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23An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Retinopatía diabéticaDiabetic retinopathy

D. Aliseda, L. Berástegui

RESUMENLa diabetes mellitus es una patología metabólica

que en su evolución afecta a diferentes órganos, entreellos los ojos. La microangiopatía diabética afecta demanera precoz y específica a la retina. La aparición dela retinopatía está directamente relacionada con eltiempo de evolución de la enfermedad y del controlmetabólico. La microangiopatía diabética en la retinamuestra alteraciones específicas como son los microa-neurismas, los exudados duros o blandos, las microhe-morragias intrarretinianas, dilataciones venosas arro-sariadas y anomalías microvasculares intrarretinianas.Estas alteraciones en la microcirculación retiniana cau-san dos fenómenos fisiopatológicos: cierre capilar conla consiguiente isquemia o extravasación del conteni-do intravascular al estroma provocando edema. Eneste capítulo se exponen la clasificación y tratamientosde la retinopatía diabética, excluyendo el edema macu-lar, según los diferentes estudios multicéntricos pre-sentes en la bibliografía actual.

Palabras clave. Diabetes mellitus. Retinopatía dia-bética. Factores de riesgo. Láser. Vitrectomía.

ABSTRACTDiabetes mellitus is a metabolic pathology whose

evolution affects different organs, amongst them theeye. Diabetic microangiopathy affects the retina in anearly and specific way. The appearance of retinopathyis directly related to the time of evolution of thedisease and metabolic control. Diabeticmicroangiopathy in the retina shows specificalterations such as micro-aneurysms, soft or hardexudates, intra-retinal micro-haemorrhages, beadedveins and intraretinal microvascular anomalies.These alterations in the retinal microcirculation causetwo physiopathological phenomena: capillary closurewith the resulting ischaemia or extravasation ofintravascular content to the stroma causing edema. Inthis chapter we set out the classification andtreatments of diabetic retinopathy, excluding macularedema, according to the different multicentric studiespresent in the current bibliography.

Key words. Diabetes mellitus. Diabeticretinopathy. Risk factors. Laser. Vitrectomy.

Correspondencia:Daniel Aliseda Pérez de MadridServicio de Oftalmología Hospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaE-mail: [email protected]

Servicio de Oftalmología. Hospital de Navarra.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 23-34.

D. Aliseda y L. Berástegui

24 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

EPIDEMIOLOGÍALa diabetes mellitus (DM) es un tras-

torno plurimetabólico frecuente en huma-nos. El principal trastorno metabólico quese produce es el aumento de la concentra-ción de glucosa en sangre. Esta hipergluce-mia mantenida en el tiempo es la respon-sable del desarrollo de complicacionesmicrovasculares de la enfermedad, de lasque la retinopatía diabética es una de ellas.

La prevalencia de DM en el mundo occi-dental es alta y se ha visto aumentada enlas últimas décadas. Se estima en un 5% ennuestro medio, si bien podemos encontrardiferencias que van del 1,5% al 7 % segúndiferentes áreas geográficas y etnias1. Esteaumento observado podría tener diferen-tes motivos entre los que están: el aumen-to de la obesidad, el incremento en laingesta de azúcares refinados, el diagnósti-co más preciso y precoz del trastornometabólico glucémico, el aumento de laexpectativa de vida de la población gene-ral y del paciente diabético.

La retinopatía diabética (RD) es la prin-cipal causa de pérdida visual no recupera-ble en los países industrializados enpacientes entre los 20 y 64 años de edad,siendo responsable de un 10% de nuevoscasos de ceguera cada año. El riesgo deceguera en pacientes diabéticos seriaaproximadamente 25 veces mayor al restode la población.

La prevalencia de retinopatía diabéticaha sido objeto de múltiples estudios1-5.Como resumen podríamos afirmar que ennuestro medio la prevalencia de retinopa-tía diabética en los pacientes diabéticosadultos es del 20 al 25%, mientras que laprevalencia en los pacientes juveniles esdel 50 al 65%3. La prevalencia de RD al diag-nóstico de DM sería del 6 al 10%. Y en unseguimiento de 15 años la severidad seríade 26% retinopatía no proliferante leve, un10% de grado moderado a severo y un 11%retinopatía proliferante3,4.

