Dra.: Martha M. de la Portilla CastroDra.: Martha M. de la Portilla Castro

SUMARIO1-Concepto y clasificación de los traumatismos oculares.

2-Importancia del tratamiento de emergencia en las causticaciones.

3-Importancia del interrogatorio en el estudio de los traumatismos cerrados.

4-Estudio de los traumatismos abiertos.

Anualmente: 500 000 casos de ceguera traumática unilateralAnualmente: 500 000 casos de ceguera traumática unilateral > 80 % concomitante con alteración vítreo-retina de importancia> 80 % concomitante con alteración vítreo-retina de importancia Inmensa mayoría en: Inmensa mayoría en: - Pacientes Masculinos (> 80 %, Relación M/F: 4.6 a 1)- Pacientes Masculinos (> 80 %, Relación M/F: 4.6 a 1) Jóvenes (± 30 años promedio)Jóvenes (± 30 años promedio) - Actividad Laboral (96 %)- Actividad Laboral (96 %) - Trauma mas común con Objeto Contuso- Trauma mas común con Objeto Contuso - Traumas relacionados con el Deporte, Accidentes de Transito - Traumas relacionados con el Deporte, Accidentes de Transito e Incidentes de Violencia Domestica o Criminal en AUMENTO,e Incidentes de Violencia Domestica o Criminal en AUMENTO, así como relacionados a consumo de Alcohol y así como relacionados a consumo de Alcohol y Estupefacientes Estupefacientes (Importancia Legal)(Importancia Legal) USA: Riesgo de Trauma Ocular Severo (Masc. e/ 15-50 años): 20 % USA: Riesgo de Trauma Ocular Severo (Masc. e/ 15-50 años): 20 % en 5 años en 5 años 41 % CEIO41 % CEIO

CONCEPTOCONCEPTOEs toda agresión no medica ni quirúrgica sobre el órgano de Es toda agresión no medica ni quirúrgica sobre el órgano de la visión inclúyase los anejos, el globo ocular y el nervio óptico la visión inclúyase los anejos, el globo ocular y el nervio óptico en sus diferentes porciones.en sus diferentes porciones.

Clasificación según el agente etiológico:Clasificación según el agente etiológico:

CausticacionesCausticaciones Físico calorFísico calor

Químicos (ácidos ,álcalis)Químicos (ácidos ,álcalis)

Radiaciones: ( láser, luz ultravioleta, ionizantesRadiaciones: ( láser, luz ultravioleta, ionizantes) )

MecánicoMecánico: : cerradocerrado : :conmoción, contusión con o sin-conmoción, contusión con o sin-

necrosisnecrosis..

abiertoabierto: : herida simple, herida-contusión, herida simple, herida-contusión, herida-CEIO, herida-contusión-CEIO, estallamiento.herida-CEIO, herida-contusión-CEIO, estallamiento.

CAUSTICACIONES TÉRMICASCAUSTICACIONES TÉRMICAS

. Las térmicas son generalmente producidas por accidentes Las térmicas son generalmente producidas por accidentes caseros o intencionales y se van a tratar en el conjunto de caseros o intencionales y se van a tratar en el conjunto de medidas que se toman en un quemado, este paciente debe medidas que se toman en un quemado, este paciente debe ser manipulado lo menos posible, si acaso instilar colirio ser manipulado lo menos posible, si acaso instilar colirio anestésico y remisión urgente a la unidad de quemados anestésico y remisión urgente a la unidad de quemados más cercana, si la remisión es a gran distancia o se demora más cercana, si la remisión es a gran distancia o se demora algún tiempo pueden instilarse colirios antibióticos. algún tiempo pueden instilarse colirios antibióticos. NuncaNunca usar ungüentos de inicio pues dificultan las medidas usar ungüentos de inicio pues dificultan las medidas posteriores de diagnóstico y tratamientoposteriores de diagnóstico y tratamiento

CAUSTICACIONES POR AGENTE QUÍMICOCAUSTICACIONES POR AGENTE QUÍMICO Los más frecuentesLos más frecuentes: ácido de acumulador, cal, cemento, : ácido de acumulador, cal, cemento, amoníaco y otros agentes menos frecuentes: abonos, amoníaco y otros agentes menos frecuentes: abonos, plaguicidas, etc.plaguicidas, etc.

