El ACTUARIO Y EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN

MÉXICO

Act. Sofía Romano

II Congreso de Actuaría – Facultad de Ciencias

Contenido

1. Información del sector asegurador en Gastos Médicos

2. Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos

3. Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Contenido

1. Información del sector asegurador en Gastos Médicos

2. Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos

3. Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Accidentes y Enfermedades

El ramo comprende los seguros de:• Accidentes Personales – Lesiones

o incapacidades a consecuencia de un accidente.

• Gastos Médicos - Orientados a recuperar la salud a causa de accidente o enfermedad.

• Salud – Prevenir o restaurar la salud.

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PRIMAS COMPARADAS CON EL PIBSECTOR ASEGURADOR

Fuente: EstadisticAMIS, INEGI Cifras anualizadas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 410610.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

1.57% 1.61%1.50%

1.57%1.68% 1.67%

1.94%1.84% 1.89% 1.98%

0.20% 0.21% 0.22% 0.23% 0.25% 0.26% 0.29% 0.28% 0.29% 0.29%

Sector (Vida, Daños,Autos, A y E, etc.)

En 9 años A y E ha incrementado su participación un 45%.

Gastos Médicos y Salud representan el 90% de A y E.

(AP, Gastos Médicos y Salud)

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ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACION DE PRIMAS CON RESPECTO AL TOTAL DEL

MERCADO

Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades

PRIMAS EMITIDAS (cifras nominales) (cifras en millones)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Crecimiento real

2000-2011

A y E 9,472 11,390

13,382

15,295

17,614

20,596

24,095

28,798

31,825

34,333

37,259

41,354 165%

AP 684 894 1,164 1,163 1,546 1,944 2,433 3,057 3,140 3,199 3,819 4,167 269%

GM 8,151 9,749

11,512

13,659

15,573

18,099

20,947

24,956

27,949

30,320

32,699

36,359 170%

SALUD

637 747 707 474 495 553 714 785 736 814 741 828 -28%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 410610%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

0.7% 0.9% 0.9% 1.0% 1.1% 1.4% 1.5% 1.6% 1.5% 1.4% 1.6% 1.5% 1.5%

7.8%9.3% 9.3%

11.5% 11.3%13.1% 12.8% 13.2% 13.7% 13.1% 13.6% 13.4% 12.8%0.65%

0.7% 0.6%0.4% 0.4%

0.4% 0.4% 0.4% 0.4%0.4% 0.3% 0.3% 0.3%

9.0%10.8% 10.8%

12.9% 12.8%

14.9% 14.8% 15.2% 15.6%14.8% 15.5% 15.3% 14.6%

Accidentes Personales (AP) Gastos Médicos (GM) Salud

En casi 12 años ha aumentado su participación en 5.6 puntos porcentuales

7

SEGURO DE GASTOS MEDICOS - NUMERO DE ASEGURADOS

Fuente: SESA Accidentes y Enfermedades INEGI.

Cifras en miles

63%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

617 722 818 985 1,049 1,274 1,4652,012 1,994

2,2542,439 3,0142,1682,368 2,645 2,835

2,980

3,843 3,889

3,934

4,099 4,222 4,2395,018

2,7853,0893,463

3,8204,029

5,1185,3545,9476,093

6,475 6,678

Individual Colectivo

37%

8,032

PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GM TOTAL CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL

AÑO 2000 2001

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2009 2010

% 2.81 3.08 3.42 3.73 3.90 4.91 5.09 5.60 5.69 6.00 6.14

63%

En 12 años el incremento ha sido: GM Individual 388%

GM Colectivo 131%GM Total 188%

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SEGURO DE GASTOS MEDICOS - SINIESTROS MAS FRECUENTES

Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011

DESCRIPCIÓN PROMEDIO TOTAL %

1 EMBARAZO Y PARTO 23,809 5.42 TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO 41,910 4.23 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 36,700 3.84 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,699 3.25 FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS 40,105 3.06 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 67,690 2.87 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO 19,521 2.48 TUMORES 103,941 2.49 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 68,395 2.3

10 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS 109,986 2.111 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO 45,432 1.912 LITIASIS URINARIA 61,524 1.913 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 62,719 1.914 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 51,109 1.815 GASTRITIS Y DUODENITIS 23,093 1.616 PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO 22,655 1.617 HIPERTENSIÓN ESENCIAL 27,588 1.418 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,857 1.319 TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN 17,766 1.2520 DIABETES 43,836 1.26  TOTAL 47.5%

