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    ABRIENDO CANALES DESDE LA CIRUGA MS INNOVADORA HACIA LA ATENCIN PRIMARIA

    Personas que participan Dra. M Pilar Vela Ors, Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Dra. Alicia Cortazar Galarza, Servicio de Endocrinologa. Dra. Concepcin Mgica Samperio, Servicio de Rehabilitacin. Dra. Elena Bereciartua Bastarrica, Unidad de Infecciosas. Dr. Andima Basterretxea Ozamiz, Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Dra. Ainara Larrazabal Arbaiza, Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Dra. Leire Cortn Corral, Servicio de Urgencias. Dra. Eunate Arana Arri, Unidad de Epidemiologa Clnica. Dra. Begoa Vilar Achabal, Servicio de Microbiologa. Comisin Unidad del Pie Diabtico Dra. Isabel Ferreiro Gonzlez, Subdireccin Mdica. Dr. Juan Luis Fonseca Legrand, Jefe de S de A. y Ciruga Vascular. Dra. Sonia Gaztambide Senz, Jefa de S de Endocrinologa Dra. M Dolores de Damborenea Gonzlez, Jefa de S de HaD. Dra. M Esther Pacheco Boiso, Jefa de S de Rehabilitacin. Dr. Miguel Montejo Baranda, Jefe de la Unidad de Infecciosas. Dr. Gabriel Gutirrez Herrador, Jefe de S de Urgencias. D Rosa Blanco Zapata, Subdireccin de Enfermera. D. Alexander Zubiaur Barrenengoa, Comarca Uribe. D Begoa Echeguren Solachi, Comarca Uribe. D. Juan Luis Juez Senovilla, Comarca Ezkerraldea-Enkarterri. D. Jos Luis Domnguez Aurrecoechea, Comarca Ezkerraldea-Enkarterri.

    1.- RAZONES DE INTERES QUE JUSTIFIQUEN EL PROYECTO/TRABAJO

    La OMS (Ginebra, 1994) define el pie diabtico como: La presencia de ulceracin,

    infeccin y/o gangrena del pie asociada a la neuropata diabtica y diferentes grados de

    enfermedad vascular perifrica, resultados de la interaccin compleja de diferentes factores

    inducidos por una hiperglucemia mantenida.

    La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica de las

    extremidades inferiores tanto en Europa como en EEUU.

    Se estima que al menos un 25% de los diabticos padecer a lo largo de su vida alguna

    lcera con gran impacto en su calidad de vida y que alrededor del 85% de los pacientes que

    sufren amputaciones las han padecido previamente. Las infecciones del pie son la causa ms

    frecuente de hospitalizacin en estos pacientes (25%) siendo esta a menudo de larga

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    estancia. Tras la amputacin de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva lcera o

    amputacin contralateral a los 2 y 5 aos se estima en el 50%, siempre que el paciente no

    haya muerto antes por complicaciones derivadas de su enfermedad. El 66% de los ancianos

    amputados no recuperar su vida autnoma.

    Pero, podemos hacer algo ms que estar abrumados por las cifras y

    compadecernos de los pacientes?

    Antes de la publicacin de los resultados del estudio Eurodiale (ao 2007) se crea que

    la mayora de lceras diabticas eran neuropticas, pero en este estudio se demostr que: ms

    del 50% de las lceras en los pies eran neuroisqumicas y ms del 50% de los pacientes con

    lceras tenan signos de infeccin.

    En 2005 se public el ensayo multicntrico BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe

    Ischaemia of the Leg) en el que se igualaban los resultados a medio plazo de la ciruga y de la

    angioplastia en pacientes con isquemia crtica por patologa infrainguinal. Esto, supuso una

    verdadera revolucin en el planteamiento del tratamiento revascularizador de los miembros

    inferiores. Hasta entonces solo podamos ofrecer ciruga para salvar la extremidad si tenamos

    vasos distales de salida y material protsico autlogo (vena safena) para realizar un bypass.

    Pero ahora, ramos capaces de recanalizar arterias crnicamente obstruidas.

    Dentro de nuestra poblacin con isquemia crtica se estima que los pacientes diabticos

    representan en torno al 60%-70%. Suelen ser pacientes ancianos con mucha comorbilidad

    asociada, muy alto riesgo para ciruga abierta convencional y patologa sobretodo infrainguinal

    e infrapopltea.

    La estrategia de crnicos de la CAPV pone especial nfasis en la coordinacin

    interniveles, el empoderamiento de la enfermera, la concienciacin del paciente sobre su

    propio problema crnico y el manejo de la enfermedad crnica en equipos multidisciplinares. La

    diabetes por su carga de enfermedad y sus consecuencias en los pases del primer mundo,

    entre los que se encuadra, la CAPV, as como una de sus consecuencias fundamentales el pie

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    diabtico, parecen ser candidatos idneos para implementar dichas estrategias. Estos

    procesos deben ser medidos (validez interna) y deben poderse generalizar (validez externa).

    Por sus caractersticas el presente proyecto pretende aunar la experiencia en la prctica

    habitual y por su carcter eminentemente prctico, su generalizacin a entornos asimilables.

    2.- OBJETIVOS

    En nuestro centro se ha planteado como prioridad estandarizar el proceso de

    prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico agudo de forma multidisciplinar

    (atencin integral).

    Se ha demostrado que implementando este tipo de Unidades que facilitan la derivacin

    rpida al hospital, de los enfermos que lo precisan, se puede disminuir el nmero de

    amputaciones mayores por esta causa de un 82% a un 62%.

    Por todo ello se pretende implantar una Unidad de Pie diabtico para priorizar y

    estandarizar el proceso de educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico

    de forma multidisciplinar, desde un paradigma de atencin integral, con el fin de mejorar la

    calidad y la eficiencia (coste-efectividad) de la asistencia mediante la disminucin del nmero

    de ingresos a travs de urgencias, nmero de amputaciones, la estancia media; y la mejora de

    la calidad de vida de los pacientes. El paciente ser el centro del sistema sobre el cual pivotar

    la asistencia.

    3.- METODOLOGA Y ESPECIALIDADES IMPLICADAS

    Consideramos un equipo multidisciplinar como un conjunto de personas, con

    diferentes formaciones acadmicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto,

    durante un tiempo determinado, abocados a resolver un problema complejo, es decir tienen un

    objetivo comn. Cada individuo es consciente de su papel y del papel de los dems, y todos

    trabajan en conjunto bajo la direccin de un coordinador. Por otro lado entendemos por campo

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    interdisciplinario el campo de estudio que cruza los lmites tradicionales entre varias

    disciplinas acadmicas o entre varias escuelas de pensamiento, por el surgimiento de nuevas

    necesidades o el afloramiento de nuevas profesiones.

    El pie diabtico se trata de una patologa importante, frecuente y de no fcil manejo

    unidisciplinar. Mediante la creacin e implantacin de una Unidad de Pie Diabtico, con un

    equipo multidisciplinar e interdisciplinar (con la implicacin de diferentes profesionales

    sanitarios) en el Hospital de Cruces, se pretende mejorar su gestin, desde el entendimiento y

    la colaboracin entre ellos. Para ello, se ha realizado un importante trabajo en: a) la

    coordinacin y consenso de un protocolo multidisciplinar (Anexo II), y b) su implementacin

    integral desde la atencin terciaria hasta la primaria, implicando a las Comarcas adscritas al

    propio hospital (Comarca Uribe y Ezkerraldea/Enkarterri). Esta coordinacin pretende mejorar

    el manejo de estos pacientes, sobre la base fundamental de la derivacin temprana y la

    prevencin. El soporte de las actuaciones continuadas de cuidados se basa en un ncleo

    central organizativo multidisciplinar y multicntrico de profesionales en red.

    Este ncleo central est formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin,

    Urgencias, Infecciosas, Microbiologa, Ciruga Vascular y Hospitalizacin a Domicilio.

    Para conseguir la integracin del proceso en la prctica habitual se han impartido

    talleres formativos (Anexo III) tanto intra como extrahospitalarios en racimo (estos ltimos en

    las reas sanitarias que dependen de nuestro hospital). Igualmente se cuenta con una lnea de

    atencin directa continuada con los profesionales sanitarios implicados, tanto dentro del

    hospital como desde la Atencin Primaria. Finalmente se han realizado sesiones para

    presentar el protocolo de manejo en los distintos servicios implicados y en los centros de salud

    de la comarcas pertenecientes al rea de referencia, tanto a profesionales de la medicina y

    enfermera como a los residentes.

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    3.1.- ENDOCRINOLOGA:

    Primera lnea de trabajo junto con la Atencin Primaria dedicada a la educacin,

    prevencin, deteccin y tratamiento del pie diabtico en riesgo. Las lceras del pie diabtico se

    pueden prevenir con una adecuada estrategia que comprende cribado, clasificacin del

    riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento.

    En el Hospital de Da de Endocrinologa, y centros de Atencin Primaria, se realiza:

    historia clnica y control de los factores de riesgo, cartografa del pie y exploracin de una

    posible neuropata y vasculopata y se imparte educacin sanitaria podolgica a los

    pacientes para la prevencin de las lceras (Anexo IV).

    Mtodos para identificar a los pacientes de riesgo

    1. Inspeccin visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades, hiperqueratosis,

    calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas.

    2. Evaluacin de la neuropata sensorial mediante el test de monofilamento

    (opcionalmente bio-tensimetro).

    3. Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura,

    presencia de pulsos, dolor al caminar, determinacin del ndice tobillo-brazo.

    Protocolo de actuacin en el pie diabtico:

    1. Educacin diabetolgica: programa reglado sobre cuidados de los pies, dirigido a

    todos los diabticos. Autoexploracin y Autocuidados.

    2. Derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, lcera o

    intervencin previa en el pie. Pie amputado. Se considerarn medidas de descarga

    de presiones anmalas, y la necesidad de calzado teraputico para la prevencin

    secundaria de las lceras.

    3.2.- CIRUGIA VASCULAR: Cuando derivar?, Unidad de agudos

    a.- Diabticos con lcera activa nueva o recurrente.

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    b.- Infeccin, celulitis y/o osteomielitis; que no responde a tratamiento mdico en 7-

    10 das.

    c.- Toda lcera en pie diabtico que, aunque no complicada, se cronifica ms de cuatro

    semanas y no es capaz de cerrar.

    d.- Pacientes con enfermedad vascular perifrica y dolor en reposo +/- lesiones

    trficas o prdida de tejidos (grados III-IV).

