ECOGRAFIA Servicio de Toco ginecología. Clínica del sol. Dra.: Ceresole Ma. Antonella. Dra.:...

ECOGRAFIA

Servicio de Toco ginecología.Clínica del sol.Dra.: Ceresole Ma. Antonella.Dra.: Peppino Evangelina

CONCEPTO:

GENERALIDADES:

• EN 1957, el Dr. Donald inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal.

• En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE para detectar el corazón embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de la fertilización.

• Método sencillo, no invasivo.• No se emplea radiación.

PRINCIPIOS FISICOS

SONIDO: es la sensación producida a través del oído por una onda longitudinal originada por la vibración de un cuerpo elástico y propagada por un medio material.

ULTRASONIDO: tren de ondas mecánicas, generalmente longitudinales originadas por la vibración de un cuerpo elástico y propagadas por un medio material cuya frecuencia supera la del sonido audible por el genero humano. (20000 c/seg o 20 KHz).

PRINCIPIOS FISICOS

• Para la ecografía se usan dos tipos de ultrasonido:Ultrasonido de onda continua( método doppler)Ultrasonido de onda pulsátil (modo A, B, M y tiempo real)

• La ecografía envía paquetes de energía dentro del paciente. Un pequeño porcentaje es reflejado en las diferentes interfases y llega al transductor el cual la traduce a un pequeño voltaje. El mayor porcentaje de energía atraviesa las diversas interfases y penetra regiones mas profundas.

PRINCIPIOS FISICOS

• Las interfases son los limites entre medios de diferente impedancia (densidad de un medio por velocidad del sonido en dicho medio).

• La imagen obtenida depende de:Reflexión.Refracción .Dispersión (superficie irregular). De los tejidos a estudiar

Absorción .

PRINCIPIOS FISICOS

• TRANSDUCTOR: Dispositivo que convierte un tipo de energía en otro.

• TRANSDUCTOR ULTRASONICO: efecto piezoeléctrico: Estimulación eléctrica de un material cristalino el cual

se expande o contrae según la polaridad de la señal eléctrica; este movimiento mecánico produce un ultrasonido de la misma frecuencia que la señal eléctrica; por lo tanto el traductor convierte la señal eléctrica en movimiento mecánico y este en ultrasonido.

PRINCIPIOS FISICOS

PROCEDIMIENTO• 1. Se unta un gel conductor en la zona del cuerpo a explorar.• 2. El transductor envía un ultrasonido.• 3 . El sonido del transductor se refleja en las estructuras del interior del cuerpo.• 4. La información de los sonidos es analizada por una computadora.•5. La computadora crea una imagen en una pantalla.

PRINCIPIOS FISICOS

TRANSDUCTOR

ONDAS DE ULTRASONIDO

TEJIDOS

ECO

COMPUTADORA

IMAGEN

PRINCIPIOS FISICOS

NOMENCLATURA:

PRINCIPIOS FISICOSNOMENCLATURA

PRINCIPIOS FISICOS

NOMENCLATURA

Anatomía Ecografíca Fetal Normal.

PRIMER TRIMESTRE

COMPRENDE:

•Examen ecográfico antes de las 11 SEM.•Examen ecográfico entre las 11 y 14 SEM.

PRIMER TRIMESTRE

ANTES DE LAS 11 SEM:1) IDENTIFICACION DE SACO GESTACIONAL:• VISIVILIDAD: 4 SEM VIA TRANSVAGINAL (1200 mUI SUB b) 5 SEM VIA ABDOMINAL (3600 mUI SUB b).• ASPECTO: Zona anecoica rodeada por anillo hiperecogénico

de 2 a 4 mm de espesor.

• UBICACIÓN: Excéntrica, en el fondo

PRIMER TRIMESTRE

ANTES DE LAS 11 SEM:2) IDENTIFICACIÓN DE LA VESÍCULA VITELINA: Es la primera estructura que puede identificarse en el saco

gestacional y aparece 1 SEM después de éste. Crece a un ritmo de 1 mm. por SEM, hasta alcanzar 6 mm. en

la SEM 10. No es visible ya a las 12 – 13 SEM. Se visualiza como un circulo ecogénico que delimita una área

anecoica extraamniotica. Precede 4 a 7 días al embrión.