Todos tienen como denominador comúnTodos tienen como denominador común la entrada en la entrada en contacto el ojo y sus anexos de un producto cualquiera contacto el ojo y sus anexos de un producto cualquiera que va a provocar graves daños tisulares. Su etiología tanque va a provocar graves daños tisulares. Su etiología tandiversa hace que sean lo mismo caseros e incluso en diversa hace que sean lo mismo caseros e incluso en personas que no están trabajando directamente con el personas que no están trabajando directamente con el agente causal.agente causal.

MEDIDA TERAPÉUTICA INMEDIATA MEDIDA TERAPÉUTICA INMEDIATA

Lavado profundo con agua, no debe Lavado profundo con agua, no debe perderse tiempo en preparar medios. perderse tiempo en preparar medios.

Condiciones:Condiciones:

Lo primero es lavar y lavar, debe lavarse con una Lo primero es lavar y lavar, debe lavarse con una jeringuilla a presión, rápidamente procurando que el jeringuilla a presión, rápidamente procurando que el chorro de agua llegue a toda la conjuntiva, después se chorro de agua llegue a toda la conjuntiva, después se instile anestesia para continuar lavando, unos 15 a 20 instile anestesia para continuar lavando, unos 15 a 20 minutos, si tenemos los medios a nuestro alcance minutos, si tenemos los medios a nuestro alcance inmediato puede mientras se hace el lavado con inmediato puede mientras se hace el lavado con jeringuilla prepararse un suero fisiológico o cloro sodio jeringuilla prepararse un suero fisiológico o cloro sodio con equipo de venoclisis y continuar el lavado con el con equipo de venoclisis y continuar el lavado con el equipo equipo sin interrumpir o esperar por el mismo sin interrumpir o esperar por el mismo (oculoclisis)(oculoclisis)

CAUSTICACIONES POR RADIACIONESCAUSTICACIONES POR RADIACIONES

Son las menos frecuentes en nuestro medio, si exceptuamos las producidas por descargas ultravioletas (arco voltaico) más conocida en nuestro medio como conjuntivitis actínica o del soldador, este accidente es muy frecuente en nuestro medio, cuando se trabaja soldadura eléctrica sin la adecuada protección.

Produce una patología banal muy aparatosa cuyos síntomas aparecen de 4 a 8 horas después de la exposición y comienza con leves molestias a forma de sensación de cuerpo extraño y que evolucionan rápidamente a fuerte dolor y gran fotofobia.

* * Radiaciones ultravioletas:Radiaciones ultravioletas: - - Exposición prolongada al sol (rayos ultravioletas ß )Exposición prolongada al sol (rayos ultravioletas ß ) - Entre 290-320nm- Entre 290-320nm - Opacidades subcapsulares posteriores.- Opacidades subcapsulares posteriores. - Opacidades corticales- Opacidades corticales

**Radiación por micro-ondas:Radiación por micro-ondas: - - Radiación no ionizante con longitud de onda Radiación no ionizante con longitud de onda entre entre infrarrojos y onda corta.infrarrojos y onda corta. - Efecto biológico: térmico- Efecto biológico: térmico - No evidencia que cause cataratas en humanos- No evidencia que cause cataratas en humanos..

CATARATACATARATA POR RADIACIONESPOR RADIACIONES

CONTUSIONES OCULARESCONTUSIONES OCULARES (TRAUMAS CERRADOS)(TRAUMAS CERRADOS)

Su etiología es generalmente sobre el globo ocular y los anexos de un objeto a mediana o a gran velocidad (pelotazo, botellazo, golpe con fusta o látigo, pedazo de metal, etc).Este impacto a pesar de ser trauma cerrado puede proceder a lesiones severas en el órgano de la visión, la quemosis o hematomas palpebrales son lesiones oculares banales que con reposo comprendido de 24 a 72 h para su solución no requiere alteración especializada.

