Efectos adversos de los corticosteroides

CORTICOESTEROIDES IV: IDENTIFICACIÓN, PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOSPresenta: Dra. Alma Belen Partida Ortega

Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal

28 de Septiembre de 2016

HISTORIA

Brown Sequard (1817- 1894) Extirpar suprarrenales en animalesse presentaba lo que conocemos

ahora como síndrome de Addison o insuficiencia suprarrenal (hipotensión, anorexia,

adelgazamiento, astenia y pigmentación cutánea).

Harvey Williams Cushing, 1912.Síndrome de Cushing.

Síndrome de hiperadrenocorticalismo por una

neoplasia de la corteza suprarrenal o del lóbulo anterior de la hipófisis,

o a la ingestión excesiva y prolongada de GC con fines

terapéuticos.

1855 Thomas AddisonEnfermedad de Addison, que causa

la destrucción progresiva de las glándulas suprarrenales .

Síndrome de Addison-Schilder, una enfermedad metabólica que

combina la enfermedad de Addison y la esclerosis múltiple.

•Benjamin, John (1970). «Addison, Thomas». Dictionary of Scientific Biography 1. New York: Charles Scribner's Sons. p. 59–60. ISBN 0684101149.Dra. PartidaCRAIC Mty

Efectos adversos generales

La incidencia y gravedad de las reacciones adversas alos glucocorticoides (GC) dependerá:

– Dosis

– Duración del tratamiento

– Potencia del glucocorticoide

Cualquier persona que prescribe los glucocorticoides alargo plazo debe tener en cuenta los efectos nodeseados, durante el tratamiento así como en lasuspensión.

J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. The International Encyclpedia of Adverse Drug Reactions and Interactions. Ffteenth Edition. Elsevier 2005.

Dra. PartidaCRAIC Mty

Los principales grupos de riesgo derivados del tratamiento a

largo plazo con glucocorticoides se resumen en la Tabla 2.


1.- Hipercortisolismo exógeno con Síndrome de CushingCara de luna llenaObesidad centralEstríasHirsutismoAcné vulgarEquimosisHipertensiónOsteoporosisMiopatía proximalDesordenes de función sexualDiabetes MellitusHiperlipidemiaDesordenes en el balance de los minerales y fluidos

2.– Insuficiencia adrenalInsuficiencia o reacción de estrés a la abstinenciaEfectos del descenso gradual de medicamentos3.- Resultados no deseados Riesgo aumentado de infecciónAlteración en la cicatrización de heridasUlcera péptica, sangrado y perforaciónRetardo en el crecimiento4.- Otros efectos adversosDisturbios mentalesEncefalopatíaIncremento en el riesgo de trombosisCatarata posteriorIncremento de la presión intraocular y glaucomaNecrosis aséptica del hueso



Trastornos de conductaDesórdenes abdominalesPruritoUrticariaHipertensiónDolor óseoMareoFatigaFracturasHipotensiónLetargiaTaquicardiaReacción anafiláctica“Coloración grisácea” ** Traducción al español del original


82 pacientes con oftalmopatía de Graves grave fueron tratados con radioterapia orbital combinada con prednisona oral con dosis inicial de 100 mg/d; retirada después de 5 meses) o metilprednisolona IV 15 mg/kg durante cuatro ciclos y luego 7.5 mg/kg durante cuatro ciclos; cada ciclo consistió en dos infusiones de glucocorticoides en días alternos a intervalos de 2 semanas.


APARATOS Y SISTEMASEFECTOS ADVERSOS


CARDIOVASCULAR. HipertensiónLa actividad secundaria a los glucocorticoides puede conducir a la retenciónde sal y agua, lo que puede causar hipertensión.

La hipertensión inducida por glucocorticoides a menudo se produce en: Pacientes de edad avanzada Pacientes con concentraciones totales de calcio sérico baja Historial familiar de la hipertensión esencial

El riesgo de la hipertensión no está bien documentado en la edad pediátrica.En un estudio prospectivo en niños:

7 niños, 17 niñas; con una edad media de 3.5 meses Dx hemangiomas de rápido crecimiento Prednisona oral 1-5 mg/kg/día Resultado: La presión arterial aumentó en siete casos p = 0.01.