Igualmente existen múltiples estudiosclínicos que han intentado aclarar los fac-tores de riesgo para la presentación y pro-gresión de la retinopatía diabética. Por seréste un punto de especial interés paratodos los clínicos que intervienen en laprevención y tratamiento de la retinopatía

diabética haremos una revisión de las con-clusiones de algunos de ellos.

The Wisconsin Epidemiology Study ofDiabetic Retinopathy 3-15 es un estudio epi-demiológico con un seguimiento a 4, 10 y14 años que ha permitido conocer la histo-ria natural de la RD y su relación con dife-rentes factores sistémicos. Sus principaleshallazgos son: el evidenciar que la RDsevera es muy rara en los cinco primerosaños de diagnóstico, que el riesgo de pro-gresión de la RD a una forma severaaumenta con la duración de la enfermedady que los pacientes con cifras alta deHbA1c o con microalbuminuria tienen unriesgo tres veces mayor de presentar RD acorto plazo.

The United Kingdom Prospective Diabe-tes Study2,16,17 es un estudio de cohortes depacientes con DM tipo 2, en los que eva-lúan el beneficio del tratamiento optimi-zado con insulina sobre la aparición decomplicaciones microvasculares no sóloa nivel ocular sino también sobre la nefro-patía, la neuropatía y la enfermedad car-diovascular. Sus principales hallazgos fue-ron el observar cómo el control optimiza-do de la glucemia (HbA1c < 7%) se tradu-cía en una disminución del riesgo de pro-gresión de la RD, de la necesidad de foto-coagulación láser, de hemorragia vítrea yde cirugía de catarata. También demostróque el control de la HTA y la hiperlipemiahacía disminuir la aparición y progresióndel edema macular.

The Diabetes Control and ComplicationsTrial5,18-25 es un estudio prospectivo rando-mizado sobre dos cohortes de pacientesdiabéticos tipo 1, una sin RD y otra con RDleve-moderada, en los que se estudia elefecto de la terapia intensiva con insulinasobre la aparición de RD y la progresión dela RD en el otro grupo. Sus principales con-clusiones son: el tratamiento optimizadocon insulina es beneficioso con cualquiertiempo o grado de evolución de la enfer-medad, si bien su beneficio es mayor cuan-to antes se instaura, la terapia intensivadisminuye significativamente la incidenciade nuevos casos de RD y la progresión dela RD a forma severas y proliferantes, asícomo de edema macular.


RETINOPATÍA DIABÉTICA

De manera general podemos decir quelos principales factores de riesgo para laaparición y evolución de la RD serían:

El tiempo de evolución de la diabetes yel tipo de diabetes. De forma que el 98% delos diabéticos tipo 1 y el 60% de los tipo 2sufre RD en algunos de sus grados despuésde 20 años de evolución de su enfermedad.

El deficiente control glucémico, habién-dose demostrado que el tratamiento opti-mizado de las cifra de Hba1c retrasa la apa-rición y progresión de la RD en ambostipos de DM.

El control de la hipertensión arterial,hiperlipemia y de la anemia asociadas a ladiabetes disminuyen la aparición y progre-sión de la RD en especial en su forma deedema macular.

Existen cambios hormonales asociadosla pubertad y al embarazo que pueden ace-lerar la aparición de la RD.

Se puede considerar que existen facto-res genéticos investigados y relacionadoscon el desarrollo y progresión de la RD. Asílos pacientes con HLA-DR4 tiene unamayor prevalencia de retinopatía prolife-rante.

La aparición de microalbuminuriacomo marcador de enfermedad microvas-cular aumenta la probabilidad de desarro-llar RD.

