EL ROL DE LA ENFERMERA

EN CONTROL DE INFECCIONES (ECI)

Escribe: Lic. Stella Maimone

Introducción: desde los comienzos hasta nuestros días

Las Infecciones Hospitalarias cobraron mayor interés cuando a mediados del siglo

pasado una pandemia de enfermedades causadas por staphylococcus azotó a los

hospitales públicos de Europa. Fue así como a fines de 1959 -en Gran Bretaña- se

diseñó un (denominado) " nuevo proyecto para e/ Control de las Infecciones"(1,2),

quedando con él planteada una respuesta innovadora, que consistía en emplear los

servicios de una enfermera para el control de las infecciones. El cargo fue ocupado

por la supervisora de quirófano del Hospital de Oxford E.M.Cottrell y sus

responsabilidades a tiempo completo fueron, básicamente, descriptas en los

siguientes términos:

1. Documentar la incidencia de las infecciones.

2. Aconsejar sobre la adopción y ejecución de medidas preventivas.

3. Asegurar el cumplimiento de tales acciones.

Cuatro años después, en los Estados Unidos, la enfermera Key Wenzel (1) se

convirtió en la pionera de esta actividad profesional. Designada como la figura

central del Programa de Control de Infecciones en el hospital de la Universidad de

Stanford, sus responsabilidades primarias fueron:

Vigilar la incidencia de infecciones hospitalarias

Supervisar las técnicas de aislamiento de pacientes

Capacitar al personal del hospital

1

Aconsejar al Comité de Control de Infecciones

Incrementar el nivel de cuidado, en atención al paciente, reduciendo el riesgo de

adquirir IH

Haley y colaboradores(1) se dedicaron a estudiar la eficacia del Control de las

Infecciones Hospitalarias. Su trabajo, conocido como Proyecto SENIC, fue realizado

a principios de 1974 y consistió, además de la revisión de las historias clínicas, en

recabar la información que permitió calcular la estructura de los programas de

control de infecciones (PCI) y su incidencia durante el período comprendido entre

1970 y 1976. El cuestionario realizado a tal fin estaba destinado a indagar si

particularmente alguna de las acciones comprendidas por los PCI, determinaba la

reducción de las infecciones en los hospitales y fue así como el citado SENIC

proveyó información descriptiva sobre las funciones de la ECI, indicando también

que el 94% de los profesionales que desempeñaban el rol, eran enfermeras.

Para citar otro ejemplo, en Francia (3) en el año 1992 fue creado el Comité Técnico

Nacional de Infecciones Hospitalarias con toda una estructura dividida por regiones

para cubrir a todo el pais. En 1998 este país reglamentó la obligatoriedad de formar

un Comité de Infecciones en cada centro de salud, en los mismos debía contratarse

una enfermera higienista –ECI para nuestro lenguaje- la que debe pasar por un

curso de 80 horas antes de ser contratada. Lo curioso es que también hay

obligatoriedad de que el curso lo realicen médicos y farmacéuticos, pero el rol lo

desempeña únicamente la enfermera.

En nuestro país el control de infecciones comenzó en 1979 (4-5), cuando el Dr. Daniel

Starnboulián tras su formación en los Estados Unidos creó un servicio de

2

Infectología y Control de Infecciones en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires. Para

la época, la introducción de esta práctica fue una idea novedosa. También, el hecho

de seleccionar a tres enfermeras profesionales para cumplir importantes tareas en

su equipo, Viviana Fernández, Beatriz Donelly y Stella Maimone, se convirtieron en

las ECI pioneras de la Argentina.

La Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI).

Fundada el 17 de septiembre de 1994, publicó –en el año 1998- un documento en el

cual se reglamenta las características de este rol profesional (5)

Calificación para el trabajo de la Enfermera en Control de Infecciones (5)

La calificación laboral de un ECI –en la República Argentina- comienza con su

formación universitaria como Licenciada/o en Enfermería, ya que los conocimientos

adquiridos en materia de administración, investigación, docencia, bioestadística,

salud pública y cuidados del paciente crítico, son pilares fundamentales para el

desarrollo del rol. Sin embargo conocimientos sobre epidemiología, bioestadística,

sistemas de vigilancia y las nuevas técnicas utilizadas en el hospital para prevenir y

controlar las infecciones, son algunos de los que deben ser incorporados para

desempeñarse eficazmente

ADECI en su reglamento califica como ECI a quien cumpla los siguientes criterios

selectivos (5):

1.Ser Licenciada en Enfermería.

2.Obtener la Certificación de ADECI destinada a nivelar los conocimientos de las

ECI y promover su excelencia

3

3.0btener la acreditación de ADECI, de acuerdo a los reglamentos, renovándola

cada cinco años.