CARDIOVASCULAR. Isquemia miocárdica

Se ha informado del riesgo de efectos adversos cardiovascularesincluso con ciclos cortos de tratamiento con glucocorticoides enpacientes de edad avanzada con enfermedad inflamatoria intestinal.

Se ha sugerido que la terapia con glucocorticoides a largo plazoacelera:

La aterosclerosis

Formación de aneurismas aórticos con alto riesgo de ruptura

Isquemia de la cara inferior del miocardio

Antoniño Aviña-Zubieta, Michel Abrahahamowicz, Mary de Vera, et al. Immediate and past cumulative effects of oral glucocorticoids on the risk of acute myocardia infarction in rheumatid arthritis: a population based study. Rheumatology

2013; 52: 68-75.Dra. PartidaCRAIC Mty

Estudio de cohorte de 8384 nuevos casos de AR (1997-2006). Canadá.

(AIC) Criterio de información de Akaike se utilizó para comparar el valor predictivo modelos alternativos.

Al cociente o razón entre 2 tasas instantáneas se le denomina hazard ratio (HR). Este es lo que se obtiene mediante el exponencial del coeficiente de una regresión de Cox ordinaria con un programa estadístico convencional.


CARDIOVASCULAR. CardiomiopatíaLa exposición prenatal a los glucocorticoides se ha asociado conmiocardiopatía hipertrófica en los recién nacidos.

Un estudio en neonatos prematuros cuyas madres fueron tratadas conbetametasona antes de nacer en dosis de 12 mg dos veces por semana,desarrollaron varios grados de cardiomiopatía hipertrófica.

Tras suspender el tratamiento, al realizar una ecocardiografía se encontróresolución completa en todos los lactantes.

La miocardiopatía hipertrófica transitoria es una secuela rara de laadministración simultánea de glucocorticoides y el exceso de insulina.



CARDIOVASCULAR. Arritmias cardíacasSe han reportado arritmias cardíacas graves y muerte súbita con bolos demetilprednisolona. La metilprednisolona oral se ha implicado en un caso debradicardia sinusal.

Un niño de 14 años de edad, recibió una dosis intravenosa de metilprednisolona 30mg/kg para la glomerulonefritis progresiva. Después de 5 horas, su ritmo cardíaco sehabía reducido a 50 lpm y un electrocardiograma mostró bradicardia sinusal, luego seredujo a 40 lpm y se insertó un marcapasos intravenoso temporal y lametilprednisolona fue retirada y su ritmo cardíaco aumentó a 80 lpm.

La hipokalemia secundaria a efectos de mineralocorticoides, puede provocar arritmiascardíacas y paro cardíaco.

Si se identifican a los pacientes en riesgo, la terapia con glucocorticoides en bolo sedebe evitar o, si eso no es posible, debe realizarse bajo estrecha supervisión.

Schult M, Lohmann D, Knitsch W, Kuse ER, Nashan B. Recurrent cardiocirculatory arrest after kidney transplantation related to intravenous methylprednisolone bolus therapy. Transplantation 2009;67(11):1497–8.


CARDIOVASCULAR. Pericarditis

Se tiene registro de un caso de una niñapreviamente sana, con varicela diseminada ypericarditis por Staphylococcus después de unasola aplicación de crema de triamcinolona 0.1%para aliviar prurito asociado con las lesiones dela piel.

J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. The International Encyclpedia of Adverse Drug Reactions and Interactions. Ffteenth Edition. Elsevier 2005. Dra. Partida

CRAIC Mty

CARDIOVASCULAR. VasculitisEl tratamiento a largo plazo con glucocorticoides pueden causar:

Arteritis en pacientes con artritis reumatoide

Casos de poliarteritis nodosa después de la retirada de los glucocorticoides a largo plazo.

Claudio Marcocci, Torquil Watt, Maria Antonietta Altea, et al. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy for Graves’ orbitopathy: a questionnaire survey among members of the European Thyroid Association. European Journal of Endocrinology (2012) 166 247–253


RESPIRATORIOUn estudio informo una mayor prevalencia de lossíntomas de la faringe y de la voz en los pacientescon asma que usan los glucocorticoides inhalados.

