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Terapias Biológicas en Enfermedades AutoinmunesI Curso Actualización GEAS-SEMI

Bilbao, 26 junio 2009

I Curso de Actualización GEAS-SEMI

TERAPIAS BIOLÓGICAS en ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Enfermedad de Stilly Sarcoidosis

Dr. Lucio Pallarés FerreresHospital Universitario Son DuretaPalma. Mallorca


Bilbao, 26 junio 2009Enfermedad de STILL

La Enfermedad de Still del Adulto es un proceso autoinmune, inflamatorio sistémico, de origen desconocido, causa de muchos casos de FOD, y quepuede condicionar secuelas musculo-esqueléticas.

• Picos febriles• Rash• Artritis

Citokinas:• IL-1• IL-6• Interferon (IFN)-γ• TNF-α• IL-18• Macrophage-colony stimulating factor

• AINEs• Corticoides• Inmunosupresores

MetotrexateAzatioprinaCsALeflunomidaCiclofosfamida

• IgEV

Anticitokinasanti-TNF-αanti-IL-1anti-IL-6


Bilbao, 26 junio 2009Enfermedad de STILL


Bilbao, 26 junio 2009Sarcoidosis

Es una enfermedad inflamatoria sistémica de origen desconocido, en la que puede afectarse cualquier órgano, si bien el pulmón es la localización más frecuente.

Tratamiento estándar:• Corticoides

• Inmunosupresores• Terapias biológicas

En 2/3 de casos remisión espontánea en el primer o segundo año.

El fallo del tratamiento conduce a daño y fibrosis del órgano: morbi-mortalidad.


Bilbao, 26 junio 2009Sarcoidosis

Dermatol Online J. 2007;13:14.Successful long-term management of refractory cutaneous and upper airway sarcoidosis with periodic infliximab infusion.Rosen T, Doherty C

Acta Neurol Scand. 2007;116:259-62Dramatic MRI improvement with refractory neurosarcoidosis treated with infliximab.Toth C Martin L Morrish W Coutts S Parney I

Neurology. 2009 ;72:337-40Treatment of CNS sarcoidosis with infliximab and mycophenolate mofetil.Moravan M, Segal BM

Respir Med. 2009;103:268-73Infliximab therapy rescues cyclophosphamide failure in severe central nervous system sarcoidosis.Sodhi M, Pearson K, White ES, Culver DA


Bilbao, 26 junio 2009Enfermedad de STILL y Sarcoidosis

Registro BIOGEAS


Bilbao, 26 junio 2009Enfermedad de STILL (BIOGEAS)

EAS Agente biológico(retratamiento) Nº pacientes

Respuesta terapéutica

n (%)

Efectos adversos

n (%)Mortalidad

Still Adulto Infliximab 3 3 (100) 1 (33) 0

Etanercept 1 0 0 0

BIOLOGICO Sexo Edad Respuesta Efectos adversos

infliximab F 45 si Reacc. Hipersensibilidadinfliximab F 43 si No

infliximab F 37 si NoEtanercept M 34 no No



Infliximab

Enfermedad de STILL (Literatura)

STILL del Adulto

Agente Biológico Nº pacientesRespuesta terapéutica

n (%)

Efectos adversosn (%)

Mortalidadn (%)

INFLIXIMAB 49 43 (87,7) 13 (26,5) 0ETANERCEPT 35 20 (57,1) 8 (22,8) 0

ANAKINRA 34 29 (85,2) 11 (32,3) 1 (2,9)RITUXIMAB 3 1 (66,6) 0 0

ADALIMUMAB 2 1 (50) 0 0


Bilbao, 26 junio 2009Sarcoidosis (Literatura)

Sarcoidosis

Agente Biológico Nº pacientesRespuesta terapéutica

n (%)

Efectos adversosn (%)

Mortalidadn (%)

INFLIXIMAB 154 153 (99,3) 89 (57,7) 2 (1,3)ETANERCEPT 30 8 (26,6) 5 (16,6) 0ADALIMUMAB 1 1(100) 0 0

RITUXIMAB 1 1 (100) 0 0


Bilbao, 26 junio 2009Nivel de Evidencia

Nivel de evidencia Grado de evidencia Tipo de estudio Limitaciones metodológicas específicas

A Elevado ERC Sin Limitaciones

B Moderado ERC Limitaciones significativas-resultados inconsistentes

- fallos metodológicos- datos indirectos o imprecisos

C Bajo ERC (estudio abierto, prospectivo)

D Escaso Casos aislados Experiencia acumulada (>10 pacientes)


Bilbao, 26 junio 2009Grado de Recomendación

Grado de recomendación Utilización Beneficio Riesgo

Situaciones clínicas de uso

1 Recomendada

Diferencias significativas en ERC

RT > 66%(evaluada en > 100 casos)

- Casos refractarios a terapia estándar (uso compasivo)