    No se tratan lceras en piernas. A efectos prcticos el pie comienza a nivel de los

    malolos. Toda lcera por encima de stos no se considera subsidiaria de tratamiento en la

    Unidad de Pie Diabtico.

    El primer paso es quirrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados si

    procede, drenaje de los abscesos profundos y revascularizacin precoz (en 48-72 horas tras

    el desbridamiento) si fuera precisa.

    Como ya se dispone de un preoperatorio bsico se puede realizar una arteriografa

    selectiva de la extremidad bajo anestesia local. Si los hallazgos son susceptibles de tratamiento

    endovascular ste se lleva a cabo en el mismo acto, si no se programa al paciente para

    ciruga de bypass abierto.

    Adems de lo expuesto anteriormente, el control de la glucemia, la descarga de la zona

    del pie afectado, la realizacin de las curas apropiadas y la toma de cultivos, de cara a

    revalorar el tratamiento antibitico, desempean un papel principal. Para ello se elabor un

    algoritmo de actuacin en urgencias (Anexo V) y se consensu la manera ms apropiada

    para la toma de cultivos y el tratamiento antibitico segn las caractersticas de la infeccin y

    adaptado a nuestro entorno. En este paso juegan un papel fundamental los servicios de

    Microbiologa y la Unidad de Enfermedades Infecciosas, siendo este ltimo el servicio de

    ingreso de los procesos infecciosos de estos pacientes, no subsidarios de tratamiento

    quirrgico (Anexo VI).

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    Tambin se ha elaborado un documento de recomendaciones al alta para los pacientes

    derivados para seguimiento y tratamiento por su mdico y enfermeras de atencin primaria

    (Anexo VII).

    3.3.- HOSPITALIZACION A DOMICILIO

    La Hospitalizacin a Domicilio (HAD) est destinada a acortar o evitar las estancias

    hospitalarias, ofreciendo un conjunto de cuidados mdicos y de enfermera de rango

    hospitalario a los pacientes en su propio domicilio hasta el alta mdica. Las caractersticas que

    la definen son la Transitoriedad, Complejidad e Intensidad de los cuidados.

    Grandes series de pacientes tratados avalan la seguridad y eficacia de esta modalidad

    asistencial con una reduccin significativa de gastos a igualdad de complejidad de pacientes y

    todo ello con unas encuestas de satisfaccin de los pacientes altamente positivas.

    DERIVACIN DE PACIENTES PARA EL SEGUIMIENTO POR HAD: realizar curas locales,

    administrar antibiticos intravenosos, gestionar las complicaciones del tratamiento y control

    analtico, enlace entre el Mdico de Atencin Primaria y el Hospital y la prevencin secundaria

    de eventos relacionados con la diabetes.

    3.4.- REHABILITACIN

    Se consideran los siguientes criterios de derivacin a Rehabilitacin: pie deformado,

    mal apoyo plantar, neuroartropata de Charcot en todos sus estadios, lcera que requiera

    descarga, lcera o intervencin previa en el pie y amputacin total o parcial.

    3.5.- Qu pacientes son atendidos en la Unidad del Pie Diabtico?

    Diabticos con alguno de los siguientes criterios: Neuropata perifrica con deformidad

    grave, arteriopata, isquemia grados III-IV, lcera activa o recurrente y hospitalizacin

    previa por problemas en el pie.

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    Los pacientes pueden acceder a la Unidad desde Atencin Primaria, en su mayora si no

    es en fase aguda, desde Urgencias o desde otros Servicios.

    4.- RECURSOS UTILIZADOS

    La Unidad de Pie Diabtico del Hospital de Cruces cuenta con el equipo humano, as

    como con las instalaciones e instrumentacin necesarios para llevar a cabo este proyecto.

    El equipo est integrado por personal con experiencia en el manejo integral e intensivo,

    as como preventivo, de los pacientes con Diabetes Mellitus, arteriopata perifrica crnica,

    ulceras crnicas y sus complicaciones infecciosas.

    El hospital ha dotado a la Unidad de una consulta especializada en el Servicio de Ciruga

    Cardiovascular para el manejo de estos pacientes. A la Unidad de Pie Diabtico le avala el

    soporte y apoyo de la direccin mdica del hospital y las direcciones mdicas de las comarcas.

    5.- RESULTADOS OBTENIDOS

    La unidad de pie diabtico cuenta con una lnea de atencin continua por parte de los

    facultativos de Ciruga Vascular que resuelven dudas y manejos que requieren atencin

    especializada. La unidad ha desarrollado e incorporado a su protocolo las recomendaciones de

    las guas de la prctica clnica de calidad (evaluadas mediante el instrumento AGREE II). Se

    han incorporado cuestionarios de calidad de vida para determinar la mejora en los pacientes y

    se est modelizando econmicamente la actuacin de la unidad para analizar su eficiencia.

    Los indicadores de proceso y resultados derivados de la actuacin integral se han

    incluido en el Contrato programa de Calidad de 2011, obteniendo los siguientes indicadores de

    evaluacin:

    1.- Coordinacin

    - N pacientes ingresados en total: 64

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    - N de ingresos: 99 (13 pacientes con 1 reingreso; 8 pacientes con 2

    reingresos y 3 pacientes con 3 reingresos)

    - N (%) de ingresos desde urgencias: 53 (54%) (10 pacientes con 1 reingreso)

    Motivo: 36 (68%) por isquemia grado IV y 17 (32%) por infeccin

    - Estancia Media de Hospitalizacin: 14,3 das

    2.- Resultados

    - N de amputaciones mayores: 8

    - Calidad de vida (EuroQol-5D):

    30 pacientes de los 43 ingresados desde la urgencia: valoracin global

    media de 4,7 (escala sobre 10)

    La Unidad de Pe Diabtico dispone de una consulta monogrfica de tres horas

    semanales, asistida por la Dra. Vela (ciruga vascular), una enfermera formada por

    competencias para el correcto manejo del pe diabtico y dos podlogas. Durante el periodo del

    22/03/2011 al 15/11/2011, se han atendido 64 pacientes, derivados desde la Atencin Primaria

    y el servicio de Urgencias, sin necesidad de ingreso en el hospital, con una media de visitas de

    2,18 (rango: 1-12 visitas/paciente).

    La Unidad de Pe Diabtico cuenta en la actualidad con el asesoramiento y apoyo de la

    Unidad de Epidemiologa del Hospital, la cual ha desarrollado una base de datos, para realizar

    el seguimiento y anlisis de los datos de los pacientes incluidos, semestralmente.

    Por otra parte en el mes de noviembre se ha impartido un curso a 25 mdicos que han

    acudido de toda Europa (10 pases) y de otras provincias espaolas, considerando a la Unidad

    de Pe Diabtico del Hospital de Cruces, centro de excelencia Europeo (Anexo VIII).

    6.- CONCLUSIONES

    Mediante la creacin e implantacin de una Unidad de Pie Diabtico, con un equipo

    multidisciplinar, con la implicacin de diferentes profesionales sanitarios se pretende mejorar su

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    diagnstico y tratamiento, y la cultura de atencin integral centrada en el paciente como sujeto

    a empoderar. Se pretende como prioridad estandarizar el proceso de educacin y prevencin,

    diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma multidisciplinar con el objetivo de ofrecer el

    mejor tratamiento en cada momento segn la mejor evidencia disponible, a nuestros pacientes.

    Para ello se tratar de mejorar la calidad de vida, disminuir el nmero de ingresos a travs de

    urgencias, el nmero de amputaciones, la estancia media y que dicho proceso sea

    coste/efectivo.

    El ncleo central del la Unidad de Pie Diabtico est formado por los Servicios de:

    Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular y Hospitalizacin a Domicilio. Para la atencin

    integral se precisa la colaboracin de los Profesionales de Atencin Primaria y de los Servicios

    de: Urgencias e Infecciosas y en ocasiones Ciruga Plstica y Traumatologa, adems de

    contar con una lnea de atencin continua por parte de los facultativos de Ciruga Vascular.

    Esta Unidad es un proyecto pionero en la red sanitaria vasca. Se pretende con su

    implantacin y anlisis de resultados la estandarizacin del proceso en otros hospitales y

    comarcas de Osakidetza, como ya se realiza desde hace aos en otros pases, demostrando la

    mejora en la calidad de vida de estos pacientes y su efectividad.

    Con todo ello se pretende la integracin de la investigacin y la accin para conseguir

    mejoras en la prevencin, deteccin precoz de las complicaciones y gestin de la cronicidad

    integrando los tres niveles asistenciales (primaria, hospitalaria y domiciliaria).

    Los modelos de continuidad asistencial han mostrado su efectividad y eficiencia en la

    ruptura de las interfases estancas existentes entre la atencin primaria, la especializada extra-

    hospitalaria y la especializada intra-hospitalaria. La unidad que se presenta ha generado

    sinergias y alineado esfuerzos de los diferentes niveles asistenciales proponiendo un modelo

    asistencial de coordinacin que asigna funciones especficas a cada nivel y elementos de

    interrelacin siempre sobre la base del paciente y la calidad de la asistencia.

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    VALORACIN ECONMICA:

    Realizamos desde la Unidad de Epidemiologa Clnica una consulta a la responsable de

    la convocatoria quien nos indic que este apartado no haba que cumplimentarlo.

    PERSONA DE CONTACTO:

    Pilar Vela Ors

    [email protected]

    [email protected]

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    ANEXO I: BIBLIOGRAFA

    1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV sobre pie diabtico. Angiologa 1997;

    5: 193-230.

    2. Internacional Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Nederlands, 1999.

    3. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. En: Harris MI, Cowie C, Stern MP (Eds.) Diabetes in America, 2nd ed. (NIH publ. no. 95-1468). U.S. Government Printing Office, Washington DC, 1995.

    4. Pavicic T, Korting HC. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: Dermatologic view of the problem and its management. JDDG 2006; 4: 935-941.

    5. Faris I. Mechanisms for the development of foot lesions. En: Faris I (Ed.) The management of the diabetic foot, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edimburg 1991; 5-8.

    6. Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.

    7. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-24.

    8. Edmons ME, Foster AVM. Classification and management of neuropathic and neuroischemic ulcers. En: Boulton ME, Connor H, Cavanagh PR (Eds.). The foot in Diabetes, 2nd ed. Wiley and Sons, Chichester 1994: 109-120.