PRIMER TRIMESTRE

ANTES DE LAS 11 SEM:

3) IDENTIFICACION DEL EMBRIÓN.

Estructura ecogénica de 2- 3 mm junto a la vesícula vitelina.

Su longitud craneo–caudal (LCC) crece a un ritmo de 1 mm por día aproximadamente.

PRIMER TRIMESTREANTES DE LAS 11 SEM:

4) IDENTIFICACION DE LA ACTIVIDAD CARDIACA.

Puede detectarse a partir de la 5 SEM vía TV y 6 SEM vía abdominal. (20% de embriones con LCC menor a 5 mm en gestaciones en curso normal el latido cardiaco no es apreciable).

Su identificación es lo único que permite establecer la viabilidad de la gestación.

PRIMER TRIMESTRE

ANTES DE LAS 11 SEM:

5) IDENTIFICACION DE LA PLACENTA:

A partir de la SEM 7 se puede hallar una región mas gruesa en el corión, donde se localizara la futura placenta.

Esta debe observarse con total nitidez en la SEM 10-12.

PRIMER TRIMESTRE

ENTRE LA SEM 11 Y 14.El estudio ecográfico se basa en:*Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.*Determinar la EG.*Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.*Detectar las posible malformaciones y marcadores ecográficos

de cromosomopatias.*Determinar el número de embriones. *Explorar útero y anexos en búsqueda de patología

concomitante.

PRIMER TRIMESTRE

ENTRE LA SEM 11 Y 14.MARCADORES ESPECIFICOS

1) Translucencía Nucal. 2) Ductus venoso. 3) Huesos nasales. 4) Válvula tricúspides. 5) Arteria uterina.

PRIMER TRIMESTRE

1) Translucencía Nucal:Es la apariencia ecografica del acumulo subcutáneo de liquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre de embarazo. La EG optima para la medida de la TN es entre las 11 y 13 SEM. Únicamente la cabeza fetal y torax superior deben estar incluidos para la imagen de la TN.Deben realizarse 3 medidas y dar por valida la Mayor.Cuando el cuello fetal se encuentra en hiperextensión la medida puede verse incrementada en 0,6 mm y cuando el cuello esta flexionado la medida puede disminuir en 0,4mm.Detección aproximada para Sx Down 75- 80 %.

TN

TN 11 sem : 1.2 mmTN 13 sem: 1.9 mm valor Promedio

P95 para 13 sem: 2,5mm

PRIMER TRIMESTRE

2)DUCTUS VENOSO. Pequeña porción de la vena umbilical antes de su llegada al

corazón. La alteración en la forma de las ondas obtenidas del flujo de

esta estructura anatómica fetal se considera anormal y tiene un valor predictivo positivo para Sx de Down ( 80-90%) y cardiopatía congénita (variable).

PRIMER TRIMESTRE

3) HUESOS NASALES: Se consideran anormales aquellos con un tamaño menor de

2,5 mm. Detección aproximada para Sx de Down 73%.

PRIMER TRIMESTRE4) VALVULA TRICUSPIDEA: La válvula tricúspide puede estar afectada cuando los fetos

tienen algún defecto cromosómico, y al momento de evaluar el espectro o forma de la onda se observa regurgitación tricuspídea, por tanto es indispensable su evaluación. La presencia de regurgitacion tricuspidea se asocia a *Fetos normales 1% *Sindrome de Down 55% *Sindrome de Edwards 30% *Sindrome de Patau 30%

PRIMER TRIMESTRE

5) ARTERIA UTERINA:• Se explora desde el 1 trimestre pero es mas adecuado a las

sem 20-22.• Placentacion (oleadas de invasion placentaria): Primera oleada: 6 a 14 sem. Segunda oleada: 14 a 20 sem.• El flujo varia con la EG y la posicion placentaria.• Primer trimestre: muesca protodiastolica temprana y elevada

resistencia. En el segundo trimestre disminuye la resistencia y la muesca protodiastolica desaparece alrededor de la sem 24.

• Debe haber siempre disminucion paulatina del indice de pulsatilidad a medida que avanza el embarazo.

