Dra. Miriam BrunoHospital Carlos G. Durand

miriamebruno@gmail.com

Cuando diagnosticamos una infección ¿siempre es necesario indicar tratamiento antibiótico?

Se estima que el 70% de los menores de 7 meses recibieron antibióticos en alguna oportunidad

Necesidad de identificar los criterios para la indicación de antibióticoseficacia clínica, efectos secundarios, comodidad posológica, espectro antibacteriano, precio y resistencia antibiótica

No hay una percepción adecuada, ni por parte de médicos ni de los padres, de que las resistencias bacterianas se relacionan con el uso de los antibióticos de manera indiscrimada.

Preguntas que guiaron el proceso

¿Cuáles son los niños que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad bacteriana grave?

¿Cuáles son los agentes más frecuentes relacionados a las enfermedades grave?

¿A qué niños se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico empírico?

¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico de elección? ¿Cuál sería la indicación de tratamiento en la bacteriemia

oculta?

Primer autor Año Método Edad N

Jasckiewicz J 1994 Prospectivo < 60 días 931

Baker MD 1999 Prospectivo 29 - 60 d 422

Byington CL 2004 Prospectivo 0 - 90 d 1378

Garra G 2004 Prospectivo 0 - 56 d 259

Herr SM 2001 Retrospectivo 0 - 60 d 404

Bachur RG 2001 Retrospectivo 0 - 90 d 5279

Watts K 2010 Retrospectivo 0 - 90 d 668

Menor de 3 meses con fiebre > 38°C

Buen estado general

Nivel de actividad Nivel de alerta Esfuerzo respiratorio Tono muscular Perfusión periférica Afecto Patrón de alimentación

Escala de Observación para menores de 8 semanas (YIOS)

Bonadio W A. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 65-77

Riesgo de Infección bacteriana gravePuntaje > 7

Sensibilidad: 76%Especificidad: 75%VPN: 96%

Aspecto tóxico

HemogramaProteína C-reactiva / PCT

Orina completa y Urocultivo Hemocultivos x 2

Punción lumbar – LCR (bacteriológico y virológico)EFMF y coprocultivo (si tiene diarrea)

ANF para virus respiratorios (si tiene clínica respiratoria)

ANTIBIOTICOTERAPIA EV

Criterios de bajo riesgo para desarrollar infección graveRochester Philadelphia Boston Pittsburgh

Antecedentes Previamente sano, sin enfermedades crónicas ni subyacentes.Nacido a término. No ha estado internado más tiempo que la madre.Sin hospitalizaciones previas. Sin tratamiento antibiótico previo o actual.

Ex. físico Examen físico normal (sin OMA)Luce bien

Independientemente de OMA

Hemograma Recuento leucocitos: entre 5,000 y 15,000/mm3

Cayados<1,500/mm3

Recuento de leucocitos:<15,000/mm3

Relación NC/PMN <0.2

Recuento de leucocitos: <20,000/mm3

Recuento de leucocitos: entre 5,000 y 15,000/mm3

Cayados: <1,500/mm3

Análisis de orina <10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada <10 leucocitos/mm3 en orina sin centrifugar. Gram

Materia fecal Si diarrea< 5 leucocitos por campo de gran aumento (Rochester 2)

P. lumbar No incluida <8 leucocitos/cpo <10 leucocitos/cpo

<5 leucocitos/cpo

Rx. de tórax No incluida Normal

Marcadores resp.inflamatoria

PCR o ERS (modificado)

Primer autorAño

Método Criterio TEI Edad N Alto riesgo

IBG Bajo riesgo

IBG

Jasckiewicz J1994

Prospectivo Rochester < 60 días 931 494 61 (12,3%) 511 5 (1,0%)

Baker MD 1999

Prospectivo Philadelphia 2 NO 29 - 60 d 422 321 43 (13.4%) 101 0 (0%)

Byington CL2004

Prospectivo Rochester 2 SI 0 - 90 d 1378 922 118 (12.8%) 456 12 (2.6%)

Garra G2005

Prospectivo Rochester 2 y Philadelphia 2

SI 0 - 56 d 259 186 63 (33.9%) 73 2 (2.7%)

Herr SM2001

Retrospectivo 0 - 60 d 404 277 41 (14.8%) 127 0 (0%)

Bachur RG2001

Retrospectivo 0 - 90 d 5279 1465 307 (21%) 3814 66 (1.7%)

¿Cuáles son los niños que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad bacteriana grave?