Desde el punto de vista ocular existenalgunos factores que pueden ser conside-rados de riesgo para el desarrollo y pro-gresión de RD como son la hipertensiónocular, el antecedente de oclusión venosade rama retiniana, la presencia de inflama-ción ocular, traumatismos oculares y eltratamiento con radioterapia. De igualmanera existirían factores locales que pro-tegerían frente al desarrollo de la RD,como la miopía, la atrofia del epitelio pig-mentado retiniano o el desprendimientovítreo posterior.

Otro aspecto importante es considerarla retinopatía diabética como un marcadordel estado general del paciente diabético.La presencia de una retinopatía diabéticaproliferante indica que el paciente tiene unmayor riesgo cardiovascular, con una tasaaumentada de infarto agudo de miocardio,de amputación y de muerte. Así de manera

orientativa se estima que el riesgo demuerte a los 5 años en el paciente diabéti-co se puede asociar a la severidad de laRD; si no tiene RD su riesgo será del 4%, sitiene microaneurismas será del 10%, si pre-senta hemorragias y exudados será del59% y si lo que presenta es una retinopatíaproliferante será del 68%.

CLASIFICACIÓN DE LARETINOPATÍA DIABÉTICA

A nivel fisiopatológico, la hipergluce-mia mantenida induce una serie de cam-bios bioquímicos en el metabolismo glucí-dico, reológicos en el flujo sanguíneo, yanatómicos en la pared vascular que serí-an los responsables de la aparición de unamicroangiopatía a nivel de las arteriolas,capilares y vénulas. Esta microangiopatíase traduce en un aumento de la permeabi-lidad de los vasos con extravasación delcontenido intravascular al espacio retinia-no, con formación de exudados y edemaintrarretiniano, con especial afectación clí-nica de la visión cuando se presenta en lamácula. La alteración de la pared vascularaltera el flujo sanguíneo y por tanto la per-fusión del tejido retiniano tan sensible a laisquemia. Ésta, activa la cascada proangio-génica, con la formación de neovasos, queclínicamente producirán la retinopatía pro-liferante con hemorragias y traccionessobre la retina.

En la práctica clínica es necesaria unclasificación de la severidad de la RD, quesea fácilmente memorizable, realizable einterpretable por oftalmólogos y por todoslos demás clínicos que han de tratarpacientes diabéticos. En el tiempo hansido varias las aproximaciones a este temataxonómico; obviaremos hablar de ante-riores clasificaciones para evitar confusio-nes. En la actualidad existe una clasifica-ción elaborada por un grupo multidiscipli-nar, el Global Diabetic Retinopathy ProjectGroup (GDRPG), cuya publicación en 2003por la Academia Americana de Oftalmolo-gía28 se ha convertido en el estándar de tra-bajo para una práctica clínica de calidad.Esta clasificación está basada en el trabajorealizado por Early Treatment Diabetic Reti-nopathy Study (EDTRS)29,30, que sería elestándar en investigación, por lo que



podríamos encontrar publicaciones quetrabajan con esta clasificación. Por sucomplejidad no es efectiva para la prácticaclínica y sus resultados son fácilmente tra-ducibles a la actual clasificación en uso.

La clasificación actual de la retinopatíadiabética evalúa de manera separada eledema macular y la retinopatía diabéticadel polo posterior, lo cual hace que seanabordadas en diferentes capítulos en estamonografía.

La severidad de la retinopatía diabéticaserá estudiada en 5 niveles perfectamentedefinidos por la simple observación oftal-moscópica del fondo de ojo:

Sin retinopatía aparenteNo se observan lesiones característi-

cas al examen oftalmoscópico (nivel 10 dela EDTRS).

Retinopatía no proliferante leve

Sólo se encuentran microaneurismaretinianos, como primera alteración apre-ciable oftalmoscópicamente de RD. Losmicroaneurismas son dilataciones de lapared de los capilares y aparecen comopuntos rojos pequeños de bordes muy níti-dos (nivel 20 de la EDTRS).

