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35An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Edema macular diabéticoDiabetic macular edema

J. Andonegui, L. Jiménez Lasanta

RESUMENEl edema macular diabético representa la primera

causa de pérdida visual en los pacientes con diabetesmellitus. Su complejidad, unida a la aparición de nue-vos métodos de diagnóstico así como de novedosasalternativas de tratamiento, hace que el enfoque deesta enfermedad suponga un importante reto para eloftalmólogo. A lo largo de este artículo se describen supatofisiología, manifestaciones clínicas, clasificación,diagnóstico y tratamiento, haciendo especial énfasis enlos nuevos métodos diagnósticos y en las diferentesopciones terapéuticas.

Palabras clave. Edema macular diabético. Diabe-tes mellitus.

ABSTRACTDiabetic macular edema is the principal cause of

visual loss in patients with diabetes mellitus. Itscomplexity, together with the appearance of newmethods of diagnosis and new alternatives fortreatment, mean that the approach to this disease isan important challenge for ophthalmologists. Thisarticle describes its pathophysiology, clinicalmanifestations, classification, diagnosis andtreatment, with special emphasis on the newdiagnostic methods and on the different therapeuticoptions.

Key words. Diabetic macular edema. Diabetesmellitus.

Correspondencia:José Andonegui NavarroServicio de OftalmologíaHospital de NavarraIrunlarrea 3 31008 PamplonaTfno. 848422081 E-mail: [email protected]

Servicio de Oftalmología. Hospital de Nava-rra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 35-44.

J. Andonegui y L. Jiménez Lasanta

36 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓNLa diabetes mellitus es una entidad

cuya prevalencia en la población de lospaíses desarrollados está entre un 6 y un8%. Aunque tanto la retinopatía diabéticaproliferativa como el edema macular dia-bético pueden provocar pérdida visual, seacepta que es el edema la principal causade pérdida visual en los pacientes afecta-dos por esta enfermedad1.

El abordaje de este proceso presentavarios retos para el oftalmólogo. En primerlugar y en lo que se refiere al diagnóstico,está claro que los métodos clásicos para ladetección de esta enfermedad, como son elexamen biomicroscópico, la oftalmoscopíaindirecta o la angiografía con fluoresceína(AGF), se han visto superados por nuevosmétodos como la tomografía óptica de cohe-rencia (OCT). Algunos autores incluso sugie-ren que los distintos tipos de edema macu-lar detectados con la OCT podrían repre-sentar entidades clínicas diferentes querequerirían tratamientos específicos2. Perotampoco el enfoque terapéutico del edemamacular diabético está del todo claro en laactualidad. A los métodos tradicionales decontrol metabólico3,4 y fotocoagulación conláser5 se han unido en los últimos años nue-vas alternativas como la inyección intraví-trea de triamcinolona6-8 o de otras sustan-cias antiangiogénicas9,10 o el tratamiento qui-rúrgico mediante vitrectomía11,12. La ausen-cia hasta el momento de grandes estudiosprospectivos randomizados para evaluar lamayor parte de estas terapias hace difícildeterminar cuál es el tratamiento más ade-cuado en cada circunstancia.

PATOFISIOLOGÍALa alteración histológica encontrada en

el edema macular diabético es una acumu-lación de líquido en la capa de Henle y lacapa nuclear interna de la retina. Estelíquido proviene del compartimiento intra-vascular y su flujo, como en el resto de lostejidos, está modulado por el balanceentre la presión hidrostática y la presiónosmótica. Pero en la retina existe otraestructura, que es la barrera hematoreti-niana (BHR), que también actúa regulandola permeabilidad vascular. Esta BHR sedivide en dos partes, una interna formada

por el endotelio vascular de la retina y otraexterna, que la constituyen las unionesestrechas de las células del epitelio pig-mentario de la retina.