En los casos de neumotórax con toracotomíacerrada un tubo de drenaje, el tratamiento conglucocorticoides crónico puede retrasar e impedirla re-expansión de la pulmonar.

El singulto (hipo) es una complicación pocofrecuente de la terapia con glucocorticoides.



SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)Se he reportado epilepsia latente por eltratamiento con glucocorticoides.

Las convulsiones en pacientes con trasplantes depulmón eran relacionadas con los glucocorticoides,que habían sido utilizados en dosis altas paraprevenir el rechazo de órganos.

Hay un aumento del riesgo de convulsiones enpacientes más jóvenes (menores 25 años) con eluso de metilprednisolona intravenosa.



El tratamiento con glucocorticoides a largo plazo puede resultar en papiledema y aumento de la presión intracraneal (síndrome de seudotumorcerebri o “hipertensión intracraneal benigna”), particularmente en niños.



• Aunque los glucocorticoides han sidoutilizados con éxito para tratar la debilidaddebido a la inflamación crónica en laneuropatía desmielinizante sensitivo-motora,otros tipos de neuropatías desmielinizantescrónicas adquiridas pueden presentarse porestos fármacos, por ejemplo: el síndrome deGuillian Barré.

George J. Kahaly, Susanne Pitz, Gerhard Hommel, and Manuela Dittmar. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005


OFTÁLMICO. CatarataEl tratamiento con glucocorticoides orales es un factor de riesgo parala desarrollo de catarata subcapsular posterior.

Una revisión de nueve estudios que incluyeron 343 pacientesasmáticos tratados con glucocorticoides orales se mostró unaprevalencia de cataratas subcapsular posterior de 0.9%.

El mayor riesgo de catarata subcapsular posterior y nuclear enpacientes de edades 49-97 años se asoció con una dosis alta deglucocorticoides inhalados (dosis acumulativa de beclometasona másde 2,000 mg).

Se ha sugerido que el riesgo de cataratas es mayor en pacientes conartritis reumatoide que en pacientes con asma bronquial, y tambiénes mayor en los niños.



OFTÁLMICO. Glaucoma• La hipertensión ocular y el glaucoma de ángulo abierto son bien conocidos

como efectos adversos de la administración oftálmica de glucocorticoides .

• El riesgo de hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto aumentó con el aumento de la dosis y la duración del uso del glucocorticoide oral.

• El uso prolongado de altas dosis de glucocorticoides inhalados también aumenta el riesgo de hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto .

• El glaucoma y la hipertensión ocular han sido reportado después de la aplicación dérmica de glucocorticoides para eccema facial atópico. La respuesta hipertensiva ocular a dexametasona tópica en niños ocurre más frecuente, grave y rápida que en los adultos.



OFTÁLMICO. QueratitisLos pacientes con queratoconjuntivitis grave están en claro riesgo de estacomplicación, y la causa es un desequilibrio hacia la precipitación de calcio en lacórnea.

Las soluciones oftálmicas que contienen acetato en lugar de glucocorticoides puedenser una alternativa más segura en pacientes con factores predisponentes.

La queratitis bacteriana es una de las infecciones oftálmicas más frecuentes.

El uso de glucocorticoides con un antibiótico para el tratamiento de la queratitisbacterias no aumentó el riesgo de complicaciones, pero tampoco mejoró el resultadodel tratamiento.



NEUROLÓGICO. Desarrollo cerebralLa dexametasona se ha utilizado en recién nacidos prematuros que requieren ventilación mecánicapara reducir el riesgo y la severidad de enfermedad pulmonar crónica.

Los efectos de la dexametasona sobre el resultado del desarrollo al año de edad ha sido evaluado:

118 recién nacidos de muy bajo peso al nacer (47 niños y 71 niñas, con edades entre 15-25 días).

Placebo o dexametasona (dosis inicial de 0.25 mg/kg) disminuirla durante 42 días.

Examen neurológico, incluyendo la ecografía, al año de edad.