Retinopatía diabética noproliferante moderada

Aparecen hemorragias retinianas ennúmero inferior a 20 en los cuatro cua-drantes. Pueden existir exudados duros olipídicos y blandos o algodonosos (Fig. 1)y además dilataciones venosas arrosaria-das en un solo cuadrante. Las dilatacionesvenosas consisten en zonas bien localiza-das de dilatación con zonas de estrechezvenosa, como cuentas de un rosario. El tra-

Figura 1. Retinopatía diabética no proliferante moderada, donde aparecen microaneurismas, micro-hemorragias y exudados.



yecto venoso se vuelve tortuoso y en oca-siones parece bifurcado (niveles 35 y 43con probabilidad de progresión a RD proli-ferante de 5,4 al 11,9% en un año) (La pre-sencia de tortuosidades aumenta el riesgoal 26,3%, nivel 47).

Existe consenso en que dada la bajaincidencia de RD proliferante a un año, lafotocoagulación con láser no está indicadaa este nivel. Se debe optimizar controlmetabólico, hipertensivo y lipídico. Losexudados duros son depósitos lipídicosintrarretinianos profundos de color amari-llento brillante y bien definidos. En ocasio-nes aparecen formando un anillo en tornoa un foco de microangiopatía diabética conmicroaneurismas y capilares incompeten-tes. Los exudados blandos o algodonososson engrosamientos isquémicos de la capade fibras nerviosas, de forma más redon-deada de bordes más difusos y color blan-co, tapan los vasos retinianos.

Retinopatía diabética noproliferante severa

Pueden presentarse cualquiera de lassiguientes alteraciones: hemorragias intra-rretinianas severas en número superior a20 en cada uno de los cuatro cuadrantes(Fig. 2), o dilataciones venosas arrosaria-das en 2 ó más cuadrantes, o anomalíasmicrovasculares intrarretinianas (IRMA)bien definidas en un cuadrante. Sería laregla 4:2:1. Los IRMA son vasos finos tor-tuosos anormales anejos a la arquitecturavascular retiniana, a veces pueden ser difí-ciles de identificar en la exploración oftal-moscópica directa. El riesgo de progresióna RD proliferante es del 50,2% en un año. Yde RD proliferante de alto riesgo 14,6%, sise dan la regla completa este riesgo serádel 45% en un año. En este nivel y en con-sideración al riesgo de pérdida visual seve-ra se debe tratar con panfotocoagulación

Figura 2. Retinopatía diabética severa. Se pueden ver microhemorragias en llama e intrarretinianas enlos cuatro cuadrantes y en número superior a 20. Igualmente se ven exudados duros y micro-aneurismas.



en pacientes con mal control metabólico,afectación más severa en el ojo contralate-ral, aquellos en los que no se tenga certezade cumplir con los controles programadoso si existe catarata en progresión.

Retinopatía diabética proliferanteIncluye toda neovascularización reti-

niana o papilar (Fig. 3) bien definida y/ohemorragia vítrea o prerretiniana extensa.(Incluye los niveles 61 y 65 como formasleves o moderadas de neovascularización,y el 71 a 85 como formas de alto riesgo yavanzadas con proliferación fibrovascular(Fig. 4) y desprendimiento de retina trac-cional). En este nivel de severidad la foto-coagulación láser (Fig. 5) será necesariapara controlar la evolución, en el caso deneovasos en el disco extensos o hemorra-gia vítrea y será necesaria de manera inme-diata. En las formas avanzadas será nece-saria la vitrectomía en combinación conláser intraocular.

TRATAMIENTO MÉDICO

El mejor tratamiento para la retinopa-tía diabética es la prevención. Un controladecuado de los niveles de glucosa ensangre y de la hipertensión, una dietasana, hacer ejercicio y buena educaciónsanitaria del paciente diabético son loselementos esenciales que pueden preve-nir o demorar la aparición de la retinopa-tía diabética. Los estudios DCCT5,18-27 yUKPDS2,16,1 realizados en pacientes diabéti-cos tipo 1 y 2 han demostrado claramentela importancia del control glicémico bajotratamientos intensivos en la prevencióny estabilización de la retinopatía diabéti-ca. El seguimiento de la glicemia ha derealizarse en base a los niveles de HbA1cpor ser un parámetro de la glucemiamedia en las 4-6 últimas semanas.