El principal mecanismo que conduce alacúmulo extracelular de líquido en la retinaes una alteración en la permeabilidad de laBHR. Parece ser que la hiperglucemia man-tenida provoca, por mecanismos no deltodo conocidos en la actualidad, un aumen-to en la producción de factor de crecimien-to del endotelio vascular (VEGF) por partede las células gliales, microgliales y neuro-nales de la retina. La hipoxia sería otro fac-tor implicado en el aumento de la produc-ción de VEGF13,14. El VEGF, además de ser unasustancia con capacidades angiogénicas,tiene una muy importante actividad perme-abilizante y actuaría aumentando la permea-bilidad de la BHR y facilitando la extravasa-ción de líquido del compartimiento intra-vascular. La mayor susceptibilidad de lamácula a la formación de edema podríadeberse al hecho de que esta zona de la reti-na posee muy pocos astrocitos. Estas célu-las sintetizan factores que aumentarían lasíntesis de proteínas de las uniones estre-chas de la BHR y disminuirían por tanto supermeabilidad.

También los factores sistémicos pue-den favorecer el desarrollo del edemamacular diabético. La hipertensión provo-ca un incremento en la presión hidrostáti-ca de los capilares retinianos. Otras cir-cunstancias como la hipoalbuminemia vana disminuir la presión oncótica. Ambas cir-cunstancias conducen a un aumento de lapermeabilidad vascular y favorecen la apa-rición de edema.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa principal causa de pérdida visual en

los pacientes diabéticos es el edema macu-lar diabético1. La alteración que define laaparición del edema macular diabético esun engrosamiento de la retina en el áreamacular provocado por la extravasaciónde líquido al espacio extravascular. Esteengrosamiento puede ser detectado en elexamen biomicroscópico o por medio dedispositivos diagnósticos como la OCT. Elengrosamiento de la retina puede acompa-ñarse de exudados duros, que están for-


EDEMA MACULAR DIABÉTICO

mados por material lipídico y proteináceoextravasado de los vasos de la retina ydepositado en las capas externas de la reti-na o incluso en ocasiones en el espaciosubretiniano (Fig.1).

La manifestación clínica más relevanteen el edema macular diabético es una dis-minución visual central, asociada a unadeformación de las imágenes, que puedeaparecer en estadios muy tempranos de laenfermedad. El edema macular diabéticopuede desarrollarse asociado a diferentesgrados de retinopatía diabética, que pue-den ir desde una retinopatía no proliferati-va moderada hasta una retinopatía diabé-tica proliferativa avanzada15. Es más fre-cuente en personas de edad avanzada ycon diabetes tipo II.

CLASIFICACIÓNHasta la aparición de la OCT el edema

macular diabético se clasificaba en focal odifuso. El edema focal se caracteriza por laaparición de exudados duros circinadosalrededor de grupos de microaneurismas.En la AGF se evidencia un escape focalgeneralmente a través de microaneuris-mas. En el edema difuso no es tan eviden-te la aparición de exudados o de microa-neurismas y en la AGF aparece un escapedifuso en toda la zona macular15 (Fig. 2).

El Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy (ETDRS)5 introdujo el término deedema macular diabético clínicamente sig-nificativo, que se define como:1. Engrosamiento retiniano a 500 micras o

menos del centro de la fóvea.2. Exudados duros a 500 micras o menos

del centro de la fóvea si se asocian conengrosamiento retiniano adyacente.

3. Engrosamiento retiniano de al menosun disco de área y que parte del mismose encuentre dentro de un disco de diá-metro del centro de la fóvea.Según el ETDRS serían los pacientes

cuyo edema pudiese encuadrarse comoclínicamente significativo los que se bene-ficiarían del tratamiento con láser y de ahíla importancia de esta clasificación.

Figura 1. Exudados duros maculares en unpaciente con edema macular diabéti-co. También se pueden ver otras alte-raciones propias de la retinopatía dia-bética como hemorragias puntifor-mes o en llama y microaneurismas.

Figura 2. Tipos angiográficos de edema macu-lar diabético. A: edema macular focal.Fuga de colorante en los microaneu-rismas paramaculares. B: edema difu-so. Escape difuso en toda la red capi-lar perifoveal.



De forma más reciente se ha propues-to la Clasificación Internacional de la Reti-nopatía Diabética16, que en lo que se refie-re al edema macular diabético proponetres grados:1. Leve. Engrosamiento retiniano o exuda-

dos duros en el polo posterior perolejos del centro de la mácula.

