ALPSALPSSSííndrome Linfoproliferativo Autoinmunendrome Linfoproliferativo Autoinmune

Residencia de Inmunología para Bioquímicos.Bioq. M. Silvana BertoneBioq. Lorena Zanella

Apoptosis en la fisiología animal

Regulación del Sistema Inmune

Embriogénesis – Desarrollo

Homeostasis

Eliminación de tejidos dañados o infectados

Homeostasis Linfocitaria

Desarrollo del repertorio inmune- Selección positiva; “death by neglect”

- Selección negativa

Memoria inmunológica

Expansión de clones antígeno específicos

Mantenimiento de células quiescentes en periferia

Esférica/Disminuido-/AumentadoTamaño/Vol. celular

Fragmentación del DNA no al azar en mono- y oligonucleosomas

Degradación del DNA al azarDNA

AsociadoNo asociadoCiclo Celular

Procesos dependientes de energía

Requiere nueva expresión de genesSin gasto de energíaGasto Energético

Sin respuesta inflamatoriaLiberación de enzimas lisosomales

Daño tisular y respuesta inflamatoria

Inflamación

Fagocitosis de cuerpos apoptótico

(Translocación de PS hacia el exterior)Lisis celularDestino

Organelas sin lesiones específicas

Membrana celular intacta

Condensación citoplasmática y nuclear.

Desintegración de organelas

Pérdida de integridad de la membrana

Integridad Celular

Mediada por sensores externos e internos

Injuria directaEstímulo

Muere celular ProgramadaMuerte accidentalDefinición

ApoptosisNecrosis

Muerte Celular

Necrosis - Apoptosis

Vías de la Apoptosis

Vía Extrínseca:Receptores de Muerte

Vía Intrínseca:Mitocondrial

Vía secretoria Exocitosis de gránulos:Granzimas y perforinas

Vía no secretoria

Vía Extrínseca:Receptores de Muerte: FAS - FASL

DISC

CASPASAS

Gen Fas

Vía Intrínseca:Mitocondrial

Apoptosis – Vías Intrínseca y Extrínseca

• 1967: Canale y Smith describieron cinco pacientes con linfoproliferación no

maligna crónica (linfoadenopatía, esplenomegalia), citopenias autoinmunes y ↑de γ globulinas.

•1992: Sneller et al observó que estos pacientes además tenían una población de

células T con fenotipo CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ aumentada.

• En el mismo año, Watanabe- Fukunaga et al reconocen la conección entre estos

pacientes y un modelo de ratón (mutantes lpr y gld ), los cuales no expresaban en

la superficie celular CD95 o Fas, receptor responsable de la apoptosis de

linfocitos activados.

• 1995: Fisher et al , Rieux-Laucat et al demostraron en un grupo de pacientes

con el síndrome clínico, defectos en apoptosis de linfocitos y mutaciones en Fas

• 1999: Strauss et al propone una definición de la enfermedad.

Síndrome Linfoproliferativo autoinmune (ALPS). Aspectos Históricos

Requeridos:

• Acumulación crónica de LT no malignos. (linfoadenopatía +/- esplenomegalia).

•Mayor a 2% de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ en sangre periférica o

cortes histológicos.

Generalmente presentes:

• Autoanticuerpos y autoinmunidad

Datos adicionales que apoyan al diagnóstico:

•Historia familiar de ALPS.

•Ensayo de Apoptosis in vitro mediada por Fas defectuosa

• Hallazgos típicos histopatológicos en nódulos linfáticos o tejido linfoide

•Linfoma

Criterios Diagnósticos de ALPS

Diagnóstico Definitivo

• Mutaciones en genes que codifican proteínas de vía de apoptosis

Linfoproliferación

•Proliferación no maligna de linfocitos (100%)

•Linfoadenopatías (87%)

•Esplenomegalia (90%)

•Hepatomegalia (75%)

Características Clínicas

Autoinmunidad

•Anemia hemolítica autoinmune (53%)

•Trombocitopenia/ Neutropenia autoinmune (31-44%)

•Glomerulonefritis (8%)

•Hepatitis autoinmune (6%)

Neoplasias

•Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) (9%)

•Carcinomas (tiroides, piel, hígado) (6%)

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

Clasificación

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

Clasificación

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

Clasificación

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo

ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES

Clasificación

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo

ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES

ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado

ALPS III ? Infancia/ Moderado

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

Clasificación

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo

ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES

ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado

Hallazgos Hematológicos

• Linfocitosis, frecuentemente asociada con linfocitos atípicos en el frotis.