Desde el punto de vista oftalmológico,la prevención secundaria se basará en unadetección precoz de la retinopatía y un

Figura 3. Retinopatía proliferante donde se observan claramente los neovasos papilares.



Figura 4. Retinopatía proliferante. Existe proliferación fibrovascular con tracción retiniana y sobre lapapila.

Figura 5. Retinopatía proliferante. Se pueden observar las cicatrices pigmentadas de la panfotocoa-gulación. Existe proliferación fibrovascular inactiva con tracción sobre la retina temporalsuperior y mácula.



adecuado seguimiento. La pauta de revi-siones del fondo de ojo ha de ajustarse alas necesidades reales de los pacientes,pero como norma debería realizarse unaexploración completa oftalmológica aldiagnóstico. En los diabéticos tipo 1 lanorma será una revisión anual. Por el con-trario, en los pacientes tipo 2 en los que serealice control sin medicación, podría pos-ponerse el siguiente examen hasta 5 años,dada la baja probabilidad de desarrollar laretinopatía en fases tan iniciales de laenfermedad. Cuando se realice tratamien-to médico, y en especial si es con insulina,las revisiones oftalmoscópicas se realiza-rán anualmente. Cuando exista una retino-patía no proliferante leve o moderada sepuede mantener la pauta de revisionesanuales, pero tomando conciencia elpaciente de que un óptimo control meta-bólico puede estabilizar la retinopatía oincluso provocar una reversión de lamisma. Cuando la severidad es mayor sereforzará la idea de que un control estrictocon terapia intensiva con insulina puedefrenar una mala evolución de la retinopa-tía, si bien se planteará ya el tratamientocon láser.

La fotocoagulación láser es hoy en díael estándar de tratamiento de la retinopa-tía diabética. Existen dos ensayos clínicosprospectivos, multicéntricos y aleatoriza-dos que avalan la eficacia de la fotocoagu-lación en el tratamiento de la retinopatíadiabética y del edema macular diabético.Si bien hoy en día existen nuevas posibili-dades terapéuticas que, solas o combina-das a la fotocoagulación, parecen abrirnuevas perspectivas en el tratamiento dela RD.

El Diabetic Retinopathy Study (DRS)31-37

es un estudio clínico prospectivo, multi-céntrico respaldado por el National Eye Ins-titute, diseñado para descubrir si la panfo-tocoagulación láser previene la pérdida deagudeza visual severa en RDNP en ambosojos o RDP en al menos un ojo con visiónsuperior a 20/100. La panfotocoagulaciónse aplicó en un solo ojo de manera aleato-ria, siendo el contralateral el ojo control. Alos 24 meses se evidenció una pérdidasevera de visión en el 16,3% de los ojos notratados frente al 6,4% de los ojos tratados,con una diferencia relativa del 61%. El DRS

identificó unas características que denota-ban un alto riesgo de progresión para pér-dida visual severa:

Neovascularización del disco (NVD)que incluya 1/3 ó más del área del disco.

Neovascularización del disco asociadoa hemorragia vítrea o prerretiniana

Neovascularización fuera del disco(NVE) de por lo menos la mitad del áreadel disco asociada a hemorragia vítrea.

El estudio concluyó que en caso de altoriesgo la panfotocoagulación deberíahacerse de manera inmediata, pero encaso de no existir estas características nose determinó cuándo era el mejor momen-to para realizar la fotocoagulación.

El Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy30,38-40 fue diseñado para responder aesta cuestión de determinar el momentomás adecuado para realizar el tratamientoláser en la evolución de la RD y para eva-luar la eficacia del tratamiento láser en eledema macular diabético. Se realizó unestudio clínico prospectivo, multicéntrico,aleatorizado, en que se realizaba trata-miento en un ojo con RDNP moderada asevera y RDP sin signos de alto riesgo demanera temprana comparando con el otroojo que se trató de forma diferida cuandopresentaba algún signo de alto riesgo. Ladiferencia a los 5 años de pérdida visualsevera fue del 2,6% de los ojos tratadostempranamente frente al 3,7% en el grupotratado de manera diferida. La diferenciafue significativa, pero también se vieronefectos adversos en estos pacientes trata-dos tempranamente, como pérdidas decampo visual, progresión de catarata,aumento de la incidencia de edema macu-lar, lo que llevó a dar la recomendación deno tratar las formas no proliferantes mode-radas y tratar tempranamente las formasRDNP severas y las RDP en DM tipo 2 demanera individualizada según controlmetabólico y accesibilidad a las revisionesy tratamiento láser.

Cuando una retinopatía diabética pro-liferante presenta hemorragia vítrea queimpide el tratamiento láser se valorará larealización de una vitrectomía con endo-fotocoagulación láser. Cuando la retino-patía proliferante sea severa con prolife-



ración fibrovascular que traccione la reti-na y/o la mácula, la panfotocoagulaciónparece aumentar la contracción de la pro-liferación y por tanto la afectación macu-lar, por lo que parece estar indicada lavitrectomía con pelado de las membra-nas (Fig. 6) con posterior endofotocoagu-lación.

El Diabetic Retinopathy VitrectomyStudy 40-44 fue un estudio aleatorizado, reali-zado sobre pacientes con hemorragiavítrea severa o neovascularización muygrave. Su objetivo fue demostrar los bene-ficios y riesgos de la vitrectomía en estospacientes. Básicamente se realizaron tresgrupos de pacientes: Grupo N (pacientescon retinopatía proliferante muy grave),grupo NR (pacientes con retinopatía proli-

ferante grave con visión útil) y grupo H(pacientes con hemorragia vítrea grave demás de 5 meses de evolución). Los resulta-dos demostraron que en los pacientes conhemorragia vítrea severa la probabilidadde lograr una buena visión era menor en eltratamiento convencional (vitrectomíademorada más de un año, o hasta que seprodujera desprendimiento traccional).Los resultados eran especialmente signifi-cativos en los pacientes tipo I en los que laprobabilidad de mantener visiones supe-riores a 0,5 a los dos años era del 36% convitrectomía precoz frente al 12% de los tra-tados convencionalmente. En los pacien-tes con retinopatía proliferante grave conagudeza visual superior a 0,05, con máculaaplicada y proliferación extensa y activa, la

Figura 6. Imagen de realización de una vitrectomía. La vitrectomía permite realizar una limpieza de lashemorragias vítreas y un abordaje directo sobre la proliferación fibrovascular retiniana; rea-lizar panfotocoagulación con endoláser e introducir nuevos fármacos para evitar la prolife-ración y estabilizar la barrera hematorretinina.



probabilidad de mantener visiones útilesera mayor que en el grupo de vitrectomíastempranas45, especialmente en los pacien-tes tipo I en los que a los 5 años la visiónpodía ser de 0,5 a superior en el 50% fren-te al 12% de los tratados convencional-mente. Durante el estudio existieronpacientes con complicaciones severascomo ptisis bulbi, endoftalmitis, glaucomaneovascular, uveítis, y queratopatías enambos grupos.

BIBLIOGRAFÍA1. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in

adults with newly discovered and previouslydiagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology1992; 99: 58-62.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS).VIII. Study design, progress andperformance. Diabetologia 1991; 34: 877-890.

3. The Wisconsin epidemiologic study ofdiabetic retinopathy. II. Prevalence and riskof diabetic retinopathy when age atdiagnosis is less than 30 years. ArchOphthalmol 1984; 102: 520-526.

4. The Wisconsin epidemiologic study ofdiabetic retinopathy. III. Prevalence and riskof diabetic retinopathy when age atdiagnosis is 30 or more years. ArchOphthalmol 1984; 102: 527-532.