PRIMER TRIMESTRE

PRIMER TRIMESTRE• El Doppler de arterias uterinas es un metodo adecuado para

tamisaje de ptes con riesgo elevado de preeclampsia y RCIU. Valor predictivo positivo para preeclampsia es del 50%, siendo la informacion mas util el valor predictivo negativo que es 97- 99%. (97- 99% de las ptes q tienen un doppler normal de las arterias uterinas no va a desarrollar preeclampsia).

PRIMER TRIMESTRE

PRIMER TRIMESTREEVALUACION ANATOMICA DEL FETO:- Corte transverso del cráneo y cerebro, observación de

los plexos coroideos.- Corte transverso del tórax observando la posición del

corazón.- Corte transverso superior de abdomen y observar la

presencia de la cámara gástrica.- Corte transverso inferior del abdomen y observar la

inserción del cordón umbilical (num. de vasos en el cordón), dimensión y características de la vejiga.

- Posición y evaluación de las extremidades.- Corte longitudinal y observación de la columna.

PRIMER TRIMESTRE

MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES EN EL PRIMER TRIMESTRE.

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.Terceras en frecuencia de aparición.- Espina bifida.- Anencefalia.- Enencefalocele.- Quistes de los plexos coroideos.- Exencefalia.- Hidranencefalia.- Sx de Apert.

PRIMER TRIMESTRE• CABEZA, CARA Y CUELLO.- Acrania.- Labio leporino y fisura palatina.- Alteraciones de la distancia Inter orbitaria.- Catarata congénita, enoftalmos y microftalmos.

• SISTEMA CARDIOVASCULAR- Cardiopatía hipertrófica.- Canal atrio ventricular. - Bloqueo cardiaco completo.- Transposición de grandes vasos.- Derrame pericárdico.- Hipoplasia de ventrículo izquierdo.

PRIMER TRIMESTRE• APARATO DIGESTIVO Y PARED ABDOMINAL. Cuarto en frecuencia de aparición- Hernia diafragmática.- Onfalocele.- Atresia duodenal.- Malformaciones de la pared abdominal.

• TRACTO GENITO URINARIO. Segundo en frecuencia de aparición.- Riñón multiquistico.- Riñón poliquístico.- Obstrucción urinaria baja.- Hidronefrosis.- Riñón pélvico

PRIMER TRIMESTRE

• SITEMA ESQUELETICO.- Artrogriposis.- Osteogénesis imperfecta.- Acondrogenesis.- Pie equino varo.- Sx de regresión caudal.- Pie Zambo. - Agenesia de miembro.

PRIMER TRIMESTRE

• SISTEMA LINFATICO Son las mas frecuentes.

- TN aumentada.- Higroma colli. - Edema difuso.- Sx de Bonnevie-Ulrich (anasarca).

PRIMER TRIMESTRE

• ANOMALIAS TRANSITORIAS. - Higroma quístico.- Hidronefrosis.- Quistes de los plexos coroideos.- Oligoamnios.- Polihidramnios. - Quistes abdominales.- Quistes del cordón umbilical.- Hipertrofia placentaria.- Hidrops fetal.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE.

• El segundo trimestre va desde la SEM 14 a la 26, en esta ecografía, por el tamaño fetal y por la abundancia de liquido amniótico, se considera el mejor momento para hacer un diagnostico morfológico.

• El tercer trimestre valora las alteraciones del crecimiento fetal.

• EVALUA:- Situación- presentación.- Dinámica cardiaca y movimientos fetales.- Placenta y liquido amniótico.- Cordón umbilical.- Biometría.- Anatomía fetal.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

• SITUACIÓN: es la relación del eje longitudinal del feto con respecto al eje longitudinal de la madre.

• PRESENTACION: corresponde a la presentación fetal cefálica o pelviana.

• MOVIMIENTOS FETALES Y DINAMICA CARDIACA: la presencia de movimientos fetales y latidos cardiacos nos sirven para determinar la vitalidad fetal.

Los latidos cardiacos siempre tienen que ser a partir de las 6 semanas mayor a 90 latidos x minuto.

Deben observarse las cuatro cavidades del corazón en adecuada ubicación y la salida de 3 vasos (pulmonar, aorta y vena cava)


• LIQUIDO AMNIOTICO:- En el primer trimestre la fuente es la membrana amniótica

(transporte activo de electrolitos y otros solutos y difusión pasiva de agua)

- En el segundo y tercer trimestre: Producción: orina, aparato respiratorio y piel fetal. Consumo: deglución, aparato respiratorio y

membranas.- El volumen del LA aumenta alcanzando una cantidad

aproximada de 40-50 ml en la semana 12, 400ml en las 20 semanas y alrededor de 1000 en la semana 36, a partir de este momento se produce una disminución progresiva del mismo.

