LESIONES TRAUMTICAS DEL SOMA. GENERALIDADES.

Dr. Santiago E. Almenares Montano Dr. Leonardo Mora Rivera Dr.Manuel Campos Torres

Clasificacin Contusiones Esguince Luxaciones Fracturas

FRACTURAS CONCEPTO:Ruptura de la continuidad sea o la solucin de continuidad del hueso.

Fracturas

ClasificacinSegn su localizacin Diafisarias Metafisarias Epifisarias Segn la lnea divisoria Completas Fisuras Compresivas Incompletas En tallo verde

Segn el nmero de fragmentos Dos fragmentos Con pequeo fragmento libre Bifocales Conminutivas Segn el trazo fracturario Longitudinal Transversal Oblcua En espiral

Segn la comunicacin con el exterior. Cerradas Abiertas o complicadas Abiertas secundariamente Segn la etiologa Por truma sbito Por fatiga o Stress Patolgica

Segn el mecanismo de produccin. Compresin Directas Distraccin Indirectas Flexin

Torsin Cizallamiento Segn su desplazamiento. - Impactacin - Diastasis - Angulacin - Rotacin - Cabalgamiento

PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Tratamiento del periodo de inmovilizacin OBJETIVOS: mejorar la circulacin del miembro, ayudar a la consolidacin y fortalecer los miembros indemnes para favorecer el uso de apoyo. El tratamiento rehabilitador en esta fase estar encaminado a la realizacin de ejercicios isomtricos de la musculatura implicada en la inmovilizacin, posturas que favorezcan la circulacin como la elevacin del miembro afecto y puede utilizarse la magnetoterapia sobre el foco de fractura con el objetivo de disminuir el tiempo de consolidacin (frecuencias de 10 15 Hz), la cual puede ser aplicada por encima del enyesado. Mantener tono , trofismo , potencia muscular y movimiento articular de las articulaciones y msculos que estn fuera de la inmovilizacin a travs de ejercicios activos libres y resistidos. Corregir posturas inadecuadas (Ej. rotaciones externas del miembro enyesado), realizar acciones reflejas a travs de la acupuntura, utilizacin de la homeopata.

Tratamiento posterior a la inmovilizacinEsta dirigido a : Contrarrestar los sntomas y signos del paciente. -Evitar el edema con la utilizacin de un tratamiento postural adecuado acorde al lugar de la fractura, as como el uso de medios fsicos para favorecer la circulacin como son la magnetoterapia (50 Hz), corrientes diadinmicas, microondas, ejercicios de Buerguer. -Disminuir el dolor con ejercicios activos asistidos y libres (pendulares de Codman, libres de la articulacin afecta) , corrientes analgsicas, hidromasajes, masajes gentiles en la musculatura circundante a la zona afecta.

CONTINUACION-Recuperar la movilidad articular con ejercicios pasivos y activos asistidos realizados con la mano del tcnico resistiendo progresivamente y mediante el empleo de mecanoterapia, los ejercicios sern precedidos de tratamientos de termoterapia (calor, parafina, diatermia, hidromasaje). Tener en cuenta que los movimientos pasivos se realizaran hasta el limite del dolor y nunca en codo ni pequeas articulaciones de las manos., tambin se podrn realizar masajes. Si existe limitacin articular por fibrosis se emplear, electroforesis con yoduro de sodio o potasio al 4% introducido por el polo negativo, fonoforesis con crema de cebolla, heparina o contractubex.

-Recuperara la potencia muscular con ejercicios activosresistidos, manuales o mediante la mecanoterapia.-Terapia ocupacional y deportes.

Luxaciones:

Definicin: Es la prdida de las relaciones normales de la articulacin, donde no existe oposicin de las superficies articulares. De existir algn grado de oposicin, se habla entonces de subluxacin.

Clasificacin

Luxacin congnita. Luxacin espontnea. Luxacin traumtica. Luxacin recidivante.

Los sntomas y signos fundamentales:Dolor Deformidad Impotencia funcional Equimosis El diagnstico se realiza por el examen fsico y los Rx

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES

REDUCCIN E INMOVILIZACIN (reposo): previene los desplazamientos, estiramientos musculares y tendinosos, desprendimientos del periostio, ruptura de vasos sanguneos y hematomas. Para esta etapa es necesario conocer el tiempo y tipo de inmovilizacin de cada luxacin, con vistas a evitar y prevenir complicaciones.