5. A comparison of the study populations inthe Diabetes Control and ComplicationsTrial and the Wisconsin Epidemiologic Studyof Diabetic Retinopathy. Arch Intern Med1995; 155: 745-754.

6. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy. VI. Retinalphotocoagulation. Ophthalmology 1987; 94:747-753.

7. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy. VII. Diabeticnonproliferative retinal lesions.Ophthalmology 1987; 94: 1389-1400.

8. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy IX Four yearsincidence and progression of diabeticretinopathy when age at diagnosis is lessthan 30 years. Arch Ophthalmol 1989; 107:237-243.

9. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy. X. Four-year incidenceand progression of diabetic retinopathywhen age at diagnosis is 30 years or more.Arch Ophthalmol 1989; 107: 244-249.

10. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy. XIII. Relationship ofserum cholesterol to retinopathy and hardexudate. Ophthalmology 1991; 98: 1261-1265.

11. The association of microalbuminuria withdiabetic retinopathy. The WisconsinEpidemiologic Study of DiabeticRetinopathy. Ophthalmology 1993; 100: 862-867.

12. Incidence of cataract surgery in theWisconsin Epidemiologic Study of DiabeticRetinopathy. Am J Ophthalmol 1995; 119:295-300.

13. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy. XV. The long-termincidence of macular edema. Ophthalmology1995; 102: 7-16.

14. The Wisconsin Epidemiologic Study ofdiabetic retinopathy. XIV. Ten-year incidenceand progression of diabetic retinopathy.Arch Ophthalmol 1994; 112: 1217-1228.

15. The Wisconsin Epidemiologic Study ofDiabetic Retinopathy: XVII. The 14-yearincidence and progression of diabeticretinopathy and associated risk factors intype 1 diabetes. Ophthalmology. 1998; 105:1801-1815.

16. UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood-glucose control withsilphonyureas and insulin compared withconventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2diabetes. Lancet 1998; 352: 837-853.

17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tightblood pressure control and risks ofmacrovascular and microvascularcomplications in type 2 diabetes. BJM 1998;317: 708-713.

18. The Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT). Design and methodologicconsiderations for the feasibility phase. TheDCCT Research Group. Diabetes 1986; 35:530-545.

19. Lipid and lipoprotein levels in patients withIDDM diabetes control and complication.Trial experience. The DCCT Research Group.Diabetes Care 1992; 15: 886-894.

20. Effect of intensive therapy on thedevelopment and progression of diabeticnephropathy in the Diabetes Control andComplications Trial. The Diabetes Controland Complications (DCCT) Research Group.Kidney Int 1995; 47: 1703-1720.

21. The effect of intensive treatment of diabeteson the development and progression of long-term complications in insulin-dependentdiabetes mellitus. The Diabetes Control and



Complications Trial Research Group. N EnglJ Med 1993; 329: 977-986.

22. Progression of retinopathy with intensiveversus conventional treatment in theDiabetes Control and Complications Trial.Diabetes Control and Complications TrialResearch Group. Ophthalmology 1995; 102:647-661.

23. The effect of intensive diabetes treatmenton the progression of diabetic retinopathy ininsulin-dependent diabetes mellitus. TheDiabetes Control and Complications Trial.Arch Ophthalmol 1995; 113: 36-51.

24. Retinopathy and nephropathy in patientswith type 1 diabetes four years after a trial ofintensive therapy. The Diabetes Control andComplications Trial/Epidemiology ofDiabetes Interventions and ComplicationsResearch Group. N Engl J Med 2000; 342: 381-389.

25. Early worsening of diabetic retinopathy inthe Diabetes Control and ComplicationsTrial. Arch Ophthalmol 1998; 116: 874-886.

26. The relationship of glycemic exposure(HbA1c) to the risk of development andprogression of retinopathy in the diabetescontrol and complications trial. Diabetes1995; 44: 968-983.

27. Epidemiology of Diabetes Interventions andComplications (EDIC). Design,implementation, and preliminary results of along-term follow-up of the Diabetes Controland Complications Trial cohort. DiabetesCare 1999; 22: 99-111.