2. Moderado. Cercanía del engrosamientoo los exudados al centro de la mácula.

3. Severo. Los exudados o el engrosa-miento afectan al centro de la macula. La introducción del OCT al diagnósti-

co del edema macular diabético ha hechoque se propongan nuevas clasificaciones.Otani describe tres tipos de edema basa-dos en los cambios estructurales halla-dos en el OCT17. El engrosamiento espon-giforme de la retina se caracteriza por un

aumento moderado del grosor de lamácula y la aparición de áreas de bajareflectividad en las capas externas de laretina. El edema macular quístico mues-tra grandes espacios quísticos que ocu-pan todo el grosor de la retina y provo-can una importante distorsión de la ana-tomía macular. El desprendimiento sero-so subfoveal se manifiesta como unazona hiporeflectiva de configuración fusi-forme en el espacio subfoveal. Kim pro-pone una nueva clasificación en la queincluye los tres tipos descritos por Otani,aunque al engrosamiento espongiformepasa a denominarlo engrosamiento difu-so de la retina. Además añade otros dostipos, que son la tracción hialoidea pos-terior sin desprendimiento de retina trac-cional y la tracción hialoidea posteriorcon desprendimiento de retina2 (Fig. 3).

Figura 3. Tipos de edema macular diabético según la OCT. A: engrosamiento difuso de la retina. La reti-na está aumentada de grosor y muestra una disminución de la reflectividad en las capasexternas, pero conserva su configuración anatómica con la depresión foveal central. B:edema macular quístico. Se forman grandes cavidades quísticas en todo el espesor de la reti-na, cuya anatomía está totalmente desestructurada. C: desprendimiento seroso subfoveal.Acúmulo de líquido seroso en el espacio subfoveal. Además en este caso existen cavidadesquísticas en el resto del espesor retiniano. D: Tracción hialoidea posterior. La hialoides pos-terior tracciona de la mácula provocando un desprendimiento central.



DIAGNÓSTICO

El método utilizado clásicamente paradiagnosticar el edema macular diabético hasido el examen biomicroscópico. El proble-ma de este método es que la informaciónque proporciona es exclusivamente cualita-tiva y subjetiva. Visualizar los exudadosduros no representa ningún problema, perodetectar la presencia de engrosamiento dela retina puede resultar más complejo y loshallazgos encontrados pueden ser muyvariables en función del observador. Ade-más estos métodos son poco sensiblespuesto que se necesitan grandes variacio-nes en el grosor de la retina para que pue-dan ser detectadas mediante el examen bio-microscópico18.

También la AGF se ha empleado paradiagnosticar el edema macular diabético.La interpretación de los resultados de estaprueba es también subjetiva y aunque esútil para detectar el escape vascular, ésteno siempre está asociado a engrosamiento

de la retina5, que es lo que define la pre-sencia o no de edema macular diabético.La AGF se utilizaba para establecer la divi-sión del edema macular diabético en focalo difuso pero, como veremos más adelan-te, resulta más útil basarnos en los datosde la OCT. La AGF tendría actualmente dosindicaciones. La primera es detectar pun-tos focales de fuga para guiar el tratamien-to con láser. La segunda es valorar la pre-sencia de isquemia macular, que es un fac-tor de muy mal pronóstico en lo que a larecuperación visual se refiere.

La OCT es hoy en día la prueba más útilpara diagnosticar y clasificar el edemamacular diabético. Los cortes tomográfi-cos pueden detectar de forma objetiva ycon precisión la presencia de líquido en lascapas de la retina y permiten rastrear laexistencia de zonas de engrosamiento reti-niano, que además pueden ser medidasteniendo así datos objetivos para valorarla evolución y la respuesta al tratamientode estos pacientes (Fig. 4). También permi-

Figura 4. Medición del grosor retiniano del paciente de la figura 5 mediante OCT. A: antes del trata-miento con láser se aprecia un incremento del grosor en la parte izquierda de la imagen, quecorresponde a la zona de exudación. B: después del tratamiento con láser el grosor de la reti-na en la zona tratada ha disminuido.



te examinar con detalle la interfase vítreo-macular y detectar posibles alteracionessusceptibles de tratamiento quirúrgico,muy frecuentes en los pacientes diabéti-cos. Los diversos tipos de edema maculardiabético detectados mediante la OCT2,17podrían constituir entidades clínicas dife-renciadas y tener diferentes indicacionesen cuanto al tratamiento.