ABSORCIN DEL EXUDADO ANTES DE QUE SE ORGANICE Y FORME ADHERENCIAS: Para este fin puede utilizar el calor en la zona proximal de la articulacin para favorecer la circulacin adecuada de la zona, se realizaran contracciones isomtricas de la musculatura implicada en la inmovilizacin, se realizaran ejercicios activos libres de las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin., puede utilizarse la magnetoterapia como medio fsico en esta fase.

CONTINUACION

PREVENCIN DE LA ATROFIA MUSCULAR: Para prevenir la atrofia se realizarn los ejercicios isomtricos, ejercicios activos resistidos progresivamente ( manuales o mecnicos ), con el uso de poleas, en un inicio, despus de retirada la inmovilizacin, puede ser til el uso de estmulos elctricos en la musculatura hipotrfica relacionada con la articulacin afecta.VIGILAR SIGNOS DE LESION NERVIOSA Y MIOSITIS OSIFICANTE: Especialmente vigilar aumento o disminucin de la sensibilidad, espasmos musculares y disminucin de la amplitud articular. RESTABLECER EL FUNCIONAMIENTO NORMAL: Cuando no exista dolor, espasmo muscular, mejore la potencia muscular y la amplitud articular del movimiento se aadir al tratamiento juegos con pelotas, mecanoterapia resistida y actividades ocupacionales.

Luxaciones

Reduccin adecuada Inmovilizacin por 21 das Prevenir la atrofia: Contracc. isomtricas. Magnetoterapia Luego: Tratar las secuelas

Contusiones

1. 2. 3. 4.

Definicin: Cuadro resultante del golpe o choque de un objeto romo contra nuestra economa. Clasificacin: Contusin superficial Contusin profunda Contusin sobre el hueso Contusin sobre la articulacin

Evolucin de un hematoma

Quiste seroso Ndulo fibromatoso en tejido subcutneo. Cogulo con desarrollo de cambios pigmentarios de la piel. Abcedarse. Calcificarse. Engrosamientos dolorosos.

Tratamiento- Generalidades.

Contusiones Reposo Crioterapia por 72 hrs. Luego: Calores superficiales Lser Magnetoterapia antinflamatoria

Si contusin sobre hueso: Periostitis. US antinflamatorio Si calcificacin post periostitis: US altas dosis Lser a altas dosis Co interferencial a menos de 50 Hz

Si golpe articular: Sinovitis o bursitis. Articulacin en reposo. Crioterapia Acupuntura Luego: Calores superficiales Magneto, Lser, Co. analgsicas

Esguinces

Definicin: Lesin de los elementos capsulares o ligamentosos, cuando una articulacin es forzada mas all del limite normal del movimiento . Clasificacin (Asociacin Americana del Deporte) Grado I: Distensin o ruptura de pocas fibras ligamentosas, dolor y tumefaccin local. Grado II: Ruptura de mayor cantidad de fibras, gran reaccin articular, impotencia funcional sin inestabilidad. Grado III: Avulsin total de ligamentos, tumefaccin hemartrosis, inestabilidad articular.

TRATAMIENTO

Esguince Grado I Reposo con inmovilizacin de yeso o vendaje por 7 a 10 das. Crioterapia Ultrasonoterapia Magneto Esguince Grado II Inmovilizacin por 21 das Miembro elevado Movilizar articulaciones libres Contracciones isomtricas Luego: Tratar las secuelas. Grado III: Tto quirrgico.

Sndrome de Distrofia Simptica Refleja

Trmino introducido por Evans en la literatura mdica en 1946, ha recibido varias denominaciones. A partir de 1994 la-IASP-siglas en English, reuni todas estas definiciones bajo el trmino de SNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO para denotar el dolor regional y los cambios autonmicos y sensitivos que exceden en intensidad, magnitud o ambos a un fenmeno traumtico. As, el Sndrome Doloroso Regional Complejo qued clasificado en Tipo-I (Distrofia Simptica Refleja) y en Tipo-II (Causalgia).

El Sndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I o Distrofia Simptica Refleja es ms frecuente en personas jvenes y suele ser causado por traumas mayores o menores habitualmente en las extremidades, fracturas, cirugas ortopdicas o vasculares, lesiones mdicas como Osteoartritis, discopatas intervertebrales, pero a diferencia de la Causalgia, la lesin del nervio perifrico NO es demostrable en la Electromiografa (EMG) ni en los estudios de Neuroconduccin .

CUADRO CLINICO:Primera fase:-Dolor: Tipo quemante o urente. -Trastornos en la sudoracin local. -Trastorno de la sensibilidad: Alodinia termica, hiperalgesiay disestesias.

Segunda fase:-Sntomas anteriores ms marcados. -Edema. -Cambios de coloracin: Palidez o cianosis. -Severa restriccin de los arcos articulares.

CONTINUACIONTercera fase:Al cuadro anterior se suma: -Atrofia muscular por desuso. -Atrofia de la dermis y epidermis. -Contracturas musculares.

Sin embargo se ha demostrado que el dolor en la Distrofia Simptica Refleja no siempre es generado, mantenido ni perpetuado por el Sistema Nervioso Simptico, razn por la cual se cambi su denominacin por Sndrome Doloroso Regional Complejo

TRATAMIENTO REHABILITADOR:Aumentar la circulacin del miembro afecto :-Movilizaciones activas en los ngulos completos de movimiento .(miembro inferior adems apoyo precoz del miembro, miembros superiores elevacin del miembro afecto con ejercicios activos de las manos.)

Bloqueo de los ganglios simpticos:(para miembro superior en el ganglio estelar, encima de la

clavcula y para miembro inferior en los ganglios simpticos lumbares paravertebral lumbar ). -Iontoforesis con lidocaina al 2 %, 15-30 minutos, para un ciclo de 20-30 sesiones , las cuales podrn repetirse despus de 15 das de descanso de este proceder, introducida por el polo positivo, colocado sobre el ganglio simptico y el negativo en planta del pie o palma de la mano segn corresponda.

CONTINUACION-Fonoforesis con gel de lidocaina al 2 % con cabezal de 3MHz discontinuo a 0.5 W x cm2 durante 8-10 minutos o ultrasonido en igual dosis para un ciclo de 15-20 sesiones.

Masaje evacuativo del miembro afecto, de distal a proximal o hidromasaje. Terapia ocupacional o gimnasio para la movilizacin mediante ejercicios activos, activos asistidos o pasivos de todas las zonas afectas. Fortalecimiento de los miembros indemnes y entrenamiento con medios de apoyo.

CONTINUACIONCorrientes analgsicas (diadinmicas, interferenciales, TENS, Trabert) para combatir el dolor y estimulantes para combatir la atrofia. En las fases de recuperacin (no dolor, movimiento activo) se utilizan los ejercicios activos resistidos y la mecanoterapia acorde con las limitaciones encontradas.

CONTRACTURA ISQUEMICA DE VOLKMANDEFINICION: Es el conjunto de secuelas morfolgicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un Sndrome Compartimental Agudo (SCA) no tratado correctamente o de mala evolucin.

SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO:

Es el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento de la presin en una celda facial de un miembro, lo cual provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. No debemos confundir el SCA con la Contractura Isqumica de Volkman. La segunda es una secuela de la primera.

ETIOLOGIA:Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. Las que provocan una disminucin del compartimiento: -Vendaje o yeso compresivo.

-Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que noson elsticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.

-Cierre incorrecto de celdas aponeurticas, es decir con excesiva tensin.-Aplastamiento. 2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimiento:

-Edema postisquemia (lesin arterial, tromboembolismo arterial,cateterismo arterial...) -Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)

-Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomas...)

CUADRO CLINICO:Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o ciruga ortopdica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro.Ms frecuente en miembro superior . El sntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesin. Es un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabra esperar, y que se incrementa con la extensin pasiva de los msculos afectos. El dolor se acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas dstales. En la exploracin fsica de la zona podemos observar: -Disminucin de la movilidad -Cianosis distal -El pulso de la arteria principal del compartimiento est disminuido, pero presente.

