Eines actuals de control de pacients amb infecció per VIH · • Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes,...

Eines actuals de control de pacients amb

infecció per VIH

(Quines proves hauria de sol.licitar el pacient per a un òptim control

de la seva infecció?)

Dr. Daniel Podzamczer Unitat VIH. Servei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet. Barcelona

VII Jornada de promoció de la salut i qualitat de vida per a persones amb VIH/SIDA

Barcelona, Novembre 2010

Unidad VIH

Decline in the AIDS and death rates in the

EuroSIDA study: an observational study

Mocroft A, et al. Lancet 2003; 362:22-9

Association Between Current CD4+ Cell Count & Non-AIDS Complications

Study Lower Current CD4+ Cell Count Significantly Associated With Increased Risk?

Non-AIDS malignanci

es

Renal disease/

death

CVD events/ death

Liver disease/

death

FIRST Yes Yes Trend, NS No

D:A:D Yes Yes Trend, NS Yes

CASCADE Yes NA Yes Yes

SMART Trend, NS Trend, NS Trend, NS Yes

Phillips A, et al. CROI 2008. Abstract 8.

• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y

patológicos, hábitos de vida y tóxicos)

• Exploración física completa

Tensión arterial

Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)

Cálculo del RCV (Framingham)

• Hemograma

• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)

• Orina: sedimento y proteinuria

• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512.

RR: 1.75 (95% CI: 1.51-2.02; P < .0001)*

*Ajustado para edad, sexo, raza, HTA, diabetes, y dislipemia. No datos sobre tabaco.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

18 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74

Even

ots

po

r 10

00

pers

on

as-a

ño

s

Edad (Años)

4.65 10.13

18.74

33.39

77.68

0.88 3.34 7.56

14.78

24.47

100

VIH +

VIH -

Los pacientes VIH+ tienen mas riesgo de padecer IAM que las personas VIH-

Asociación de TAR y otros factores de RCV

con la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado

D:A:D Study Group. N Engl J Med. 2003

Exposición a TAR

(por cada año)

Edad (por cada 5 años)

Sexo masculino

Enfermedad CV previa

Fumador actual o previo

Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica)

RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P<.001

0.1 0.5 1 5 10

RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001

RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04

RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001

RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007

Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD

*: % change from baseline to month 12,**: % change from baseline to month 24,

***: differences between arms at month 12.

TI: treatment interruption. TC: therapy continuation

MCP-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM

32.735.5

0-5.3

7.2

-10-505

10152025303540

BASELINE MONTH 12 MONTH 24

TIME

% C

HA

NG

E

TI TC

(*)

P<0.001

(*)

P=0.358

(**) P=0.063 (***) P=0.006

FIGURE 1. sV-CAM-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM

12.614.6

0-1.2

2.3

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

BASELINE MONTH 12 MONTH 24

TIME

% C

HA

NG

E

TI TC

(**) P=0.005

Inflammmatory markers in the CD4-guided interruption STOPAR study

(***) P=0.003

(*) P<0.001 (*) P<0.001 (**) P=0.005

OLMO, M, et al. CROI 2009 (accepted)

D:A:D Study: PIs Associated With

Increased Risk of MI

PIs

NNRTIs

Ad

juste

d R

ela

tive R

isk

Exposure (Yrs)

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

> 6 5-6 2-3 3-4 4-5 0 1-2 < 1

Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.

Data primarily reflect use of first PIs; some newer PIs may not be associated with same MI risk

• Valoración inicial


Tensión arterial



• Hemograma




• Si VHC+ CV VHC (y fibroscan)


• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y

patológicos)


Tensión arterial



• Hemograma





Causas “típicas” de enfermedad

renal en pacientes con VIH

Atribuidas al propio VIH

HIVAN

Enfermedad renal por depósito de inmunocomplejos

Deposito de IgA, IgG, IgM, C3, C1q (nefropatía lupus-like)

Enfermedad renal asociada con co-infección

Hepatitis B, hepatitis C, sífilis (nefropatía membranosa, GNMC)

Infecciones oportunistas

Afectan al riñón (ej. TB) o causan SRIS / hipovolemia (NTA)

Toxicidad renal relacionada con antirretrovirales y otros

fármacos (¡¡ PREVENIBLES!!)