Resultados:

La supervivencia fue del 88% con dexametasona y 74% con placebo.

Ambos grupos obtuvieron puntuaciones similares en los índices mentales y psicomotores deldesarrollo.

Los recién nacidos tratados con dexametasona tenían mayores anormalidades intracraneales (21 vs11%), la parálisis cerebral (25 vs 7%), y anormalidades neurológico no especificado (45 vs 16%).

Aunque los autores sugirieron un efecto adverso, agregaron otras posibles explicaciones para esteaumento de los riesgos (mejora de la supervivencia en los pacientes con lesiones neurológicas).

Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of Glucocorticoid Use: Steroid Psychosis Revisited. Psychosomatics 2012; 53:103–115.


NEUROLÓGICO. Trastornos del sueño

• La dexametasona provoca:

Aumento significativo en la latencia del sueño REM.

Aumento porcentaje de tiempo vigilia.

Aumento porcentaje de tiempo en el sueño deondas lentas.



NEUROLÓGICO. Psicosis• Los glucocorticoides pueden causar efectos adversos

neuropsiquiátricos que dictan una reducción de la dosis y, aveces la retirada del tratamiento.

• De los 32 pacientes con asma (edad media 47 años) conprednisona dosis 42 mg/día aprox. por 5 días– Pasado o síntomas actuales de depresión tuvieron una reducción significativa

en los síntomas depresivos durante el tratamiento con prednisona encomparación con aquellos sin depresión.

– Después de 3-7 días de terapia hubo un aumento significativo en el riesgo demanía y/o reacciones psicóticas.

– Las reacciones psicóticas que no se alivian rápidamente cuando la dosis deglucocorticoides se reduce podrían necesitar ser tratados con fármacosneurolépticos.



Amelia N. Dubovsky, Sheila Arvikar, Theodore A. Stern, Lloyd Axelrod. The Neuropsychiatric Complications of Glucocorticoid Use: SteroidPsychosis Revisited. Psychosomatics 2012; 53:103–115.


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ENDOCRINO. Síndrome de CushingSe ha dicho que los efectos Cushing se esperan si se suprime la corteza suprarrenal poruna dosis diarias de más de 50 mg de hidrocortisona o su equivalente.

Sin embargo, la supresión pituitario-adrenal se ha descrito con dosis equivalentes oinferiores.

Las dosis efectivas se pueden observar incluso después de dar prednisona 5 mg tresveces por semana; después de la retirada la supresión adrenal tiene una duración dealgunos días. Si se continúa este tratamiento durante aproximadamente 20 semanas,resulta en una atrofia máxima de la de la corteza adrenal, y tiene una duración de variosmeses.

Los pacientes con enfermedad hepática enfermedad puede experimentar supresiónadrenal con una menor dosis de glucocorticoides.



Características del Síndrome de Cushing

• Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta, lesiones purpúricas, miopatía y osteoporosis. Hipokalemia rara.

• Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, necrosis ósea avascular, hipertensión intracraneal, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción eréctil. Depresión y euforia.



Marcos M. Lima-Martínez, José Zerpa, Yorly Guerrero, et al. Manejo de pacientes con Síndrome de Cushing. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. vol.11 no.3 Mérida oct. 2013


METABÓLICO. Glucosa• Todos los glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis, la

concentración de glucosa en la sangre se incrementa en 10 a 20%.

• La tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina se reduce,aunque la función de los islotes de páncreas es normal.

• La llamada “diabetes esteroidea”, una diabetes benigna sin tendenciaa la cetosis, pero con una baja sensibilidad a la insulina y un umbralrenal bajo a la glucosa, sólo se desarrolla en una 1/5 de los pacientescon GC.

• La diabetes gestacional fue mayor en las mujeres que habían recibidoglucocorticoides para amenaza de parto prematuro en comparacióncon los controles.

J N Hoes, M C van der Goes, D H van Raalte, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis 2011;70:1887–1894.


J N Hoes, M C van der Goes, D H van Raalte, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis 2011;70:1887–1894.

