Emergencias Oncológicas Mauricio Lema Medina MD Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA,...

Emergencias Oncológicas

Mauricio Lema Medina MDClínica de Oncología Astorga / Clínica

SOMA, Medellín

Temario

Hipercalcemia asociada a cáncer

Neutropenia febril

Compresión medular

S. Lisis tumoral

S. Vena cava superior

Neutropenia Febril

• DEFINICIÓN

– Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.

– Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.

Riesgo de infección en pacientes con cáncer

Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL

Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana

Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos.Neutropenia esperada <7 días

Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV)

Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogoLinfomaMieloma múltipleLeucemia linfoide crónicaTerapia con análogos de purinaNeutropenia esperada de 7 a 10 días

Bacteriano: considerar fluoroquinolonas.Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipadaViral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo

Alta / ALTA Trasplante alogénicoInducción y consolidación de leucemia agudaTerapia con AlemtuzumabGVHD tratada con altas dosis de esteroidesDuración anticipada de la neutropenia >10 días

Bacteriana: Considere fluorquinolona.Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazolViral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Score de Riesgo para Neutropenia Febril - MASCC

Síntomas leves (o no) de enfermedad 5

Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3

No hipotensión 5

No EPOC 4

Tumor sólido / no infección micótica 4

No deshidratación 3

Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3

Edad entre 16 y 60 años 2

Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%,

especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.

Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51.

Neutropenia febril - 1

≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC

Establecer índice de MASCC

Hemograma y química básicaHemocultivos x2 (4 frascos)

Síntomas urinarios, anormalidades citoquímico o catheter: Urocultivo

Diarrea: C. difficile

Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia

Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias

Síntomas respiratorios: Rayos X de tórax

Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales

EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal



Elección de la disposición del paciente


Bajo riesgo Alto riesgo

HospitalizaciónNo hospitalario

Cualquiera de las siguientesFiebre nosocomial

Comorbilidad médica / inestabilidad hemodinámicaNeutropenia severa anticipada ≤100 ANC

Neutropenia prolongada anticipada ≥ 7 díasAminotransferasas >5 veces el LSN

Insuficiencia renal (CrCl <30 mL/min)Cáncer no controlado / progresivo

Pneumonía o infección complejaAlemtuzumab

Mucositis grado 3-4MASCC <21

Antibiótico IVAntibiótico oral

Ninguno de los factores de alto riesgo oMASCC ≥21

Con EXCELENTE acceso al sistema de saludCon EXCELENTE calidad de los medicamentosCon EXCELENTE compromiso del paciente / familia


Elección del antibiótico


Antibiótico oral Antibiótico IV

Adicionar…

Imipenem/CilastatinMeropenem

Piperacilina/TazobactamCefepime

CeftazidimaAminoglicósido + penicilina antipseudomona

Aminoglicósido + cefepime o ceftazidimaCiprofloxacina + penicilina antipseudomona

Ciprofloxacina + Amoxicilina / ClavulonatoCiprofloxacina + Clindamicina(Siempre y cuando no hayan recibido quinolonas profilácticas)

Vancomicina

Sospecha de infección seria en:Presencia de catéter implantableCultivo positivo para Gram+ mientras se identifica el germenColonización conocida por organismos resistentesHipotensión y shock séptico sin germen identificadoInfección de tejido blandoRiesgo de infección viridans, mucositis severa, historia de profilaxis con quinolonas o TMP-SMX

Suspender a los 2-3 días si una infección resistente gram positiva NO se ha dintificado

Neutropenia febril - 3… Adicionar


Sitio o presentación Comentario Considerar (adición)

Senos paranasales CT / RM / ORL Vancomicina si edema periorbitarioAmfotericina si posible infección micótica

Dolor abdominal CT / Amilasa / AST / Bilirrubina Metronidazol (C. difficile)Terapia para anaerobios

Dolor perirrectal Inspección / CT Cubrimiento para anaerobiosCubrimiento para enterococoCuidado local

