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En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas
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En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas
ARTÍCULO
ECOGRAFÍA EN LA PL
Ha demostrado ser
de utilidad en PL:
Adultos con dificultad
en la palpación de
puntos de referencia.
PL previas fallidas.
La ecografía ha sido
capaz de identificar
puntos de referencia
importantes para
una PL satisfactoria
en la mayoría de
pacientes, también
en pacientes
obesos.
1.
2.
1.
2.
HIPÓTESIS
Determinar si la ecografía puede reducir
el número de intentos de inserción de
aguja requeridos para el éxito la PL:
Disminución del dolor.
Aumento de la satisfacción.
Disminución de la proporción de PL
traumáticas.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Ensayo prospectivo, controlado y
aleatorizado
comparar la PL dirigida con ecografía y la
PL sin ecografía.
TEMPORALIDAD
Enero 2003 a Agosto 2004
LOCALIZACIÓN Y
POBLACIÓN Departamento de Emergencias adultas
Harbor UCLA Medical Center.
Pacientes: adultos ≥ 18 años. Exclusión:
<18 años.
Pacientes/representantes no entregaron consentimiento informado.
Rechazan participar.
PL: profesionales en programa de formación de emergencias médicas.
>10 PL previas con éxito.
PROTOCOLO DEL
ESTUDIO Paciente llega al DE adultas
Indicación PL Sobre con grupo de
estudio.
2 grupos: PL ecodirigida o PL sin eco.
Un único investigador:
Inscribe a los pacientes y recoge los datos.
Se le avisa vía busca que hay una PL en el
DE.
PGY3 (senior).
PL ECODIRIGDA
Sentado o decúbito lateral.
A nivel L3-L4.
Ecógrafo: transductor lineal 7.5 MHz o transductor convexo 3.5 MHz, Aloka SSD 1400 (Aloka, Wallingford, CT).
Localización L3-L4. Plano transverso línea longitudinal.
Plano sagital línea transversal.
Intersección localización PL.
Si no LCR: PL + Eco nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO
elegir
PL tradicional nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO elegir
TRANSVERSO SAGITAL
VARIABLES A ESTUDIO
Primarias: Número de inserciones de aguja.
Éxito de la PL: 1 mL de LCR no traumático (< 500 CR).
Secundarias: Tiempo
Traumática/ no traumática
Dolor (escala visual analógica de 10cm)
Satisfacción paciente (escala de Likert de 5 puntos)
Información: facilidad palpación, indicación para PL, volumen de anestésico local, diagnóstico final.
ANALISIS DE DATOS
Recogida de datos prospectiva
Análisis: SAS y Stata SE.
Datos categóricos: porcentajes y
proporciones comparados con OR con
IC 95% o el Test exacto de Fisher.
Datos numéricos: mediana, rango IQR.
Test de Wilcoxon para comparar variables.
50 Pacientes en cada grupo 90% de poder para
detectar diferencias en el núm. de inserción de aguja
de al menos 1.0 entre grupos, asumiendo una DS
de +/- 1.5.
En momento de recoger datos no estudios controlados aleatorizados que evalúan el uso de la ecografía en la PL rutinaria en adultos.
100 pacientes: 50 PL ecodirigida
50 PL tradicional
Edad media: 40 años (IQR 31- 48 años)
46% eran varones.
Intervencionistas: 2º-3º año del programa de formación de urgencias y emergencias médicas adultas.
No hay diferencias
entre los 2 grupos:
• Edad
• Sexo
• IMC
• Dificultad de palpar
puntos de referencia.
• indicación para PL.
RESULTADOS
Variables primarias: Éxito del proceso:
○ Tradicional: 39 (78%)
○ ECO: 38 (76%)
Intentos de inserción de aguja: p = 0.24
○ Tradicional: Me 3; IQR: 1- 8
o ECO: Me 5; IQR: 1-10
Variables secundarias, no diferencias significativas: • Dolor, satisfacción del paciente, tiempo, PL
traumática.
RESULTADOS
Subgrupo difícil de palpar (n=51) no diferencias en éxito del proceso, número de veces
de inserción de aguja ni dolor.
Subgrupo IMC elevado: no diferencias en número de veces de inserción de aguja.
IMC ≥ 27 kg/m2 (n=27): p = 0.12
○ Tradicional: Me 6; IQR 2-14
○ US: Me 4; IQR 2-6
IMC ≥ 32 kg/m2 (n= 15): p= 0.54
○ Tradicional: Me 5.5; IQR 2-14
○ US: Me 4; IQR 2-6
DISCUSIÓN
El estudio, no ha demostrado mejorar
los parámetros estudiados en la PL
dirigida por ecografía en una población
adulta no seleccionada.
Disminución del poder de detectar
pequeñas diferencias.
¿Método de aprendizaje para US
inadecuado?
Nomura et al.(2007)
Diferencias significativas.
Éxito PL:
ECO: 96% vs 76%
Tradicional: 73% vs 78%
Diferencias entre ambos estudios
Peterson et al. Nomura et al.
Muestra 100 46
US realizada por Personal del DE (mismo que
realiza PL)
Expertos ecógrafos
PL realizada por 15% 1er año de formación A partir de 2º año de
formación
IMC cohorte US MEDIANA 29 kg/m2 MEDIA 26.1 kg/m2
Stiffler et al. (2007)
ECO detecta puntos de referencia para
PL en 75% de pacientes obesos.
Muestra de pacientes obesos
insuficiente para detectar diferencias
Próximos estudios podrían centrase en
esta población.
LIMITACIONES
No enmascarado dolor y satisfacción.
Población puede no ajustarse a la del DE adultas.
Método de aprendizaje para realizar el procedimiento.
Puede ser que los intervencionistas con más experiencia hayan mostrado diferencias en los parámetros estudiados.
Retraso entre la recopilación de datos y el manuscrito de 10 años.
No hay ventajas en la utilización de la
ecografía en la PL rutinaria.
Es posible que si que sea beneficioso
cuando se trate de pacientes cuyos
puntos de referencia sean difíciles de
palpar o con PL anteriores fallidas
próximos estudios.
BIBLIOGRAFÍA
Michael a. Peterson , Deepti Pisupati, Theodore W. Heyming et al. Ultrasound for Routine Lumbar Puncture. Academic Emercency Medicine 2014; 21:130-136.
Alexandre Gnaho, Vinh Nguyen, Thierry Villevielle et al. Evaluación de la Profundidad del Espacio Subaracnoideo con el Uso del Ultrasonido. Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 4, 1-5.
Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, et al. A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med 2007; 26: 1341-8.
Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:331-4.
