EFECTOS SECUNDARIOS DE LA AMIODARONA

Marina Ruivo

MIR R1 MFyC

INDICE

1. MEC. ACCIÓN2. INDIC. TERAPEUTICAS3. PAOSLOGÍA4. CONTARINDICACIONES5. EMRAZAZO Y

LACATNCIA6. ADVERTENCIAS7. REAC. ADVERSAS8. PRECAUCIONES9. INTECACIONES10. CASO CLÍNICOA

MIO

DA

RO

NA

Mecanismo de acción

Directamente sobre el miocardio

Retrasa despolarización aumentando la duración del potencial de acción

Inhibe de forma no competitiva los receptores α y ß

propiedades vagolíticas

bloqueantes del Ca2+

Indicaciones terapéuticas

Arritmias graves: “cuando no respondan a otros antiarrítmicos”

Wolff-Parkinson-White. Prevención recidiva: FA y Flutter

auricular. Todos los tipos de taquiarritmias

paroxística: TSV y FV.

Posología

Oral: 600 mg/día 8-10 días. puede ser > 1.000 mg/día ???????????!!!!!!!!!!!! Tto. mantenimiento:

reducir en función de respuesta a 100-400 mg/día administrar en días alternos o realizar periodos de descanso (2

días/sem).

Indovenoso (2 alternativas)A) Perfusión FA rapida Dosis inicial 5 mg/kg (en 250 ml de dextrosa al 5 %) en un periodo de

20 min a 2 h. Repetible de 2 a 3 veces en 24 h ajustar velocidad según respuesta. -La acción se manifiesta desde los 1 os min y va disminuyendo

paulatinamente. -Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg/kg/24 h (600-800 mg/24 h, límite

1.200 mg/24 h) en 250 ml de dextrosa al 5% varios días.

B) Inyección E.V en fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación Dosis inicial IV 300 mg (o 5 mg/kg) diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%

en < 3 Dosis IV adicional de 150 mg (o 2,5 mg/kg) si la fibrilación ventricular

persiste.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al yodo Bradicardias

(Bradicardia Sinusal, bloqueo sino-auricular; bloqueo AV, Enf. del seno sin implantar marcapasos)

Trastornos de función tiroidea;

Embarazo y lactancia.

Por vía E.V contraindic. en: hipotensión arterial grave, colapso cardiovascular, hipotensión, insuf. respiratoria grave, miocardiopatía o insuf. cardiaca.

Embarazo y Lactancia

Embarazo Debido al riesgo de alteración del tiroides

del feto, la administración de amiodarona durante el embarazo está contraindicada, salvo si los beneficios superan los riesgos.

Lactancia Debido al paso a leche materna y el

contenido en yodo, su administración está contraindicada durante la lactancia.

Advertencias

Ancianos iniciar con dosis más baja Hipocaliemia modifica efectos e

incrementa prolongación del espacio QT y riesgo de "torsades de pointes"

Anestesia. Riesgo de hipotiroidismo e

hipertiroidismo sobre todo con antecedentes de trastornos tiroideos.

Reacciones adversas

Bradicardia; hipo o hipertiroidismo; micro-depósitos cornéales; náuseas, vómitos, alteraciones del gusto; elevación de transaminasas al inicio del tto. y alt. hepáticas

agudas con hipertransaminasemia y/o ictericia; temblor extrapiramidal, pesadillas, alteraciones del sueño; toxicidad pulmonar; fotosensibilización, pigmentaciones cutáneas, reacciones en lugar de iny. como: dolor, eritema, edema,

necrosis, extravasación, infiltración, inflamación, induración, tromboflebitis, flebitis, celulitis, infección, cambios de pigmentación; disminución de la presión sanguínea

Precauciones

Monitorización de función tiroidea: durante y después de interrupción de tto

Enzimas hepáticas (cada 6 meses) Niveles plasmáticos de K Radiografía de tórax ECG Revisión oftalmológica.

No recomendado en niños

Interacciones

Toxicidad potenciada por: quinidina, hidroquinidina, disopiramida, sotalol, bepridil, vincamina, clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, amisulprida, sulpirida, tiaprida, pimozida, cisaprida, eritromicina IV, pentamidina (parenteral), hay mayor riesgo de "torsade de pointes" potencialmente fatal.

