EMBARAZO GEMELAREMBARAZO GEMELAR

DEFINICIONDEFINICION

Se denomina embarazo doble a la Se denomina embarazo doble a la presencia simultánea de dos fetos presencia simultánea de dos fetos en la cavidad uterina.en la cavidad uterina.

Embarazo gemelar se denomina Embarazo gemelar se denomina al embarazo multiple, que a su al embarazo multiple, que a su vez puede ser por gestacion de 3 vez puede ser por gestacion de 3 o mas fetoso mas fetos

Si bien los embarazos gemelares son Si bien los embarazos gemelares son relativamente infrecuentes, sufren una relativamente infrecuentes, sufren una elevada proporción de resultados elevada proporción de resultados adversos. adversos.

Los riesgos relativos de prematurez, Los riesgos relativos de prematurez, restriccion de crecimiento intrauterino, restriccion de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, muerte fetal y bajo peso al nacer, muerte fetal y malformaciones, son elevados malformaciones, son elevados comparados con los embarazos simplescomparados con los embarazos simples

Dada la relativa facilidad actual Dada la relativa facilidad actual para elpara el

diagnóstico temprano del diagnóstico temprano del embarazo gemelar, se hace embarazo gemelar, se hace necesario desarrollar políticas de necesario desarrollar políticas de intervención precoz para intervención precoz para posponer el parto prematuro y posponer el parto prematuro y tratar las complicaciones.tratar las complicaciones.

INCIDENCIAINCIDENCIA

Su frecuencia en la raza blanca es de Su frecuencia en la raza blanca es de aproximadamente1 en 90 embarazos; aproximadamente1 en 90 embarazos; en la raza negra de 1 en 80, y es de 1 en la raza negra de 1 en 80, y es de 1 en 155 en las mujeres orientales. en 155 en las mujeres orientales.

En la Maternidad Sardá en el año 1993 En la Maternidad Sardá en el año 1993 se produjeron 112 nacimientos dobles, se produjeron 112 nacimientos dobles, lo que representó el 1.8% del total de lo que representó el 1.8% del total de nacimientos. nacimientos.

En el HUA en el 2007 fue del 2% en En el HUA en el 2007 fue del 2% en 1260 nacimientos1260 nacimientos

Las tasas mundiales se mantienen Las tasas mundiales se mantienen constantes entre el 1,05 y 1,35%constantes entre el 1,05 y 1,35%

Genesis y divisionGenesis y division

Los embarazos dobles pueden ser Los embarazos dobles pueden ser bicigóticos o monocigóticos (de bicigóticos o monocigóticos (de acuerdo al número de óvulos acuerdo al número de óvulos fecundados) y éstos pueden fecundados) y éstos pueden diferir en amnionicidad o diferir en amnionicidad o corialidad, dependiendo del corialidad, dependiendo del momento en que se produzca la momento en que se produzca la división del óvulo fecundado división del óvulo fecundado

Dicigotico : a partir de dos ovulos Dicigotico : a partir de dos ovulos fecundados cada uno por su respectivo fecundados cada uno por su respectivo espermatozoide. Se los llama gemelos espermatozoide. Se los llama gemelos fraternos y es el mas frecuente.fraternos y es el mas frecuente.

Monocigoticos : es a partir de la division Monocigoticos : es a partir de la division de un mismo cigoto, donde segun el de un mismo cigoto, donde segun el momento de la division ambos fetos momento de la division ambos fetos tendran dos placentas y dos tendran dos placentas y dos memebranas o una placenta y dos memebranas o una placenta y dos membranas o comparten placenta y membranas o comparten placenta y memebranas.memebranas.

1.1. Antes de las 72 hs despues de la Antes de las 72 hs despues de la fecundacion, se desarrollaran dos fecundacion, se desarrollaran dos embriones, dos amnios y dos coriones embriones, dos amnios y dos coriones DIAMNIOTICO-BICORIALDIAMNIOTICO-BICORIAL

2.2. Entre el cuarto y octavo dia, se Entre el cuarto y octavo dia, se desarrollaran 2 embriones. Los dos sacos desarrollaran 2 embriones. Los dos sacos amnioticos seran cubiertos por un corion en amnioticos seran cubiertos por un corion en comun. BIAMNIOTICO-MONOCORIALcomun. BIAMNIOTICO-MONOCORIAL

3.3. Despues del octavo dia de la fecundacion, Despues del octavo dia de la fecundacion, da dos embriones con un saco amniotico en da dos embriones con un saco amniotico en comun. MONOAMNIOTICO-MONOCORIALcomun. MONOAMNIOTICO-MONOCORIAL

4.4. Si la division es tardia, o sea una vez Si la division es tardia, o sea una vez formado el disco embrionario. SIAMESESformado el disco embrionario. SIAMESES

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Se sospechará clínicamente ante la presencia Se sospechará clínicamente ante la presencia dede

los siguientes signos:los siguientes signos:1) altura uterina mayor que la correspondiente a1) altura uterina mayor que la correspondiente ala amenorrea (percentilo mayor de 90).la amenorrea (percentilo mayor de 90).2) palpación de más partes fetales (más de un 2) palpación de más partes fetales (más de un

polo fetal de igual nombre).polo fetal de igual nombre).3) auscultación de señales cardíacas fetales 3) auscultación de señales cardíacas fetales

distintas (intentar maniobra de balanceo distintas (intentar maniobra de balanceo cardíaco).cardíaco).