TRATAMIENTOHasta la fecha tan solo el control meta-

bólico3,4 y la fotocoagulación con láser5 (Fig.5) han demostrado de forma concluyente sueficacia en el tratamiento del edema macu-lar diabético mediante estudios prospecti-vos randomizados. El ETDRS demostró quela fotocoagulación focal con láser era capazde frenar la pérdida visual en pacientes conedema macular clínicamente significativo5.Parece ser que el efecto del láser en el

edema macular diabético es, por una parte,destruir fotorreceptores en la zona macularpara disminuir la hipoxia en esta zona. Lahipoxia ha sido implicada en el desarrollodel edema macular diabético13, posiblemen-te por el aumento que provoca en la pro-ducción de VEGF14. También el láser podríaactuar induciendo la proliferación de lascélulas endoteliales y de las células del epi-telio pigmentario retiniano. De esta forma,las células destruidas por el láser serían sus-tituidas por otras nuevas, de mejor funcio-nalidad, con lo que mejoraría la eficacia dela BHR interna y externa en el control deledema19. A pesar de estos supuestos buenosresultados obtenidos en el ETDRS, menos deun 3% de estos pacientes experimentanmejoría en su visión, 12 % continúan per-diendo agudeza visual a pesar del trata-miento y en 40% de ellos persiste el edemapasados 12 meses20. También se ha compro-

Figura 5. Tratamiento con láser en un paciente con edema macular diabético. A: Grandes exudadosduros en la zona temporal de la mácula. Se aprecian los impactos de láser en rejilla en todala zona de exudación. B: OCT del mismo paciente. Se observan los exudados duros intrare-tinianos y el engrosamiento difuso de la retina en la zona afectada. C: aspecto de la retina alos ocho meses del tratamiento con láser. Se evidencian las cicatrices de la fotocoagulación.Los exudados duros están en franca regresión. D: en la OCT se puede ver la desaparición delos exudados intraretinianos y la disminución del grosor de la retina tratada.



bado que aquellos pacientes cuyo edema seclasificaba como de tipo difuso seríanrefractarios al tratamiento con láser21,22.

Los malos resultados visuales obtenidoscon el láser y su incapacidad para tratar losedemas difusos han hecho surgir en los últi-mos años alternativas de tratamiento comola vitrectomía o la inyección intravítrea detriamcinolona o de otras sustancias antian-giogénicas. En lo que respecta a la vitrecto-mía, Lewis fue el primero en plantear queéste era un tratamiento efectivo en aquelloscasos en los que el edema no había respon-dido al láser y se asociaba a la presencia deuna hialoides posterior engrosada y tensa23.Posteriormente esta modalidad terapéuticaha sido aplicada también a pacientes cuyahialoides posterior no estaba engrosada24 eincluso en casos en los que estaba despren-dida25. De forma más reciente se ha introdu-

cido el pelado rutinario de la membranalimitante interna (MLI) en los pacientes conedema macular diabético que eran tratadosmediante vitrectomía26,27. La mayor parte delos estudios efectuados para comprobar lavalidez de este procedimiento incluyen unnúmero escaso de pacientes y arrojan resul-tados contradictorios. Mientras que algunosencuentran mejoría tanto anatómica comofuncional11, otros describen sólo mejoría enel aspecto anatómico de la mácula, pero sincambios en la agudeza visual, sugiriendoincluso que el pelado de la MLI podría con-ducir a alteraciones estructurales de la reti-na que impedirían una adecuada recupera-ción visual12. Probablemente, mientras noaparezcan estudios que demuestren lo con-trario, parece razonable restringir el uso dela vitrectomía en el edema macular diabéti-co a aquellos casos en los que la OCT

Figura 6. Tratamiento con triamcinolona intravítrea y fotocoagulación con láser en un paciente conedema macular diabético. A: En la fotografía de fondo se aprecian exudados duros macula-res y los impactos de láser en rejilla en la zona macular. Un mes antes del láser a este pacien-te se le habían inyectado 4 mg de triamcinolona intravítrea. B: OCT realizada antes de lainyección de triamcinolona que muestra un edema de tipo quístico y un pequeño despren-dimiento seroso subfoveal. C: aspecto de la retina once meses después del tratamiento. Losexudados están en regresión y se observan unas leves cicatrices de láser. D: OCT realizadaa los once meses del tratamiento en la que se aprecia una completa resolución del edema.



demuestre tracción sobre la zona macular oimportantes alteraciones de la interfasevitreoretiniana (Fig. 6).