* * TEORIA DE LAS LESIONES DE GOLPE Y CONTRAGOLPETEORIA DE LAS LESIONES DE GOLPE Y CONTRAGOLPE

Se produce por contragolpe tras los traumatismos Se produce por contragolpe tras los traumatismos de la órbita.de la órbita.

Ondas de Ondas de choquechoque

RompenRompencáps. Antcáps. Anto post delo post delcristalino. cristalino.

OpacifiOpacificacióncación

* * TEORIA DE LA EXPANSIÓN ECUATORIALTEORIA DE LA EXPANSIÓN ECUATORIAL

TraumaTrauma contusocontuso

Acortamiento Acortamiento del del meridianomeridiano ant - post.ant - post.

Distensión Distensión del ecuadordel ecuador

Rotura cápsRotura cápspor por ecuadorecuadory opacif del y opacif del cristalino.cristalino.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

**Energía transmitida al globo ocular y a la órbita. Energía transmitida al globo ocular y a la órbita. * * Características físicas del objeto contuso (densidad, Características físicas del objeto contuso (densidad, tamaño, presencia de bordes picudos o cortantes).tamaño, presencia de bordes picudos o cortantes).

* Conocer el lugar del impacto (descartar posible daño * Conocer el lugar del impacto (descartar posible daño de estructuras óseas de la órbita y del sistema visual, así de estructuras óseas de la órbita y del sistema visual, así como otros traumatismos maxilo-faciales).como otros traumatismos maxilo-faciales).

* Descartar CEIO (naturaleza, act. realizada, tamaño y * Descartar CEIO (naturaleza, act. realizada, tamaño y forma, posible trayectoria, riesgo de contaminación forma, posible trayectoria, riesgo de contaminación microbiana).microbiana).

VALORACIONVALORACION

**Mantener un elevado índice de sospecha Mantener un elevado índice de sospecha acerca de lesiones ocultas acerca de lesiones ocultas o no detectadas.o no detectadas.

*Valorar la afectación de otras estructuras *Valorar la afectación de otras estructuras oculares. oculares.

*Agudeza visual.*Agudeza visual.

*Exploración de la pupila (valorar forma, *Exploración de la pupila (valorar forma, localización, reacción a la luz e irregularidad ) localización, reacción a la luz e irregularidad ) *Cristalino (conocer posición, estabilidad, *Cristalino (conocer posición, estabilidad, transparencia e integridad transparencia e integridad de la cápsula).de la cápsula).

*Rx y ultrasonido ocular.*Rx y ultrasonido ocular.

EXPLORACION

Párpados y conjuntiva: Equimosis, hemorragia subconjuntival.Córnea: Lesiones corneales: Opacidades y ruptura de Membranas.Humor acuoso, pupila e iris:Hifema, iridodiálisis, aniridia traumática, alt. acomodación y refracción, cambios pupilares,desprendimiento del cuerpo ciliar, iridociclitis traumática, recesión angular.Cristalino: Subluxación y luxación del cristalino y catarata.

CONTUSIONES DEL GLOBO OCULAR

EXAMEN BIOMICROSCOPICO:EXAMEN BIOMICROSCOPICO:

* * Profundidad de la CA (irregular = subluxación)Profundidad de la CA (irregular = subluxación)* Anillo de VOSSIUS* Anillo de VOSSIUS* Pliegue semicircular concéntrico del iris (en * Pliegue semicircular concéntrico del iris (en subluxaciones no subluxaciones no aparentes del cristalino)aparentes del cristalino)* Opacidades del cristalino:* Opacidades del cristalino: -Catarata en forma de roseta -Catarata en forma de roseta -Opacidades subcapsulares diseminadas (Vogt)-Opacidades subcapsulares diseminadas (Vogt) -Opacidad lamelar (zonular)-Opacidad lamelar (zonular) -Progresión de una opacidad senil o presenil -Progresión de una opacidad senil o presenil previamente previamente existente.existente.