Área y dependencia de trabajo

Dentro del organigrama del hospital, existen distintas áreas de dependencia para las

ECI. Epidemiología, Infectología, Higiene y Seguridad, Calidad de Atención,

Departamento de Enfermería o bien, el Comité de control de infecciones (CCI) son

los servicios universalmente considerados como alternativos para determinar la

dependencia de la ECI. Incluso, existen referencias en la literatura que sostienen

como inexorable su dependencia directa del Presidente del CCI.(11)

De acuerdo a sus responsabilidades, la ECI debe ser incorporada a una de las

siguientes dos áreas básicas de dependencia administrativa (5):

1.EI Departamento de Enfermería, en cuyo caso su jerarquía equipararía a la de la

jefa o subjefa del mismo (o puestos similares),

2.La Dirección Médica o Presidente del Comité de CI con la misma jerarquía arriba

mencionada.

En el año 1999, ADECI publicó un estudio multicéntrico (6) sobre el rol de la ECI en la

República Argentina. La muestra representó el 52% de las encuestas enviadas a los

socios de ADECI. Para ése momento no existía en el país un curso de posgrado

que formara este profesional, sin embargo el estudio muestra que el 68% de las

enfermeras que ocupaban el rol tenían la calificación deseada, el 100% estaba

nombrada en ese rol y cerca del 70 % desarrollaba un programa de control de

infecciones con sistemas de vigilancia. Asimismo el 70 % tenía su dependencia

4

administrativa del Departamento de enfermería, el 14 % de Presidente del Comité o

Servicio de Infectología y el restante de la Dirección Médica.

Un estudio similar fue realizado por la Asociación de Profesionales en Control de

Infecciones de los EEUU (APIC) en el año 1992 (23) . Este estudio, en el que

respondieron el 55% de las encuestas enviadas, muestra que el 75% de los

encuestados tenían nombramiento en cargos gerenciales, el 87% eran enfermeras

desarrollando el rol y el 44% tenían un estudio de posgrado.

Proceso de desarrollo del rol

Se han descripto tres etapas para el desarrollo exitoso del rol de la ECI (4,5, 6,7,8) que

se definen como:

Etapa de identificación: Las expectativas del trabajo de control de infecciones y la

filosofía de la Institución deben estar claramente definidas, a los efectos de

minimizar la ambigüedad acerca de su función, o bien la posibilidad de tener que

cambiar el rol durante el desarrollo del mismo.

Por eso, definir con el empleador las tareas a desempeñar -pero antes de ser

contratada- afianzan un punto de partida sólido para establecer las

responsabilidades de la posición asumida y qué se debe esperar de su práctica

laboral, ya que la ECI ejerce un rol único y no existen en la institución modelos

alternativos para ser comparada.

También en esta etapa, la institución deberá establecer cuántas ECI serán

contratadas para desarrollar el control de infecciones. La decisión final tomará en

cuenta las características y expectativas de la institución, su nivel de complejidad, la

organización del programa de control de infecciones –si ya lo hubiera- la

5

experiencia y el grado de creatividad de la ECI, y la disponibilidad de otros recursos

secundarios (secretaria o asistente, software para la vigilancia, etc). Sobre el

particular, la bibliografía existente destaca la conveniencia de incorporar el trabajo

profesional de una ECI cada 250 camas. (10,11)

Etapa de Transición: En esta fase la ECI habrá comenzado a trabajar en su rol y

necesita representarlo convenientemente ante los demás profesionales del equipo

de salud. Precisamente porque su rol explicita un proceso interactivo, la ECI

necesita comprender y desarrollar tres fuentes de transacción simbólica: su

capacidad para informarse y comunicarse con los demás; su trabajo, dispuesto a

integrarse en red al de los demás, pues la ECI no debe ni puede realizar su trabajo

sola, y sus conocimientos específicos sobre control de infecciones.

En este sentido, la habilidad de saber comunicarse será utilizada para influenciar

favorablemente al equipo de salud, para realizar tareas en conjunto que son

necesarias en cumplimiento del PCI, cuya difusión institucional así como la del

propio rol de la ECI resulta esencial para alcanzar el éxito propuesto. Así la ECI

comenzará a desarrollar el Programa de Control de Infecciones, trabajando en

obtener tasas de infección, normas, programas de educación, etc.

Etapa de confirmación: Luego de cumplir la etapa anterior, la ECI propondrá

soluciones a partir de distinguir los factores de riesgo de infección que confirmarán

su intervención. En esta etapa además, solidificará su actuación representando con

éxito el papel de consultora, epidemióloga, educadora, investigadora, comunicadora,

e integrando grupos para proyectos especiales.