- Las alteraciones del LA en mas se denominan polihidramnios y en menos oligoamnios.


Evaluación: - Subjetiva: depende de la experiencia de operador.- Objetiva:

BOLSILLO VERTICAL MAXIMO: (lago único) se mide la profundidad vertical de un bolsillo máximo. LA normal de 3 a 8 cm.

INDICE DE LIQUIDO ANMIOTICO (ILA): se divide el útero en 4 cuadrantes y se mide la profundidad vertical de un bolsillo máximo en cada cuadrante sin interposición de partes fetales, cordón o placenta. Se suman luego los 4 cuadrantes. ILA normal: 8- 24.


LATécnica NORMAL POLIHIDRAMNIOS OLIGOAMNIOS

Lago único

2-8 cm > 8 cm < 2 cm

ILA 8,1-24 > 24 5,5-8

• CORDON UMBILICAL:

Se deben ver 3 vasos dentro del cordón umbilical, la falta de alguno se puede asociar a trisomía.



• PLACENTA.-La placenta normal es un órgano discorde. Como regla de

orientación la placenta en el ancho (mm) debe ser aproximadamente igual a la EG +/- 10 mm.

- Siempre se debe valorar su posición y su relación con el cervix.- Es un reflejo de la salud y tamaño del feto.- En la SEM 12 se puede identificar: *Placa corial: línea ecogénica en contacto con el LA. *Sustancia placentaria. *Placa basal: separa la placenta del complejo retroplacentario. - A la SEM 13 ya podemos observar el flujo intervelloso.


GRADOS PLACENTARIOS:-Grado 0: placa corial y basal lisa. Sustancia placentaria homogénea.-Grado 1: placa corial con ligeras ondulaciones. Sustancia placentaria con mas ecogenicidades lineales. Placa basal sin modificaciones.- Grado 2: Placa corial con ondulaciones mas marcadas. Sustancia placentaria con mas ecogenicidades con forma de comas que se acercan a la placa basal pero no la alcanzan. Placa basal con ecogenicidad lineal en el área subyacente.-Grado 3: Placa corial marcadamente ondulada. En la sustancia placentaria las ecogenicidades van desde la placa corial hasta la basal y presenta áreas anecoicas. Placa basal con líneas ecogénicas mayores que presentan sombra acústica.


• GRADOS PLACENTARIOS: Nunca puede presentarse un GRADO 0 después de la SEM 33

(retardo de la maduración) o un GRADO 3 antes de las 33 SEM (aceleración de la maduración).

Antes de la sem 27 la placenta se informa como homogénea o heterogénea, después de dicha semana se informa en grados.

Se debe informar la ubicación de la placenta y la relación con el OCI (determinar placenta previa).


• BIOMETRIA FETAL: Se vale de la mediciones del diámetro biparietal, la

circunferencia cefálica, abdominal y longitud femoral. Entre las 14 y 26 SEM el diámetro mas exacto es el diámetro

biparietal (DBP), conlleva una variación de 7-10 días. La longitud del fémur tiene correlación precisa con el DBP y la

EG. La circunferencia abdominal (CA) mide la líneas cutánea en

una proyección transversa del feto a nivel del estomago y vena umbilical.


• BIOMETRIA FETAL:DBP: se toma de la cara interna del parietal distal (con

respecto al transductor) a la cara externa del parietal proximal.

Circunferencia cefálica: se toman 2 diámetros: Fronto-Occipital y biparietal.


• BIOMETRIA FETAL:Circunferencia abdominal: corte axial abdominal

donde se observan: 1) Cámara gástrica 2) Vena umbilical 3) Aorta 4) VCI 5) Glándula suprarrenal derecha


• BIOMETRIA FETAL: Longitud femoral: el hueso no se tiene que juntar

con el músculo o con la piel, debe encontrarse en forma simétrica. No incluir epífisis femoral.


• PERFIL BIOFISICO FETAL: Es un estudio ecográfico que evalúa el bienestar fetal

actual.