HOMA-IR, modelo de homeostasis de resistencia a la

insulina;MCRest, Índice de Sensibilidad

a la insulina por Stumvoll; SOG, prueba de tolerancia oral

a la glucosa;


METABOLISMO. LípidosSe ha encontrado una asociación entre la exposición a GC y lahipercolesterolemia y esto puede contribuir a un mayor riesgo deenfermedad vascular aterosclerótica.

La dexametasona causa:

Reducción de la oxidación de ácidos grasos

Depósito de grasa alterada en diferentes lugares.

La “adiposis dolora”, consiste en la aparición simétrica de múltiplesdepósitos de grasa subcutánea dolorosas, ha sido atribuida a losglucocorticoides.

D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis2009;68:1119–1124.


HEMATOLÓGICO Eritrocitos

La policitemia es un síntoma del síndrome de Cushing, y por el contrario, la anemia se correlacionacon la enfermedad de Addison.

El tratamiento a largo plazo de glucocorticoides a dosis muy altas puede resultar en la supresión dela actividad hematopoyético de la médula ósea con reemplazó del tejido por infiltración grasa .

Leucocitos

El recuento total de leucocitos se incrementa, pero el número de eosinófilos baja así como elrecuento de linfocito y monocitos, así como su capacidad para llevar a cabo la fagocitosis.

En los niños, ha sido inducida una reacción leucemoide por tratamiento de betametasona.

Plaquetas y coagulación

En los receptores de trasplante de corazón, los glucocorticoides intramusculares puede deteriorarla fibrinólisis, y ocasionan susceptibilidad a la enfermedad trombótica. También puede aumentar elrecuento de plaquetas.

J. K . Aronson. MEYLER`S SIDE EFEECTS OF DRUGS. The International Encyclpedia of Adverse Drug Reactionsand Interactions. Ffteenth Edition. Elsevier 2005.


GASTROINTESTINAL. Colitis isquémica, ulcerosa y enfermedad diverticular.

Colitis isquémicaEn la esclerosis sistémica progresiva, se recomienda la administración concomitantede anticoagulantes para prevenir la colitis isquémica cuando se administran GC endosis altas .

Colitis ulcerosaUn posible riesgo del tratamiento con GC de la colitis ulcerosa es el desarrollo demegacolon tóxico o perforación colónica.En la enfermedad de Crohn se eleva la posibilidad de una reducción de leucocitospolimorfonucleares esto debido al uso glucocorticoides y sobreinfección.

Enfermedad diverticularLos divertículos existentes se pueden perforar durante la terapia con glucocorticoides.Los autores sugirieron que los pulsos de metilprednisolona deberían usarse conprecaución en pacientes mayores de 50 años de edad y/o personas con enfermedaddiverticular demostrada o sospechosa.



GASTROINTESTINAL. Hígado

La influencia del tratamiento conglucocorticoides a largo plazo en función delhígado es aún desconocida.

El daño hepático por glucocorticoides no es tangrave, sin embargo, se ha reportadoinsuficiencia hepática mortal.



Eleonora Sisti, Barbara Coco, Francesca Menconi, et al. Intravenous glucocorticoid therapy for Graves’ ophthalmopathyand acute liver damage: an epidemiological study. European Journal of Endocrinology (2015) 172, 269–276.Dra. Partida

CRAIC Mty

GASTROINTESTINAL. Páncreas

La pancreatitis puede ocurrir en cualquiermomento durante el tratamiento conglucocorticoides a largo plazo.

La necrosis de la páncreas durante el tratamientocon glucocorticoides ha sido descrita y puede serletal.

Informe japonés de 52 autopsias

Cambios en la histología del páncreas

↑ En los tratados con GC vs los controles.



DÉRMICOS• El acné es común durante el tratamiento.

• La despigmentación puede ocurrir en el sitio de aplicación de glucocorticoides.

• Los glucocorticoides reducen el colágeno subcutáneo y pueden causarcambios atróficos en la piel.

• Se ha observado púrpura durante el tratamiento con glucocorticoides y unaumento de la fragilidad de los capilares ocurre en aproximadamente el 60%de estos pacientes.

• La dermatitis de contacto por glucocorticoides tópicos es bien conocida.