TRATAMIENTO MEDICO:En primer momento quitar los vendajes o yesos apretados. Adems

inyectar suero fisiolgico caliente con novocana al 1%.Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realizacin de una fasciotoma, que consiste en descomprimir un compartimiento practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apsito estril. A los 3-5 das el miembro es examinado de nuevo en quirfano y se comienza la sutura de la piel si el edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensin.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Estar en correspondencia con las secuelas:

En las zonas fibrticas por ej. se puede utilizar la iontoforesis con yoduro de potasio o sodio al 4-5 % introducido por el polo negativo (para introducir el yodo), colocado sobre la zona fibrosa y el positivo contralateral a la misma, 15-30 minutos para un ciclo de 20 sesiones, el cual podr repetirse despus de una semana de descanso con este proceder.

ESCOLIOSIS:Concepto:La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que sta es una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsin sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiolgicas y en el plano horizontal se produce una rotacin de las vrtebras .

Etiologa:

Existen mltiples clasificaciones etiolgicas para la escoliosis, que las divide en dos grandes grupos: los estructurales y los no estructurales. CLASIFICACIN.Etiologa de la escoliosis estructural : I Idioptica -Infantil (0- 3 aos) -Juvenil (3 10 aos) -Del adolescente (> de 10 aos)

CONTINUACION II Neuromuscular : A-Neuroptica.-Neurona motora superior Ej. .PCI -Neurona motora inferior Ej. .Poliomielitis

B-Mioptica: -Ej ArtrogriposisIII) -Congnita . Ej Hemivrtebra.

IV) Neurofibromatosis .V) Trastornos mesenquimticos A)Marfam

CLASIFICACION :

ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURALI) Escoliosis postural II) Escoliosis histrica. III) Irritacin radicular a)Hernia del ncleo pulposo b)Tumores IV) Inflamatoria: apendicitis V) Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores VI) Relacionadas con contracturas en regin de la cadera

Cuadro clnico:Anamnesis: Como parte de la Historia Clnica que se confeccionar, los padres del paciente aportarn datos acerca de cundo detectaron la deformidad, si ha progresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad neurolgica, etc. El examen fsico se realizar con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en los diferentes decbitos y si fuera necesario en posicin cuadrpeda . En la regin dorsal: de pie, colocaremos en la regin occipito-cervical media, la plomada para observar la alineacin del tronco. Si no coincide la lnea de plomada con el pliegue interglteo, anotaremos los centmetros de desviacin hacia la derecha o izquierda de la misma.

CONTINUACIONCon el paciente en anteflexin del tronco de 90 grados, se determina en caso de que exista giba costal. En decbito supino, sobre una mesa dura, medimos el largo de las extremidades con una lnea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia . Adems, se compara la alineacin de las cinturas escapular y plvica . En decbito prono: observaremos si se rectifica o no la curva cuando cesa la carga de peso.

Sntomas incapacitantes.-Dolor, slo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo se asocian a espondilolistesis . -Disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, est muy relacionada con el momento de aparicin de la escoliosis. En los de comienzo muy precoz pueden provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 aos se limita el nmero y desarrollo de alvolos pulmonares; por lo tanto se puede reducir seriamente la capacidad pulmonar -Trastornos psicolgicos en curvas muy antiestticas. .

Investigaciones complementarias:

Radiologa De gran importancia para el diagnstico son las radiografas simples. Tambin tiene valor pronstico y teraputico. Las radiografas se realizarn en vistas: Anteroposterior y lateral: de pie y sin calzado. Se realizarn tambin vistas en flexin lateral: derecha e izquierda, para valorar si es flexible la curva. Radiografas de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser en las crestas iliacas. Escanograma: para valorar la posible asimetra de los miembros inferiores. En las vistas AP se realizan la medicin angular de la curva de la escoliosis por los mtodos de Cobb o de Fergunson .

Dentro de las escoliosis estructurales, las ms frecuentes son las idiopticas. En la escoliosis idioptica el conocimiento de los factores que influyen en la evolucin de la misma, es esencial para planificar un plan teraputico racionalmente. Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis han servido de referencia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos . Kinesioterapia El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es controvertido. La mayora de los expertos afirman que los ejercicios por s solos no modifican la progresin de una curva estructurada. Sin embargo, hay consenso en cuanto a su realizacin como coadyuvante del tratamiento ortopdico para mantener la flexibilidad del raquis, tono muscular, correccin postural y patrn respiratorio .

