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El factor HLAEl segundo bloque de información que explica la forma en que nuestros genes afectan la probabilidad de que heredemos una enfermedad autoinmune se denomina nuestra asociación con HLA. El HLA es el grupo más importante de genes que distinguen a un ser humano de otro. La sustancia que produce diferencias físicas significativas entre personas se denomina complejo de histocompatibilidad. Conocemos a los genes que proporcionan esa diferencia como «genes del complejo mayor de histocompatibilidad» o CMH. Todas las especies poseen un CMH, un gen importante de histocompatibilidad. En los humanos lo llamamos HLA.

Al trasplantar tejidos, como riñones o corazones, se hace la tipificación de HLA de forma habitual. Por regla general, usted no puede recibir un riñón o un corazón de otra persona a menos que atenuemos su respuesta inmunitaria. Es importante para nosotros porque la susceptibilidad a la autoinmunidad está asociada con el tipo de HLA. Este representa el rasgo genético más importante para la estimación de la susceptibilidad a contraer enfermedades autoinmunes.

No es solo una enfermedad humanaLa tercera pista que nos lleva a la implicación de los genes en las enfermedades autoinmunes es que se producen tanto en animales como en seres humanos. Podemos criar animales que nos proporcionen la información genética que necesitamos. Se puede intuir que lo mismo sucede con los seres humanos. En los animales, el equivalente del HLA determina la susceptibilidad y el poseer este rasgo puede predecir realmente si van a contraer una enfermedad autoinmune. En los humanos, aún no hemos llegado a ese punto porque no tenemos suficiente información para decir: «Debido a su factor HLA usted va a desarrollar una enfermedad autoinmune». Podemos, sin embargo, decir que tiene una elevada probabilidad de que esto suceda. Es decir, estamos llegando al punto en el que casi podemos predecir quién tiene mayores o menores probabilidades de desarrollar una enfermedad autoinmune.

Factores medioambientalesLa herencia representa cerca de un tercio del riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune. El riesgo residual es el agente del entorno que desencadena el proceso. Lamentablemente, no conocemos muchos de los desencadenantes. Sabemos que existen ciertos medicamentos que pueden provocar lupus. También sabemos que hay ciertas sustancias ambientales, como el sílice, que pueden provocar esclerodermia. Sospechamos que hay ciertas sustancias de la dieta, como el yodo, que pueden agravar la enfermedad tiroidea. Por lo tanto, estamos empezando a dilucidar los otros dos tercios de la historia, que radican en el entorno. Pienso que va a ser un capítulo igual de fascinante en la saga de las enfermedades autoinmunes en la próxima década.

En resumen, ese es el denominador común de las enfermedades autoinmunes. Por eso consideramos muy seriamente que debe existir una organización como AARDA, que agrupe toda la investigación y a todos los investigadores, médicos y pacientes interesados en las enfermedades autoinmunes. Empecemos a preguntarnos sobre la etiología, de forma que podamos llegar a la raíz de estas dolencias.

¿A qué llamamos autoinmunidad o enfermedad autoinmune? Ya todos estamos familiarizados con el término «inmunidad» porque el SIDA se ha hecho muy visible. La inmunidad significa, en esencia, la resistencia a las enfermedades. Podemos adquirir inmunidad, por exposición natural a la enfermedad o mediante medios artificiales, como las vacunas. Habitualmente, hablamos de enfermedades infecciosas y la inmunidad aparece al contraer enfermedades. Si tuvimos paperas cuando niños sabemos que no seremos susceptibles a un segundo episodio de esta enfermedad. Decimos que somos inmunes a las paperas, al sarampión o la viruela. Si nos vacunamos, adquirimos nuestra inmunidad a través de medios artificiales. A los niños se les vacuna contra la polio, la difteria o el tétanos. Originalmente, se pensaba que la inmunidad era la forma en que el organismo se defendía contra las enfermedades.

Una de las ideas originales sobre la inmunidad era que, si iba a ser beneficiosa para nosotros, habría que dirigirla contra algo externo o ajeno al cuerpo. Los inmunólogos creían que se podía orientar exclusivamente contra materiales extraños. Dicha idea sugiere que existe un mecanismo por el cual el organismo puede distinguir entre lo que es suyo y lo que no. Hoy en día identificamos a la respuesta inmunitaria como discriminación propia o no propia.