Se realiza en un tiempo aproximado de 30minutos.

Alrededor de las SEM 32-34.

Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el feto manifiesta una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros reguladores.


• PERFIL BIOFISICO FETAL: Se puede utilizar para identificar estados agudos y

crónicos de hipoxia fetal.

Evalúa: * Frecuencia Cardiaca Fetal.*Movimientos respiratorios Agudo *Tono fetal *Movimientos activos corporales

*Liquido amniótico Cronico *Clasificación placentaria.


• PERFIL BIOFISICO FETAL:Movimientos respiratorios: un episodio de 30

segundos en 30 minutos.Tono: un movimiento de flexión, extensión de

miembros o tronco. Apertura o cierre de mano.Movimientos Activos: tres movimientos de cuerpo o

extremidades.Liquido amniótico: 2cm en dos planos.

Cada una de las variables tiene un puntaje de 2 si es cumplida o de 0 si no.

AMNIOCENTESIS

Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de líquido amniótico por punción transabdominal, preferentemente entre las semanas 15-18 (posible también > 18 semanas).

AMNIOCENTESIS• INDICACIONES:

*Estudio citogenético (cariotipo).*Riesgo de enfermedad monogénicas con diagnóstico bioquímico en líquido amniótico. *PCR para infección fetal (detección de DNA por PCR): - Toxoplasmosis - CMV - varicela - rubéola - herpes 1-2 *Riesgo de corioamnionitis. *Estudio de madurez pulmonar fetal.

AMNIOCENTESIS

• PROCEDIMIENTO:1) Consentimiento informado (ya explicado previamente). Grupo sanguíneo y factor RH, serologías VIH, VHB (HbsAg).2) Se realiza ecografía para determinar numero de fetos, edad

gestacional, viabilidad fetal, ubicación de la placenta e inserción del cordón umbilical.

3) Se realiza asepsia y antisepsia y bajo guía ecografíca continua se introduce una aguja de calibre 20 a 22 en un bolsillo de LA libre de partes fetales y cordón umbilical.

4) Los primeros 2ml de LA aspirados se desechan para evitar la contaminación del cultivo tisular con células maternas, luego se obtienen entre 20-30 ml de LA.

AMNIOCENTESIS• PROCEDIMIENTO:5) Se debe evitar atravesar la placenta.6) No se deben realizar mas de dos intentos.7) Ocacionalmente puede aspirarse liquido amniotico

heatico casi siempre es de origen materno y no afecta negativamente el crecimiento de las celulas amnioticas.

8) Un liquido amniotico de color marron, rojo oscuro o vino se asocia con un aumento de la probilidad de resultados negativos en el embarazo.

9) Se documenta la FCF y la actividad fetal en forma inmediata al procedimiento.

AMNIOCENTESIS

COMPLICACIONES:1. Riesgo de perdida fetal.2. RPM3. Corianmionitis 4. Lesión fetal5. Izoinmunización en Rh -

VALORACIÓN DEL CERVIX POR ECO TV

• El TACTO solo puede valorar la longitud del cervix y no la porción superior, el OCI, no pudiéndose apreciar los cambios en él.

Es altamente variable y subjetivo.• La exploración cervical de rutina tiene una sensibilidad

para PP de nulípara de 63% y de multíparas 53%. • Mala correlación entre el TACTO y USG.• Diferencia de 5.2 mm en ambas mediciones.• Es mejor Eco TV para evaluar cervix que eco abdominal

por provocar un falso alargamiento cervical y falso ensanchamiento infundibuliforme cervical.


• SE DEBE EVALUAR:

- Longitud cervical. - Apertura del OCI. - Herniación de membranas en canal cervical. Es mas adecuado a las 24 semanas.


• Longitud cervical normal (distancia entre OCE y OCI ).

- Vía transvaginal: 3,2 a 4,8 cm.- Vía transabdominal: 3,2 a 5,3 cm. La longitud obtenida transabdominal aumenta proporcionalmente al

aumento del llenado vesical.

Longitud normal a las 24 SEM: 40mm.


• Si al realizar compresión del fondo del útero, se acorta la longitud cervical mas de 0,8mm es significativo.

• Aumenta la detección de cervix incompetente asintomático

MUCHAS GRACIAS!!!!

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