Ante esta sospecha se confirmará el embarazo Ante esta sospecha se confirmará el embarazo doble procediendo a la realización del estudio doble procediendo a la realización del estudio ecográfico.ecográfico.

a) Diagnóstico de certeza de a) Diagnóstico de certeza de embarazo múltiple.embarazo múltiple.

b) Evaluar corialidad (mono o b) Evaluar corialidad (mono o bicorial).bicorial).

c) Determinación, si es posible del c) Determinación, si es posible del sexo de los fetos (de importancia sexo de los fetos (de importancia para la patología esperable en los para la patología esperable en los gemelos monocigóticos) gemelos monocigóticos)

CONTROL PRE NATALCONTROL PRE NATAL

Aumentará la frecuencia de los controles Aumentará la frecuencia de los controles prenatales.prenatales.

El objetivo será detectar y tratar precozmente laEl objetivo será detectar y tratar precozmente lasiguientes complicaciones:siguientes complicaciones:a. Parto pretérminoa. Parto pretérminob. Hipertensión gestacionalb. Hipertensión gestacionalc. Diabetes gestacionalc. Diabetes gestacionald. Anemiad. Anemiae. Restricción del crecimiento intrauterinoe. Restricción del crecimiento intrauterinof. Sufrimiento fetal crónicof. Sufrimiento fetal crónicog. Malformaciones fetalesg. Malformaciones fetales

a. Parto pretérmino:a. Parto pretérmino:Estadísticamente, 20 a 25% de los embarazosEstadísticamente, 20 a 25% de los embarazosgemelares no llegan a término (el 20% tiene el partogemelares no llegan a término (el 20% tiene el partoantes de las 35 semanas) llegando a ser el 10% deantes de las 35 semanas) llegando a ser el 10% detodos los prematuros.todos los prematuros.Ante la presencia de Amenaza de Parto Prematuro seAnte la presencia de Amenaza de Parto Prematuro seprocederá a la internación de la paciente paraprocederá a la internación de la paciente parauteroinhibición terapéutica endovenosa y luego oral.uteroinhibición terapéutica endovenosa y luego oral.La indicación de maduración pulmonar con corticoidesLa indicación de maduración pulmonar con corticoidesdependerá de cada caso en particular.dependerá de cada caso en particular.

b. Hipertensión gestacional :b. Hipertensión gestacional :Ocurre con mayor frecuencia (3 a 5 veces) que Ocurre con mayor frecuencia (3 a 5 veces) que

en embarazos simples, además de ser de en embarazos simples, además de ser de ocurrencia más temprana.ocurrencia más temprana.

Se investigarán:Se investigarán:1) Factores de riesgo1) Factores de riesgo: Nuliparidad, edad : Nuliparidad, edad

materna, diabetes mellitus o gestacional, materna, diabetes mellitus o gestacional, control prenatalcontrol prenatal

inadecuado.inadecuado.

2) Indicadores precoces: 2) Indicadores precoces: aumento de peso aumento de peso mayor de 500 g/semanas, mayor de 500 g/semanas, hemoconcentracion edema, cifras hemoconcentracion edema, cifras tensionales anormales, concepto de tensionales anormales, concepto de respuesta hipertensiva.respuesta hipertensiva.

c. Diabetes gestacional:c. Diabetes gestacional:1) Factores de riesgo: 1) Factores de riesgo: edad materna mayor o igualedad materna mayor o iguala 35 años, multiparidad, familiar consanguíneo a 35 años, multiparidad, familiar consanguíneo

diabético,diabético,macrosomía previa, obesidad materna (peso macrosomía previa, obesidad materna (peso

mayor o igual a 80 kg),mayor o igual a 80 kg),feto muerto anterior, malformación previa.feto muerto anterior, malformación previa.2) Laboratorio2) Laboratorio: la detección de 2 glucemias en: la detección de 2 glucemias enayunas >110 sugiere diabetes previa. Si tiene ayunas >110 sugiere diabetes previa. Si tiene

factoresfactoresde riesgo con glucemia normales se procederá ade riesgo con glucemia normales se procederá arealizar perfiles glucémicos (P 75)realizar perfiles glucémicos (P 75)

d. Anemia:d. Anemia:Se realizará control estricto del estadoSe realizará control estricto del estadohematológico, efectuando hemogramas en hematológico, efectuando hemogramas en

forma periodica.forma periodica.En caso de detectarse alteración (hematocritoEn caso de detectarse alteración (hematocrito<30% y hemoglobina <10. 5mg) se procederá <30% y hemoglobina <10. 5mg) se procederá

a su estudio y tratamiento. En general se a su estudio y tratamiento. En general se tratan de anemias que se corrigen con hierro tratan de anemias que se corrigen con hierro y ácido fólico.y ácido fólico.