Sin embargo, hace 50 años, una serie de descubrimientos clave revolucionaron y sacudieron los cimientos de aquella doctrina. Descubrimos que existe una serie de casos en que la respuesta inmunitaria se dirige hacia algo en el organismo anfitrión y no fuera de este. Parecía poco probable, e incluso contradictorio. Pero eso fue exactamente lo que encontramos: hay algunas circunstancias en la que la respuesta inmunitaria ataca al organismo del propio anfitrión. El anfitrión puede ser un animal o un paciente humano. Esto es lo que llamamos autoinmunidad. La autoinmunidad es simplemente la respuesta inmunitaria dirigida contra el propio paciente.

Permítame definir un segundo término para usted:

El denominador común

Vinculación de las enfermedades autoinmunes

¿Qué significa autoinmunidad?

por Noel R. Rose, MD, PhD

Director emérito del comité científico asesor de AARDA

Profesor emérito en la Universidad Johns HopkinsCatedrático principal en la Facultad de Medicina de

Harvard y el Brigham and Women’s Hospital

enfermedad autoinmune. Estos dos términos no significan exactamente lo mismo. La enfermedad autoinmune es un trastorno que se produce debido a la autoinmunidad, causado por una respuesta inmunitaria al cuerpo del propio paciente.

Autoinmunidad naturalAhora, al definir de esa manera la enfermedad autoinmune, dejo implícito que existe la autoinmunidad sin enfermedad autoinmune. De hecho, ahora sabemos que la autoinmunidad no es tan inusual y que existe en todos nosotros. Cada uno de nosotros tiene cierto grado de autoinmunidad de forma natural y no parece que nos haga mucho daño. En realidad, solo en una minoría de casos la autoinmunidad causa daños en el organismo, provocando enfermedades. Por lo tanto, a fin de desentrañar los misterios de la autoinmunidad, los investigadores están preguntándose qué es lo que la genera.

¿Qué hace que el organismo produzca una respuesta inmunitaria contra sí mismo? ¿Cuáles son las circunstancias, los mecanismos y los desencadenantes del fenómeno que llamamos autoinmunidad? Las respuestas se encuentran en la comprensión del sistema inmunitario. Necesitamos saber más sobre la forma en que el organismo produce reacciones inmunitarias. Sabemos muchas cosas, pero no las suficientes. Debemos entender la forma en que el cuerpo distingue normalmente entre lo propio y lo ajeno.

Los investigadores también necesitan conocer los factores de la respuesta inmunitaria que a veces nos producen enfermedades. De la misma forma en que jamás habríamos sido capaces de controlar enfermedades infecciosas hasta que descubrimos las bacterias y los virus que provocan enfermedades, jamás podremos tratar efectivamente las enfermedades autoinmunes hasta que comprendamos sus causas.

La evolución de la medicinaA fin de comprender la vinculación entre las enfermedades autoinmunes, es útil saber la forma en que el campo de la medicina está organizado en este país. Cuando la medicina evolucionó en la Edad Media, los médicos dividieron las enfermedades en diversas categorías. Clasificaron las enfermedades en función

del lugar del cuerpo en el que se producía la dolencia. No sabían qué la provocaba. Sólo sabían donde ocurría. Los médicos posteriormente se dividieron en aquellos que estaban interesados en las enfermedades de los pulmones, la piel, el tracto digestivo, el aparato reproductor o las vías urinarias. La mayor parte de la medicina todavía está organizada de esta forma. Vamos al especialista del corazón (el cardiólogo) si padecemos una enfermedad cardiovascular, a un neurólogo si sufrimos del sistema nervioso, a un dermatólogo si sufrimos de la piel, una y otra vez.

¿Qué causa la autoinmunidad?Gracias a Louis Pasteur, casi cien años atrás, empezamos a comprender porqué se producían las enfermedades y no dónde ocurrían. Y cuando hablamos de por qué ocurre una enfermedad, nos referimos a su causa o etiología. Si nos preocupa curar la enfermedad e incluso prevenirla, la etiología constituye la información más relevante. ¿Por qué hemos sido capaces de controlar tantas enfermedades infecciosas? Porque ahora conocemos a las bacterias, los virus y los parásitos que provocan estas enfermedades, por lo que podemos desarrollar antibióticos y otros fármacos que pueden atacar esos organismos de forma específica. El descubrimiento de la etiología ha permitido a la medicina progresar hasta su estado actual, en el que podemos tratar con éxito e incluso curar muchas enfermedades.