Diarrea C. Difficile Metronidazol oral o IV si se sospecha C. difficile

Catéter vascular Cultivo de cada puerto y del sitio de inserción

Vancomicina inicial (o a las 48 horas si no hay mejoría con el antibiótico empírico)Considerar retirar el catheter

Infiltrados pulmonares

Evaluación según riesgo Adicionar Azitromicina o Fluorquinolonas para cubrir bacterias atípicas.Vancomicina o Linezolid si sospecha de MRSAConsiderar terapia antimicótica si hay alto riesgoConsiderar TMP-SMX si Pneumocystis jiroveci posible

Síntomas urinarios Citoquímico de orina, urocultivo Según patógeno aislado

Sistema nervioso central

LCR / CT o RM Antipseudomona que atraviese la BHE + vancomicina + ampicilinaEncefalitis: Altas dosis de aciclovir

Neutropenia febril - 3… Adicionar G-CSF


Sólo en las siguientes situaciones clínicas (categoría 2B):

PneumoníaInfección micótica invasiva

Infección progresiva



Así haya una infección establecida, el cubrimiento antibiótico de amplio espectro se debe conservar en el paciente neutropénico

febril



Antibióticos

Evaluar respuesta 3-5 días

Mejoría de la curva térmicaSignos y síntomas de infección estables o mejorando

Paciente estable hemodinámicamente

No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre” dentro de los primeros 3-5 días

Continuar hasta

El esquema antibiótico inicial debe continuarse mínimo hasta ANC >500/mcl

Otras variables deben ser tenidas en cuenta:Velocidad de defervescencia

Sitio específico de infección (si lo hay)Patógeno aislado

Enfermedad de base


Duración sugerida de la terapia antibiótica para infección documentada

Infección Duración sugerida (Días) Comentario

Piel / tejido blando 7-14

Bacteremia gram negativa 10-14

Bacteremia gram positiva 7-14

S. Aureus 14 Contados a partir del primer cultivo negativo y ecocardiografía negativa

Candida spp. 14 Contados a partir del primer cultivo negativo

Sinusitis 10-21

Pneumonía bacteriana 10-21

Aspergillus spp. 90

HSV/VZV 7-10

Influenza 5

Considerar retirar el catéter de acceso venoso cuando hay infecciones en la corriente sanguínea de: Cancida, S. aureus, Pseudomona aeruginosa, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter, Bacillus, micobacterias atípicas, levaduras, hongos, enterococos resistentes a vancomicna y Stenotrophomonas maltophilla, flebitis séptica, infecciónes tuneladas o infección del bolsillo del puerto

Hipercalcemia asociada a cáncerCa corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) )

Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25

Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Tipos de hipercalcemia asociada a cáncerTipo Frecuencia Metástasis

óseasAgente causal

Tipo de tumor

Hipercalcemia humoral asociada a malignidad

80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama

Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma

Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma

Hiperparatiroidismo ectópico

<1% Variable PTH Variable

Hipercalcemia asociada a malignidad

• Calcio Corregido– Leve: Calcio Corregido 3.1 – 3.2 mMol/L

• Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental

– Moderada: Calcio Corregido 3.2-3.3 mMol/L• Similar a la hipercalcemia leve con disfunción renal asociada

y depósito de calcio en los órganos y tejidos

– Severa: Calcio Corregido 3.3-3.4 mMol/L• Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal,

estado confusional severo con pérdida de la conciencia

– Potencialmente fatal: Calcio corregido > 3.4 mMol/L• Coma, paro cardíaco

Bisphosphonates

RisedronateActonel

AledronateFosamax

PamidronateAredia, Aminomux

ZoledronateZometa

ClodronateBonefos, Loron, Ostac

EtidronateIbandronateBoniva, Bondronat

Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos

Nombre genérico Marca original Potencia relativa

Etidronato Didronel 1

Clodronato Bonefos 10

Pamidronato Aredia 100

Ibandronato Bondronat 10000

Zoledronato Zometa 10000

(1) Purohit OP et al. Br J Cancer 1995; 72: 1289-1293

RHipercalcemia(>2.7 mMol/L)