CATARATA TRAUMATICA POR CONTUSION

Espacio Espacio subconjuntivalsubconjuntival

C.A.C.A.

SUB-LUXACION DEL CRISTALINO.

• Distorsión óptica (miopía lenticular, astigmatismo y/o efecto del borde lenticular)

• Iridodonesis• Facodonesis• C.A. irregular• Prominencia de vítreo a C.A.• Si luxado a C.A. (bloqueo pupilar y daño endotelial)• Si luxado a vítreo ( se comporta como un afáquico).

CUADRO CLINICO

Vítreo: Hernia de vítreo en CA hemorragia vítrea.

Coroides y Retina: Ruptura, hemorragias y

coroiditis traumática, hemorragia y edema de retina, DR.

Ruptura del globo ocular.

CONTUSION DEL GLOBO OCULAR. CONT

. Trauma contuso por estallamiento ocular.

CA profunda

Pupila Irregular

Ruptura Ocular

Sospechar RUPTURA

OCULTA en TRAUMA

CONTUSO si:

• AV mala inicial

• PIO Baja

• Hemovítreo

• Quemosis Hemorrágica Severa

HERIDAS OCULARES

- PALPEBRALES

- CONJUNTIVALES

- DEL GLOBO OCULAR

- CORNEALES

- ESCLERALES

HERIDAS PALPEBRALESHERIDAS PALPEBRALES Dos grandes grupos:Dos grandes grupos: * * Los que interesan el borde libre palpebralLos que interesan el borde libre palpebral * Los que no alteran el borde.* Los que no alteran el borde.

Los primeros siempre requieren atención especializada. Los primeros siempre requieren atención especializada. Limpiar la herida, retirar con cuidado cualquier cuerpo Limpiar la herida, retirar con cuidado cualquier cuerpo extraño de la misma (astillas u otros), instilar colirio extraño de la misma (astillas u otros), instilar colirio antibiótico, oclusión moderadamente compresiva para antibiótico, oclusión moderadamente compresiva para detener el sangramiento. detener el sangramiento.

Las heridas que no incluyen el borde libre se procede a instilar colirio anestésico, examen minucioso del globo ocular hasta estar seguro de que está indemne y se sutura con suturas finas 5 o 6 los horizontales, si son más profundos, en el plano más profundo se da con Cadgut fino y la piel con seda.Las verticales si son piel nada más se procede a suturar con iguales suturas, ahora, si son profundas, que interesan el músculo o tono deben remitirse en iguales condiciones que las de borde libre.

HERIDAS CONJUNTIVALESHERIDAS CONJUNTIVALES

Las heridas de menos de 5 mm no se tocan, la conducta es Las heridas de menos de 5 mm no se tocan, la conducta es instilar anestesia, examen minucioso del globo ocular y si instilar anestesia, examen minucioso del globo ocular y si este está íntegro se procede a instilar colirio antibiótico y este está íntegro se procede a instilar colirio antibiótico y oclusión semi compresiva, se retira la oclusión a las 24 oclusión semi compresiva, se retira la oclusión a las 24 horas y se viene a examinar al paciente si no hay nada horas y se viene a examinar al paciente si no hay nada nuevo se procede a indicar colirio antibiótico por 3 a 5 días nuevo se procede a indicar colirio antibiótico por 3 a 5 días una gota cada 3 a 4 horas. Recordar que la conjuntiva es una gota cada 3 a 4 horas. Recordar que la conjuntiva es un tejido de rápida y fácil cicatrización.un tejido de rápida y fácil cicatrización.Si la herida es de más de 5 mm o hay dañadas otras Si la herida es de más de 5 mm o hay dañadas otras estructuras oculares, se procederá a ocluir y remitir al estructuras oculares, se procederá a ocluir y remitir al paciente al especialista.paciente al especialista.