6

Descripción de las actividades de la enfermera de control de infecciones

(4,5,7,8,9,10,12,13, 14, 24)

Desde sus comienzos -la ECI- ha ganado terreno en las actividades del rol. Aquí se

describen las que se consideran mas relevantes, se han desarrollado en nuestro

país, y las descriptas por la literatura (24) (Ver cuadro 1)

Vigilancia de las infecciones hospitalarias (30% del tiempo de la ECI)

Definida como la recolección sistemática y pertinente de datos del paciente y de

técnicas y procedimientos, la vigilancia consiste en consolidar y ordenar esa

información, evaluarla, establecer recomendaciones y disponer su pronta difusión a

quienes la necesitan.

Los sistemas de vigilancia deben ser métodos activos de recolección de datos y si

bien existe vigilancia pasiva, sólo es de utilidad para conocer el número de

infecciones, pero no se detectan los factores que las influencian y por lo tanto no

podrán orientar las medidas de control ni concentrar los recursos a fin de mejorar su

eficacia.

La importancia de la vigilancia radica en que la información obtenida es útil para la

toma de decisiones administrativas o políticas que deben adoptar, además de los

administradores, los profesionales de la salud.

Su influencia es determinante al jerarquizar el entendimiento de los problemas de

infección y la determinación de sus soluciones. Cuando se establece un sistema de

vigilancia la ECI debe cumplir, entre otros, los siguientes objetivos:

- Diseñar un sistema destinado a documentar a incidencia de IH y los factores que

influencian su desarrollo, sus tendencias a corto y largo plazo, los patógenos más

7

frecuentes y su sensibilidad a los antibióticos.

- Conocer los estándares de infección, a nivel nacional e institucional, para

comparar los índices de infección.

- Implementar un sistema para detectar precozmente la aparición de brotes

epidémicos y sus causas a fin de darle solución en forma rápida, así como

prevenirlos en el futuro.

- Evaluar las medidas de control.

La vigilancia, para ser efectiva, precisa una buena planificación basada en el claro

entendimiento de su propósito, pues con ella se intenta optimizar la visualización de

los pacientes que deben ser monitoreados, la variedad de datos a ser recolectados y

cuáles de ellos deberán ser analizados. Todo ello depende, en cada circunstancia,

de los objetivos del Programa de control de infecciones así como del tiempo

disponible y los recursos de la ECI.

Usar el método epidemiológico para evaluar las infecciones y otros eventos (30%

del tiempo de la ECI)

La ECI utilizará los elementos de la epidemiología descriptiva cuando realice

estudios de observación (por ejemplo en relevamientos epidemiológicos de áreas,

estudios de prevalencia e investigación inicial de epidemias) pero necesitará

conocimientos de epidemiología analítica cuando desee establecer el cómo y los

porqué de una epidemia (para lo cual debe realizar estudios de caso control,

estudios de cohorte) y también conocimientos de epidemiología experimental,

cuando desee investigar la causa/efecto de un evento.

Proveer directivas que mejoren los factores de riesgo (40% del tiempo de la ECI)

8

Las medidas de control de infecciones, las estrategias para enfatizar la educación

continua y otros objetivos del Programa de Control de Infecciones están

relacionados con los datos obtenidos en la vigilancia.

Para llevar a cabo estas actividades, la ECI fundará su incumbencia en la

disponibilidad de conocimientos sobre administración, docencia y normalización.

La función de la administración es planificar, organizar, formar, dirigir y controlar un

grupo humano, constituyendo un medio y no un fin en sí misma para racionalizar una

actividad. En ese sentido, tiene como propósito asegurar que una actividad se

desarrolle en forma sistemática y ordenada, respondiendo a un plan preestablecido.

Además, dada la responsabilidad que tiene para lograr un Programa de Control de

Infecciones exitoso, la ECI necesita establecer una red de trabajo con el personal

jerárquico y las bases, tratando de conseguir los mejores resultados con el menor

gasto de recursos humanos, físicos y cronológicos. Para ello deberá

* Aplicar conocimientos científicos.

* Desarrollar actividades por grupos.

* Emplear un conjunto de recursos para lograr un fin en forma eficaz y eficiente.

Por su parte, la docencia en el control de infecciones debe ser precisa y relevante

con respecto a las actividades de capacitación que reciben los trabajadores de la

salud. En lo fundamental, debe realizarse con técnicas educativas que permitan

favorecer cambios de conducta.

Para establecer un programa de educación continua, la ECI debe observar los

siguientes criterios:

9

* Desarrollar y mantener medios que le permitan disponer una base actualizada de

conocimientos científicos, facilitando su difusión a otros miembros del equipo

profesional del hospital.

* Compartir información con otros profesionales.

* Proveer y fomentar el acceso del personal, los pacientes y su familia, a materiales

educativos.

Por último, las normas de control de infecciones especifican una tarea fundamental

de la ECI: la de su estudio y difusión. A los efectos de que la norma tenga real

consenso, debe establecer un sistema de retroalimentación entre los usuarios. Para

lograrlo, es importante conocer los sistemas de comunicación formal e informal de la

institución, a fin de contar con los recursos requeridos para cumplimentar la norma y

asegurar su comprensión.