Pamidronato 90 mg IV (4h)

Clodronato 1500 mg IV (4h)

Variable Pamidronato Clodronato

Normocalcemia 19/19 16/20

Duración de normocalcemia (mediana) 28 días 14 días p=<0.01

n=41

Pamidronato vs Clodronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

RHipercalcemia(>3 mMol/L)


Ácido zoledrónicon=287

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)

Ácido zoledrónico vs Pamidronato

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

RHipercalcemia(>3 mMol/L)


Ácido zoledrónico

Variable Pamidronato Zoledronato

Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02

Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días

n=287

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)

4 mg y 8 mg: similar eficacia.8 mg: mayor nefrotoxicidad

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Hipercalcemia asociada a cáncer

Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina

Establecer severidad

> 12 mg/dL (3 mMol/L)< 12 mg/dL + síntomas

SSN @ 200-500 mL/hora

Considerar furosemida

Corregir fosfato (si <3 mg/dL)

Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min

Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma

Tratar la enfermedad de base

Compresión epidural metastásica

Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el

nivel de la lesión

Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la

lesión

Miembros flácidos

Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal

disfuncional - constipación

T4

T12T10

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Diagnóstico de la compresión medular

Sensibilidad Especificidad

RM 44% - 90% 90% - 98%

Mielografía 71% - 97% 88% - 100%

Predicción de supervivencia @6m en Compresión Medular Metastásica

Tumor primario Puntaje

Mama 8

Próstata 7

Mieloma 9

Pulmón 3

Otros 4

Otras metástasis óseas

Si 5

No 7

Metástasis viscerales

Si 2

No 8

Tiempo diagnóstico – compresión

<= 15 meses 4

>15 meses 7

Ambulatorio al momento del diagnóstico

Si 7

No 3

Tiempo déficit neurológico – Radioterapia

1-7 días 3

8-14 días 6

>14 días 8 Rades D. Cancer 2008;112:157–61

Rades D. Cancer 2008;112:157–61

Supervivencia @6m según puntaje de riesgo

Rades D. Cancer 2008;112:157–61Rades D. Cancer 2010;116:3670-3

Supervivencia @6m según puntaje de riesgo

Categoría Puntaje

A 20-25

B 26-30

C 31-35

D 36-40

E 41-45

A 20-30 – 14%B 31-35 – 56%C 36-45 – 80%


Esteroides en compresión medular

Resultados Comentarios

Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1)

81% ambulatorios @3m

Toxicidad severa: 11%

Nada(1) 61% ambulatorios @3m

NS (n=57)

Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25%

NS

Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8%

NS (n=37)

Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2%

Casos y controles

Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3)

Efectos adversos serios: 0%

Casos y controles

No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT

(1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Esteroides en compresión medular metastásica

• Parecen eficaces (junto con RT)• Dosis demasiado altas, demasiado

tóxicas• Dosis demasiado bajas, menos

eficaces• En pacientes Ambulatorios, RT

suficiente

• Recomendación (Soft)• Dexametasona 16 mg IV qd hasta

que se defina el manejo definitivo

White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538


Estado a la presentación % ambulatorio después de radioterapia

IC 95%

Ambulatorio 92% 89% - 95%

Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74%

Paraparético 43% 38% - 48%

Parapléjico 14% 10% - 17%

Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2)

RCompresión

medular (35-40% con inestabilidad

vertebral)

Cirugía + RT (30 Gy)

RT (30 Gy)

Cirugía en compresión medular metastásica

Variable Cirugía + RT RT

Ambulatorio 126 días 35 días p=0.06

Paraparéticos ambulatorios

3/16 9/16 p=<0.03

n=101, suspendido temprano por diferencia a favor de la cirugía en análisis pre-especificado

Cirugía en compresión medular metastásica

• Indicaciones– Inestabilidad vertebral

• Descompresión posterior

• Considerar laminectomía si no hay inestabilidad vertebral

– Área preirradiada– Expectativa de vida >3

meses– No diagnóstico

• Limitaciones– Ineficaz si paraplejía o

cuadriplejía >24 horas– No recomendada si

expectativa de vida <3 meses

– Mortalidad 0-13%– Complicación severa

• Laminectomía: 0-10%• Resección de cuerpo

vertebral: 10-54%

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Management of patients with suspected metastatic spinal cord compression.