Incidencia de arritmias cardiacas aumentada por: fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, terfenadina.

Posibilidad de alteraciones del automatismo y la conducción por: ß-bloqueantes, verapamilo, diltiazem.

Riesgo de torsade de pointes aumentado por: laxantes estimulantes, diuréticos hipocaliemiantes solos o asociados, corticosteroides sistémicos, tetracosactida, amfotericina B (IV)

Aumenta niveles plasmáticos de: warfarina, digoxina, flecainida, ciclosporina.

Aumenta toxicidad de: fentanilo, lidocaína, tacrolimús, sildenafilo, midazolam, triazolam, dihidroergotamina, ergotamina, simvastatina y otras estatinas metabolizadas por el citocromo CYP 3A4.

Neumonitis por

amiodarona

URGENCIAS (I)23/11/2011 Varón de 76 años

•MOTIVO CONSULTA: disnea

•ANTECEDENTES PERSONALES:

-No RAMC

-TCE Disartria

- HTA

- Ex-enolismo desde hace 25 años

- Obesidad

-Ex-fumador EPOCPFR 2003: FVC: 1.67 L (49%); FEV1: 1.13 L (46%); FEV1/FVC: 67% (BD positiva)2008: Ingreso reagudización EPOC2010: Neumonia

- FA año 2003

-ICC. Ecocardio: AI tamaño normal, no HVI, IT ligera asociada a PAP 45 mmHg

-IQ: reduccción fract cúbito y radio

-Tratamiento: Seretide, Spiriva, Atrovent 2 inh/8h, Ventolin 2 inh/8h, Diovan 160, Seguril, Omeprazol, Aldactone 25 mg, Amiodarona

URGENCIAS (II)ENFERMEDAD ACTUAL: remitido por disnea de semanas de evolución que se ha incrementado los últimos días. No fiebre. No dolor torácico ni abdominal asociado. Refiere cierta disminución de la diuresis. No otra sintomatología asociada.

EXPLORACION FÍSICA:

T36ºC StO2(reservorio):100% FC 63 lpm TA:120/80. REG, NH y NC. C y O. Disneico en reposo.

No exantemas ni petequias. No signos meníngeos. No aspecto séptico

AC: Tonos apagados. Rítmica. No soplos. No IY

AP: Hipofunción bilateral con crepitantes bibasales.

ABD: B Y D no doloroso anodino. Pulsos femorales presentes y simétricos

Neurológico. Disartria como secuela de TCE. Glasgow 15.

MMII: Edemas en miembros inferiores de larga evolución. No signos de TVP

 

TTO INICIAL:

- O2 en VTM para que Sat > 92%

- Furosemida 1 amp iv

- Actocortina 300 iv

- Urbason 40 iv

- Aerosol 0,3 ml de ventolin + 1 amp de atrovent x 2

- Control de diuresis

URGENCIAS (III)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS :

•A/S:

-IRC

-No eleva enzimas cardiacos

-Sedimento: Sin hallazgos significativos.

-NO: anemia, leucocitosis, ni plaquetopenia

-Fibrinógeno: 513 mg/dL

 

• ECG: Rs a 62 lpm. Eje QRS 0º. T(-) en V2-V4. Aplanamiento de T en V5 y V6

•Gaso arterial: pH 7,406; pCO2 53,6 pO2 40,1; HCO3 32; Sat O2 71% /// Gluc 112 mg/dl; Resto normal

•RX Tórax: Asinclítica. Patrón de condensación bilateral compatible con EAP.

•EVOLUCIÓN: Diuresis de 1500 ml. Mejoría clínica aunque precisa VTM 35% para mantener saturaciones de 94%. Dada la clínica compatible con ICC ( EAP) se decide ingreso hospitalario para valoración tto y estabilización del paciente.

