urinaria esta alta o normal, mido la de la sangre >20 ng/dlà adenoma <20 ng/dl à hiperplasia Si hay HTA mas hipoK, se mide índice aldosterona/renina. >30 à hiperaldosteronismo primario <30 à hiperaldosteronismo secundario o HTA esencial. Si esta >30, se pide sobrecarga de sodio. Si hay supresión de aldosterona à HA esencial

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Si no hay supresión aldosterona à hiperaldosteronismo 1º y a esto se le pide TAC de alta resolución donde se puede ver adenoma unilateral o hiperplasia micro o macronodular. Neoplasia endocrina múltiple Condición genética, autosómica dominante Mas juvenil, multiplicidad, multicentricidad, desde hiperplasia a tumor evidente. MEN I Inactivación de un supresor. Búsqueda familiar MEN II Hiperactividad de protooncogen RET IIA à Ca medular de tiroides y feocromocitoma, siempre 100% IIB à CA medular tiroides con feocromocitoma con fenotipo ganglioneuromatosos. Tumores carcinoides De las células neuroendocrinas Producen, almacenan y secretan péptidos, aminas biogenas y hormonas. 50% de todos los TU neuroendocrinos Sd carcinoide: diarrea, bochorno, hipotensión. Curso clínico asintomático TTO Qx con remoción o medico con análogo de somatostatina.

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