Otro tratamiento que ha despertadogran interés y ha levantado enormes expec-tativas para el tratamiento del edemamacular diabético es la inyección intraví-trea de triamcinolona6-8. Esta sustanciaactuaría reduciendo temporalmente la per-meabilidad de los capilares o disminuyen-do la producción de VEGF28, pero no actúasobre la hipoxia, que podría estar implica-da en el desarrollo del edema macular. Unode los inconvenientes que presenta estetratamiento es que aunque a corto plazo seobtiene una desaparición del edema y unamejoría de la visión en un gran porcentajede pacientes, su eficacia es temporal29 y amedio plazo la recidiva del edema es lanorma30. Por otra parte, un importante por-centaje de los pacientes que reciben estaterapia desarrollan elevación de la presión

intraocular o catarata. Además, reciente-mente han sido publicados los resultadosde un estudio multicéntrico elaborado enEstados Unidos por la Red para la Investi-gación Clínica de la Retinopatía Diabéticaque demuestran que a largo plazo la triam-cinolona aislada es peor que la fotocoagu-lación con láser para el tratamiento deledema macular diabético31.

Para intentar mejorar los pobres resul-tados obtenidos con la inyección aisladade triamcinolona, se ha propuesto combi-nar este tratamiento con la fotocoagula-ción con láser. Se plantea una secuencia enla cual primero se realizaría la inyecciónintravítrea de Triamcinolona y unas sema-nas después, cuando el edema hubiesedesaparecido, se realizaría la fotocoagula-ción en rejilla en la zona macular (Fig. 7).En teoría este procedimiento permitiríaaplicar el láser de forma más precisa y conmenos intensidad al hacerlo sobre una

Figura 7. Tratamiento mediante vitrectomía de un paciente diabético con desprendimiento por tracciónmacular. A: en la fotografía de fondo aparecen exudados duros maculares y pliegues y una con-tracción focal en la arcada temporal inferior. B: en la OCT se puede ver una banda que traccio-na sobre la zona macular. C: aspecto de la macula después de la vitrectomía. Los exudados estánen regresión y han desaparecido los pliegues y la contracción focal de la arcada temporal infe-rior. D: en la OCT se observa la desaparición de la tracción. La mácula ha recuperado su confi-guración, aunque persiste un discreto acúmulo de líquido intraretiniano.



retina menos engrosada. Esto aumentaríala eficacia del láser y prolongaría el efectode la triamcinolona. También los resulta-dos de estos estudios, que en general, hanincluido a un escaso número de pacientes,han arrojado datos contradictorios. Así,mientras algunos encuentran beneficios eneste tratamiento combinado32-34, para otrosesta opción no proporciona ventajas signi-ficativas35,36. De cualquier forma, la Redpara la Investigación Clínica de la Retino-patía Diabética esta valorando actualmen-te la combinación de triamcinolona y láser,la combinación de ranibizumab y láser o elranibizumab aislado para el edema macu-lar diabético37.

Por último y en lo que respecta a lainyección de sustancias antiangiogénicas,tanto el ranibizumab como el pegaptanibpodían conseguir a corto plazo la desapa-rición del edema y no tendrían tantos efec-tos secundarios como la triamcinolonaintravítrea. Aunque los resultados inicialescon estas sustancias parecen alentado-res9,10 estas buenas perspectivas deberánser confirmadas en estudios a largo plazo.

Podemos concluir diciendo que mien-tras estudios prospectivos randomizadoscon un número suficiente de pacientes yun diseño adecuado no demuestren lo con-trario, la fotocoagulación con láser y elcontrol metabólico son los el únicos trata-mientos cuya eficacia está claramentedemostrada en el edema macular diabéti-co. Cualquier nueva alternativa terapéuti-ca que se quiera introducir deberá sercomparada en ensayos clínicos con la foto-coagulación31.

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37. www.drcr.net; fecha de acceso, 12 de juniode 2008.

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Edema macular diabético Diabetic macular edemascielo.isciii.es/pdf/asisna/v31s3/original4.pdf ·...

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