MUSCULOESQUELÉTICO. Osteoporosis

El uso de glucocorticoides está asociado con:

Reducción la densidad mineral ósea

La pérdida ósea

Osteoporosis

Fracturas

Esto ha sido descrito durante el uso a largo plazode GC por cualquier vía de administración.



Schacke H, Docke WD, Asadullahk. Mechanisms involved in the side effects of glucocorticoids. Pharmacol Ther, November2002; 96:23-43


Tratamiento de la osteoporosis Osteoporosis

• Recomendaciones

– Iniciar tratamiento con Ca y vit D. Administrar por 2 años

– Densitometría ósea y evaluar la función gonadal

– Determina calciuria al mes. Si > 300 mg, añadir 25 mg Hidroclorotiazida(hipocalciúrico).

– Repetir densitometría al año. Si pérdida > 5%, añadir tratamiento antiresortivo.

Bifosfonatos

Los bifosfonatos en la prevención de la osteoporosis inducida porglucocorticoides han comprobado su efectividad.



CRECIMIENTO • Efectos sobre el crecimiento ocurren al comienzo del tratamiento.• Los efectos pueden ser producidos por cualquier vía de

administración, incluyendo la terapia de inhalación, incluso (almenos con dexametasona).

• En un metaanálisis, hubo un deterioro significativo del crecimientocon prednisona y otros glucocorticoides vía oral.

vs• Por otro lado, el dipropionato de beclometasona inhalado se asoció

con estatura normal, incluso cuando se utiliza en dosis más altas, demayor duración, o en pacientes con asma más grave.


CRAIC Mty

SISTEMA REPRODUCTIVOSe ha informado reducción el conteo y la movilidad deespermatozoides, así como la inhibición de la funciónsecretora de los testículos durante el tratamiento conglucocorticoides.

Los trastornos de la menstruación son comunes en mujeresen edad fértil que toman dosis altas de glucocorticoides.

La inhibición de la ovulación por triamcinolona 25 mg se hainformado cuando el fármaco se da el día 1 o 2 del ciclo.


CRAIC Mty

INMUNOSUPRESIÓNLos glucocorticoides inhiben la formación de anticuerpos.

La terapia con glucocorticoides parenteral en pulsos se asoció con un aumento significativo del riesgo de hipogammaglobulinemia grave.

No se lleva acabo la reacción de supresión del antígeno-anticuerpo y por tanto la liberación de citocinas, esto conduce a su vez a inhibición de la invasión de leucocitos sensibilizados y a la reducción de la producción y maduración de los fagocitos.

Los mismos efectos implican cierta inhibición de la migración de leucocitos y la fagocitosis.

La dexametasona afectada significativamente la respuesta del anticuerpo en los recién nacidos prematuros con enfermedad pulmonar crónica para la inmunización contra Haemophilus influenzae.



RIESGO DE INFECCIÓN• La consecuencia de esta interferencia con la respuesta inmune

pueden desencadenar la multiplicación de bacterias y un aumentodel riesgo de intoxicación bacteriana.

• Hay poca evidencia de que los GC, incluso en dosis altas ytempranamente en el curso de la infección, alteren de manerasignificativa el resultado final.

• El uso de glucocorticoides en el tratamiento de choque séptico noes recomendado en ausencia de supresión adrenal.

• También se ha informado la pustulosis exantemática generalizadaaguda debido a uso de glucocorticoides.

William G Dixon, Michal Abrahamowicz, Marie-Eve Beauchamp, et al. Immediate and delayed impact of oralglucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case–

control analysis. Ann Rheum Dis 2012;71:1128–1133.Dra. PartidaCRAIC Mty

William G Dixon, Michal Abrahamowicz, Marie-Eve Beauchamp, et al. Immediate and delayed impact of oralglucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested

case–control analysis. Ann Rheum Dis 2012;71:1128–1133.

RIESGO DE INFECCIÓN



Efectos adversos, dosis dependiente


D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 2009;68:1119–1124.