    9. Kwolek CJ, Pomposelli FB, Tannenbaum GA et al. Peripheral vascular bypass in juvenile-onset diabetes mellitus: Are aggressive revascularization justified? J Vasc Surg 1992; 15: 394-401.

    10. Edmonds ME. Special problems in diabetic patients. En : Dormandy JA, Stck G (Eds.) Critical leg ischaemia. Its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin 1990: 158-161.

    11. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2000; 39: S1-S60.

    12. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39 (Suppl 2): S104-S114, 2004.

    13. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31: S1-296.

    14. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2006; 45 N 5: S1-66.

    15. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39: 885-910, 2004.

    16. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabtico. Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad espaola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad espaola de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007; Vol. 20 (N 1): 77-92.

    17. Vela P, Cortazar A, Mgica C, Bereciarta E, Basterretxea A, Larrazabal A, Cortn L, Arana E y Vilar B. Unidad multidisciplinar para el tratamiento del pe diabtico: estructura y funcionamiento. Osakidetza, Cruces, 2011.

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    ANEXO II: ESQUEMA DE LA UNIDAD DEL PIE DIABTICO Y PROTOCOLO

  • Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular, Hospitalizacin a Domicilio, Infecciosas y Urgencias.

    Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Comarca Uribe y Ezkerraldea-Enkarterri

    UNIDAD MULTIDISCIPLINARPARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO:ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO

    GURUTZETAKO OSPITALEA / HOSPITAL DE CRUCES

  • 2AUTORES

    Pilar Vela Ors (Servicio de Ciruga Vascular)

    Alicia Cortazar Galarza (Servicio de Endocrinologa)

    Concepcin Mgica Samperio (Servicio de Rehabilitacin)

    Elena Bereciarta Bastarrica (Unidad de Enfermedades Infecciosas)

    Andima Basterretxea Ozamiz (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)

    Ainara Larrazabal Arbaiza (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)

    Leire Cortn Corral (Servicio de Urgencias)

    Eunate Arana Arri (Unidad de Investigacin)

    Begoa Vilar Achabal (Servicio de Microbiologa)

    COMISION UNIDAD PIE DIABETICO

    Isabel Ferreiro Gonzlez (Subdireccin Mdica)

    Juan Lus Fonseca Legrand (Servicio de Ciruga Vascular)

    Sonia Gaztambide Senz (Servicio de Endocrinologa)

    M Dolores de Damborenea Gonzlez (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)

    M Esther Pacheco Boiso (Servicio de Rehabilitacin)

    Miguel Montejo Baranda (Unidad de Enfermedades Infecciosas)

    Gabriel Gutirrez Herrador (Servicio de Urgencias)

    Rosa Blanco Zapata (Subdireccin de Enfermera)

    Alexander Zubiaur Barrenengoa (Comarca Uribe)

    Begoa Echeguren Solachi (Comarca Uribe)

    Juan Lus Juez Senovilla (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)

    Jos Lus Domnguez Aurrecoechea (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)

  • 31.- INTRODUCCIN:

    La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular define el pie diabtico como una entidad clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie (1).

    Magnitud del Problema:

    Se estima que la Diabetes Mellitus, en pacientes mayores de 65 aos, en los pases desarrollados tiene una prevalencia del 11% (2).La presencia de lceras de pie diabtico en estos mismos pases vara entre el 4% y 10%.

    Las infecciones del pie que interesan a la piel y los tejidos blandos, e incluso al hueso, con o sin repercusin sistmica, son la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos pacientes, 25%, a menudo de larga estancia (3).

    La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica de la extremidad inferior en Europa y EEUU. La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5 y 6/1000 pacientes/ao y el riesgo para los diabticos es de 8 a 15 veces mayor frente a los no diabticos (4).

    Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer a lo largo de su vida alguna lcera y alrededor del 85% de los pacientes que sufren amputaciones las han padecido previamente (2).

    Tras la amputacin de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva lcera o de amputacin contralateral a los dos y cinco aos es del 50% y la supervivencia de estos pacientes es significativamente menor que la del resto de la poblacin (3).

    En nuestro centro se ha planteado como prioridad estandarizar el proceso de educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma multidisciplinar con el nimo de disminuir el nmero de ingresos a travs de urgencias, el nmero de amputaciones, la estancia media, seguir las guas de la prctica clnica, que el proceso sea coste/efectivo y en definitiva, ofrecer el mejor tratamiento en cada momento, segn la evidencia, a nuestros pacientes.

  • 4Endocrinologa

    Historia Clnica

    Control Factores R

    Cartografa del pie

    Neuropata

    Arteropatia

    Educacin Sanitaria

    Pie en Riesgo

    Rehabilitacin

    Podologa

    Ortopedia

    Ciruga Vascular

    lcera

    Infeccin

    Celulitis

    Osteomielitis

    Arteriopata III-IV

    Desbridamiento

    Tomar Cultivo

    Antibiticos

    Revascularizacin

    Amputacin

    Hospital Domiciliario

    Transitoriedad

    Complejidad

    Intensidad

    Curas Locales

    Antibiticos IV

    Control Analtico

    Coordinacin AP

    Detectar Complicaciones

    Educacin Sanitaria

    Rehabilitacin

    Nucleo central

    2.- UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABTICO (UPD):

    El ncleo central esta formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular, Urgencias y Hospitalizacin a Domicilio. Para dar continuidad y fluidez al trabajo precisamos la colaboracin de los Mdicos de Atencin Primaria y de los Servicios de: Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y en ocasiones Ciruga Plstica y Traumatologa, adems de contar con una lnea de atencin continua por parte de los facultativos de Ciruga Vascular en los casos que requieran derivacin urgente a la Unidad.

  • 52.1.- ENDOCRINOLOGA

    Primera lnea de trabajo junto con Atencin Primaria dedicada a la educacin, prevencin, deteccin y tratamiento del pie diabtico en riesgo.Las lceras del pie diabtico se pueden evitar con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificacin del riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento.En el Hospital de Da de Endocrino, que ya lleva en funcionamiento ms de diez aos en nuestro centro de una manera excelente, se realiza: historia clnica y control de los factores de riesgo, cartografa del pie (ver anexos 1 y 2) exploracin de la posible neuropata y vasculopata y se imparte educacin sanitaria podolgica para la prevencin de las lceras.Es nuestro objetivo extender la exploracin bsica del pie a las consultas en Atencin Primaria y Urgencias mediante talleres prcticos.

    Los factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabtico y sus consecuencias son: enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantares o hbito tabquico . Existen otros factores de riesgo de lceras en el pie diabtico: lcera previa en el pie, amputacin previa de la extremidad inferior, tiempo de evolucin de la diabetes, mal control glucmico y mala agudeza visual.

    2.1.1.- Mtodos para evaluar el pie de riesgo

    Neuropata:

    Monofilamento: El monofilamento identifica a pacientes con alto riesgo de ulceracin con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, segn los diferentes estudios realizados. Diapasn: Es un mtodo simple y barato para medir la sensacin vibratoria, pero presenta problemas de fiabilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lceras que el monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no disponer de este ltimo. Se aconseja utilizar el diapasn calibrado. Biotensimetro: El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasn al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 63% para predecir aparicin de lcera en el pie a los cuatro aos. En nuestro medio no es una tcnica disponible de forma generalizada.

    Enfermedad arterial perifrica:Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son: la exploracin fsica y el ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler.Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientras que un ITB superior a 1,1 puede representar una presin falsamente elevada producida por calcificaciones arteriales. El test es fcil de realizar, objetivo y reproducible.

  • 6

    2.1.2.- Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico

    La gua NICE recomienda realizar el screening, en base a un ensayo clnico sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identific a 192 pacientes de alto riesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervencin (visitas semanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educacin sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo de intervencin se observ una tendencia no significativa a presentar menos lceras y amputaciones menores y reduccin significativa en amputaciones mayores a los dos aos. Los pacientes que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La intervencin fue coste-efectiva. En un ensayo clnico realizado en centros de atencin primaria, un programa estructurado con revisin anual, identificacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo, mejor el conocimiento y actitudes de los pacientes y profesionales, y la utilizacin de los servicios (5).

    La medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico son los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo.

    2.1.3.- Mtodos para identificar a los pacientes de riesgo

    a) Inspeccin visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas.

    b) Evaluacin de la neuropata sensorial mediante el test de monofilamento (opcionalmente biotensimetro).

    c) Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar (claudicacin) y determinacin del ndice tobillo-brazo.

    Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada por la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) y Asociacin Americana de Diabetes (ADA):

    Riesgo (clasificacin) Caractersticas Frecuencia de inspeccinBajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual

    Riesgo moderado Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgoCada 3-6 meses(visitas de control)

    Alto riesgoNeuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel o lcera previa

    Cada 1-3 meses

    Pie ulceradoTratamiento individualizado, Derivacin a Ciruga Vascular

  • 7

    2.1.4.- Protocolo de actuacin en el pie diabtico

    - Educacin diabetolgica: programa reglado sobre cuidados de los pies, dirigido a todos los diabticos. Especial cuidado en pacientes con riesgo moderado o severo. - Derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, lcera que requiera descarga, lcera o intervencin previa en el pie. Se considerarn medidas de descarga de presiones anmalas, y la necesidad de calzado teraputico, - Todo paciente diabtico con ateriopata distal, se considera un paciente de alto riesgo vascular, y ser tratado con estatinas y antiagregacin plaquetar, adems de tratar de forma intensiva el resto de los factores de riesgo vascular que presente.

    2.2.- CIRUGA VASCULAR: Cundo derivar a la Unidad de agudos

    a.- Diabticos con lcera activa nueva o recurrente.b.- lceras de larga evolucin no tratadas previamente en nuestra Unidad o tratadas

    hace mucho tiempo.c.- Diabticos con infeccin en el pie que no responde adecuadamente al tratamiento

    en dos o tres das.d.- Aparicin sbita de un pie o dedo, rojo, caliente, hinchado o deformado.e.- Pacientes con enfermedad vascular perifrica y dolor en reposo, lesiones trficas o

    prdida de tejidos (isquemia grados III y IV).

  • 8Los puntos c, d y e se consideran de atencin urgente, es decir el mismo da que se recibe el aviso. Mientras que en los casos a y b se les atender en un plazo no superior a 5-7 das. (Ver anexo 3: Formulario de derivacin del paciente a C. Vascular)No tratamos lceras en piernas. A efectos prcticos el pie comienza a nivel de los malolos. Toda lcera por encima de stos no se considerar subsidiaria de tratamiento en la Unidad de Pie Diabtico (UPD).Cuando el paciente llega a la Unidad de agudos debemos de intentar responder a ciertas preguntas:

    Esta infectado? En que grado?