HUPPLER AR y col. Pediatrics 2010;125:228–233

Valor de la proteína C-reactiva y Procalcitonin en lactantes con fiebre y buena apariencia clínica

Gomez, B y col. Pediatrics 2012;130;815

Característica IBG Sin IBG p

PCT (ng/mL) 5.19 (0.7-24.05) 0.13 (0.1 – 0.23) <0.05

Prot C-r (mg/L) 33 (9-112) 6 (2-21) <0.05

RGB 13.379 + 5.842 12.090 + 8.386 NS

N en cayado 7.195 + 4.562 3.225 + 3.698 <0.05

N=111230 – 90 días: 835

IBG IBI

Prot C-r Prot C-r

PCT

PCT

RBGRBG

NcyNcy

¿Se modificó la epidemiología de las infecciones bacterianas graves?

1997-2001 2002-2006

Niños con SFS 307 361

31-60 días 134 151

61-90 días 69 113

IBG 13 43

Watt K y col. PLoS ONE 2010: e12448

1997-2001 2002-2006

31-60 días 5 18

61-90 días 4 20

1997-2001 2002-2006

31-60 días 3 6

61-90 días 1 0

1997-2001 2002-2006

31-60 días 0 1

61-90 días 0 1

Infección urinaria Bacteriemia

Meningitis

Niños de 30-90 días con fiebre sin foco

EFMF: examen en fresco de materia fecal. ANF: aspirado de secreciones nasofaríngeas. IBG: infección bacteriana grave

Buen estado general

BAJO RIESGO DE IBG: AntecedentesRGB 5.000 - 15.000/mm3PMN <10.000/mm3N cayados <1.500/ mm3Relación Cayados/PMN <0,2Sedimento urinario normalEFMF normalPCR <20 mg/L

SIN BAJO RIESGO DE IBGAntecedentesRGB <5.000 - ≥15.000/mm3

PMN ≥10.000/mm3

N cayado ≥1.500/ mm3

Relación Cayados/PMN ≥0,2Sedimento urinario anormalEFMF anormalPCR ≥20 mg/L

Evaluar antecedentesHemograma – Prot. C-reactiva –

orina completa - Urocultivo –Hemocultivos x 2

EFMF y coprocultivo (si diarrea)ANF para virus respiratorios (si clínica)

Niños de 30-90 días con fiebre sin foco

LCRRx tórax (si GB ≥20.000/mm3

o sospecha clínica)

INTERNACIÓN

ANTIBIOTICOTERAPIA EV

¿SEGUIMIENTO ASEGURADO?(Padres con buen nivel de alarma y

accesibilidad al centro de salud)

SI NO

INTERNACIÓNOBSERVACIÓN

CONTROL AMBULATORIO

SIN BAJO RIESGO DE IBGBAJO RIESGO DE IBG

El niño de 3 a 36 meses en la era de la vacunación antineumocócica

Fiebre en niños de 3 a 36 meses

Aproximadamente 20% de los niños con fiebre no presentan un foco evidente en el momento de la consulta

Bacteriemia oculta: 3% - 10% previo a la introducción de la vacuna para H. influenzae b

Bacteriemia MeningitisS. pneumoniae 70% - 90% 1% - 3%H. influenzae b 3% - 25% 7% - 14%N. meningitidis 3% 50% - 58%Salmonella sp., S. pyogenes, S. aureus

Laboratorio e infección grave en niños febriles Proteína c-reactiva >80 mg/L o Procalcitonina > 2 ng/mL:

Especificidad > 90% Sensibilidad 40-50%, Likelihood ratio positivo: Proteína c-reactiva 8.4 y