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SEGURO DE GASTOS MEDICOSSINIESTROS DE MAYOR MONTO

Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011

DESCRIPCIÓN PROMEDIO TOTAL %

1 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN 159,509 1.02 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 137,535 1.5

3 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA 133,246 1.64 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS 109,986 4.35 TUMORES 103,941 4.66 ENFERMEDADES ISQUÉMICAS DEL CORAZÓN 103,424 2.07 NEUMONÍA 70,825 1.78 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 68,395 3.39 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 67,690 3.6

10 DOSOPATÍAS 65,842 1.511 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 62,719 2.212 LITIASIS URINARIA 61,524 2.213 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 51,109 1.914 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO 45,432 1.715 DIABETES 43,836 1.216 TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO 41,910 3.517 FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS 40,105 2.418 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 36,700 3.019 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,699 2.220 EMBARAZO Y DEL PARTO 23,809 2.6  TOTAL   45.5%

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SINIESTROS CATASTRÓFICOS DE MAYOR MONTO GASTO EFECTUADO DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO HASTA EL AÑO DE REPORTE

REPORTADOS DEL 2008 A 2011

Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

Duración del Sin. al Año de

Reporte*

Años

1 INFARTO AGUDO MIOCARDIO Enf. Cardiovascular M 61 37,548,279 1 IND Extranjero 2011

2 CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO Cáncer y Tumores F 10 34,716,754 0 IND Distrito Federal 2009

3TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS LIQUIDOS

Enf. Endocrinológica M 11 26,798,231 6 IND Jalisco 2011

4 ESTENOSIS CONGENITA VALVULA AORTICA Malformaciones Congénitas M 3 24,314,334 3 IND Extranjero 2011

5 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA Enf. Sistema Oseo M 64 24,309,025 7 IND Jalisco 2008

6 LEUCEMIA Cáncer y Tumores F 40 23,039,099 2 IND Extranjero 2010

7 CÁNCER EN LOS GLOBULOS BLANCOS Cáncer y Tumores M 14 22,871,880 0 IND Distrito Federal 2009

8 MALFORMACION CONGENITA DEL ENCEFALO Malformaciones Congénitas F 7 20,892,186 7 IND Nuevo León 2010

9 EMPIEMA (Infección de Pulmón) Enf. Sistema Respiratorio M 64 20,100,176 2 COL Distrito Federal 2011

10 ESTENOSIS CONGENITA DE LA VALVULA AORTIC Malformaciones Congénitas F 1 18,748,772 1 IND Extranjero 2010

11 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Hemorragia Intracerebral M 42 18,111,673 7 IND Extranjero 2011

12 MASTOCITOSIS MALIGNA (Leucemia) Cáncer y Tumores M 67 17,529,562 4 IND Nuevo León 2011

13 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Cáncer y Tumores M 1 17,345,032 0 IND Distrito Federal 2008

14 LEUCEMIA MIELOIDE Cáncer y Tumores M 71 17,211,186 2 COL Distrito Federal 2011

15 FALLO CARDIACO NO ESPECIFICADO Hemorragia Intracerebral F 50 17,025,491 5 IND Tamaulipas 2011

16 FRACTURA DE CLAVICULA Accidente M 25 17,008,399 7 IND Jalisco 2011

17 POLITRAUMATISMO Accidente M 24 16,556,107 6 IND Guanajuato 2010

18 LUXACION PATOLOGICA Enf. Sistema Oseo M 19 16,160,873 3 IND Extranjero 2010

19 INFLAMACIÓN DEL PÁNCREAS Enf. Sistema Digestivo M 53 16,096,793 1 IND Jalisco 2009

20 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Enf. Sistema Respiratorio M 21 16,047,881 5 IND Chihuahua 2009

Subramo (IND O COL)

Lugar de Gasto Mayor

Ultimo Año Reportado

Descripción del DiagnósticoDescripción Global del

PadecimientoGénero

Edad al Ultimo Año de Reporte

Monto Pagado al Año de Reporte

11

SINIESTROS DE MAYOR DURACIÓNENTRE LA FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO AL

2011

Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

Duración

Años

1 MUCOPOLISACARIDOSIS (Errores del metabolismo) Enf. Endocrinológica F 45 1,283,059 20 IND Extranjero 61,098

2 BRONQUITIS CRONICA Enf. Sistema Respiratorio M 64 2,205,771 18 IND Nuevo León 116,093

3 HIPERTENSION ESENCIAL Enf. Cardiovascular M 80 1,058,942 18 IND Veracruz 55,734

4 HIPERPLASIA PROSTATICA Otros Trastornos de la Próstata M 83 1,040,262 18 IND Extranjero 54,751

5 DIABETES MELLITUS Diabetes M 77 1,848,219 17 IND Puebla 102,679

6 MENINGITIS BACTERIANA Enf. Sistema Nervioso M 19 1,745,699 17 IND Jalisco 96,983

7 RETARDOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO Otros Padecimientos F 17 1,371,979 17 IND Nuevo León 76,221