Efectos adversos, dosis dependiente



Eventos fatales por glucocorticoides


PAUTAS DE REDUCCIÓN DE GC

• Se pueden disminuir las dosis en 2.5-5 mg de

prednisona (o equivalente) cada 3-7 días

hasta alcanzar la dosis fisiológica (5 mg de

prednisona, 0.75 mg de dexametasona o 20 mg de

hidrocortisona).


El problema se ha resueltoy se ha dado tratamientosólo unas pocas semanas.

Existe incertidumbre sobrela resolución de laenfermedad y/ o la terapiase le ha dado por muchassemanas.

Es probable que se repitalos síntomas de laenfermedad por laabstinencia (ejemplo,artritis reumatoide).


Dosificación: Utilizar la mínima dosis necesaria para el control de la enfermedad. Expresada en mg de prednisona:

- De mantenimiento o bajas: 0.1-0.2 mg/Kg/d. - Intermedias: 0.3-0.5 mg/Kg/d. - Elevadas: 1-3 mg/Kg/d. - Masivas: 15-30 mg/Kg/d.

Intervalos:

• La dosis diaria puede repartirse en varias tomas o administrarse en una dosis única diaria (antes del desayuno). Mientras más próximas estén las dosis entre sí, mayor es la eficacia pero también es mayor la supresión hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA).

Terapia de días alternos:

• Este régimen minimiza la supresión adrenal, el catabolismo proteico y otros efectos adversos. Sólo los esteroides de duración corta e intermedia, que suprimen el eje HHA menos de 1,5 días después de una dosis oral simple, se deberían utilizar en esta terapia.

Supresión adrenal:

• La inhibición de la función HHA por GC puede persistir por un año o más después de cesar el tratamiento y puede causar insuficiencia adrenal aguda.

• En general, la supresión adrenal sucede cuando las dosis de corticoides superan las fisiológicas, por ejemplo, > 7.5 mg de prednisolona oral diaria.

PAUTAS DE REDUCCIÓN DE GC

García Robredo B. Díaz Navarro J. Marín Gil R. Guía Farmacoterapeuta de Hospital. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2014. Dra. PartidaCRAIC Mty

“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA

Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos

tener en cuenta:– El “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar desde

el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea.

– La recuperación es brusca

– Es necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación del eje

– Reducción de dosis gradual

– La recuperación puede tardar entre 9 meses y 4 años

– Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol permanezca infranormal




Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:

• Pacientes que han recibido 20 mg/d de prednisona (o equivalente) durante más de 3 semanas

• Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche durante al menos 2 semanas

• Pacientes con aspecto Cushinoide

• Otras formas de dependencia a los corticoides

• Dependencia psicológica

• Empeoramiento de la enfermedad

• Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad en el eje



García Robredo B. Díaz Navarro J. Marín Gil R. Guía Farmacoterapéuta de Hospital. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2014. Dra. PartidaCRAIC Mty


Evaluación del eje

• Medir cortisol plasmático matutino, libre de interacciones medicamentosas:

– >14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada

• Pruebas de estímulo

– Hipoglucemia insulínica (arriesgada)

– Test de Synacthen



INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS• Amiodarona• Albendazol• Anticoagulantes (acenocumarol)• Antifúngicos azoles• Bloqueadores de los canales de calcio• Ciclosporina• Claritromicina• Ciclofosfamida• Diuréticos• Jugo de uva• Antagonistas de los receptores de leucotrienos• Anticonceptivos orales• Fenobarbital• Fenitoína• Rifampicina• Salicilatos

D Huscher, K Thiele, E Gromnica-Ihle, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 2009;68:1119–1124.


CONCLUSIONES PERSONALES• Los corticoesteroides son fármacos de uso diario en el

tratamiento de diversas patologías, por tiempo prolongadoy en ocasiones a dosis altas.

• Se sabe que producen múltiples efectos secundarios por lotanto debemos optimizar su uso.

• Se debe evaluar la dosis mínima eficaz, detectar de maneratemprana los efectos secundarios e iniciar tratamientoadecuado y oportuno.

• Tomar en cuenta el horario de administración.

• Realizar descenso gradual de la dosis hasta la recuperacióndel eje y dar seguimiento al paciente hasta quedesaparezcan los síntomas.


Efectos adversos de los corticosteroides

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