2 A valorar RT > 66%- Indicación individalizada,

valoración cuidadosa de riesgo/beneficio

3 Excepcional RT = 33-66% Exceso de EA(> 33%)

Situaciones de riesgo vital, sin otras alternativas

terapéuticas

4 No recomendada Sin diferencias en ERCRT < 33% Exceso de EA

gravesNo recomendado



Panel de indicaciones aconsejadas por enfermedad

RITUXIMAB INFLIXIMAB ETANERCEPT

ADALIMUMAB

ANAKINRAStill adulto C C D CSarcoidosis D A A D

Indicaciones


Bilbao, 26 junio 2009ERC con anti-TNF

Estudios randomizados y controlados de tratamientos anti-TNF en las EAS


Bilbao, 26 junio 2009Efectos adversos con anti-TNF

Enfermedad Pulmonar Intersticial

Efecto Adverso Número de Casos

Interstitial lung disease 26

Sarcoidosis 7

Pulmonary hemorrhage 3

Lung granulomas 2

BOOP 1

TOTAL 39



Infecciones

AD Biological agent Infections

Still ETANERCEPT Meningitis (lysteria)

Sarcoidosis ETANERCEPT cellulitis lower extremityrespiratory infections

Sarcoidosis INFLIXIMABTBC

Oral candida (1)respiratory infections (31) (ns), pneumonia (6) (ns), other (17) (ns)



Enfermedades autoinmunes


Bilbao, 26 junio 2009Efectos adversos

Relacionados con la administración del fármaco

SAD Biological agent Adverse events Infusión-related Serum sickness Severity

Still ANAKINRA 1 1 adult respiratory distress Severe (ICU)

Still INFLIXIMAB 1 1 ModerateStill INFLIXIMAB 3 3 MildStill INFLIXIMAB 1 1 Severe (ICU)

Sarcoidosis INFLIXIMAB 3 1 ModerateSarcoidosis INFLIXIMAB 81 14 Mild



Neoplasias

SAD Biological agent Neoplasia

Polimyositis ETANERCEPT Splenic tumour

Wegener ETANERCEPT colon (2), colangio mx (1), renal (1), mama (1), liposarcoma recurrence (1), skin (3), prostata (1)

Wegener INFLIXIMAB renal cell carcinoma (1)DM INFLIXIMAB Diffuse large B-cell lymphoma

MPA +WG INFLIXIMAB B-cell lymphoma

ETANERCEPT localized intestinal lymphoma (1), nasopharyngeal extramedullaryplasmacytoma (1)

SarcoidosisINFLIXIMAB

angioimmunoblastic lymphomaSquamous cell carcinoma (1), epithelioid sarcoma (1)

Plasma cell discrasia

Sjogren INFLIXIMAB Breast cancer (1)DM RITUXIMAB Unknown metastatic



Mortalidad

SAD Biological agent Cause of deathSystemic sclerosis ADALIMUMAB Interstitial pneumonitis

Still ETANERCEPT Cardiac failureWegener ETANERCEPT Colangioc (1), sepsis (1), cardiac arrest (2)Behcet INFLIXIMAB Death by extensive Budd-Chiari (3w after INF)

DM INFLIXIMAB Multibacterial aspiration neumoniaSystemic sclerosis INFLIXIMAB Peritoneal candidiasis

MPA +WG INFLIXIMAB Lung hemorrhage (1), pneumonia post-CFM (1)Policondritis INFLIXIMAB Sepsis MRSAPolimiositis INFLIXIMAB Mycobacteria infectionSarcoidosis INFLIXIMAB TBCSarcoidosis INFLIXIMAB Abdominal bleeding (mesenteric artery disection)

Cryoglobulinemia RITUXIMAB Meningoenceph criptococCryoglobulinemia RITUXIMAB Catastophic multisystemic vasculitis

DM RITUXIMAB Metastatsic cancerSystemic sclerosis RITUXIMAB Sepsis

SLE RITUXIMAB 2 (due to chonic disease)SLE RITUXIMAB Lupic pancarditisSLE RITUXIMAB LMP

CAPS RITUXIMAB CAPS


Bilbao, 26 junio 2009¿Qué más debemos tener en cuenta?

CasoMujer 37 años. Still del AdultoFiebre, dolor articular, mialgia, astenia, leucocitosis, VSG, PCR.

• AINEs•Corticoides• Inmunosupresores (Azatioprina, Metotrexate, Micofenolato, Salazopirina)

Terapia Biológicaanti-TNF-α• Infliximab 3mg/Kg (Semana 0, semana 2, semana 6, y cada 8 semanas)

Seguimiento• Respuesta parcial: bien tras la dosis, pero empeora a la segunda semana

• Aumentar dosis a 5mg/Kg: mejoría pero no hasta la siguiente dosis• Reducir el intervalo de las 8 semanas a 6 semanas• ¿Aumentar dosis? ¿Reducir intervalos?


Bilbao, 26 junio 2009THE END

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