• Anemia, con o sin hemólisis.

• Deficiencia de Hierro.

• Reticulocitosis.

•Trombocitopenia/ Neutropenia

• Algunos pacientes presentan eosinofília.

Perfiles químicos

• Generalmente normal.

• Enzimas hepáticas ↑.

• Bilirrubina conjugada ↑.

• Colesterol ↑.

• Albúmina ↓

Laboratorio en ALPS

Perfil Inmunológico:• Expansión policlonal de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCRαααα/ββββ+• ↑expresión de marcadores de activación HLA DR+, CD57+.

• ↓ células TCD4+/CD25+ (T regulatoria).

• ↓ células B CD20+/CD27+ (B Memoria).

• IgG, IgA, IgE ↑, IgM N o ↓ .

• Autoanticuerpos: Anticardiolipina y test Coombs directo o indirecto (+), Anticuerpos anti-

plaquetas, anti- neutrófilos, FAN, FR generalmente positivos.

• Complemento N (salvo paciente ALPS Ib).

33.7%0.2%

Laboratorio en ALPS

�DIA 0: -Obtención de sangre heparinizada en condiciones estériles (paciente y

control normal del día). -S

-S -Separación de CMNT por gradiente de Ficoll-Hypaque.

-C -Cultivo con fitohemaglutinina (PHA), en estufa gaseada 2 días

�DIA 3: -Agregado de IL-2

�DIA 6 y 8:Renovación del medio de cultivo

�DIA 9: -Agregado del Ac. monoclonal Anti Fas (simulando ser FasL) en distintas

concentraciones y por duplicado. Incubación de 1h en estufa gaseada

G -Agregado del segundo Ac. Monoclonal RAMIG

� DIA 10: - Medición del % de núcleos apoptóticos por Citometría de Flujo después

del tratamiento con solución hipotónica de Ioduro de Propidio (IP).

� La prueba funcional de apoptosis se expresa en % de núcleos apoptóticos

referidos al control del día.

Ensayo de inducción de Apoptosis in vitro vía Fas

CMNT

(+) PHA

(48 hs.)

Células activadas

Expandidas con IL 2

(72 hs.)

Linfocitos

Anti Fas

(1 hs).

Medición de células muertas por CF

Mutación heterocigota exón 9 del gen FAS

Mutación homocigota

exón 3 del gen FAS

Diagnóstico Molecular

ALPS IIIALPS IaALPS0

Coombs + ASMA+FR+, FAN+, ASMA+

Anticardiolipinas +

Coombs +Autoinmunidad

Casos Clínicos

Normal DisminuidaAusentePrueba Funcional de apoptosis

6%5%44%LTCD3+ CD4-CD8-TCR α/βα/βα/βα/β +

No cosanguineidadNo cosanguineidadCosanguineidad, hermano fallecido

Madre: 2 abortos

Antecedentes Fliares.

Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia

(IgG, IgM, IgA)

Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia

(IgM, IgA)

Bicitopenia (GR y pts)

Hipergamaglobulinemia

(IgG, IgM, IgA)

Laboratorio

8 años: Recurrentes neutropenias febriles, Poliadenopatías

15años: Linfoadenopatías Plaquetopenia

4 mes: Linfoproliferación, AHA, Plaquetopenia

Consulta Servicio de Inmunología

S/PS/PEsplenomegalia, Plaquetopenia, AHA

Datos Perinatológicos

Varón/RNT/PAEGVarón/RNT/PAEGMujer/RNT/PAEGSexo/Embarazo

Muchas Gracias por su atención!!!!!!!!!!

Hospital Garrahan

Buenos Aires - Argentina