Las normas deben escribirse teniendo en cuenta los estándares nacionales, las

leyes vigentes, la literatura científica, la posibilidad de ser aplicada y los recursos de

las instituciones: una norma teórica no es de gran utilidad. Las normas deben ser

útiles, fácilmente comprensibles y lograr el consenso mayoritario de sus usuarios, la

aprobación de la dirección del Hospital y la propiedad de ser distribuida en tiempo y

forma a todos los servicios.

La ECI debe medir el cumplimiento de las normas por medio de las actividades de

vigilancia y de los estudios descriptivos antes comentados.

A modo de conclusión podemos decir que en cumplimiento de su rol, la ECI dirige un

programa de control de infecciones efectivo

10

Conflictos en el Rol vs Actuación convincente

En varias oportunidades las ECIs consultan porque su rol está fracasando, se

desalientan y prefieren dedicarse a otros roles dentro de la organización. Sin

embargo se debería tener en cuenta que esto suele ocurrir cuando se desconoce el

modelo institucionalizado del comportamiento del la ECI dentro del hospital (ROL),

se confunde el rol del Médico Infectólogo con el de la Enfermera en Control de

Infecciones, o bien se la emplea como una supervisora de enfermería, realizando las

tareas de supervisión que deben realizar en las Instituciones de Salud los jefes y

supervisores de enfermería.

Tal vez para evitar este conflicto, otros países (2,3) exigen que el resto del equipo de

salud también hagan un curso de control de infecciones, aunque no desarrollen

finalmente el rol.

Muchas veces también, el desconocimiento en el rol ubica a la ECI en el laboratorio

de microbiología, respondiendo a las necesidades y expectativas del microbiólogo

en lugar de tener una visión global del control de infecciones en la Institución.

Este desconocimiento trae como consecuencia programas de control de infecciones

poco efectivos que no tienen impacto económico por lo tanto:

I. no hay resolución de problemas

II. no hay intervenciones acertadas

III. hay bajas tasas de infección (sub registro)

Sin embargo si se comienza respetando las etapas de desarrollo del rol, la actuación

de la ECI suele ser convincente. Para ello se debe tener en cuenta una elección

cuidadosa, en un profesional al que se le permita suficiente autoridad, un

11

nombramiento y sueldo acorde a su responsabilidad, con la preparación científica,

los conocimientos necesarios, y un real compromiso con el rol.

CUADRO 1

VIGILANCIA MONITOREO DE RUTINA

CONTROL DE CALIDAD PROYECTOS ESPECIALES

Selectiva Por componenetes Asociada a factores

de riesgo: Neumonía asociada a respirador, bacteriemias asociadas a catéteres, infeccines urinarias asociadas a catéter vesical

Estudio de epidemias Seguimiento del

paciente al alta sólo en casos dónde se demostró su costo beneficio. Depende de cada Institción

Calcular e interpretar las tasas de infección mensualmente o de acuerdo al tamaño de los denominadores

Monitoreo de indicadores biológicos

Agua de diálisis Alimentación Muestras del

aire, sólo dirigido

Equipo de cuidado respiratorio, sólo en epidemias

Preparados de farmacia, como parte del control de calidad

Actividades de construcción y renovación

Aislamientos de pacientes

Pases de sala Auditoria de

utilización de ATB

Revisión de recomendaciones

Reuso de equipamiento y elementos médicos

Aislamiento de pacientes con TBC resistente

Uso de vancomicina y ATB de amplio espectro

Nuevas políticas para el control de pacientes con microorganismos multirresistentes

Estudios de casos y control

Estudio de nuevas tecnologías de esterilización

CONSULTA INTERRELACIÓN CON OTROS COMITÉS

CUMPLIMIENTO DE REGULACIONES EXISTENTES

EDUCACIÓN

Revisión y desarrollo de normas

Producción de manuales de control de infecciones

Evaluación de nuevos productos relacionados con el control de infecciones

Políticas en precauciones de aislamientos

Comités de procedimientos de enfermería relacionado con el control de infecciones

Salud del personal Evaluación de

productos Mejora continua

de la calidad

Salud Pública de la República Argentina: Normas del Programa Nacional de garantía de calidad

Regulaciones estatales

Normas de ART (Aseguradora de riesgo de trabajo)

Normas del Programa VIGI_A

Normas de distintas sociedades científicas relacionadas (ADECI-SADI-SAP- )

Novedades en epidemiología

Presentaciones en servicios de distintas áreas del hospital

Producciones de videos, recordatorios, diapositivas, afiches, etc.

Eduación del equipo de epidemiología

Adaptado de Wenzel (24)

12

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