Procalcitonina 3.6 a 13.7 Likelihood ratio negativo: Proteína c-reactiva 0,57

Procalcitonina 0.54 a 0.58

Proteína c-reactiva >20 mg/L o Procalcitonina > 0,5 ng/mL: Especificidad 70% Sensibilidad 80% Likelihood ratio negativo: Proteína c-reactiva 0.19 a 0.25

Procalcitonina 0.08 a 0.25

Van den Bruel, A. BMJ 2011;342:d3082

• Elementos que ayudan a diferenciar un patógeno de un contaminante:• Tipo de microorganismo• Características clínicas

• Fiebre• Estado inmunológico• Leucocitosis y otros predictores de bacteriemia

• Tiempo que se tarda en aislar al microorganismo• Las bacterias patógenas se positivizan más rápido

• 13.8 +/- 7 horas vs. 37.6 +/- 29.9 horas (*)

• Número de hemocultivos positivos

PATÓGENOS VS. CONTAMINANTES

(*) Kornberg AE, et al. Pediatr Emerg Care 1994; 10(1):20.

Infección del tracto urinario en lactantes febriles sin foco evidente Niños menores de 1 año 3 – 4%

Niñas menores de 2 años 8 – 9%

Pre-VN7V Post-VN7VFiebre sin foco 148 275

Niñas 60% 52,4%

Urocultivos 81 (55%) 168 (61%)

Bacteriuria 10 (6,8%) 21 (7,6%)

E. coli 60% 71%

Arch Dis Child 2009;94:144–147

ASPECTO TÓXICO

Hemograma – Proteína C-reactiva - orina completa Urocultivo - Hemocultivos x 2 - LCR

EFMF y coprocultivo (si diarrea)Aspiración nasofaríngea para virus respiratorios

(si clínica)

INTERNACIÓN

ANTIBIOTICOTERAPIA EV

Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco

Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.

BUEN ESTADO GENERALSIN ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS NI CLÍNICOS DE RIESGO

Seguimiento asegurado

Patológica

< 24 - 48 horas de evolución

Control ambulatorio Orina completa

Persiste con fiebre sin foco

> 24 - 48 horas de evolución

Urocultivo

Normal

Antibiótico VO* HemogramaProteína C reactiva

SI NO

y

Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco

INTERNACIÓN

Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.

RIESGO DE IBG BAJO RIESGO DE IBG

Hemocultivos x 2Rx de tórax (si GB >20.000/mm3

o con clínica compatible)

CONTROL AMBULATORIO

Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco

Opción 1Control ambulatorio *

Opción 2Internación *

* Considerar: edad, nivel de temperatura y vacunación para H. influenzae b y S. pneumoniae

* HemogramaProteína C reactiva

Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.

- GB 5.000 - 15.000/mm3

- PMN <10.000/mm3

- Cayados <1.500/ mm3

- Relación Cayados/PMN <0,2- Prot. C-reactiva <20 mg%

Bacteriemia oculta Disminución de BO luego de la incorporación de las vacunas

conjugadas S. pneumoniae sigue siendo el microorganismo más frecuente Un alto porcentaje puede auto limitarse Conducta ante hemocultivos positivos para neumococo y paciente

afebril, en buen estado general y sin foco infeccioso no fue medicado, se controlará ambulatoriamente sin antibioticoterapia ni

realización de nuevos estudios. el caso de que hubiera sido medicado, continuará tratamiento antibiótico.

Hemocultivos positivos para S. pneumoniae y persistencia de la fiebre, se internará para completar evaluación y tratamiento.

Indicación de PL: sospecha de meningitis por clínica desarrollo de N. meningitidis, Salmonella spp. o H. influenzae b

Desafíos

Abordaje de los niños con bajo riesgo de infección bacteriana grave

Evaluación adecuada de la presencia de foco de infección

Evaluar la indicación de antibioticoterapiaempírica

Evaluar la indicación de antibiótico a las 48 - 72 hs con la evolución clínica y el resultados de cultivos y estudios virológicos