HERIDAS DEL GLOBO OCULAR

Estas son Estas son siempresiempre de atención especializada ¿Qué debe de atención especializada ¿Qué debe hacer el médico de la familia? Su diagnóstico hacer el médico de la familia? Su diagnóstico correcto.correcto. Por Por esto vamos a dividirlas en dos grupos:esto vamos a dividirlas en dos grupos: 1-Heridas corneales. 1-Heridas corneales. 2-Heridas de esclera.2-Heridas de esclera.

HERIDAS CORNEALES Cómo sospechar una herida corneal? El agente causal es importantísimo, el antecedente de que algo saltó al ojo como clavos, alambres, hueso, astillas de madera, marabú, etc. Deben hacernos pensar en la posibilidad de una herida ocular.

Cuando el paciente llega a nosotros se procederá a instilar colirio anestésico y después se procederá a realizar examen minucioso. Signos de alarma:

.Presencia de solución de continuidad

.Pérdida o disminución de la cámara anterior

.Alteración en la forma de la pupilaSi comprobamos o apreciamos la presencia de heridas se procede a instalar colirio antibiótico, oclusión no compresiva y remisión urgente.

Penetración y Perforación Ocular

Penetraciones OcularesPerforaciónOcular

Salida

Entrada

Penetración y Perforación del GO

Terminología del Trauma Ocular de Birmingham (BETT)

HERIDA PERFORANTE DE CORNEA HERIDA PERFORANTE DE CORNEA CON CAPSULA ROTACON CAPSULA ROTA..

HERIDAS ESCLERALESLas heridas esclerales vamos a sospecharlas por:

.Hipotonía ocular (toma de la tensión digital muy cuidadosamente y comparativa).Presencia de color carmelita oscuro o negro en la esclera (uvea).Presencia de gotas de “aceite” sub conjuntival.

El proceder es el mismo de las heridas corneales.

Para sospechar un cuerpo extraño intraocular se procederá a un cuidadoso interrogatorio de cómo se produjo el accidente, y si sospechamos que una partícula o fragmento pueda haber saltado hacia el ojo a suficiente velocidad, deberá remitirse el paciente Los más frecuentes son: Tornos, pacientes martillando hierro contra hierro, corta hierro u otro metal, explosiones, (botellas), antes de sospechar deben someter al paciente a rayos X de órbita doble vista comparativa, si es sospecha de vidrio u otro material radio transparente el diagnostico se hará por Ultrasonido.

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES, CONJUNTIVALES E INTRA OCULAR

Se procederá a la instilación de colirio anestésico y después a retirar el cuerpo extraño con un aplicador montado con algodón, si el cuerpo extraño no sale ocluir y remitir. Si se tiene experiencia puede intentarse la extracción con una aguja 26. Recordar que ante la sospecha de cuerpo extraño debe evertirse el párpado y revisar el surco subtarsal asiento frecuente de los mismo.El CEIO es competencia de servicios muy especializados ej: (en cristalino se extrae por faco – emulsificacion, en vítreo y en retina por Vitrectomía, puede estar en la orbita.

CUERPOS EXTRAÑOS OCULARES

Hay que saber con el interrogatorio y basándonos en Hay que saber con el interrogatorio y basándonos en el examen físico minucioso donde se localiza el examen físico minucioso donde se localiza exactamente para decidir ya que un CEIO produce exactamente para decidir ya que un CEIO produce daño oftalmológico irreversible.daño oftalmológico irreversible.Todos los accidentes son prevenibles y la gran Todos los accidentes son prevenibles y la gran mayoría o son por descuido o por violación de mayoría o son por descuido o por violación de normas de seguridad normas de seguridad En trabajos como Médicos en una empresa o taller En trabajos como Médicos en una empresa o taller una de las primeras medidas a tomar es garantizar y una de las primeras medidas a tomar es garantizar y exigirexigir que se utilicen que se utilicen todostodos los medios de protección los medios de protección normados.normados.ComplicacionesComplicaciones: : Hemovitreo/ DVP, Endoftalmitis, Hemovitreo/ DVP, Endoftalmitis, DR, Siderosis, Calcosis.DR, Siderosis, Calcosis.

HIFEMAHIFEMA