Nefropatías: tubulares, tubulointersticiales, glomerulares, por depósito de

cristales

ART:

No ART:

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres, hombres HMX, mujeres?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?


EACS 2009 Guidelines

Cancer-sceening methods

www.eropeanaidsclinicalsocietay.org

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres HMX, mujeres citol. anormal?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?


CANCER E INFECCION VIH Carcinoma anal invasivo

• HPV prevalente 93% en VIH+ HSH (algunos serotipos

oncogénicos)

• 70-140 veces más frecuente en HSH VIH+ que en población

general

• Recomendaciones de manejo no establecidas (controversia)

• Algunos expertos abogan por screening generalizado en VIH+:

HSH, mujeres con alt. histología cervicovaginal y personas con

condilomas anogenitales (DSNY)

Phillips AA, et al. Current HIV/AIDS Reports 2009; 6:83–92

1. United States Department of Health and Human Services: AIDS info. Treatment and Prevention Guidelines. December 2008.

2. New York State Department of Health AIDS Institute. www.hivguidelines.org November 2008.

CANCER E INFECCION VIH

http://www.hivguidelines.org/

Algoritmo screening lesiones anales

Chin-Hong PV, Palefsky JM, et al. CID 2002

LIPOATROPHY:

periphral fat loss

(face, limbs and

buttocks)

Fat mass ratio: an objective tool to define lipodystrophy in HIV+ pts with ART

221 (146 men, 75 women); 63.6% lipodystrophy

FMR: % trunk fat mass/% lower-limb fat mass (Bonnet 2005; FMR in HIV-: 1.3±0.2)

W/o LDT With LDT

Fat mass ratio Mean (SD) Mean (SD p Value __________________________________________________________

Total 1.22 (0.53) 2.00 (0.97) <0.001

Men 1.45 (0.60) 2.23 (1.00) <0.001

Women 0.96 (0.24) 1.34 (0.48) <0.001

__________________________________________________________

Cutoff values (ROC curves) for FMR 1.961 (men) and 1.329 (women)

PPV 89.6% and 90.5%; NPV 58.3% and 45.5%

Conclusions: The FMR evaluated by DXA with the gender-specific cutoffs defined

here is an objective way to define HIV-related lipodystrophy

Freitas P, et al. J Clin Densitom 2010

Decrease in the incidence of HIV-associated CNS

opportunistic diseases with the use of cART

Comparison of HAND In patients with or without cognitive complaints

16%

36%

24%

60%

52%

4%8% 0%0

10

20

30

40

50

60

70

Complaining patients Non-complaining patients

normal examination

ANI

MND

HIV-D

84% 64%

Adapted from Simioni S et al. AIDS 2010; 24: 1243-1250

HAND in patients with viral suppression

Normal examination

Asymptomatic neurocognitive

impairments (ANI)

Mild neurocognitive

disorder (MND)

Associated HIV

dementia (HIV-D)

Authors defined HAND as ANI, MND & HIV-D

Complaining patients were considered to be those answering ‘yes definitely’ on at least one question

Exploraciones complementarias en la valoración y

seguimiento de los pts con infección por el VIH

Seguimiento (4 semanas post inicio y c/4 (3-6) meses)

Hemograma y bioquímica de rutina (anemia, plaquetopenia, insuf. renal, alt. hepáticas)

Carga viral VIH y estudio de poblaciones linfocitarias

Estudio de resistencias, si fracaso virológico

Tropismo viral (si fracaso virológico)

Exploraciones complementarias en la valoración y

seguimiento de los pts con infección por el VIH

RCV: perfil lipídico, tabaco, dieta, ejercicios (programa de RCV)

Mujeres: visita anual al ginecólogo

Screening neoplasias (mamografía, Ag próstata...)

Dexa óseo si riesgo osteopenia

Dexa? (anual, de momento en estudios)

Citología anal? (anual en HSH, muj. Histol+, condilomas?)

Valoración neurocognitiva? (pts sintomáticos)

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