Estudios recientes sugieren y prestan especial atencin al Sndrome de contractura detectable en el recin nacido como factor etiolgico de la escoliosis ideoptica, donde se ha demostrado con un tratamiento precoz resultados muy favorables, revolucionando de esta manera el tratamiento tradicional y sustituyndolo por tcnicas kinsicas dirigidas a la correccin de las contracturas de los abductores de caderas.Sndrome de contractura: -Tortcolis -deformidades podlicas. -Deformacin de la pelvis. -Contractura de los adductores de cadera izquierda -Contractura de los abductores de cadera derecha.

FACTORES PREDISPONENTES:-Prevalece en el sexo femenino. -Plagiocefalia. -Alto peso al nacer. -Longitud aumentada del RN. -Mal posiciones fetales. -Cambios frecuentes de posiciones intrautero. Los sntomas son muy poco evidentes en el recin nacido, se hacen mas visibles entre 4 y 12 mes en casos no tratados.

UN EXAMEN MINUCIOSO NOS PERMITE EL DIAGNSTICO EN EDADES TEMPRANAS DEL DESARROLLO, INVISIBLE PARA PADRES, ENFERMERAS Y AUN ALGUNOS MDICOS.PRESTAR ESPECIAL ATENCIN AL EXMEN DE LA ADDUCCIN EN AMBAS CADERAS EN LA POSICIN ANATMICA DE LA ARTICULACIN. -TEST DE ADAMS (EXPLORACIN DE LA FLEXIN-ROTACIN DE LA COLUMNA) AL MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO. -EXAMEN DE LA POSTURA DE PIE ( POSICIN CMODA)

-SE

ES LA PROFILAXIS POSIBLE?

Is prophylaxis possible?***************************************************************************************************************************************

Si, Yes, Oui, , Igen, Ano, ,na'am, Ja, Tak***************************************************************************************************************************************

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS:GENUS VALGUS El Genus Valgus es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige en adduccin y la tibia en abduccin, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia afuera. GENUS VARUS. El Genus Varus es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige en Abduccin y la tibia en adduccin, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia adentro. GENUS RECURVATUM. El Genus Recurvatum es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia delante.

Cuadro Clnico:Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores no intensos y cansancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las tres deformidades. Posiblemente otros sntomas, estarn dados por otras deformidades asociadas. En adultos , generalmente es de causa degenerativa, sus sntomas estarn dados por ,dolor, impotencia funcional y limitacin a los movimientos. A esto se le aade los signos de la deformidad encontrados en el examen fsico. En el Genus Valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 o 6 cm y radigrficamente el ngulo femoro-tibial debe medir menos de 15, y no persistir la deformidad despus de los 6- 7aos. En el Genus Varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5 a 6cm y radigrficamente mayor de 15, y no persistir la deformidad despus de los dos aos.

Tratamiento RehabilitadorGenus Varus, que es la primera deformidad angular ms frecuente que aparece, se aplicara el tratamiento de inmediato. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, estos a 90 y manteniendo los miembros en extensin total de cadera y rodillas, se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la lnea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de tres tandas de 15 repeticiones. Se aplica tambin frulas de Dennis Browne esta se debe modificar acorde a las deformidades acompaantes. Si el nio camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marcha mantenindola en horario nocturno. Simultaneamente se realizaran los ejercicios.

continuacionDe no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico.Si se decide este ltimo tratamiento, antes y despus del tratamiento quirrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo mantener la correccin lograda, sino tambin para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilizacin postquirrgica, aplicndose electroterapia y kinesioterapia.

GENUS VALGUSTratamiento de Rehabilitacin1. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre las rodillas, estas a 180 y manteniendo las caderas en extensin, los tobillos a 90; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la lnea media, tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de tres tandas de 15 repeticiones. 2. Uso de frulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas tambin. 3. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta deformidad suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores. Adems de acompaarse del calzado adecuado a la deformidad. 4. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es severa, se enviar el paciente al especialista en ortopedia para valorar el tratamiento quirrgico.