    Necesita Hospitalizacin

    Debo cultivar la herida? Como?

    Cuales sern los patgenos ms habituales?

    Necesita alguna otra prueba diagnstica?

    Como puedo diagnosticar osteomielitis?

    Necesita algn procedimiento quirrgico?

    Debo prescribir antibiticos? Cuales?

    Cuando y como debo modificar el tratamiento?

    Cuanto tiempo lo debo tratar?

    Cual ser el resultado esperado?

    Preguntas Bsicas

    Lipsy BA et al. Clin Infect Dis. 2004, 39:885 -91D

    2.2.1.- Pie diabtico ulcerado

    La evaluacin inicial ante toda lcera sobre pie diabtico debe ser sistemtica, valorando: situacin vascular y la existencia o no de infeccin y osteomielitis asociada. Debemos mencionar: la presunta etologa de la lcera, si nos parece neuroptica o isqumica o neuroisqumica, el tamao, la profundidad, el aspecto de los mrgenes y de la base y la localizacin anatmica (9).Nuestro examen adems debe incluir la exploracin de la lcera con sonda o torunda roma y estril para detectar la existencia de trayectos fistulosos que la comuniquen con tendones, huesos o articulaciones. Si obtenemos una prueba positiva de que el hueso esta implicado casi seguro habr osteomielitis aunque los falsos negativos reducen la sensibilidad de este sencillo test (probing to bone).Las caractersticas del olor y exudado, si existen, deben ser anotadas. Y tomaremos cultivo de aquellas que nos parezcan infectadas bien sea de tejidos profundos del fondo de la lcera o del exudado por aspiracin ya que otros tipos de muestras se han visto insuficientes para el diagnstico (10).

    2.2.1.a.- Clasificacin de las lceras:La clasificacin de las observaciones facilita el tratamiento y nos ayuda a predecir el xito o fracaso de ste.Tal vez la ms simple sea clasificarlas en neuropticas, o neuroisqumicas. Anotando adems el tamao, la profundidad y si asocia o no infeccin (11):Neuroptica: Indolora, con pulsos presentes, aspecto en sacabocados, localizada en la planta del pie, existe callosidades, prdida de sensibilidad reflejos y sentido vibratorio, flujo sanguneo aumentado (shunts), venas dilatadas, pie seco y caliente, aspecto rojizo y deformidades seas.

  • 9Neuroisqumica: Dolorosa, pulsos ausentes, mrgenes irregulares, habitualmente localizada en los dedos, callosidades ausentes o poco frecuentes, hallazgos sensoriales inespecficos, flujo sanguneo disminuido, venas colapsadas, pie fro, aspecto plido y ciantico, no deformidades seas.

    Otra de las clasificaciones ms comnmente usadas es la de Wagner. En sta las lesiones se dividen en seis grados segn la profundidad de la herida y extensin de la necrosis pero no tiene en cuenta el papel que juega la infeccin o la isquemia y otras patologas asociadas. Otras: Clasificacin de la Universidad de Texas; PEDIS; IDSA: Incluyen grado de infeccin e isquemia. Nosotros utilizaremos esta ltima (ver anexos).

    2.2.1.b.- Exploracin radiolgica y osteoarticular:La radiografa postero-anterior y oblicua se debe realizar an sin clnica aadida y tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del 80% para identificar lesiones seas en los grados clnicos 0 y 1 de la escala de Wagner. Sin embargo en los grados de 2 a 5 si la exploracin radiolgica no es concluyente y existe la sospecha de ostetis u osteomielitis se debe realizar TAC, RNM o gammagrafa.La sensibilidad y especificidad de la RNM para detectar lesiones precoces alcanza un 88% y 93% respectivamente pero el coste es mayor.Para el examen osteoarticular debemos valorar: el descenso del arco plantar, dedo en garra o en martillo, hiperqueratosis y deformidades. Adems debemos evaluar la movilidad de las articulaciones metatarso-falngica, subastragalina y tibioperoneo-astragalina, anomalas de la marcha (por ejemplo, la dorsiflexin debe ser mayor de 10 para que la marcha sea normal).

    Neuropticas Indolora Pulsos presentes Sacabocados Planta del pie Callosidades Pie seco y caliente

    Neuroisqumicas Dolorosa Pulsos ausentes Margen irregular Dedos del pie SIn callosidades Pie frio, ciantico

    Etiologa, Edmons

    GRADO LESIN CARACTERSTICAS

    0 Ninguna, Pie de Riesgo Callos gruesos, deformidades seas, cabezas metatarsianos prominentes, dedos en garra.

    I lceras superficiales Destruccin del espesos total de la piel

    II lcera Profunda Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar al hueso. Infectada

    III lcera profunda ms absceso(osteomielitis)

    Extensa y profunda, secrecin mal oliente.

    IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta.

    V Gangrena extensa Todo el pie afectado, repercusin sistmica.

    Clasificacin de Wagner

  • 10

    2.2.2- Pie diabtico infectado

    Como ya hemos mencionado, las infecciones son la causa ms frecuente de hospitalizacin entre los diabticos y en muchos casos originan la prdida de la extremidad (3). Debemos de recordar que en este caso la infeccin no es la causa de la lcera sino su complicacin.Podemos clasificar las infecciones de los tejidos blandos en: necrosantes y no necrosantes y tambin en aquellas que amenazan la extremidad o no.

    Necrosantes No Necrosantes Celulitis Necrosante Erisipela Fascitis Necrosante Celulitis Mionecrosis Absceso

    Clnicamente las infecciones que no amenazan la extremidad presentan una lcera superficial sin isquemia grave, no afectan hueso ni articulaciones y la celulitis que la acompaa es de < de 2cm. Son pacientes estables mdicamente y pueden ser tratados a domicilio con estricta vigilancia de la evolucin.Aquellas infecciones que amenazan la extremidad presentan una celulitis de > de 2cm. Pueden verse acompaadas o no de: fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis e isquemia. Si existe lcera debemos probar si afecta al hueso o articulaciones mediante sonda lo cual es altamente sugestivo de osteomielitis y si se acompaan de isquemia sern estudiados para planear revascularizacin precoz.As mismo, las infecciones muy graves pueden amenazar la vida del paciente. Deberemos de tratar la repercusin sistmica e inestabilidad metablica para lo cual el paciente tendr que ser hospitalizado y casi siempre asociar desbridamiento urgente (12). En 2004 la Infectious Disease Society of America (IDSA) desarroll una gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones del pie diabtico que incorporaba parte de la clasificacin PEDIS (13).

    PEDIS SEVERIDAD EVIDENCIA INFECCIN

    1 No Infectada Herida sin pus ni inflamacin

    2 Media Presencia de 2 signos de inflamacin, pus, eritema, dolor, calor... Pero no se extiende ms all de de 2cm de la lcera y la infeccin slo afecta piel y subcutneo. Sin complicaciones locales o sistemticas.

    3 Moderada Infeccin en paciente sistemtica y metablica-mente estable, pero con uno de los siguientes signos: celulitis ms alla de los 2cm, reguero inflangtico, extencsin a fascia superficial, absceso profundo, gangrena, y afecta msculos, tendones, articulaciones o hueso.

    4 Severa Infeccin en un paciente con repercusin sistmica o inestabilidad metablica (fiebre, escalofrios, vmitos, taquicardia, hipotensin, confusin leucocitosis, severa hiperglucemia, acidosis o azotemia.

    Clasificacin Clnica IDSA

    Guia Clnica IDSA 2004

  • 11

    2.2.3- Etiologa de la infeccin

    Los grmenes que producen la infeccin del pie diabtico proceden de la flora intestinal y cutnea del propio paciente (14).

    INFECCIN MICROORGANISMOSCelulitis y lcera no tratada previamente con AB

    S. aureusS. pyogenes

    lcera tratada previemente con AB o de larga evolucin

    S. AureusSAMRS. coagulasa negativosStreptococcus spp.Enterocuccus spp.Enterobacterias (BLEE)PS. AeruginosaCandida spp.Corynebacterium spp.Otros BGN no fermentadores

    Fascitis necrosante o mionecrosisCocos gram+ aerobiosEnterobacteriasBGN no fermentadoresAnaerobios

    Etiologa de la Infeccin

    Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

    En las infecciones agudas superficiales y leves sin amenaza para el miembro, como la celulitis y la erisipela predominan S. aureus y estreptococos hemolticos. Mientras que las que afectan a estructuras profundas y amenazan la extremidad suelen ser polimicrobianas (cocos gram positivos como S. aureus y estreptococos, enterobacterias y anaerobios como Peptoestreptococos spp y Bacteroides spp).En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente y pacientes hospitalizados de larga evolucin podemos encontrar: SARM, enterobacterias productoras de BLEE ( Lactamasas de Espectro Extendido), Pseudomonas aeruginosa, otros BGN no fermentadores, SCN y enterococos.S. aureus es el germen ms frecuentemente aislado y Pseudomonas aeruginosa el ms frecuente en lceras exudativas o tratadas con curas hmedas.

    Respecto a la toma de cultivos sabemos que las muestras obtenidas con torunda de la superficie de la lcera son de mala calidad, ya que pueden detectar solamente contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, adems, slo permiten recoger una escasa cantidad de muestra que se deseca fcilmente por la deshidratacin del medio. Es por ello, por lo que se recomienda realizar los cultivos mediante aspiracin con jeringa de las lesiones supuradas y enviarlas al laboratorio en medios de crecimiento aerobio y anaerobio (si estn disponibles en nuestro medio, sino con jeringa y tapn), o realizar el raspado o la biopsia del fondo de la lcera enviando la muestra en recipiente estril de boca ancha sobre una gasa humedecida en suero salino estril.La tcnica del cultivo no ser correcta, si antes de proceder a la toma de la muestra no hemos limpiado a chorro con suero fisiolgico estril el lecho de la ulcera, y si no hemos procedido al desbridamiento de la lesin, si es necesario, eliminando el tejido necrtico y los tejidos desvitalizados.

    2.2.4- Tratamiento

    El tratamiento de las infecciones del pie diabtico ha de ser multidisciplinario incluyendo, a ser posible, un internista especializado en enfermedades infecciosas o un microbilogo, cirujano vascular, endocrinlogo, personal de enfermera, ortopeda o rehabilitador, podlogo y mdico de atencin primaria.