8 DILATACION AGUDA DEL ESTOMAGO Enf. Sistema Digestivo F 63 1,340,468 17 IND Tamaulipas 74,470

9 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Enf. Renal M 83 1,077,350 17 IND Nuevo León 59,853

10 ESCLEROSIS MULTIPLE Enf. Sistema Nervioso F 44 2,623,852 16 IND Sinaloa 154,344

11 INFARTO AGUDO MIOCARDIO Enf. Cardiovascular M 71 2,375,436 16 IND Extranjero 139,732

12 TIROIDITIS Enf. Endocrinológica M 70 1,666,239 16 IND Nuevo León 98,014

13 INFARTO AGUDO MIOCARDIO Enf. Cardiovascular M 64 1,246,802 16 IND Nuevo León 73,341

14 DIABETES MELLITUS Diabetes M 71 1,210,211 16 IND Yucatán 71,189

15 NEOPLASIA MALIGNA MAMA MUJER Cáncer y Tumores F 62 1,202,400 16 IND Guanajuato 70,729

16 ALTERACIONES DEL APARATO CIRCULATORIO Enf. Sistema Circulatorio M 68 1,039,809 16 IND Nuevo León 61,165

17 TRASTORNOS IMPLICAN EL MECANISMO INMUNITARIO Otros Padecimientos M 56 1,015,533 16 IND Nuevo León 59,737

18 ESCLEROSIS MULTIPLE Enf. Sistema Oseo F 39 1,865,553 15 IND Jalisco 116,597

19 SINDROME FELTY (Artritis reumatoide) Enf. Sistema Oseo M 46 1,312,992 15 IND Nuevo León 82,062

20 ANGINA DE PECHO Enf. Cardiovascular M 82 1,274,774 15 IND Nuevo León 79,673

Lugar de Mayor GastoMonto Prom.

Pagado al Año

Descripción del Diagnóstico Descripción Global del Padecimiento Género Edad Actual Monto Pagado Subramo (IND O COL)

12

DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD2010

*Nota: Con base en siniestros.Fuente: World Data Bank

49% Gasto Público

51% Gasto Privado 94.3%

Gasto de Bolsillo Otros Gastos 13%

Honorarios Médicos 20%

Hospitales 40%

Medicamentos 20%Est. Diagnóstico 7%

6.3% del PIB Gasto de

Salud Nacional

5.7% Gasto, via Seguros

El Gasto de Bolsillo por persona es de $3,506 al

año.

Contenido

1. Información del sector asegurador en Gastos Médicos

2. Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos

3. Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Rol del Actuario en una aseguradora

Un actuario en un área técnica de una aseguradora:

Productos

• Participa en el diseño e implementación y particularmente lleva a cabo su tarificación, cuidando la rentabilidad requerida por sus accionistas y que sea competitivo.

• Monitorea sus resultados, estableciendo las acciones para cuidar rentabilidad y al mismo tiempo competitividad.

• Mide los riesgos del producto, estableciendo acciones para gestionarlos.

Rol del Actuario en una aseguradora

Un actuario en un área técnica de una aseguradora:

SolvenciaLleva a cabo la valuación de reservas, bajo diferentes enfoques.Participa con el área financiera en el análisis del cálculo y del uso óptimo de capital.

Planeación FinancieraElabora proyecciones financieras de rentabilidad y les da seguimiento.

Gestión de la InformaciónEstadísticas internas, externas, estatutarias, etc. La genera, la usa y la explota.

Rol del Actuario…… en Gastos Médicos

Que tiene de particular el ramo de Gastos Médicos…..?

• Ramo sumamente interesante, complejo y variado. Se requiere la mayor creatividad posible para desarrollo de productos, para manejo información….

• Técnicamente también requiere el uso de herramientas actuariales sofisticadas y ser muy innovador en su aplicación.

• Requiere conocimientos económicos, financieros…. hasta de médicos….!