White B D et al. BMJ 2008;337:bmj.a2538

©2008 by British Medical Journal Publishing Group

Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido

Con déficit neurológicoSin déficit neurológico

RM / Mielografía (<2 semanas) RM / Mielografía (<24 horas)

Radioterapia

No inestabilidad vertebral

Establecer puntaje de riesgo

Puntaje 20-30 (Mal pronóstico)

Puntaje 31-45 (Intermedio y bueno)

No plejía (o <24 horas)

Plejía (>24 horas)

Dexametasona 16 mg IV qdDexametasona 16 mg IV qd

Cirugía

Todo

Todo

Cualquiera

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

No inestabilidad vertebral

Rades D. Cancer 2008;112:157–61Rades D. Cancer 2010;116:3670-3

Sindrome de lisis tumoral

HiperKalemia

Eflujo de potasio Hiperfosfatemia

Catabolismo de purinas

Arritmias

Imbalance calcio / fósforo

Depleción de volumen

Liberación ácido nucleico

Hiperuricemia

Precipitación de cristales de urato

Insuficiencia renal aguda


Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop

Variable Valor Δ del basal

Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25%

Potasio > 6 mg/L ↑ 25%

Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25%

Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25%

NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica



Cánceres asociados a SLT en adultos

Linfoma no Hodgkin 28%

Leucemia mieloide aguda 27%

Leucemia linfoide aguda 19%

Leucemia linfoide crónica 10%

Mieloma múltiple 3.9%

Enfermedad de Hodgkin 1.6%

Tumores sólidos 1%



Factores de riesgo para SLTTipo de tumor Linfoma de Burkitt

Linfoma linfoblásticoLinfoma difuso de células grandesLeucemia linfoide agudaTumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento)

Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)Incremento LDH (> 2 x LSN)Leucocitos > 25000/uL

Función renal Falla renal pre-existenteOliguria

Ácido úrico basal >7.5 mg/dL

Terapia eficaz citorreductiva Variable



Estratificación de riesgo de SLT

Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo

Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico, Leucemia linfoide aguda

Linfoma difuso de células grandes

Linfoma indolente

Leucemia linfoide aguda

>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3

Leucemia linfoide aguda

>50k/mm3Monoblástica

10-50k/mm3 <10k/mm3

Leucemia linfoide crónica

10-100k/mm3Fludarabina

Demás

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop

Grado

Complicación 1 2 3 4 5

Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte

Arritmias No requiere tratamiento

Tratamiento no urgente

Sintomática o requiere de dispositivo

Con peligro para la vida

Muerte

Convulsiones Ninguna Una generalizada, controlada con anticonvulsivante; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias

Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento

Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas

Muerte

LSN: Límite superior de lo normal


Catabolismo de purinas

Hipoxantina

Xantina

Ácido úrico

Alantoína

Xantina oxidasa

Xantina oxidasa

Urato oxidasa / Rasburicase

Alopurinol

Alopurinol

S. Lisis tumoral

Hidratación

Alcalinización orinaAlopurinol/

RasburicaseCr / Ca / P / K, etc

HemodiálisisAntiarrítmicos Anticonvulsivantes


Colaterales venosos del sindrome de vena cava superiorEdema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava

Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

Sindrome de vena cava superior

Emergencias oncológicas

Hipercalcemia

Prevención...

Sospecha clínica

Bisfosfonatos de alta potencia

Sindrome de lisis tumoralNeutropenia febril

Antibioticoterapia empírica

Manejo estructurado

Manejo agresivo antes de la plejía

Compresión epidural

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