  • 12

    Aunque el tratamiento antibitico desempea un papel muy importante el primer paso es quirrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados, drenaje de los abscesos profundos y revascularizacin precoz si fuera precisa. Adems del control de la glucemia, la descarga de la zona del pie afectado, realizacin de las curas apropiadas y valoracin y actuacin frente a la osteomielitis si existe.

    2.2.4.a.- Tratamiento Quirrgico: cuando existen datos clnicos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de tejidos blandos o con peligro para la vida, el tratamiento quirrgico precoz es tanto diagnstico ya que permite la obtencin de muestras vlidas para cultivo como teraputico.El desbridamiento esta indicado en casi todas las lceras del pie diabtico ya que transforma una lesin crnica en aguda y dependiendo de la gravedad la realizaremos con anestesia local o loco-regional en quirfano.Segn el estado vascular de la extremidad deberemos de programar la revascularizacin precoz de sta.

    2.2.4.b.- Tratamiento de la Osteomielitis: incluye drenaje adecuado, desbridamiento extenso del tejido necrtico, tratamiento del espacio muerto, cobertura con tejidos blandos y revascularizacin de la extremidad.La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda que se extirpe todo o la mayor parte del hueso infectado si no va a afectar la funcionalidad del pie. En todos los casos debe asociarse la administracin de antibiticos, durante dos semanas si se extirp todo el hueso y al menos cuatro semanas si se ha sido ms conservador.El tratamiento antibitico comienza de manera intravenosa y emprica y pasa luego a oral y segn antibiograma. 2.2.4.c.- Descarga de la extremidad: en principio se recomienda reposo en cama y luego deambulacin en descarga al menos dos semanas despus de conseguir la curacin completa.

    2.2.4.d.- Apsitos: una vez realizado el desbridamiento se recomienda mantener un ambiente hmedo, utilizando el apsito adecuado a las caractersticas de la lesin se ha demostrado que el medio hmedo facilita la migracin celular a travs del lecho de la herida, promueve la angiognesis y la sntesis de tejido conjuntivo.

    2.2.4.e.- Tratamiento Antimicrobiano: est condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibiticos al foco de infeccin, el deterioro de la funcin leucocitaria y la frecuente insuficiencia renal en estos pacientes.La respuesta ante la infeccin en los diabticos se ve dificultada y aparecen empeoramientos rpidos (horas o das). Se aconseja el uso de antibiticos bactericidas a dosis mximas y evitar frmacos nefrotxicos. En las lceras crnicas sin datos aadidos de infeccin no esta indicado el tratamiento antibitico an con un cultivo positivo (13).Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas fuera del hospital con antibiticos orales con buena biodisponibilidad y activos frente a cocos gram positivos aerobios (S. aureus y estreptococos). Por ejemplo: amoxicilina-cido clavulnico; en caso de alergia a lactmicos podemos usar levofloxacino o clindamicina y cotrimoxazol en caso de SARM (ver tabla de antibiticos adaptada a nuestro hospital).Debemos de mantener contacto con los pacientes a los pocos das para control de la evolucin y la duracin del tratamiento suele ser de 7 a 14 das.En las infecciones moderadas-graves que amenazan la extremidad, por ser polimicrobianas, se aconseja el tratamiento intravenoso de amplio espectro. Los antibiticos deben ser activos frente a: cocos gram positivos aerobios (estafilococos spp, estreptococos spp), bacilos gram negativos aerobios (enterobacterias) y anaerobios (Streptococcus spp, Peptoestreptococcuus spp y Bacteroides spp).Estn indicados: carbapenem, una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol, amoxicilina-cido clavulnico o piperacilina-tazobactam si sospechamos la presencia de Pseudomonas aeruginosa.

  • 13

    Entre los carbapenems el ertapenem ofrece varias ventajas: administracin nica diaria, se ajusta al espectro antimicrobiano incluyendo enterobacterias productoras de BLEE, buena penetracin en los tejidos blandos y experiencia clnica favorable. El hecho de no cubrir Pseudomonas spp. que podra parecer una desventaja lo que nos ayuda es a no favorecer resistencias y ser mas selectivos a la hora de indicar antibiticos.

    La Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. habitualmente carecen de protagonismo patognico, se comportan como colonizadores, por lo tanto no se precisa su cobertura antibitica emprica en infecciones leves y moderadas. Excepto: cultivos monomicrobianos repetidos o pacientes inmunodeprimidos o lceras que no responden a tratamientos sin cobertura de estos grmenes.Debemos considerar aadir Linezolid o un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) cuando: aislemos SARM o el riesgo de aislarlo sea alto. Si la gravedad del paciente no permite errores en el tratamiento emprico debemos de cubrir adems Pseudomonas spp. y otros patgenos menos habituales para lo que podemos emplear un -lactmico antipseudomonas (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) asociado a linezolid, glucopptido o daptomicina. En caso de alergia a los -lactmicos es til tigeciclina ms fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) o a amikacina para cubrir Pseudomonas aeruginosa (14).

    El fracaso de un tratamiento antibitico correcto puede deberse al desarrollo de resistencias, sobreinfeccin o extensin al hueso.Debemos de recordar que los enfermos hospitalizados y previamente tratados con antibiticos de amplio espectro durante tiempo prolongado suelen presentar bacterias resistentes como SARM o enterococos spp resistentes a glucopptidos. Si bien antes SARM era casi siempre hospitalario cada vez son ms frecuentes los hallazgos como infeccin en la comunidad.

    INFECCIN 1 ELECCIN ALTERNATIVALeve

    Cocos gram +aerobios

    Amox-clavulnico v.o. Levofloxacino moxifloxacino v.o.Clindamicina v.o.Cotrimoxazol v.o.

    ModeradaGrave

    (Polomicrob)Cocos gram +

    aerobios.Bacilos gram -

    aerobios yanaerobios

    Ertapenem i.v.

    +/-Linezolid i.v/v.o.Glucopptido i.v.

    Piperacilina-Tazobactam i.v. Amox-clavilnicoi.v. Cefalosporina 3 generacin i.v. Fluoroquinolona + Metronidazol Clindamicina i.v./v.o. +/-Linezolid i.v/v.o.Glucopptido i.v.

    Muy Grave Imipenem/Meropenem i.v.

    Piper-Tazobacta. i.v.Linezolid glucapp i.v.

    Tigeciclina i.v. +/-Fluoroquinolona Arnikacina i.v.

    Tratamiento Antibitico

    Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

    Tto 1 EleccinTto Alternativo

    o Alrgicos a -lactmicos o sospecha de SAMR

    INFECCIN LEVECefalexina 500 mg/8h VO

    oAmoxi-Clav. 875 mg/8h VO

    Clindamicina 300 mg/8h VOo

    Levofloxacino 500 mg/24h VO+

    Septrim Forte 1 c/12h VO

  • 14

    Tto 1 EleccinTto Alternativo

    o Alrgicos a -lactmicos o sospecha de SAMR

    INFECCIN MODERADA

    Ertapenem 1g/24h IV+

    Teicoplanina 400 mg/24h IV

    Levofloxacino 500 mg/24h VO/IV+

    Metronidazol 500 mg/8h VO/IV+/-

    Linezolid 600 mg/12h VO/IV

    INFECCIN GRAVE

    Meropenem 1-2 g/8h IV+

    Linezolid 600 mg/12h IV o

    Daptomicina 6 mg/Kg/24h IV

    Tigeciclina: 100 mg/1 dosis, despus 50 mg/12h IV

    + Amikacina 15 mg/Kg /24h IV

    o Levofloxacino 500 mg/12h IV

    Uso racional de los antibiticos adaptado al Hospital de Cruces (S de Infecciosas): basado en las referencias bibliogrficas 10-14-15-16 y el informe anual de resistencia a los antimicrobianos en el Hospital de cruces.

    2.3.- REHABILITACION

    Entre los factores de riesgo de aparicin de lceras en el pie diabtico, destacan las alteraciones biomecnicas como son las deformidades, la limitacin articular y el aumento de la presin plantar, siendo habitualmente su origen la neuropata perifrica.La rehabilitacin acta sobre estos factores, mediante el tratamiento con calzado teraputico, ortesis plantares y digitales, en casos ms complejos, como el pie de Charcot con ortesis de descarga y contacto/inmovilizacin total y prtesis en las amputaciones, con el fin de realizar una distribucin/descarga de presiones, proteger/adaptar las deformidades, controlar la movilidad o sustituir/compensar en caso de amputacin.

    Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de ulceracin en las zonas con altas presiones, an sin llegar a un acuerdo por los diferentes autores en los valores de riesgo, al influir tanto los aparatos empleados como las tcnicas de exploracin, Boulton et al 110 N/cm2 (21), Cavanagh 50 N/cm2 (1992), Lavery et al 65 N/cm2 (22). No obstante el podoscopio y las plataformas de anlisis de presiones nos ayudan a valorar las presiones y establecer un riesgo de ulceracin y el tratamiento pertinente.

    En cuanto al calzado teraputico, una Revisin Sistemtica de la Cochrane (2000), valor la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presin plantar para la prevencin y tratamiento del pie diabtico y seleccion 4 ECA: El ensayo de Valk encontr que el calzado teraputico reduca la incidencia de ulceracin (6). Mientras en el ensayo de Reiber (2002), realizado con 400 pacientes diabticos y lcera previa pero sin deformidades importantes en el pie, el calzado teraputico no demostr reducir la recurrencia de lceras, en comparacin con el calzado convencional (7). Finalmente el estudio observacional de Busch (2003) demostr que, en pacientes con lcera previa, el riesgo de recada era menor si se utilizaba calzado teraputico (8).Estos resultados tan variables junto con la revisin realizada por Singh (2005), sugieren que solamente los pacientes con neuropata y deformidades se beneficiaran del calzado teraputico, mientras que los pacientes de bajo riesgo sin deformidades importantes, podran utilizar un calzado habitual, bien ajustado, de calidad y horma adecuada (23).

    Las ortesis de contacto total o la RCW modificada, ambas no removibles, han demostrado mayor eficacia que los vendajes tradicionales, las ortesis removibles, las medias plantillas o el calzado especial en la curacin de las lceras neuropticas del pie no infectadas y no isqumicas, siendo las segundas una alternativa por su mayor facilidad de elaboracin, menor coste, buenos resultados y mayor adherencia por parte del paciente (24).