Contenido

1. Información del sector asegurador en Gastos Médicos

2. Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos

3. Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Cobertura tradicional de Gastos Médicos

• Se cubre el gasto erogado por el asegurado, derivado de accidentes y enfermedades cubiertas de acuerdo a las condiciones del producto y hasta cierta suma asegurada.

• Generalmente la vigencia de estos productos es anual y la prima se actualiza de acuerdo a la edad del asegurado y a la experiencia y condiciones vigentes.

• Por tanto, el actuario debe actualizar las tarifas una vez al año, en función de su experiencia, incremento en servicios médicos, etc.

Cobertura tradicional de Gastos Médicos

• Una gran parte de los productos actuales, cubre la reclamación en el año que empieza y sigue pagando el siniestro mientras el asegurado renueve su póliza (complementos).

• El actuario calcula la prima de los productos, de tal forma que es suficiente para cubrir siniestros iniciales y complementos de siniestros que iniciaron en periodos anteriores.

• Utiliza toda la información estadística a su alcance y los métodos estadísticos que considere adecuados.

20

El porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas, ha

aumentado 18 puntos porcentuales en Individual, 3 en colectivo y 10 en total

Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades

Individual Colectivo Total

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18

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% 27

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36% 36

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31

%

% Siniestros Complementarios

Enfrentamos retos combinados de países en desarrollo (como enfermedades infecciosas) y de primer mundo (ver diapositiva siguiente): La esperanza de vida de México al nacer es de 75

años, cuando la de EUA y el Reino Unido es de 79 y la de Francia de 81

Lo que nos espera es un cuidado de la Salud con costos crecientes por enfermedades más largas y más costosas

En Europa y Asia, ya se presenta “caducidad selectiva” donde los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se queda (de mayor edad o con padecimientos) incrementa la utilización promedio de servicios

Porqué……? - Esto se explica en parte por la evolución de la población

Cambios en la causa de muerte en México

Infecciones y ParasitosisDiarrea

NeumoníasLesiones acc. e inten.

Enfermedades DigestivasAfecciones Perinatales

Enfermedades Sist. NerviosoEnfermedades Cardiovasculares

Enfermedades Respiratorias CrónicasEnfermedades Genio-urinarias

Neoplasias MalignasDesnutrición

MaternasEnfermedades Metabólicas

A. CongénitasMal definidas

0510152025 5 10 15 20 25

1940 2000

% de muertes

Fuente: SINAIS, Sistema Nacional de Informacion en Salud, de la Secretaria de Salud.

Como lo demuestra el aumento en el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas en el esquema actual de precios y condiciones en México, las pólizas nuevas y las que no llevan padecimientos iniciados en vigencias anteriores, implícitamente subsidian a las otras.

Y genera un POSIBLE problema en la sustentabilidad del esquema de

operación

El esquema actual podría seguir funcionando, solamente con el ingreso de volúmenes significativos de nuevos asegurados.

Y con incrementos controlados de la tarifa, para lograr la renovación esperada de las pólizas que no tengan complementos.

Si no, se podría dejar a la compañía con una proporción demasiado elevada de pólizas con complementos de siniestros, situación que a la larga podría poner en riesgo la viabilidad del ramo.

Qué opciones existen al posible problema en la sustentabilidad…

Medir el tamaño del problema:

Estimar la magnitud del subsidio de jóvenes y sanos a personas con padecimientos. Tener presente qué parte de la prima de negocios nuevos se destina para cubrir complementos de siniestros

Estimar el nivel de crecimiento y de renovación de pólizas sin complementos requeridos para que el esquema siga funcionando

Retos del Actuario ante la problemática descrita

Y medido el problema… se requiere innovación, creatividad del actuario para encontrar soluciones en:

El diseño de nuevas coberturas que eliminen el subsidio para los nuevos asegurados.

Establecer un plan de acción específico para cada compañía, estimando el tiempo en que es posible mantener el subsidio actual y diseñando un plan de transición.

Trabajar en la integración de más y mejor información estadística, para tarificar y controlar la operación.

Retos del Actuario ante la problemática descrita

En nuestro México tenemos una población cada vez más longeva

Tenemos que aceptar que con esto la atención a la salud será cada vez más larga y costosa….

Se requiere a un Actuario sólido en su formación técnica, pero también creativo e innovador para generar soluciones a éste

y otros retos….. !!!!

Conclusiones del Reto Actuarial

GRACIAS !!!!!