e. Restriccion del crecimiento e. Restriccion del crecimiento intrauterino:intrauterino:

Su frecuencia llega al 9% de los embarazos Su frecuencia llega al 9% de los embarazos doblesdobles

Seguimiento ecográfico: Seguimiento ecográfico: se realizará en forma se realizará en forma reiterada para evaluar crecimiento fetal, reiterada para evaluar crecimiento fetal, solicitando al ecografista informe en cada solicitando al ecografista informe en cada caso biométría fetal, volumen de líquido caso biométría fetal, volumen de líquido amniótico, localización y características amniótico, localización y características placentarias, sexo fetal y eventual presencia placentarias, sexo fetal y eventual presencia de malformaciones fetales.de malformaciones fetales.

En caso de detectarse discordancia en el En caso de detectarse discordancia en el crecimiento entre los gemelos estimado por:crecimiento entre los gemelos estimado por:

- diferencia diámetro biparietal (DBP) > 5mm- diferencia diámetro biparietal (DBP) > 5mm- diferencia en la circunferencia cefálica > 5%- diferencia en la circunferencia cefálica > 5%- diferencia circunferencia abdominal > 20%- diferencia circunferencia abdominal > 20%- diferencia peso estimado > 20%- diferencia peso estimado > 20%o por sospecharse feto transfundido-transfusoro por sospecharse feto transfundido-transfusorse incrementarán los controles de vitalidadse incrementarán los controles de vitalidad

InternaciónInternaciónSe indicará a las 36 semanas de gestación o deSe indicará a las 36 semanas de gestación o deacuerdo a las complicaciones que hubieran acuerdo a las complicaciones que hubieran aparecido.aparecido.Se considera como edad gestacional óptima Se considera como edad gestacional óptima

paraparael nacimiento entre las 36 y las 39 semanas el nacimiento entre las 36 y las 39 semanas

dadodadoque luego de esta edad gestacional pareceríaque luego de esta edad gestacional pareceríaafectarse la función placentariaafectarse la función placentaria

De haberse detectado RCIU o feto TRANSFUNDIDO-De haberse detectado RCIU o feto TRANSFUNDIDO-TRANSFUSOR, con fetos viables se evaluará la TRANSFUSOR, con fetos viables se evaluará la terminación electiva del embarazo, con fetos no terminación electiva del embarazo, con fetos no viables continuarán los estudios de vitalidad, viables continuarán los estudios de vitalidad, laboratorio, hasta mayor edad gestacional.laboratorio, hasta mayor edad gestacional.

En caso de haber un FETO MUERTO, el tratamiento En caso de haber un FETO MUERTO, el tratamiento puede ser expectante hasta alcanzar mayor edad puede ser expectante hasta alcanzar mayor edad gestacional, dado que morbilidad materna por gestacional, dado que morbilidad materna por coagulación intravascular diseminada escoagulación intravascular diseminada es

rara y usualmente no ocurre hasta las 5 ó más rara y usualmente no ocurre hasta las 5 ó más semanas de la muerte fetal. semanas de la muerte fetal.

Si se presenta un Polihidramnios agudo o Síndromede Si se presenta un Polihidramnios agudo o Síndromede Stuck Twin se procederá a la extracción lenta de Stuck Twin se procederá a la extracción lenta de líquido amniótico por amniocentesis y a extremar los líquido amniótico por amniocentesis y a extremar los recaudos en el seguimiento de la vitalidad.recaudos en el seguimiento de la vitalidad.

Vía de partoVía de partoDe acuerdo a paridad, edad gestacional y De acuerdo a paridad, edad gestacional y

situación fetal.situación fetal.El antecedente de una cesárea no es El antecedente de una cesárea no es

contraindicacióncontraindicaciónabsoluta de parto vaginal.absoluta de parto vaginal.Luego del alumbramiento se hará prevención de Luego del alumbramiento se hará prevención de

la atoníala atoníapostparto y se examinará exhaustivamente la postparto y se examinará exhaustivamente la

placentaplacentapara confirmar corialidad. Se solicitará el estudiopara confirmar corialidad. Se solicitará el estudioanatomopatológico de placenta y anexos.anatomopatológico de placenta y anexos.

Cefalica-Cefalica (PARTO)Cefalica-Cefalica (PARTO)

Cefalica –Pelviana (PARTO)Cefalica –Pelviana (PARTO)

Cefalica-Transversa (PARTO)Cefalica-Transversa (PARTO)

Pelviana-Cefalica (CESAREA)Pelviana-Cefalica (CESAREA)

Pelviana-Pelviana (PARTO)Pelviana-Pelviana (PARTO)

Pelviana-Transversa (PARTO)Pelviana-Transversa (PARTO)

1er feto en transversa (CESAREA)1er feto en transversa (CESAREA)