  • 15

    Segn todo lo expuesto, consideramos los siguientes criterios de derivacin a Rehabilitacin: Pie deformado. Mal apoyo plantar. Neuroartropata de Charcot en todos sus estadios. Ulcera que requiera descarga, Ulcera o intervencin previa en el pie. Amputacin total o parcial.

    HOSPITALIZACION A DOMICILIO

    La Hospitalizacin a Domicilio (HaD) est destinada a acortar o evitar las estancias hospitalarias, ofreciendo un conjunto de cuidados mdicos y de enfermera de rango hospitalario a los pacientes en su propio domicilio hasta el alta mdica. Las caractersticas que la definen son la Transitoriedad, Complejidad e Intensidad de los cuidados. Pensamos que el domicilio puede ser un medio idneo para la curacin siempre y cuando la asistencia sea prestada por un equipo experto, de forma personalizada y que garantice la seguridad, con una comunicacin y acceso inmediato por parte del equipo de HaD.Grandes series de pacientes tratados avalan la seguridad y eficacia de esta modalidad asistencial con una reduccin significativa de gastos a igualdad de complejidad de pacientes y todo ello con unas encuestas de satisfaccin de los pacientes altamente positivas.

    Condiciones de ingreso en HaD. Solicitud por parte del mdico responsable del paciente Consentimiento del pacientes y/o familia Aceptacin por parte del S de HAD.

    Causas de rechazo: Negativa del pacientes y/o familia Problemas sociales No necesitar asistencia especializada

    De la cartera de servicios propia de Hospitalizacin a Domicilio en relacin al tratamiento del pie diabtico destacaramos las siguientes:

    1.- Curas locales2.- Tratamiento de las infecciones en el pie diabetico. (Antibioterapia endovenosa en el

    domicilio)3.- Control analtico4.- Deteccion de complicaciones y educacion sanitaria

    1- CURASTRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS DEL PIE DIABETICO

    En los aos 60 se plantea la cura en ambiente hmedo. Se trata de mantener la herida en condiciones de humedad ptimas que evite que el lecho est seco, permitiendo que las clulas neoformadas puedan migrar en la herida acelerando el proceso fisiolgico de cicatrizacin. ntimamente a este concepto va ligado el de la gestin del exudado.Cuando se trata una ulceracin en un pie diabtico, debemos de tener en cuenta la fisiopatologa subyacente (neuroptica , neuroisqumica o isqumica), orientando el abordaje del tratamiento local segn estas caracteristicas

  • 16

    El objetivo del tratamiento local es el abordaje de la herida para conseguir su cicatrizacin. Para ello es necesario preparar el lecho de la herida, que se har teniendo en cuenta el acrnimo TIME:

    T (tissue): hace referencia al tejido no viable que ofrece las condiciones ptimas para el aumento de la carga bacteriana. Hay que realizar desbridamiento, que puede ser quirrgico, cortante, enzimtico o autoltico. En las lceras neuropticas, puede efectuarse un desbridamiento cortante agresivo para eliminar callos, escarificaciones, necrosis y tejido no viable. Sin embargo, aunque las lceras neuroisqumicas se benefician de la eliminacin de tejido no viable, deben desbridarse con muchsimo cuidado, con el fin de reducir el dao en el tejido viable.

    I (inflamacin/infeccin): La correccin de la carga bacteriana reduce la posibilidad de infeccin. Los signos de inflamacin e infeccin estn ausentes o aparecen reducidos en muchos pacientes diabticos. Adems de los criterios clsicos debemos tener en cuenta cambios sutiles en la valoracin de la ulcera como: aumento del exudado, decoloracin de la superficie (tonos amarillos, verdes), aumento del olor, tejido de granulacin friable, cavitaciones en la base de la herida, mayor molestia y sensibilidad en la lesin, cicatrizacin enlentecida. Debe examinarse la herida con frecuencia para detectar signos tempranos de infeccin, el control de la inflamacin e infeccin puede evitar amputaciones.

    M (moisture=humedad): hace referencia a la gestin del exudado, intentando conseguir el equilibrio de humedad necesario en el lecho de la herida que favorezca la cicatrizacin evitando la maceracin. Los apsitos existentes en el mercado que favorecen la cura en ambiente hmedo, nos ayudan a alcanzar este equilibrio. El control del exudado en la herida y a su alrededor es esencial y debe acompaar al plan de tratamiento general.

    E (Edge=bordes de la herida): Estimulacin de los bordes epiteliales. Es importante que los bordes de las lceras neuropticas queden redondeados y que se desbride la totalidad de callos, exudado seco, escarificaciones acumuladas necrosis y restos celulares no viables, retirando las posibles barreras fsicas que impidan el crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera y de esta manera que esos bordes progresen a la cicatrizacin. En el pie neuroisqumico, el objetivo es proteger los mrgenes vulnerables del pie.

    Apsitos que favorecen la cura en ambiente hmedoLos requisitos que tiene que cumplir el apsito ideal son: - Proporcionar un medioambiente hmedo- Gestionar el exudado- Facilitar el intercambio gaseoso- Mantener Ttemperatura constante en el lecho de la herida- Proteger la herida de microorganismos, contaminaciones y traumatismos.En el pie diabtico es til que el apsito sea fcil de retirar, absorbente y permita acomodar las presiones de la marcha sin deshacerse.Existen actualmente en el mercado multitud de productos para el cuidado local de las heridas. Cada equipo sanitario escoger los que considere mas adecuados.En las tabla 1 y 2 quedan reflejadas las caractersticas ms importantes de los utilizados en nuestro medio.

    NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO LOCALSe utilizarn diferentes tratamientos en funcin del tipo de lesin segn la clasificacin de Wagner:

    GRADO 0:- Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante (lanolina o urea) despus de correcto

    lavado y secado de pies, 1 o 2 veces/da. En las fisuras se aplicarn antispticos. La escisin de callosidades ha de hacerla el podlogo.

    - Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica.

    - Ua incarnata: no se deben cortar las uas, sino limarlas. Si es recidivante se realizar tratamiento quirrgico.

  • 17

    - Micosis, pie de atleta: suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Tratamiento: antimicticos tpicos y evitar humedad del pie.

    GRADO 1: lcera superficial: reposo de pie lesionado o descarga adecuada durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico y mantener medio hmedo. Valorar la lesin cada 2-3 das. Se han propuesto: soluciones antispticas, factores de crecimiento, apsitos hidroactivos.

    GRADO 2: lcera profunda: reposo del pie lesionado o descarga adecuada. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin por: celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin, sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena,Se realizar desbridamiento quirrgico, eliminando tejidos necrticos as como la hiperqueratosis que cubre la herida. Para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur se pueden utilizar enzimas proteolticas o hidrogeles. Ante signos de infeccin utilizar compuestos a base de plata.Ante lesiones muy exudativas: alginatos o apsitos de hidrofibra de hidrolocoide y/o espumas.

    GRADO 3:lcera profunda con absceso (osteomielitis): desbridamiento quirrgico y tratamiento antibitico parenteral.

    GRADO 4: Gangrena de un dedo/dedos del pie: estudio de circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico.

    GRADO 5:Gangrena del pie: amputacin.

    Tabla 1 CLASIFICACION DE POMADAS

    PRODUCTO /COMPOSICIN CARACTERSTICAS INDICACIONES

    NOMBRE COMERCIAL

    Povidona yodada Antisptico Desinfectante de piel BETADINE GEL

    Nitrofural Antisptico Prevencin de infeccin en heridas abiertas

    FURACN

    Sulfadiazina argntica

    AntispticoFavorece granulacin y epitelizacin

    QuemadurasHeridas infectadas

    SILVEDERMA

    Colagenasa Desbridamiento enzimticoFavorece granulacin y epitelizacin

    Tejidos necrosados y esfacelados IRUXOL

    Tabla 2: CLASIFICACIN DE APSITOS

    PRODUCTO CARACTERSTICAS INDICACIONES NOMBRE COMERCIAL

    PoliuretanoTransparenteSemioclusivoFavorece ambiente hmedo

    Heridas o lceras superficiales en fase de epitelizacin. Proteccin de zonas de riesgo

    TEGADERMOP-SITE

    Espuma polimrica

    SemipermeableAlta capacidad de absorcinFavorece ambiente hmedoPreviene maceracinFlexibleNo se descompone

    lceras grado II-IV con exudacin media-alta

    ALEVNBIATAIN

  • 18

    PRODUCTO CARACTERSTICAS INDICACIONES NOMBRE COMERCIAL

    Hidrogel

    TransparenteFavorece: . Ambiente hmedo . Desbridamiento autoltico . Granulacin . Epitelizacin

    Heridas y lceras en cualquier estadio o fase evolutiva.

    NUGEL

    Hidrocoloide

    Absorbe y retiene el exudado.Forman gel, por lo que favorecen: . Ambiente hmedo . Desbridamiento . Granulacin . Epitelizacin

    lceras grado I a III CONFEEL

    Alginato

    Gran capacidad de absorcinForma gelHemosttico y antibacterianoReduce la maceracin

    Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, muy exudativas, incluso infectadas.

    SEASORB

    Hidrofibra de hidrocoloide

    Gran capacidad de absorcinForma gel que favorece el ambiente hmedoHemosttico Reduce la maceracin

    Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado abundante.

    AQUACEL

    Apsito combinado

    (Hidrocoloide + Hidrofibra +

    Espuma)

    Gran capacidad de absorcinForma gel que favorece el ambiente hmedoReduce la maceracin

    Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado escaso-moderado.

    VERSIVA

    Apsito Silicona

    Mocroadherencia selectivaProtege el tejido de granulacin y el perilesionalPermite el uso combinado con otros productos, sin cambiar el apsito

    Heridas en fase de granulacin.Heridas dolorosas.Pieles frgilesFijacin de injertos

    MEPITEL

    Hidrocoloide+ Vaselina URGOTUL

    Apsitos Carbn

    Absorcin de microorganismosEliminan malos olores

    Heridas exudativas, infectadas y con mal olor

    CARBONET

    Apsitos Plata Antimicrobiana o BactericidaControlan exudado y mal olor

    Profilaxis y tratamiento de infeccin de heridas

    CONFEEL AGAQUACEL AG

    CURA CON SISTEMAS DE PRESION NEGATIVA

    Desde hace unos aos se est planteando esta modalidad de tratamiento, siendo en estos momentos una terapia til para tratar lceras complejas o crnicas. Adems supone una terapia adyuvante en el tratamiento de heridas abiertas tras desbridamiento quirrgico. La terapia con presin negativa tpica es un sistema de cicatrizacin no invasivo y activo que utiliza una presin negativa localizada y controlada para estimular la curacin de heridas agudas y crnicas.Este tipo de cura precisa de un sistema de vaco y material para sellado de la herida. La presin negativa (subatmosfrica) es distribuida de igual forma a toda la herida, eliminando todo el exudado de la misma.