28. WILKINSON CP, FERRIS FL 3RD, KLEIN RE, LEE PP,AGARDH CD, DAVIS M et al. Global DiabeticRetinopathy Project Group. Proposedinternational clinical diabetic retinopathyand diabetic macular edema diseaseseverity scales. Ophthalmology 2003; 110:1677-1682.

29. Early treatment for Diabetic RetinopathyStudy Research Group. Granding diabeticretinopathy from stereoscopic color fundusphotographs-An extension of the modifiedAirlie House Classification. ETDRS report nº10. Ophthalmol 1991; 98: 786-806.

30. Early treatment for Diabetic RetinopathyStudy Research Group. Early treatmentdiabetic retinopathy design and baselinecharacteristics. ETDRS report nº 7.Ophthalmology 98: 741-756.

31. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Preliminary report on effects ofphotocoagulation therapy. Am J Ophthalmol1976; 81: 383-396.

32. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Photocoagulation treatment ofproliferative diabetic retinopathy: thesecond report of diabetic retinopathyfindings. Ophthalmol 1978; 85: 82-106.

33. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Photocoagulation treatment ofproliferative diabetic retinopathy:relationship of adverse treatment effects toretinopathy severity: diabetic retinopathystudy report nº 5. Dev Ophthalmol 1981; 2:248-261.

34. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Report 6: Desing, methods andbaseline results. Invest Ophthalmol Vis Sci1981; 21: 149-210.

35. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: A modification of the Arlie Houseclassification of diabetic retinopathy, DRSreport nº 7. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21: 210-226.

36. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Photocoagulation treatment ofproliferative diabetic retinopathy: Clinicalapplication of diabetic retinopathy study(DRS) findings. DRS report number 8.Ophthalmol 1981: 88: 583-600.

37. Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup: Indications for photocoagulationtreatment of diabetic retinopathy: diabeticretinopathy study report nº 14. IntOphthalmol Clin 1987; 27: 239-253.

38. Early treatment for Diabetic RetinopathyStudy Research Group. Techniques forscatter and local photocoagulationtreatment of diabetic retinopathy: ETDRSreport nº3. Int Ophthalmol Clin 1987; 27: 254-264.

39. Early treatment for Diabetic RetinopathyStudy Research Group. Earlyphotocoagulation for diabetic retinopathy.ETDRS report nº 9. Ophthalmol 1991; 98: 785-787.

40. Two-year course of visual acuity in severeproliferative diabetic retinopathy withconventional management. DiabeticRetinopathy Vitrectomy Study (DRVS)report 1. Ophthalmology 1985; 92: 492-502.

41. Diabetic Retinopathy Vitrectomy StudyResearch Group.Early vitrectomy for severevitreous hemorrhage in diabetic retinopathy.Two-year results of a randomized trial.Diabetic Retinopathy Vitrectomy Studyreport 2. The Arch Ophthalmol 1985; 103:1644-1652.

42. Diabetic Retinopathy Vitrectomy StudyResearch Group. Early vitrectomy for severe



proliferative diabetic retinopathy in eyeswith useful vision. Clinical application ofresults of a randomized trial-DiabeticRetinopathy Vitrectomy Study Report 4.Ophthalmology 1988; 95: 1321-1334.

43. Dibetic Retinopathy Vitrectomy StudyResearch Group. Early vitrectomy for severeproliferative diabetic retinopathy in eyeswith usefull vision: Results of a randomizedtrial. Diabetic Retinopathy Study report nº 3.Ophthalmology 1988; 95: 1307-1320.

44. Dibetic Retinopathy Vitrectomy StudyResearch Group. Early vitrectomy for severehemorrhage in diabetic retinopathy: fouryear results of a randomized trial. DiabeticRetinopathy Study report nº 5. ArchOphthalmol 1990; 108: 958-964.

45. The Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy Research Group. Pars planavitrectomy in the Early Treatment DiabeticRetinopathy Study. ETDRS report number17. Ophthalmology 1992; 99: 1351-1357.

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