Los grupos de enfermedades se pueden clasificar ahora por su causa o etiología. Las alergias son un ejemplo. Si sufre de una alergia, no importa si es nasal como la fiebre del heno, de los pulmones como el asma o dermatitis atópica, una enfermedad de la piel. Puede ir a un alergólogo porque todas estas enfermedades comparten la misma etiología. Se han hecho grandes progresos al agrupar muchas enfermedades que comparten la misma etiología.

La autoinmunidad es una etiología: es la causa de enfermedades. Ya que las enfermedades autoinmunes afectan a varios órganos del cuerpo, podemos encontrar especialistas en muchas áreas de la medicina que estudian la autoinmunidad. Puede haber reumatólogos interesados en las articulaciones, dermatólogos interesados en la piel, cardiólogos centrados en el corazón o gastroenterólogos interesados en el tracto

digestivo. Pero la etiología común de todas estas dolencias desde el síndrome de Crohn en los intestinos, el lupus en la piel, la artritis reumatoide en las articulaciones es la autoinmunidad.

Un objetivo clave de la Asociación Americana de Enfermedades Autoinmunes (AARDA, por sus siglas en inglés) es ayudarnos a comprender que todas estas enfermedades, aunque distintas en ubicación corporal y en la forma que nos enferman, están relacionadas porque tienen la misma etiología. Todas son producto de la autoinmunidad. La única forma de desarrollar tratamientos efectivos es tratar la causa de la enfermedad, no los síntomas.

A diferencia de otras enfermedades, las afecciones autoinmunes no tienen generalmente una causa simple y sencilla. En general, hay dos categorías principales de factores implicados en sus causas: la genética y el entorno. Prácticamente, todas las dolencias autoinmunes combinan estos dos factores.

El factor genéticoLa genética es lo primero. La genética está implicada en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes, pero estas no son afecciones genéticas propiamente dichas. ¿Qué es una enfermedad genética típica? La mayoría de nosotros ha oído hablar de la anemia de células falciformes o drepanocítica, una enfermedad genética. Es una afección en la que las víctimas presentan una mutación genética específica. Si se hereda esta mutación de uno de los padres, se tendrá un rasgo de células falciformes y, si se hereda de ambos, se sufrirá la anemia falciforme. Sabemos lo que es un gen e incluso mucho de cómo funcionan, por lo que se puede decir que conocemos la etiología de la enfermedad.

Esa no es la forma en que la genética participa en las enfermedades autoinmunes. En ellas se ven involucrados varios genes. Tenemos genes que, de forma conjunta, incrementan la probabilidad de heredar un padecimiento autoinmune. ¿Cómo sabemos que existe una base genética en las enfermedades autoinmunes? Hay tres tipos de información que nos indican si las enfermedades autoinmunes tienen una raíz genética.

Acumulación en las familias

Lo primero es que las enfermedades autoinmunes tienden a ocurrir en grupos familiares. Si ya ha habido un caso en la familia, es probable que haya otros. Sin embargo, no es una enfermedad autoinmune concreta hereditaria, sino que es una tendencia a la autoinmunidad. Un miembro de la familia puede padecer lupus, otro tener síndrome de Sjögren y un tercero sufrir de artritis reumatoide. Existe alguna evidencia de la implicación genética en esto y lo sabemos desde hace años. Si preguntamos a los pacientes cuando acuden a la consulta «¿Hay otras enfermedades autoinmunes en su familia?» usualmente nos dicen, «Sí, mi tuvo tiene problemas de tiroides...o mi abuela padeció la enfermedad de Crohn…»

Estudios en gemelosLos científicos también estudian a los gemelos. Comparamos dos tipos de gemelos. Aquellos gemelos genéticamente idénticos y los que no los son, llamados gemelos fraternos o mellizos. Si algo es producto de un factor medioambiental, no debería haber diferencia entre gemelos idénticos y no idénticos. Si la hay, sugiere que la genética desempeña un papel. Estos estudios genéticos se han realizado en una serie de enfermedades autoinmunes y los resultados obtenidos han sido casi siempre los mismos. La genética representa cerca de un tercio del riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune. En otras palabras, si tiene una predisposición genética a la autoinmunidad, puede tener mayor riesgo de desarrollarla que el resto de las personas. Por consiguiente, la genética desempeña un papel crucial.