  • 19

    VENTAJAS Estimula el flujo sanguneo. Aplica presin negativa para tensar uniformemente una herida. Eliminacin continua del fluido retenido (entorno hmedo). Crecimiento del tejido de granulacin. Reduce la carga bacteriana y mejora la resistencia del tejido a la infeccin. Facilita el intercambio gaseoso (microorganismos anaerobios). Disminuye la contaminacin externa. Estimula la proliferacin de tejidos adyacentes a la herida..

    INDICACIN EN EL PIE DIABTICO:

    Se ha demostrado que tarda menos tiempo en comenzar a curar de forma favorable y en cerrar la lcera. Est asociado con menos tiempo de hospitalizacin, menos complicaciones y menos costes. Probablemente todo est relacionado con la aceleracin en la formacin de tejido de granulacin.

    CONTRAINDICACIONES EN EL PIE DIABETICO

    Desbridamiento incompleto Exposicin de vasos sanguneos Heridas malignas Osteomielitis no tratada

    ALGORITMO DE ACTUACIN

    lcera en pie diabtico

    Preparacin del lecho de la herida

    Apsitos de plataSistema de presin negativa

    Quirrgico: bisturEnzimtico: colagenasaAutoltico: hidrogeles

    Apsitos de hidrofibra de hidrocolideAlginatosSistema de presin negativa

    Heridas exudativas

    Control del exudado

    Desbridamiento

    Disminuir carga bacteriana.

    Tratamiento de la infeccin

  • 20

    CURAS Y CONTROL POSOPERATORIO TRAS CIRUGIA DE REVASCULARIZACION Y /O AMPUTACION

    Hospitalizacin a Domicilio se encargar del control postoperatorio de este tipo de pacientes. El tratamiento de heridas resultantes de un proceso de ciruga de revascularizacin, cubricin con injertos cutneos o tras una amputacin, seguir el mismo esquema de tratamiento que el descrito previamente para las lceras.Se realizar limpieza con suero fisiolgico y cura con antisptico (Povidona yodada) cada 24-48 horas. Se retirar sutura a los 15 das aproximadamente de la intervencin quirrgica. Si existiera dehiscencia de bordes de la herida quirrgica se realizar la cura siguiendo los criterios previamente descritos.

    2- ANTIBIOTERAPIA ENDOVENOSA EN DOMICILIO

    El tratamiento de la infeccin en el pie diabtico, quedara englobado en el programa de Antibioterapia Endovenosa Domiciliaria (TADE) Desde hace 30 aos en que se publicaron los primeros casos de antibioterapia parenteral aplicada en el domicilio, multitud de trabajos han avalado la eficacia y seguridad de esta modalidad teraputica en una amplia variedad de procesos infecciosos y as la administracin de medicacin intravenosa ha llegado a formar parte de las actividades primordiales de la Hospitalizacin a Domicilio. La comercializacin de nuevos antimicrobianos para administracin parenteral, con un espectro de accin amplio, menor incidencia de efectos adversos y mejor posologa, ha ampliado el abanico de infecciones tratables en el domicilio y ha impulsado los programas de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). En el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Cruces llevamos prcticamente una dcada infundiendo antibiticos en el domicilio llegando a tratar unos 700 episodios/ao con un porcentaje de reingresos por fallo del tratamiento en torno al 5%.

    Para la administracin de antibiticos endovenosos en domicilio, hemos de tener en cuenta los siguientes puntos:

    SELECCION DE LOS PACIENTES

    Hay que tener siempre presentes las circunstancias como son la situacin de estabilidad clnica, las patologas concomitantes, el acceso venoso y calidad de vida, factores todos que influiran en la prescripcin de la pauta teraputica ms adecuada. El domicilio debe reunir las condiciones de higiene ms apropiadas. Es fundamental conocer el grado de colaboracin que podamos tener del paciente y familia antes de iniciar la terapia en el domicilio. La explicacin del tratamiento y el tipo de cuidados que se requieren, se dan por escrito.

    ELECCIN DEL ANTIBIOTICO

    Dentro de un programa TADE, la seleccin de los antimicrobianos constituye uno de los apartados de mayor relevancia ya que presenta algunas singularidades, respecto a la administracin en las plantas del hospital, que el personal facultativo debe conocer.

    1.- TIPO DE INFECCION. Aunque no existen trabajos especficamente relacionados con el tratamiento de infecciones en el pie diabtico con TADE, se han descrito mltiples cuadros infecciosos subsidiarios de tratamiento domiciliario en relacin a infecciones de piel y tejidos blandos y osteoarticulares. Se puede decir que cualquier infeccin es tratable en un programa TADE siempre que la situacin clnica de estabilidad lo permita. El tratamiento en las formas leves y moderadas de las infecciones de pie diabtico es asumible en HAD. En muchas ocasiones la prescripcin se realiza de forma emprica

  • 21

    y es necesario tener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la infeccin, conociendo la frecuencia de aparicin del mismo y el patrn de resistencias a los antimicrobianos que presente el hospital frente a los distintos grmenes.

    Las infecciones producidas por microorganismos multirresistentes (SARM, enterobacterias productoras de BLEE, Pseudomonas) constituyen un problema sanitario de creciente magnitud pues implican ingresos hospitalarios para antibioterapia endovenosa, aislamientos En este sentido, los Servicios de HAD constituyen un recurso eficaz para el tratamiento de este tipo de infecciones, contribuyendo a minimizar su transmisin a nivel intrahospitalario evitando numerosas estancias hospitalarias

    2.- CARACTERSTICAS DEL FRMACO. ACCESO VENOSO.

    Lo primero a tener en cuenta son las propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas del producto a infundir como son el pH, la osmolaridad y la capacidad irritante. La estabilidad del producto es el parmetro, y a su vez el limitante, ms importante dentro de la TADE pues va a condicionar en muchos casos la adopcin de alternativas a la administracin de los antimicrobianos como podra ser la utilizacin de bombas de infusin o los programas de autoadministracin. La semivida del producto condiciona la posologa (dosis diarias a infundir), por lo que parecen idneos para su utilizacin, aquellos frmacos que por su larga vida media puedan administrarse en dosis nica diaria ya que reducen las cargas de trabajo, se minimizan las complicaciones (infeccin de catter secundaria a la manipulacin de los accesos venosos) y ocasiona menos interferencias en las actividades del paciente. En la Tabla 1 se presentan los antimicrobianos ms comnmente utilizados en TADE adaptados a las pautas seleccionadas para la Unidad de Pie Diabtico de nuestro hospital, con las caractersticas ms relevantes respecto del frmaco. Las caractersticas del frmaco van a condicionar el tipo de acceso venoso. En la Tabla 2 presentamos un esquema con los antimicrobianos de mayor uso, acerca de cmo seleccionar el tipo de va venosa, en funcin de la duracin del tratamiento y de la capacidad potencialmente irritante del frmaco a infundir.

    BOMBAS DE INFUSION

    Estos dispositivos electrnicos porttiles permiten la infusin de antibiticos y otras medicaciones a una dosificacin y frecuencia variables con una programacin previa. Aumentan las posibilidades teraputicas permitiendo el mantenimiento de las pautas hospitalarias y fomentan la autonoma del enfermo. Su utilidad est limitada bsicamente por la estabilidad del producto. Actualmente utilizamos, casi en exclusiva, el modelo Cadd Legacy Plus.

    3. MONITORIZACIN CLINICA Y ANALITICA

    Existen en el mundo diferentes modelos organizativos destacando la autoadministracin por parte del enfermo, programas basados en enfermera, o como es el caso en Hospitalizacin a Domicilio, controlado por un equipo de mdicos y enfermeras, que garantiza una asistencia especializada. Todo ello encaminado a evitar efectos secundarios de un programa de este tipo, estimados en un 3-10 %.

    Explicaremos el tipo de tratamiento y cuidados al paciente y a los cuidadores en la primera visita dentro del hospital y posteriormente en el domicilio, calibrando el grado de colaboracin que podamos precisar por parte de ellos, completando un procedimiento de educacin sanitaria.

    Ciertas patologas exigen una monitorizacin ms exhaustiva, as como tambin la administracin de antibiticos como aminoglucsidos y vancomicina.

    Por regla general realizamos como mnimo un control analtico semanal y los cuidados diarios de la va. La primera dosis debe de ser siempre supervisada y para determinados frmacos realizada en el

    hospital (Urgencias, Consultas Externas, Planta, Hospital de Da u Hospitalizacin a Domicilio).