INTERNA (I)FECHA: 23/11/2011MI: disneaEXPLORACIÓN FÍSICA:PA 120/80 FC 63 Tª 36.0ºC Sat 92%Sin incidencias

S: Disnea progresiva, sobre basal en paciente EPOC (FEV1 46%),de curso subagudo/cronico (meses), afebril y con incremento de tos predominio irritativo, sin dolor torácico ni palpitacionesO: BEG. COC. Bien perfundido. Discretamente taquipneico con O2 (FiO2 0.35) AC: tonos regulares a 60 lpmAP: Crepitantes finos generalizadosAbdomen: Globuloso, depresible, sin defensa, peristalsis audible y normalEEII: Sin edemas JD: probable neumonitis intersticial-tóxica (amiodarona). EPOC severo (FEV1 46%) TTO:STOP AMIODARONAGamma pulmonar (Ga 67)Analitica 

INTERNA (II)FECHA: 24/11/2011

S:Sin disnea en reposo, no sensación distérmica.

AP: MVD, finos crepitantes dispersos.

FECHA: 26/11/2011 :

AP: roncus dispersos.

Plan: Seguir tto. Intento reducir flujo O2

Pendiente de gamma pulmonar (Ga 67) para el lunes 28/11/201

28/11/2011

S: Disnea en reposo (como en su estado basal), afebril y con menos tos, sin dolor torácico ni palpitaciones. Tos seca.

AP: Crepitantes finos y roncus generalizados.

PLAN: Pendiente de gamma pulmonar (Ga 67) que se retrasa a día 30/11/2011

VADEMECUM •Neumopatía intersticial difusa.

•Disnea de esfuerzo +/- alteración del estado general (astenia, adelgazamiento, febrícula)

•La retirada de amiodarona +/-corticoterapia, conlleva la regresión de las alteraciones. •Los signos clínicos desaparecen habitualmente en 3 o 4 semanas, siendo la mejoría radiológica y funcional más lenta (varios meses).

•La fibrosis pulmonar es dosis-dependiente•No aparece con dosis inferiores a los 300 mg/día y es menos probable su aparición en tratamientos cortos y por vía i.v.

DACORTIN 30MG CP: 1 COMPRIMIDO EN DESAYUNO Y MEDIO EN CENA hasta 26/12/2011 CCEE Geriatria

METAANALISIS UP TO DATE 2010 (I)Formas de afectación pulmonar:

1. Neumonía intersticial crónica

2. Neumonía organizativa

3. Sd. Del distres respiratorio

4. Masa pulmonar

Incidencia de aprox. 5%

Citotoxicidad:

Complejos fosfolipido-fármaco interacción con O2 daño permante fibrosis

METAANALISIS UP TO DATE 2010 (II)

FACTORES DE RIESGO:

1. Dosis acumulativa alta: 400mg/día;

2. Duración del tto > 2 meses;

3. Edad del paciente;

4. Enfermedad pulmonar previa;

5. Cirugía toracica.

METAANALISIS UP TO DATE 2010 (III)

DIAGNODTICO: por exclusión…

Presencia de 3 de los siguientes:

1. Nuevos o peores síntomas de enf. Pulmonar;

2. Nuevas altearciones radiologicas

3. Declive de la capacidad pulmonar total de > 15% o DLCO (>20 %)

4. Presencia de complejos de fospolipidos

5. CD8+ marcados

6. Bx pulmonar : Neumonía intersticial crónica, Neumonía organizativa, daño alveolar difuso, fibrosis;

7. Mejora de la clínica pulmonar con al retirada del fármaco +/- corticoides.

METAANALISIS UP TO DATE 2010 (IV)TREATMENT:

1. STOP: Amiodarona vida media de 45 días

2. Glucocorticoides sistémicos prednisona 40 to 60 mg per day

• De 2 a 6 meeses•Puede recurir dar ultima dosis efectiva , durante 12 meses•No volver a reintroducir la amiodarona es estos pacientes.

METAANALISIS UP TO DATE 2010 (V)

PRONOSTICO

•Favorable

•Muerte en un 10 %

CONCLUSIÓN

• ES PELIGROSO DAR AMIODARONA A DOSIS SUPERIORES A 400MG DURANTE PERIODOS LARGOS DE TIEMPO A PACIENTES CON ENF. PULMONAR.

FIN