  • 22

    TABLA 1

    FRMACOCONCENTRACIN

    ADECUADAmg / ml

    TIEMPODE

    INFUSIN

    ESTABILIDADNEVERA2 - 8 C

    AMBIENTE25 C

    AMIKACINA 2,5 - 250 30 - 60 2 meses 24 hAMOXICLAVULNICO 5 - 20 30 uso inmediato uso inmediatoAMPICILINA 30 30 - 60 48 h 8 hCLINDAMICINA 6 - 12 30 7 das 24 hDAPTOMICINA 1 - 5 30 48 h 12 hERTAPENEM 50 30 24 h 6 hIMIPENEM 2,5 - 5 40 - 60 24 h 4 hLEVOFLOXACINO 5 30 72 hLINEZOLID 2 30 - 120MEROPENEM 1 - 20 15 - 20 uso inmediato uso inmediatoMETRONIDAZOL 1 hPIPERACILINA-TAZOBACTAM 100 - 150 20 - 30 48 h 24 hTEICOPLANINA 1 - 16 3-5 (bolus) 21 das 48 hTIGECICLINA 10 30 - 60 uso inmediato uso inmediatoVANCOMICINA 5 mnimo 60 7 das 24 h

    TABLA 2

    FRMACOTIPO DE CATTER SEGN ACCESO Y DAS DE TRATAMIENTO

    < 1 semana 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas > 4 semanasBomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual

    AMIKACINA CM CCO CM CM CM CM CC CCAMOXI-CLAVULNICO CCO CM CM CCAMPICILINA CM CM CC CCCLINDAMICINA CM CCO CM CM CM CM CC CCDAPTOMICINA CCO CM CM CCERTAPENEM CCO CM CM CCIMIPENEM CCO CM CM CCLEVOFLOXACINO CCO CM CM CCLINEZOLID CM CCO CM CM CM CMMEROPENEM CCO CM CM CCMETRONIDAZOL CM CCO CM CM CM CM CC CCPIPERACILINA-TAZOBACTAM CM CCO CM CM CM CM CC CCTEICOPLANINA CCO CM CM CCTIGECICLINA CCO CM CM CCVANCOMICINA CM CM CC CC CC CC CC CC

    CC: Catter central; CCO: Catter corto; CM: Catter medio : No se usa este acceso

  • 23

    3. DETECCION DE COMPLICACIONES Y EDUCACION SANITARIAAdems de la realizacin de curas de heridas y el tratamiento de infecciones en el pie diabtico en el seguimiento del paciente por parte de Hospitalizacin a Domicilio se realizar un control metablico y clnico estrecho. Siendo el fin prioritario detectar complicaciones tanto a nivel de la vasculopata ( empeoramiento de la isquemia de la extremidad) como la deteccin de una posible osteomielitis. La posibilidad de realizar exploraciones complementarias (ecografa doppler, RMN) en rgimen de ingreso hospitalario permitira la deteccin precoz de dichas complicaciones.

    COORDINACION CON LA ATENCION PRIMARIA La HAD tiene que servir de puente entre la oferta del hospital y su rea sanitaria, favoreciendo las relaciones con los distintos servicios hospitalarios. Supone un medio idneo para coordinar el nivel primario y el hospitalario.

    Planta Hospitalaria

    C.Externas

    H. de Da

    Corta estancia

    H. A DomicilioS UrgenciasA. Primaria

  • 24

    BIBLIOGRAFA:1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV sobre pie diabtico. Angiologa 1997; 5:

    193-230.2. Internacional Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The

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    in Practice. London: MEP Ltd, 2004.

  • 25

    ANEXO 1: Examen Bsico del pie diabticoModificado de: Driver VR et al en Diabetes Care 28:248-253, 2005.

    - Historia clnica: antecedentes mdico-quirrgicos de interes e historia social - Evolucin de su diabetes: Complicaciones, cirugas, control de la glucemia - Conocimiento de la enfermedad y percepcin del riesgo por parte del paciente - Historia actual: motivo de consulta y HbA1c - Valorar el aspecto general del pie: piel, vello, uas. callosidades, fisuras - Examinar los zapatos y la habilidad del paciente para la auto-evaluacin - Existencia de deformidades o no - Ha tenido problemas previos en el pie? - Valorar prdida de sensibilidad: filamento de Semmes-Westein 10g - Exploracin vascular: pulsos distales y doppler con ITB si es posible - Descripcin de la lcera si la hubiera

    Riesgo (clasificacin) Caractersticas Frecuencia de inspeccinBajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual

    Riesgo moderadoNeuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo

    Cada 3-6 meses(visitas de control)

    Alto riesgoNeuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel o lcera previa

    Cada 1-3 meses

    Pie ulceradoTratamiento individualizado,Derivacin a Ciruga Vascular

    - Educacin en diabetes y autocuidados del pie - Recomendaciones sobre calzado especifico (ortopedia) - Cuidado de uas, piel y lceras - Realizacin de pruebas diagnsticas si precisa.

  • 26

    ANEXO 2: Unidad de pie diabtico. Prevencin

    AN EXO 2

    Unidad de pie diabtico. Prevencin

    Riesgo (clasificacin) Caractersticas Frecuencia controles Bajo riesgo Sensibilidad normal y pulsos palpables. Anual Riesgo moderado Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 3-6 meses

    Riesgo alto Neuropata o ausencia de pulsos junto a deformidad o cambios en la piel o antecedente de lcera. Cada 1-3 meses

    Pie ulcerado Tratamiento individualizado. Derivacin a Ciruga Vascular

    TRATAMIENTO NO SI

    EDUCACION REPOSO EJERCICIO REHABILITACION

    TIPO Diabetes: NID ID FECHA diagnstico: TRATAMIENTO: HbA1c:

    OTROS DATOS HTA NO SI DLP NO SI TABACO NO SI MICROANGIOPATIA

    Retinopata NO SI: -No prolif. -Proliferativa

    Nefropatia NO SI: -Incipiente -Establecida MACROANGIOPATIA

    Cerebral NO SI Cardiaca NO SI Perifrica NO SI Claudicacin NO SI

    AMPUTACION PREVIA NO Menor Mayor Localizacin

    DERECHO IZQUIERDO NORMAL PATOLOGICO NORMAL PATOLOGICO Higiene Color Temperatura Piel distrofica Grietas taln Hiperqueratosis Vesiculas Uas Dedos garra/martillo Hallus valgus Hallus rigidus Interdigitos Pie cavo Pie plano Charcot Atrofia muscular Ulcera Pulso pedio Pulso tibial post. ROT Sensibilidad. Monofilamento

    Biotensimetro Podoscopio Doppler Arteriografia EMG RX PESO TALLA Otras exploraciones Podlogo NO SI Factor precipitante lcera NO SI Ejercicio NO SI Calzado adecuado NO SI

    FECHA Nmero Historia: Apellidos:.................................................................. Nombre: ..... Fecha Nacimiento: Edad:... Sexo: Mujer Hombre Situacin laboral: Activo/Jubilado/Discapacidad Situacin familiar: Presente/Ausente

    D I

    o =callo =ulcera

  • 27

    AN

    EXO

    3: A

    lgor

    itm

    o de

    man

    ejo

    en u

    rgen

    cias

  • 28

    ANEXO 4: Tratamiento ambulatorio de la ulcera en el pie diabetico

    FECHA:_____________________________

    PACIENTE:_________________________________________________________

    1. CUIDADO LOCAL DE LA ULCERA EN LE PIE DIABETICO:

    Tejido desvitalizado Control del exudadoControl de la carga

    bacterianaPiel perilesional

    Tipos Tratamiento Cantidad Tratamiento

    APSITOS CON PLATA

    Tipos Tratamiento

    Necrtico(Tejido presente en lcera isqumica)*

    Momificacin(povidona iodada)

    AbundanteHidrofibra y/o

    alginato y/ espuma

    MaceradaProductos barrera(cremas xido de

    zinc)

    EsfacelarDesbridamiento cortante +

    enzimtico + autoltico(colagenasa + hidrogel)

    ModeradoHidrofibra y/o

    espumaHiper

    queratsicaDecapaje mediante

    bistur

    FibrinosoDesbridamiento enzimtico +

    autoltico(colagenasa + hidrogel)

    Escaso/nulo

    Tej.epitelizacin: hidrocoloide

    Tej.necrtico*

    Eccematosa/seca

    Hidratacin(AGHO emulsin)

    *No candidata a revascularizacin

    2. PAUTAS DE SEGUIMIENTO:a. El paciente, tiene un pe diabtico infectado? Qu grado de severidad tiene la infeccin?

    b. Debo cultivar la herida?i. No se toman muestras de cultivo de heridas sin signos de infeccinii. La recogida de muestras con torunda no es tiliii. Hemocultivos a pacientes con infeccin severa sistmica

  • 29

    c. Cmo debo tomar las muestras?i. Limpieza de la lcera ii. Aspirar exudado con jeringa + tapn/ aspirar desde zona de celulitis tras introduccin de

    SSF + tapn/raspado con bistur o biopsia del tejido del fondo de la lcera en frasco estril + SSF a Microbiologa

    d. Antibioterapia

    INFECCIN 1 ELECCIN ALTERNATIVA

    LEVE

    CEFALEXIMA 500mg/8 v.o.oAMOXICILINA-CLAVULANICO875mg/8h v.o.

    CLINDAMICINA 300mg/8h v.o.oLEVOFLOXACINO 500mg/da v.o.+SEPTRIM FORTE1c/12h v.o.

    MODERADA

    ERTAPENEM1g/24h i.v.+TEICOPLANINA 1erda 400 mg/12h, despus 400mg/24h i.v.

    LEVOFLOXACINO 500mg/da v.o./i.v.+METRONIDAZOL 500mg/8h v.o./i.v.+/-LINEZOLID 600mg/12h v.o./i.v.

    SEVERA

    MEROPENEM1-2g/8h i.v.+LINEZOLID 600mg/12h i.v.oDAPTOMICINA 6mg/Kg/da i.v.

    TIGECICLINA1 dosis 100mg i.v.Luego 50mg/12h+AMIKACINA 15mg/Kg/da i.v.oLEVOFLOXACINO 500mg/12h i.v.

    3. DERIVACIONES:a. Cuando derivar a la urgencia

    i. lcera requiere desbridamiento quirrgico (pie infectado)ii. Signos de isquemia crtica: grados III-IV (Fontaine)

    b. Cuando derivar a la consulta de Ciruga Vascular (Unidad de Pe Diabtico)i. Toda lcera en pie diabtico que no responde al tratamiento mdico en Atencin Primaria

    (segn se ha especificado) en 7 o 10 dasii. Toda lcera en pie diabtico que, aunque no complicada, se cronifica ms de cuatro

    semanas y no es capaz de cerrar (incluido probing to bone positivo)

    c. Cuando derivar a la consulta de rehabilitacin (RHB)i. Todo pie diabtico sin ulceracin, con neuropata confirmada y/o deformidad importante

    (pie de Charcot), mal apoyo plantar o amputacin previa

    d. Cuando derivar a Hospitalizacin a Domicilioii. Si se precisa curas de cierta complejidad (bien por frecuencia o por necesidad de terapia

    VAC)iii. Si se precisa antibioterapia endovenosa (en caso de una infeccin moderada o tras

    obtenerse cultivos positivos sin posibilidad de una alternativa oral)

    4. GESTION DE LAS DERIVACIONES:i. Consulta de CCV-UPD (Dra. Vela) / RHB (Dra. Mgica): solicitar cita desde el centro de salud

    correspondiente, mediante el sistema informtico de citas o mediante fax.ii. Hospitalizacin a domicilio: interconsulta electrnica.

  • 30

    ANEXO 5: Unidad del pie diabticoApellidos: ...................................................................................................Nombre: .....................................................................................................Fecha Nacimiento: ....................................


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